Insuficiência cardíaca, respiratória e renal Congresso - Apresentação 18... · Terminologia...

Insuficiências cardíaca, respiratória e renal

Insuficiência ou falência?

Terminologia

• Entre nós é habitual falarmos em ‘insuficiência’ para referir a falha de um órgão.

• Em raras situações usamos o termo ‘falência’ sendo uma delas a ‘falência multiorgânica’ que acompanha as situações de sépsis com choque.

• A ICD-10-CM, que utilizamos para classificar as doenças, separa as situações de insuficiência das de falência.

• Então quais das nossas situações de insuficiência poderão ser classificadas com os códigos de falência?

2

Necessidade de consensos

• Este problema de terminologia originou a criação de consensos que acabaram por ser veiculados por Circulares Normativas.

• Estas circulares têm um âmbito preciso: quando codificar um registo de ‘insuficiência’ com um código de ‘falência’.

• Só uma generalização abusiva das circulares permitiu que se incluísse no consenso a definição do conceito de falência levando o médico codificador a questionar diagnósticos de falência quando não estão presentes critérios de falência.

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• A evolução da adequação da codificação aos registos clínicos, objeto de grande preocupação nos EUA onde existem ‘ClinicalDocumentation ImprovementSpecialists’, culminou com a Guideline que apareceu pela primeira vez na edição das Guidelines da ICD-10-CM de outubro de 2017:

Certified Clinical

DocumentationSpecialists

4

Codificação clínica e critérios diagnósticos

5

Codificação clínica e critérios diagnósticos• Ou seja, o médico codificador não deve julgar ou

questionar os critérios que o seu colega utilizou para chegar ao diagnóstico. O importante é o diagnóstico que está registado.

• NB: salvaguardam-se casos de incoerência entre o quadro clínico e o diagnóstico, tão flagrantes que só possam ser explicados por uma troca de registos, de identificações ou de doentes…

6

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/%D1%85%D1%96%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D1%96%D1%8F%20%E2%84%962%20(%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B0)/classes_stud/Anesthesiology/5/Topic%2007.%20ACUTE%20RESPIRATORY%20FAILURE.htm

Insuficiência respiratória

7

Insuficiência respiratória (aguda)Falência respiratória agudaInsufficiency

respiratory R06.89

Failurerespiratory

acute J96.0-with

hypercapnia J96.02hypoxia J96.01

.

R06.89 Other abnormalities of breathing

8

J96.0- Acute respiratory failure

‘Insuficiência’ codifica-se como ‘falência’:

‒ quando o doente crónico faz oxigenoterapia de longa duração (BiPAP ou CiPAP) em casa;

‒ quando o doente agudo recebe indicação para ventilação mecânica, invasiva ou não.

Insuficiência respiratóriaFalência respiratória

9

Insuficiência respiratóriaFalência respiratória

Sem critérios de falência

Com critérios de falência

‘Insuficiência respiratória’

R06.89 Otherabnormalities ofbreathing

J96.– Respiratoryfailure, not elsewhereclassified

‘Falência respiratória’

J96.– Respiratoryfailure, notelsewhere classified

J96.– Respiratoryfailure, not elsewhereclassified

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J96 Respiratory failure, not elsewhere classifiedExcludes1:

acute respiratory distress syndrome (J80)cardiorespiratory failure (R09.2)newborn respiratory distress syndrome (P22.0)postprocedural respiratory failure (J95.82-)respiratory arrest (R09.2)respiratory arrest of newborn (P28.81)respiratory failure of newborn (P28.5)

J96.0 Acute respiratory failureJ96.00 Acute respiratory failure, unspecified whether with hypoxia or hypercapniaJ96.01 Acute respiratory failure with hypoxiaJ96.02 Acute respiratory failure with hypercapnia

J96.1 Chronic respiratory failureJ96.10 Chronic respiratory failure, unspecified whether with hypoxia or hypercapniaJ96.11 Chronic respiratory failure with hypoxiaJ96.12 Chronic respiratory failure with hypercapnia

J96.2 Acute and chronic respiratory failureAcute on chronic respiratory failureJ96.20 Acute and chronic respiratory failure, unspecified whether with hypoxia or hypercapniaJ96.21 Acute and chronic respiratory failure with hypoxiaJ96.22 Acute and chronic respiratory failure with hypercapnia

J96.9 Respiratory failure, unspecifiedJ96.90 Respiratory failure, unspecified, unspecified whether with hypoxia or hypercapniaJ96.91 Respiratory failure, unspecified with hypoxiaJ96.92 Respiratory failure, unspecified with hypercapnia

