FRANCISCO LÍRIO RAMOS FILHO

Decorrente da passagem de hemácias fetais Decorrente da passagem de hemácias fetais de concepto Rh positivo para a circulação de concepto Rh positivo para a circulação materna( com GS Rh negativo), com produção materna( com GS Rh negativo), com produção de anticorpos maternos anti – Rhde anticorpos maternos anti – Rh

Passagem transplacentária dos anticorpos Passagem transplacentária dos anticorpos para a circulação fetalpara a circulação fetal

Hemólise fetalHemólise fetal Incidência (DHPN)Incidência (DHPN)

EEUU : 35/10.000 nascidos vivosEEUU : 35/10.000 nascidos vivos

: 10 % : forma grave ( tratamento intra : 10 % : forma grave ( tratamento intra uterino)uterino)

Existem 29 sistemas de grupos sanguíneos e mais de 45 antígenos eritrocitários: ABO, Lewis, Kell, Duffy, Kidd, X, P, M, N, S

Doença hemolítica neonatal pela incompatibilidade feto-materna para antígenos do sistema ABO

• mais comum (25 a 30% das gestações)• caráter benigno (raramente é grave)• excepcionalmente provoca anemia• na literatura: apenas quatro casos de hidropisia• na prática : intercorrência neonatal.• Conduta preconizada: fototerapiaConduta preconizada: fototerapia• Não há profilaxia disponívelNão há profilaxia disponível O sistema Rhesus (Rh) de grupo sanguíneo é

responsável por 95% dos casos da DHPN

Incompatibilidade ABO pode ocorrer em casos Incompatibilidade ABO pode ocorrer em casos de mãe:de mãe:

Do grupo A, filho do grupo BDo grupo A, filho do grupo B

Do grupo B, filho do grupo ADo grupo B, filho do grupo A

Do grupo O, filho do grupo A ou BDo grupo O, filho do grupo A ou B

Ao contrário do observado na incompatibilidade Ao contrário do observado na incompatibilidade Rh, não existe a necessidade de exposição Rh, não existe a necessidade de exposição prévia da mãe a sangue A, B ou AB para o prévia da mãe a sangue A, B ou AB para o desenvolvimento de anticorpos (anti-A ou anti-desenvolvimento de anticorpos (anti-A ou anti-B). Estes já são naturalmente encontrados no B). Estes já são naturalmente encontrados no organismo materno, provável conseqüência de organismo materno, provável conseqüência de exposição a bactérias ( que possuem estes exposição a bactérias ( que possuem estes antígenos) no decorrer de sua vidaantígenos) no decorrer de sua vida

A incompatibilidade ABO protege o feto A incompatibilidade ABO protege o feto parcialmente contra a incompatibilidade Rh parcialmente contra a incompatibilidade Rh uma vez que as hemácias ABO uma vez que as hemácias ABO incompatíveis são rapidamente destruídas incompatíveis são rapidamente destruídas quando atingem a circulação materna, quando atingem a circulação materna, antes de estimular o sistema imunológico antes de estimular o sistema imunológico maternomaterno

Três pares de antígenos : Dd, Cc, Ee Determinado pelo aglutinogênio,

chamado de fator Rh (D), está presente em 85% da população. Nos outros 15%, encontramos indivíduos Rh (-)

Classifica-se os indivíduos Rh positivos e Rh negativos pela presença ou ausência do antígeno Rh D, pois é o mais imunogênico depois dos antígenos A e B.

