Insuficiência Respiratória eManejo das Vias Aéreas

Dr. Leandro Braz de CarvalhoAnestesiologia e Terapia Intensiva

Setembro de 2015

Atualização em Terapia Intensiva

TIPOS DEINSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

•HipoxêmicaPaO2 50–60 mm Hg

em ar ambiente

Índice PaO2:FiO2 anormal

•HipercápnicaÍndice PaO2:FiO2 anormal

PaCO2 50 mm Hgcom pH < 7,36

Mista

•O2

•CO2

•Efeito•shunt

•Normal •Inadequação• V/Q

Inadequação ventilação/perfusão

CAUSAS DE HIPOXEMIA

Difusão de gases alterada

Hipoventilação alveolar

Altitude elevada

•Hipoventilaçãoalveolar

•O2•CO2

•Difusão alterada•Altitudeelevada

CAUSAS DE HIPOXEMIA

ESTUDO DE CASO

Gasometria arterial: em ar ambientepH 7,32, PaCO2 58 mmHg, PaO2 50 mmHg

Gradiente alveolar-arterial de O2PAO2 =[FIO2 x (Pb – 47)] – [1,25 x PaCO2]

PAO2 =[0,21 x (760 – 47)] – [1,25 x 58] = 78

Gradiente = 78 - 50 = 28 mmHg

A hipoxemia é devida ahipoventilação e ↑PaCO2?

HIPERCAPNIA

•Ventilação alveolar-minutoVA= (VT - VD) f

Hipovolemia

Baixo débito cardíaco

Embolia pulmonar

Pressões das vias aéreas elevadas

•Embolia pulmonar

O que causa o aumento doespaço morto? (VD)?

DISPOSITIVOS PARAOXIGÊNIO SUPLEMENTAR

• Concentração de O2

Alta

Controlada

Baixa

• Fluxo

Alto

Moderado

Baixo

FÁRMACOS AUXILIARES

2-agonistas inalatórios

• Inalador dosimetrado

• Nebulização

Ipratrópio inalatório

• Inalador dosimetrado

• Nebulização

Corticosteróides

Antibióticos

MANEJO DE VIAS AÉREAS

William Morton

John Snow

MANEJO DE VIAS AÉREAS

ANATOMIAA. Via aérea superior As vias nasais incluem o septo, os cornetos e as

adenóides. A cavidade oral compreende os dentes e a língua. A faringe engloba as amígdalas, a úvula e a

epiglote. Glote

MANEJO DE VIAS AÉREAS

ANATOMIA

MANEJO DE VIAS AÉREAS

ANATOMIA

MANEJO DE VIAS AÉREAS

ANATOMIA

B. Via aérea inferior

1. As cordas vocais : a parte mais estreita da viaárea, sendo um fator limitante do diâmetro do tuboendotraqueal (TET).

2. A laringe : estrutura complexa composta decartilagens, ligamentos e músculos.

MANEJO DE VIAS AÉREAS

ANATOMIA

MANEJO DE VIAS AÉREAS

ANATOMIA

MANEJO DE VIAS AÉREASEXAME FÍSICO

a. Incapacidade de abrir a boca.b. Movimentos da coluna cervical limitados.c. Micrognatia.d. Dentes incisivos proeminentes.e. Pescoço curto e musculoso.f. Obesidade mórbida

MANEJO DE VIAS AÉREAS

EXAME FÍSICONormal

Micrognata

Macrognata

ConfiguraçãoMandibular

MANEJO DE VIAS AÉREAS

EXAME FÍSICO• Exame da cabeça e do pescoçoa. Narizb. Boca

1) Abertura da boca2) Dentes3) Língua. síndromes congênitas: macroglossia.

c. Pescoço1) Distância tireomentoniana < 3-4 dedos.2) Mobilidade da coluna cervical.

MANEJO DE VIAS AÉREAS

EXAME FÍSICO

MANEJO DE VIAS AÉREAS

EXAME FÍSICO

MANEJO DE VIAS AÉREAS

EXAME FÍSICO

Duplo movimento ATM:• rotação• translação

Elective Intubation in Finucane BT, Santora.Principles of Airway Management. 3rd Ed.New York: Springer Verlag; 2003.