Quando se pode utilizar J96.-? Quando for registada “falência” Quando for registada

“insuficiência” e houver critérios de falência (consenso)

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# Insuficiência respiratória tipo I e tipo II• A nossa documentação clínica habitual refere

‘insuficiência respiratória tipo I’ ou ‘insuficiênciarespiratória tipo II’

• A ICD-10-CM apenas faz esta distinção na falênciarespiratória

• Devemos respeitar a diferença entre “insuficiência” e “falência”

• Codificamos a ‘insuficiência’ como falência quando houver indicação para ventilação (invasiva ou não invasiva)

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Hypoxemic respiratory failure (type I)

• Hypoxemic respiratory failure (type I) is characterized by an arterial oxygen tension (Pa O2) lower than 60 mm Hg with a normal or low arterial carbon dioxide tension (Pa CO2). This is the most common form of respiratory failure, and it can be associated with virtually all acute diseases of the lung, which generally involve fluid filling or collapse of alveolar units.

• Some examples of type I respiratory failure are cardiogenic or noncardiogenic pulmonary edema, pneumonia, and pulmonary hemorrhage.http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview#a0101

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Hypercapnic respiratory failure (type II)

• Hypercapnic respiratory failure (type II) is characterized by a PaCO2 higher than 50 mm Hg. Hypoxemia is common in patients with hypercapnicrespiratory failure who are breathing room air. The pH depends on the level of bicarbonate, which, in turn, is dependent on the duration of hypercapnia.

• Common etiologies include drug overdose, neuromuscular disease, chest wall abnormalities, and severe airway disorders (eg, asthmaand chronic obstructive pulmonary disease [COPD]).http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview#a0101

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# Falência respiratória tipo I e tipo IIh

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Tipo Ihipoxémica

Tipo IIhipercápnica

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Insuficiência versusFalência respiratóriaInsufficiency, insufficient

- respiratory R06.89

A partir dum registo de ‘insuficiência respiratória’ só podemos utilizar os códigos de falência respiratória se houver documentação de indicação para ventilação

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Failure- respiration, respiratory J96.90- - with- - - hypercapnia J96.92- - - hypoxia J96.91

- - acute J96.00- - - with- - - - hypercapnia J96.02- - - - hypoxia J96.01

- - acute and (on) chronic J96.20- - - with- - - - hypercapnia J96.22- - - - hypoxia J96.21

- - chronic J96.10- - - with- - - - hypercapnia J96.12- - - - hypoxia J96.11

Insuficiência respiratória

R06.8 Other abnormalities of breathing R06.81 Apnea, not elsewhere classified

Apnea NOS

Excludes1:

apnea (of) newborn (P28.4)sleep apnea (G47.3-)

sleep apnea of newborn (primary) (P28.3)

R06.82 Tachypnea, not elsewhere classifiedTachypnea NOS

Excludes1: transitory tachypnea of newborn (P22.1)

R06.83 SnoringR06.89 Other abnormalities of breathing

Breath-holding (spells)

Sighing

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# Insuficiência respiratória como sinal de doença respiratória• A insuficiência respiratória própria das doenças como a

pneumonia, o edema pulmonar, a embolia pulmonar, a DPOC… nas quais a informação clínica apenas permita a utilização do código R06.89 Other abnormalities of breathing, não deve ser codificada.

• A codificação da insuficiência respiratória justifica-se:‒ quando não houver doença subjacente que a explique‒ quando houver critérios de falência‒ quando for especificada como:

‒ aguda‒ hipoxémica‒ pós-traumática ou pós-operatória

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Falência respiratória

J96 Respiratory failure, not elsewhere classifiedJ96.0 Acute respiratory failure

J96.01 … with hypoxia

J96.02 … with hypercapnia

J96.1 Chronic respiratory failure



J96.2 Acute and chronic respiratory failure



Falência respiratória tipo I

Falência respiratória tipo II

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# Insuficiência pulmonar

• Para além da distinção entre ‘insuficiência’ e ‘falência’ a ICD-10-CM classifica de modo diferente a ‘insuficiência respiratória’ (R06…) da ‘insuficiência pulmonar’ (J98...). Que conceitos estão em causa?

Insufficiency / respiratory R06.89

Insufficiency / pulmonary J98.4

• A ‘insuficiência respiratória’ é classificada como sinal ou sintoma e a ‘insuficiência pulmonar’ como patologia (disorder) / alteração estrutural

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• A ‘insuficiência pulmonar’ pós-operatória é classificada nas complicações.