Du ou D fracoDu ou D fraco

Indivíduos Rh negativos : pesquisar variante fraca do antígeno Rh(D), chamada variante DU No antígeno D fraco (DU) há uma redução quantitativa do número de sítios antigênicos

É uma expressão fenotípica fraca do antígeno É uma expressão fenotípica fraca do antígeno DD

Mãe Rh negativo: se Du positivo = Rh Mãe Rh negativo: se Du positivo = Rh positivopositivo

Estímulos a produção de anticorpos anti-RhEstímulos a produção de anticorpos anti-Rh Transfusão incompatívelTransfusão incompatível Gestação de feto Rh positivoGestação de feto Rh positivo

O antígeno Rh ( D )está O antígeno Rh ( D )está presente:presente:

85% dos indivíduos da raça 85% dos indivíduos da raça brancabranca

90 a 95% dos negros90 a 95% dos negros

Praticamente em 100% dos Praticamente em 100% dos amarelos e índiosamarelos e índios

Para a ocorrência da doença hemolítica é Para a ocorrência da doença hemolítica é necessário o preenchimento dos seguintes necessário o preenchimento dos seguintes critérios:critérios:

1.1. Incompatibilidade sanguínea materno-fetalIncompatibilidade sanguínea materno-fetal

2.2. Isoimunização maternaIsoimunização materna

3.3. Passagens de anticorpos da gestante para Passagens de anticorpos da gestante para o organismo do fetoo organismo do feto

4.4. Ação dos anticorpos no conceptoAção dos anticorpos no concepto

Incompatibilidade sanguínea Incompatibilidade sanguínea materno-fetalmaterno-fetal

Para a ocorrência da doença Para a ocorrência da doença hemolítica é necessário que o hemolítica é necessário que o feto possua um antígeno feto possua um antígeno eritrocitário ( de herança paterna eritrocitário ( de herança paterna ) ausente no organismo da ) ausente no organismo da gestante e capaz de imunizá-lagestante e capaz de imunizá-la

Isoimunização maternaIsoimunização materna

É o aparecimento de anticorpos circulantes É o aparecimento de anticorpos circulantes anti-D na circulação de gestantes Rh anti-D na circulação de gestantes Rh negativo em resposta aos antígenos D negativo em resposta aos antígenos D provenientes da circulação de fetos Rh provenientes da circulação de fetos Rh positivo, inexistentes nas hemácias maternaspositivo, inexistentes nas hemácias maternas

A sensibilização ocorre devido:A sensibilização ocorre devido:

Hemorragias feto-maternas durante a Hemorragias feto-maternas durante a gestação, e principalmente durante o parto, gestação, e principalmente durante o parto, em especial o operatórioem especial o operatório

Apenas 1 em cada 23 gestantes Rh negativo Apenas 1 em cada 23 gestantes Rh negativo são sensibilizadas pelos conceptos Rh são sensibilizadas pelos conceptos Rh positivo positivo

Pode-se encontrar hemácias fetais no sangue Pode-se encontrar hemácias fetais no sangue materno a partir de 8 semanas de gestação, materno a partir de 8 semanas de gestação, mas a freqüência e o volume aumentam mas a freqüência e o volume aumentam progressivamente com a gravidez progressivamente com a gravidez

Em 60% dos casos de hemorragia feto-Em 60% dos casos de hemorragia feto-materna, o volume será inferior a 0,1 mlmaterna, o volume será inferior a 0,1 ml

Em 1% dos casos o volume será maior que 5 Em 1% dos casos o volume será maior que 5 mlml

Volume mínimo necessário para ocorrer a Volume mínimo necessário para ocorrer a sensibilização é de 0,25 mlsensibilização é de 0,25 ml

O risco de transfusão materna aumenta O risco de transfusão materna aumenta durante a gestação e é máximo durante o durante a gestação e é máximo durante o partoparto

DHPNDHPN Necessários 2 contatos do sangue Necessários 2 contatos do sangue

fetal com o sangue maternofetal com o sangue materno

primeiro contato : formação de primeiro contato : formação de resposta imunológica primária resposta imunológica primária (anticorpos IgM incapazes de (anticorpos IgM incapazes de atravessar a barreira placentária) – 8 atravessar a barreira placentária) – 8 semanas a 6 meses pós o contatosemanas a 6 meses pós o contato

segundo contato : formação de segundo contato : formação de resposta imunológica secundária, resposta imunológica secundária, com formação de anticorpos IgG, com formação de anticorpos IgG, capazes de atravessar a placenta e capazes de atravessar a placenta e causar dano fetal – 7 dias após o causar dano fetal – 7 dias após o contatocontato