MANEJO DE VIAS AÉREAS

EXAME FÍSICO - ATM

MANEJO DE VIAS AÉREASEXAME FÍSICO

MANEJO DE VIAS AÉREASCLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

a. Classe I.: palato mole, amígdala, úvula epilares estão visíveis.

b. Classe II.: palato mole, amígdala e úvulaestão visíveis

c. Classe III.:palato mole e base da úvula estãovisíveis.

d. Classe IV. : palato mole, visível parcialmente.

MANEJO DE VIAS AÉREASCLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

MANEJO DE VIAS AÉREASEXAMES COMPLEMENTARES

1. Laringoscopia (direta, indireta e com fibra óptica)2. Radiografia do tórax3. Tomografia da traquéia4. Radiografias da coluna cervical5. Tomografia computadorizada6. Gasometria arterial basal pode indicar os

pacientes que são hipoxêmicos crônicos.

MANEJO DE VIAS AÉREASAVALIAÇÃO OBJETIVA

DA VIA AÉREA

• Via aérea difícil

• Ventilação sob máscara difícil

• Laringoscopia difícil

• Intubação endotraqueal difícil

MANEJO DE VIAS AÉREASMATERIAL PARA CONTROLE

DE VIAS AÉREAS

• Lâminas de desenhos e tamanhos diferentes• Tubos endotraqueais, cânulas de Guedel• Guias para TET, pinças• Máscaras laríngeas, Combitube, dispositivos para

ventilação a jato transtraqueal, kit cricotireostomiapercutânea e intubaçao retrógrada.

• Seringas, anestésicos locais, lidocaína gel/spray,agulhas variáveis

• Aspirador à vácuo acessório

MANOBRA TRIPLA DASVIAS AÉREAS

– Estender ligeiramente o pescoço(quando não houver suspeita de lesão)

– Elevar a mandíbula

– Abrir a boca

– Considerar dispositivos acessórios

MANEJO DE VIAS AÉREAS

MÁSCARA FACIAL

1. Indicações

A. Para pré-oxigenar o paciente antes daintubação.

B. Para assistir ou controlar a ventilação, comoparte inicial da ressuscitação.

MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA FACIAL

. . . .CONSCIENTE INCONSCIENTEPOSIÇÃO DA LINGUA NO ADULTO DEITADO

VENTILAÇÃO MANUALCOM MÁSCARA

• Abrir as vias aéreas

• Aplicar a máscara facial,verificando o correto acoplamento

• Fornecer uma adequadaventilação-minuto

• Monitorar a função cardíaca e aoximetria do pulso

• Avaliar o paciente continuadamente

APLICAÇÃO DA MÁSCARA COMO MÉTODO DE UMA MÃO SÓ

– Colocar a base da máscarasobre o queixo e abrir a boca

– Posicionar o ápice da máscarasobre o nariz

– Elevar a mandíbula e estendero pescoço (se não houversuspeita de lesão à coluna)

– Pressionar para baixo sobre amáscara

APLICAÇÃO DA MÁSCARA COMO MÉTODO DE DUAS MÃOS

– Os dedos colocam-se aolongo da mandíbula emambos os lados

– Extensão leve do pescoço (senão houver lesão cervical)

– Pressão sobre a máscara

– Ventilação fornecidapelo assistente

VENTILAÇÃO MANUALCOM MÁSCARA

– Compressão da bolsa

– Taxa de compressão

– Volume corrente

– Oxigênio

ACOPLAMENTO INADEQUADODA MÁSCARA

– Detectar o vazamento

– Reposicionar a máscara ou as mãos

– Mudar a insuflação ou o tamanho damáscara

– Aumentar a pressão para baixo damáscara sobre a face

– Usar a técnica das duas mãos

– Reposicionar o tubo orogástrico ounasogástrico

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REAVALIAÇÃO

– Respiração espontânea adequada

• Forneça suplementação de oxigênio

– Ventilação manual assistida

• Apnéia

• Volumes correntes espontâneos inadequados

• Excessivo trabalho respiratório

• Hipoxemia com ventilação ruim

INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃOENDOTRAQUEAL

– Proteção das vias aéreas

– Alívio da obstrução

– Necessidade de ventilação mecânica e oxigênio

– Insuficiência respiratória

– Choque

– Necessidade de hiperventilação

– Necessidade de reduzir o trabalho respiratório

– Necessidade de facilitar a aspiração/toaletepulmonar

PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO

– Ventilação e oxigenação ótimas

– Descompressão gástrica, se o tubo estivercolocado

– Analgesia, sedação, amnésia, bloqueio, conformerequerido

– Pressão cricóide

– Preparação do equipamento

DROGAS PARA FACILITAR AINTUBAÇÃO

Droga Dosagem Benefícios PrecauçõesFentanil 0.5-2 µg/kg IV bolus a

cada vários minutostitulado pelo efeitosedativo.