• A ‘insuficiência pulmonar’ pós-traumática é classificada em outras doenças respiratórias:

Insufficiency- pulmonary J98.4- - acute, following surgery (nonthoracic) J95.2- - - thoracic J95.1- - chronic, following surgery J95.3- - following- - - shock J98.4- - - trauma J98.4

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J98 Other respiratory disordersJ98.0 Diseases of bronchus, not elsewhere classified J98.1 Pulmonary collapseJ98.2 Interstitial emphysemaJ98.3 Compensatory emphysemaJ98.4 Other disorders of lung

Calcification of lungCystic lung disease (acquired)Lung disease NOSPulmolithiasisExcludes1: acute interstitial pneumonitis (J84.114)

pulmonary insufficiency following surgery (J95.1-J95.2)

J98.5 Diseases of mediastinum, not elsewhere classified J98.6 Disorders of diaphragmJ98.8 Other specified respiratory disorders J98.9 Respiratory disorder, unspecified

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# Complicações respiratórias intrae pós-operatóriasJ95 Intraoperative and postprocedural complications and

disorders of respiratory system, not elsewhere classified

J95.0 Tracheostomy complicationsJ95.1 Acute pulmonary insufficiency following thoracic surgeryJ95.2 Acute pulmonary insufficiency following non thoracic surgeryJ95.3 Chronic pulmonary insufficiency following surgeryJ95.4 Chemical pneumonitis due to anesthesiaJ95.6 Intraoperative hemorrhage and hematoma of a respiratory

system organ or structure complicating a procedure J95.7 Accidental puncture and laceration of a respiratory system

organ or structure during a procedureJ95.8 Other intraoperative and postprocedural complications and

disorders of respiratory system, not elsewhere classified

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# Insuficiência respiratória como diagnóstico principal

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# Hipoxémia e hipercápnia

R09 Other symptoms and signs involving the circulatory and respiratory system

Excludes1: acute respiratory distress syndrome (J80)respiratory arrest of newborn (P28.81)respiratory distress syndrome of newborn (P22.0)respiratory failure (J96.-)respiratory failure of newborn (P28.5)

R09.0 Asphyxia and hypoxemiaExcludes1: asphyxia due to carbon monoxide (T58.-)asphyxia due to foreign body in respiratory tract (T17.-)birth (intrauterine) asphyxia (P84)hypercapnia (R06.4)hyperventilation (R06.4)traumatic asphyxia (T71.-)

R09.01 AsphyxiaR09.02 Hypoxemia

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Se existe falência respiratória

(diagnóstico) não se codifica a

hipoxémia (sinal)

# Hipoxémia e hipercápnia

• A hipoxémia também é codificada nos sinais e sintomas. • Não deve ser codificada nas situações em que for parte

integrante como é o caso da falência respiratória• Está incluída nos códigos da falência respiratória com hipóxia.

• A hipercápnia é codificada, pelo índice alfabético, em R06.89 (Other abnormalities of breathing) e, pela nota de Exclusão tipo 1 de R09.0-, em R06.4 (Hyperventilation)• Está incluída nos códigos da falência respiratória com

hipercápnia

26

Caso clínico 1

27

Neste caso não se codifica a insuficiência respiratória:- porque é parte integrante do quadro de Asma / DPOC- porque não foi descrita como, nem teve critérios de, falência

Caso clínico 2

Neste caso codifica-se a insuficiência respiratória (J96.02 Failure…):- porque, apesar de ser sintomática da pneumonia,

teve critérios de falência: necessitou de ventilação não invasiva

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Caso clínico 3

Neste caso não se codifica a insuficiência respiratória - por ser sintomática da traqueobronquite;Mas codifica-se a hipoxémia (R09.02):- por não ser parte integrante da traqueobronquite

29

Caso clínico 4

30

Neste caso não deve ser codificada a insuficiência respiratória:- porque não foi descrita como “aguda” mas apenas como “dispneia” e,

como tal, faz parte do quadro da traqueobronquite.

Insuficiência renal aguda Falência renal aguda

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31

Insuficiência renal aguda Falência renal agudaInsufficiency Disease

renal renal

acute N28.9 acute N28.9

Failurerenal

acute N17.9

N28.9 Disorder of kidney and ureter, unspecified

32

N17.9 Acute kidney failure, unspecified

• A ‘insuficiência’ codifica-se como falência quando existir “indicação para utilização de técnica de substituição dialítica”

Insuficiência renal aguda Falência renal aguda

33

# Doença renal crónica agudizada

Disease / renal / chronic - see also Disease, kidney, chronic N18.9

Disease / kidney / chronic N18.9

Disease / renal / acute N28.9

N18.9 Chronic kidney disease, unspecifiedN28.9 Disorder of kidney and ureter, unspecified

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• O código N28.9, transtorno do rim e do ureter, não especificado, nada acrescenta a N18.9, doença renal crónica não especificada

• O código N28.9 existe e vale como código isolado mas não faz sentido quando associado a N18.9

• Nestas situações o que deve fazer-se é: ‒ codificar o estadio mais avançado da doença renal

crónica (N18.x) se especificado; ‒ codificar a ‘lesão renal aguda’, LRA (N17.9), se tal for

registado;‒ codificar a falência renal aguda (N17.9) se tiver havido

indicação para substituir a função renal.