Passagem de anticorpos da gestante para o Passagem de anticorpos da gestante para o fetofeto

Anticorpos do tipo IgG, ao invadirem a Anticorpos do tipo IgG, ao invadirem a circulação fetal, podem fixar-se às hemácias circulação fetal, podem fixar-se às hemácias dos conceptos, com posterior hemólise e dos conceptos, com posterior hemólise e instalação de hematopoiese extra-medular instalação de hematopoiese extra-medular no fígado e baçono fígado e baço

Desenvolvimento da anemia fetal, que pode Desenvolvimento da anemia fetal, que pode ser leve, moderada ou grave, dependendo da ser leve, moderada ou grave, dependendo da intensidade da hemólise e da quantidade de intensidade da hemólise e da quantidade de eritroblastos apenas em sua forma jovemeritroblastos apenas em sua forma jovem

Derrame pleural, derrame pericárdico, ascite Derrame pleural, derrame pericárdico, ascite e edema cerebral : HIDROPSIA FETAL E e edema cerebral : HIDROPSIA FETAL E MORTEMORTE

AnamneseAnamnese

Investigar: - número de partos e sua evoluçãoInvestigar: - número de partos e sua evolução

- abortos- abortos

Primeiro filho – 5% são acometidos, a não ser em Primeiro filho – 5% são acometidos, a não ser em casos de hemotransfusão materna prévia sem o casos de hemotransfusão materna prévia sem o conhecimento do fator Rhconhecimento do fator Rh

Quando há história de 1 natimorto Quando há história de 1 natimorto comprovadamente por incompatibilidade a comprovadamente por incompatibilidade a probabilidade de novo acometimento é da ordem probabilidade de novo acometimento é da ordem de 75 %, se 2 natimortos o risco pode chegar a 90%de 75 %, se 2 natimortos o risco pode chegar a 90%

A incompatibilidade ABO ocorre na primeira A incompatibilidade ABO ocorre na primeira gravidez em 40 a 50% dos casos, mas em geral é gravidez em 40 a 50% dos casos, mas em geral é branda e a gravidade não costuma ser maior em branda e a gravidade não costuma ser maior em outras gestaçõesoutras gestações

USG – importante para segmento fetalUSG – importante para segmento fetal

Hidropsia:Hidropsia:

- anemia grave- anemia grave

- Hematócrito < 15%- Hematócrito < 15%

- Hb < 5 g%- Hb < 5 g%

Aumento da espessura placentária (> 4cm), com Aumento da espessura placentária (> 4cm), com perda da sua arquitetura e crescimento da perda da sua arquitetura e crescimento da homogeneidadehomogeneidade

Incompatibilidade Rh:Incompatibilidade Rh:Hidropsia fetal – recém-nascido edematoso, abdômen Hidropsia fetal – recém-nascido edematoso, abdômen

de batráquio, pela ascite, fígado e baço enormes. de batráquio, pela ascite, fígado e baço enormes. Natimortos em geral, as transfusões intra-uterina Natimortos em geral, as transfusões intra-uterina têm impedido muitas mortes.têm impedido muitas mortes.

Icterícia grave – é que se instala nas primeiras horas Icterícia grave – é que se instala nas primeiras horas de vida, com aumento do fígado e do baço.de vida, com aumento do fígado e do baço.