Início rápido de açãoMenor duraçãoReversível com naloxona.

Rigidez torácica quando administradorapidamenteDepressão respiratóriaNão inibe a consciência do paciente durante oprocedimento

Midazolam 0.1-0.3 mg/kg bolus acada vários minutostitulado pelo efeitosedativo.

Desencadeia amnésiaInício rápido de açãoCurta duraçãoReversível comFlumazenil

Causa depressão respiratória aditiva quandocombinado com narcóticosNão proporciona analgesia

Etomidato 0.1-0.3 mg/kg em únicobolus IV

Proporciona hipnoseDeve ser preferido emlesões encefálicasNão há efeitos adversoscardiovasculares

Pode induzir mioclonia incluindo trismo leve(considerar pré-medicação com 50 µg defentanil)Não há agente de reversãoSupressão adrenal transitória

Lidocaína 1-1,5mg/kg IV bólus 2-3minutos apóslaringoscopia

Atenua a respostahemodinâmica e traqueal àintubaçãoPode reduzir as elevaçõesda pressão intracranianadurante a laringoscopia

Não deve exceder a dose total de 4mg/kg devidoà neurotoxicidade (convulsões)

Cetamina 1-4 mg/kg IV bolus Início rápido de açãoNão há efeitos adversoscardiovasculares (excetoem casos deinsuficiência cardíacacongestiva severa)Curta duração

Pode aumentar a pressão intracranianaPode gerar alucinações sobre emergênciaConsidere o uso de baixas doses debenzodiazepínicos (midazolam 0,5-1 mg IV)como complemento

Propofol 1-2 mg/kg IV bolus Início rápido de açãoCurta duraçãoGera amnésia

Hipotensão severa em pacientes comdepleção de volumeNão promove analgesiaDepressão respiratória

DROGAS PARA FACILITAR AINTUBAÇÃO

MANEJO DE VIAS AÉREASMANTER AS VIAS AÉREAS

DESOBSTRUÍDAS

(1) Extensão do pescoço.(2) Projeção da mandíbula, colocando-se os

dedos sob os ângulos da mandíbula eforçando-a para a frente.

(3) Cânula orofaríngea(4) Cânula nasofaríngea

MANEJO DE VIAS AÉREASMATERIAL

1. Cabo do laringoscópio com baterias.2. Lâminas do laringoscópio com luzes

funcionais, tanto lâmina MacIntosh (curva)quanto lâmina Miller (reta)

3. Tubos endotraqueais de tamanho apropriado.4. Aspirador e cateteres flexíveis.5. Seringa para inflar o balonete do tubo

endotraqueal.

MANEJO DE VIAS AÉREASMATERIAL

6. Máscara e fole ressuscitador manual.7. Abaixador de língua.8. Cânulas de "Guedel".9. Suprimento de oxigênio.10. Fórceps Magill.11. Fita adesiva ou outro meio para fixar o tubo.12. Estetoscópio para verificar posicionamento.13. Toalhas para posicionar a cabeça do paciente.

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Um assistente deve estar monitorizando einformando dados sobre satO2, PA e sobre ascondições gerais do paciente.

• Acesso venoso e O2 devem ser disponíveis.• Aplique as drogas necessárias (indutores

anestésicos, bloqueador muscular)• Use bolsa-válvula-máscara a 15 litros/min.• Quando indicado, inserir guia dentro do tubo.• Cheque a integridade do balonete.

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Tenha material para fixação do tubodisponível.

• Cheque a luz do laringoscópio. Tenha outrosdispositivos de luz, lâminas e tubosdisponíveis.

• Coloque o aspirador a esquerda do paciente eprepare o cateter de sucção para o uso apósintubação.

• Coloque a seringa para inflar o balonete aesquerda da cabeça do paciente.

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Se o paciente está acordado, contenha as mãos.• Cheque o rítmo cardíaco imediatamente antes

da intubação.• Consiga um ótimo posicionamento da cabeça.

Use um dispositivo para mantê-la elevada emtorno de 10 cm.