35


• “Insuficiência renal aguda”

• “Doença renal crónica agudizada”

• “Doença renal crónica agudizada com lesão renal aguda (LRA)”

• “Doença renal crónica agudizada com indicação para hemodiálise”

• .

36

N18.9 Chronic kidney disease, unspecified

N18.9 Chronic kidney disease, unspecifiedN17.9 Acute kidney failure, unspecified

N18.9 Chronic kidney disease, unspecifiedN17.9 Acute kidney failure, unspecified

N28.9 Disorder of kidney and ureter, unspecified

# Lesão Renal Aguda (LRA)Acute Kidney Injury (AKI)

Injury

kidney

acute (nontraumatic) N17.9

N17.9 Acute kidney failure, unspecified

Acute kidney injury (nontraumatic)

Excludes2: traumatic kidney injury (S37.0-)

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Lesão renal aguda

• Acute kidney injury (AKI) is defined as an abrupt or rapid decline in renal filtration function. (Emedicine Medscape)

• Acute kidney injury (AKI), previously known as acute renal failure, is characterized by the sudden impairment of kidney function resulting in the retention of nitrogenous and other waste products normally cleared by the kidneys.

(Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e)

38

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Lesão renal aguda

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40

Lesão renal agudaduas questões:• Diagnóstico inapropriado?

• para o médico codificador isso é uma falsa questão;

• codifica-se o que está registado e

• não se questionam os critérios que o médico utilizou para chegar ao diagnóstico (Guidelines)

• Codificação?• se traduzimos Injury (AKI) por Lesão (LRA) vamos

codificar LRA como AKI e não como ‘lesion’

• AKI (Injury) = LRA (lesão) LRA = AKI

e não LRA = ‘Lesion’

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“Acute kidney lesion”

Lesionkidney – see Disease, renal

Diseaserenal

acute N28.9

N28.9 Disorder of kidney and ureter, unspecifiedNephropathy NOS

Renal disease (acute) NOS

Renal insufficiency (acute)

Excludes1: chronic renal insufficiency (N18.9)

unspecified nephritic syndrome (N05.-)

42

AKI

Lesão renal aguda• A designação Acute Kidney Injury (lesão renal aguda) está

consagrada internacionalmente. É uma diminuição da função renal. Não é necessariamente uma ‘falência’ a precisar de substituição (hemodiálise, hemofiltração).

• Se os colegas no hospital estiverem a utilizar indevidamente o conceito de ‘lesão renal aguda’ não somos nós que os temos de questionar.

19. Code assignment and Clinical Criteria

The assignment of a diagnosis code is based on the provider’s diagnostic statement that the condition exists. The provider’s statement that the patient has a particular condition is sufficient. Code assignment is not based on clinical criteria used by the provider to establish the diagnosis. (Guidelines)

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Insuficiência renal agudaFalência renal aguda

Sem indicação para substituição da função renal

Com indicação para substituição da função renal

‘Insuficiência renal aguda’

N28.9 N17.9

‘Falência renal aguda’

N17.9 N17.9

‘Lesão renal aguda’

N17.9 N17.9

Insuficiência renal crónica

N18.9 N18.9 (+ N17.9)

Falência renal crónica

N18.9 N18.9 (+ N17.9)44

Insuficiência cardíaca

45

Insuficiência cardíacaFalência cardíacaInsufficiency, insufficient

cardiac - see also Insufficiency, myocardialheart - see also Insufficiency, myocardialmyocardial, myocardium (with arteriosclerosis) - see also

failure, heart I50.9

Failure, failedheart (acute) (senile) (sudden) I50.9

I50.9 Heart failure, unspecifiedCardiac, heart or myocardial failure NOSCongestive heart diseaseCongestive heart failure NOS

Na insuficiência cardíaca o problema não se põe porque a ICD-10-CM a classifica sempre como falência

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# Insuficiência cardíaca descompensadaFailure, failed

heart (acute) (senile) (sudden) I50.9with

decompensation - see also Failure, heart, by type as diastolic or systolic, acute and chronic I50.9