Sonolência brutal seria patognomônica de Sonolência brutal seria patognomônica de Kernicterus, hipertonia generalizada, cãibras e Kernicterus, hipertonia generalizada, cãibras e espasmos com predileção pela musculatura da espasmos com predileção pela musculatura da face( riso sardônico )face( riso sardônico )

Em todo pré natal, mesmo que não haja história Em todo pré natal, mesmo que não haja história prévia de DHPN, deve-se avaliar se há prévia de DHPN, deve-se avaliar se há incompatibilidade sanguínea entre o casalincompatibilidade sanguínea entre o casal

Quanto maior o volume de sangue que alcança a Quanto maior o volume de sangue que alcança a circulação materna, maior a chance de circulação materna, maior a chance de sensibilizaçãosensibilização

Fatores que aumentam a chance:Fatores que aumentam a chance:- sangramentos pré-natais (DPP, placenta - sangramentos pré-natais (DPP, placenta

prévia)prévia)- extração manual da placenta- extração manual da placenta- parto cesário- parto cesário- versões- versões- cordocentese ou amniocentese- cordocentese ou amniocentese- curetagem/ curagem- curetagem/ curagem- abortos- abortos

Em 75% das gestações ocorrem hemorragias feto-Em 75% das gestações ocorrem hemorragias feto-maternas na gravidez e/ou pós partomaternas na gravidez e/ou pós parto

Volume de sangue Volume de sangue fetalfetal

Risco de Risco de sensibilizaçãosensibilização

< 0,1 ml< 0,1 ml 3%3%

> 0,4 ml> 0,4 ml 22%22%

Quanto mais tardia a gravidez, maior a passagem de Quanto mais tardia a gravidez, maior a passagem de sangue fetalsangue fetal

Na 1ª consulta:Na 1ª consulta:

Discordância de fatores Rh e Du e de grupo sangüíneo Discordância de fatores Rh e Du e de grupo sangüíneo dos genitores ?dos genitores ?

História de transfusões sangüíneas ? História de transfusões sangüíneas ?

Uso de drogas injetáveis ?Uso de drogas injetáveis ?

Ocorrência de abortamentos ? Ocorrência de abortamentos ?

Icterícia neonatal e óbito fetal ?Icterícia neonatal e óbito fetal ?      

Solicitar tipagem sangüínea materna, inclusive DuSolicitar tipagem sangüínea materna, inclusive Du

Pacientes que se mostrarem Rh (-) Du (+) Pacientes que se mostrarem Rh (-) Du (+) recomenda-se acompanhar como Rh (+)recomenda-se acompanhar como Rh (+)

-Naquelas Rh (-) Du (-) indica-se a tipagem -Naquelas Rh (-) Du (-) indica-se a tipagem sangüínea do companheiro, que se mostrando Rh sangüínea do companheiro, que se mostrando Rh (-) permitirá acompanhamento no pré-natal normal. (-) permitirá acompanhamento no pré-natal normal. Se Rh (+) estará indicada a realização do Coombs Se Rh (+) estará indicada a realização do Coombs indiretoindireto

Se pai desconhecido, através de técnicas de PCR Se pai desconhecido, através de técnicas de PCR no plasma materno, é capaz de identificar no plasma materno, é capaz de identificar seqüências de DNA fetal livreseqüências de DNA fetal livre

Se pai Rh positivo fazer a genotipagem, pois se Se pai Rh positivo fazer a genotipagem, pois se homozigotos para o antígeno D, todos os filhos homozigotos para o antígeno D, todos os filhos serão Rh +, se forem heterozigotos 50% Rh + e 50% serão Rh +, se forem heterozigotos 50% Rh + e 50% Rh -Rh -

Coombs indireto : feito no sangue da mãeCoombs indireto : feito no sangue da mãe

Quando o Coombs Indireto for negativo, repetir o Quando o Coombs Indireto for negativo, repetir o teste com 28, 32 e 36 semanas ou mensalmenteteste com 28, 32 e 36 semanas ou mensalmente

CI + : painel de hemácias( identifica o antígeno CI + : painel de hemácias( identifica o antígeno causador do processo)causador do processo)

CI até 1:8 : repete mensalmente; parto com 38 CI até 1:8 : repete mensalmente; parto com 38 semanassemanas

CI ≥ 1:16 : pesquisar hemólise fetalCI ≥ 1:16 : pesquisar hemólise fetal

Coombs – 1ª consultaCoombs – 1ª consulta

Gestante não isoimunizada

Coombs 28 sem.Profilaxia

28 sem e pós parto

Gestante isoimunizada

Coombs ≤ 1:8Mensal até o

termo

Coombs ≥ 1:16

Doppler da ACM

Parto com 36-38 sem.