• Avalie a posicionamento do tubo através doexame físico e capnógrafo

• Obtenha radiografia imediatamente.

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Assistente para vigiar o monitor,Marcar o tempo gasto, e

Monitorar os sinais vitais

Medicamentospronto para

uso

Ambu ligado a O2 a15 L/min

Costaseretas

Braço esquerdoestendido,

não fletido

Cabeça do paciente elevada aonível inferior do esterno dequem vai intubar

Cabeça elevada 10 cmpara fletir o pescoço

Contenção dasmãos dopaciente

Levante neste sentidoVise a junção do teto com a

parede em frente

Ponta do aspirador sobo travesseiro - dolado Esquerdo dopaciente

Derivações domonitorcardíaco

Seringa para o cuff do tuboNa cama, ao lado Direito da

cabeça do paciente

atenção

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Laringoscopia diretaGraus de dificuldade

Classificaçãode Cormack

LÂMINA CURVAInserção na valécula

LÂMINA RETALevanta a

Epiglotediretamente

. . . .

. .

.

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃODO TUBO ENDOTRAQUEAL

– Observar tubo entre pregas vocais

– Monitorização do ETCO2

– Sons respiratórios iguais bilateralmente

– Volume corrente e pressão de pico normais

– Radiografia de tórax após o procedimento

COMPLICAÇÕES PRECOCES DAINTUBAÇÃO

– Alterações hemodinâmicas

• Hipertensão

• Taquicardia

• Hipotensão

• Arritmias

– Considerar os efeitos dos agentes sedativos

MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA

• Mais segura e confiável que a máscara facial

• Não oferece proteção absoluta contra aspiração

• Oferece ventilação equivalente ao tuboorotraqueal

• Colocação mais simples

• Vantagens quando intubação difícil

• Sucesso de inserção 64-100%.

MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA

MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA

MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA

Fastrach™

• Permite intubaçãotraqueal às cegas.

The Laryngeal Mask Airway (LMA) inFinucane BT, Santora. Principles ofAirway Management. 3rd Ed. New York:Springer Verlag; 2003.

MANEJO DE VIAS AÉREASMÁSCARA LARÍNGEA

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Impossível intubar, impossível ventilar

-O2 a 100% oximetria e capnografia

-Pedir ajuda

-Reavaliar escolha do TT

-Introduzir TT oral ou nasal

• Fracasso, considerar

- Ventilação com máscara feita por 2 pessoas

- Introduzir ML

- Combitube/outro dispositivo

- Intubação nasal as cegas

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Fracasso, considerar:

- Broncofibroscopia

- Cricotireostomia percutânea

- Ventilação a Jato Transtraqueal

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Laringoscopiadireta - rígida

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Combitube

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Fibrobroncoscopia

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Fibrobroncoscopia

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Ventilaçãotranstraqueal ajato

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

• Intubaçãoretrógrada

MANEJO DE VIAS AÉREASVIA AÉREA DIFÍCIL

MANEJO DE VIAS AÉREASINTUBAÇÃO RETRÓGRADA

Surgical Approches to Airway Management in Finucane BT,Santora. Principles of Airway Management. 3rd Ed. NewYork: Springer Verlag; 2003.

guia tubo

Intubação retrógrada

MANEJO DE VIAS AÉREASCRICOTIREOSTOMIA

Chan et al. Ann ThoracSurg. 1995; 59:707.

Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH

Urgência:• Falência de acesso à via aérea:Falência de manutenção de oxigenação(Ventilação sob Máscara)>> SIM >> Cricotireoidostomia>> NÃO>>

1. Videolaringoscopia (True View)2. Máscara laríngea3. Fibrobroncoscopia4. Cricotireoidostomia

Eletiva:• Patologias congênitas ou adquiridas: Pierre Robin,

micrognatia, síndrome de Down, Artrite reumatóide, espondiliteanquilosante, obesidade mórbida, trauma de face, queimadura.

• Abertura de boca menor que 5 cm.• Mallampati classe 3 ou 4.• Distância mento tireoideana menor que 6 cm.• Distância mento esternal menor que 12 cm.• Circunferência cervical maior que 50 cm.• Protusão mandibular.

Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH

>>SIM>>1. Videolaringoscopia (True View)2. Máscara laríngea3. Fibrobroncoscopia4. Cricotireoidostomia

Protocolo de Via Aérea Difícil – HUBH

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