47

# In

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48

# Insuficiência cardíaca esquerda

Failure, failedheart (acute) (senile) (sudden) I50.9

left (ventricular) - see also Failure, ventricular, leftcombined diastolic and systolic

- see Failure, heart, diastolic, combined with systolicdiastolic - see Failure, heart, diastolicsystolic - see Failure, heart, systolic

ventricular - see also Failure, heart I50.9left - see also Failure, heart, left I50.1

I50.1 Left ventricular failure, unspecified

49

# Insuficiência cardíaca esquerda

I50.1 Left ventricular failure, unspecifiedCardiac asthma

Edema of lung with heart disease NOS

Edema of lung with heart failure

Left heart failure

Pulmonary edema with heart disease NOS

Pulmonary edema with heart failure

Excludes1:

edema of lung without heart disease or heart failure (J81.-)

pulmonary edema without heart disease or failure (J81.-)

50

Insuficiência cardíaca esquerda

• O ecocardiograma confirmou derrame pericárdico de moderado volume e VE não dilatado com disfunção moderada a severa (acinésia apical e hipocinésia dos restantes segmentos) e FSVD normal.

51


• FSVE moderadamente comprometida, com movimento anómalo do septo interventricular (sugerindo interdependência ventricular) e hipocinésia das restantes paredes; FSVD conservada.

• No ecocardiograma de reavaliação mantinha disfunção moderada da FSVE sem alterações significativas da contractilidade segmentar em repouso; FSVD no limite inferior da normalidade e derrame pericárdico circunferencial de pequeno volume, rico em fibrina, sem sinais de compressão das cavidades

52


• Função sistólica do ventrículo esquerdo severamente comprometida.

53


• A informação não aparece no formato clássico de “Insuficiência cardíaca esquerda” mas como “disfunção da FSVE” (Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo)

• Disfunção traduz perda da função, ou seja, insuficiência ou falência.

• E os registos não aparecem como uma transcrição do relatório do exame mas como uma valorização:• O ecocardiograma confirmou…• Ecocardiograma a documentar…• No ecocardiograma de reavaliação mantinha…

• Não existe razão para não codificarmos este diagnóstico

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Insuficiência cardíaca

Insufficiency

cardiac (see also Insufficiency, myocardial)

Insufficiency

myocardial I50.9

I50.9 Heart failure, unspecifiedCardiac, heart or myocardial failure NOS

Congestive heart disease

Congestive heart failure NOS

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Insuficiência cardíacaFalência cardíaca

• Se a insuficiência cardíaca é classificada na categoria da falência, porque não utilizar o detalhe que existe na classificação da falência cardíaca: esquerda, sistólica, diastólica, combinada?

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I50 Heart failureCode first

heart failure complicating abortion or ectopic or molar pregnancy (O00-O07, O08.8)heart failure due to hypertension (I11.0)heart failure due to hypertension with chronic kidney disease (I13.-)heart failure following surgery (I97.13-)obstetric surgery and procedures (O75.4)rheumatic heart failure (I09.81)

Excludes1: neonatal cardiac failure (P29.0) Excludes2: cardiac arrest (I46.-)

I50.1 Left ventricular failureEXCLUDES 1: pulmonary edema without heart disease or failure (J81.-)

I50.2 Systolic (congestive) heart failure

I50.4 Combined systolic (congestive) and diastolic (congestive)heart failure


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“Função sistólica do ventrículo esquerdo

severamente comprometida”

E se houver associação com edema pulmonar?

# Associação de edema agudo do pulmão com insuficiência cardíaca congestiva

Failureheart

withacute pulmonary edema – see Failure, ventricular, left

congestive I50.9

ventricularleft I50.1

Edemalung

with heart condition or failure – See Failure, ventricular, left

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I50.1 Left ventricular failure

J81 Pulmonary edema Use additional code to identify:

exposure to environmental tobacco smoke (Z77.22)history of tobacco dependence (Z87.891)occupational exposure to environmental tobacco smoke (Z57.31)tobacco dependence (F17.-)tobacco use (Z72.0)

Excludes1: chemical (acute) pulmonary edema (J68.1)hypostatic pneumonia (J18.2)passive pneumonia (J18.2)pulmonary edema due to external agents (J60-J70)pulmonary edema with heart disease NOS (I50.1)pulmonary edema with heart failure (I50.1)

J81.0 Acute pulmonary edemaAcute edema of lung

J81.1 Chronic pulmonary edemaPulmonary congestion (chronic) (passive)Pulmonary edema NOS

59

I50.1 Left ventricular failure

# Associação de edema agudo do pulmão com Insuficiência cardíaca congestiva

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s-an

d-m

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/

60

61codificação

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