TIU(TIV ou TIP) Ht< 30%Hb< 10 g%Doppler

alterado : cordocentese

Métodos invasivos

Espectrofotometria Cordocentese

Métodos não invasivos

Cardiotocografia Ultrassonografia dopplervelocimetria

Feita para espectrofotometria do líquido amnióticoFeita para espectrofotometria do líquido amniótico Quantifica a quantidade de Bb no líquidoQuantifica a quantidade de Bb no líquido Através de um gráfico calcula-se a diferença de densidade óptica Através de um gráfico calcula-se a diferença de densidade óptica

a 450 micrometros (DO450) entre o líquido amniótico normal e a 450 micrometros (DO450) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina.aquele com bilirrubina.

Uso do gráfico prognóstico de LileyUso do gráfico prognóstico de LileyZona 1 – grave: hidropsia ou morte em 7 – 10dias. Hb < 8g%

Zona 2 – Doença moderada: Hb entre 8 e 10 g% Zona 3 – Doença leve ou ausente: Hb> 13g%. Não necessita tto

intra-útero, mas não descarta exsanguíneotransfusão

Hematócrito Hematócrito

Hemoglobina Hemoglobina

Tipagem sanguínea fetal Tipagem sanguínea fetal

Quantifica anticorpo eritrocitário presentes na Quantifica anticorpo eritrocitário presentes na

circulação fetalcirculação fetal

Usado para terapia intra-uterinaUsado para terapia intra-uterina

Valor ainda indeterminadoValor ainda indeterminado É possível encontrar um padrão naÉ possível encontrar um padrão na

fase terminal da doença, oscilação sinusoidefase terminal da doença, oscilação sinusoide Não define condutaNão define conduta

ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIAARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA

Acompanhamento a partir da 20 semana, Acompanhamento a partir da 20 semana, com teste de coombs indireto ≥ 1:16com teste de coombs indireto ≥ 1:16

Melhor que amniocentese c/ Melhor que amniocentese c/ espectrofotometria( maior sensibilidade e espectrofotometria( maior sensibilidade e especificidade)especificidade)

Avalia velocidade do fluxo sanguíneo na Avalia velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média artéria cerebral média

Quando mais anêmico, mais rápido flui o Quando mais anêmico, mais rápido flui o sangue : maior PICO DE VELOCIDADE sangue : maior PICO DE VELOCIDADE SISTÓLICASISTÓLICA

Transfusão intra-uterina:Transfusão intra-uterina:

pode ser feita intra-peritonial ou intra-pode ser feita intra-peritonial ou intra-vascularvascular

- corrige anemia- corrige anemia- indicado nas formas graves - indicado nas formas graves - contra-indicado quando Hb > 10g%- contra-indicado quando Hb > 10g%- transfunde-se sangue O Rh negativo- transfunde-se sangue O Rh negativo- monitorizar BCF durante procedimento- monitorizar BCF durante procedimento- na hidropsia: não fazer intraperitonial- na hidropsia: não fazer intraperitonial

Administrar a gamaglobulina (300mcg) nas seguinte Administrar a gamaglobulina (300mcg) nas seguinte situações:situações:

- 28 semanas de gestação- 28 semanas de gestação

- após abortamento, feto morto, prenhez ectópica, - após abortamento, feto morto, prenhez ectópica,

mola hidatiformemola hidatiforme

- após amniocentese ou à Cordocentese- após amniocentese ou à Cordocentese

- biópsia de vilo corial- biópsia de vilo corial

- em até 72 h pós-parto se RN Rh+- em até 72 h pós-parto se RN Rh+

- transfusão de sangue incompatível- transfusão de sangue incompatível

Teste de Kleihauer = identifica e quantifica Teste de Kleihauer = identifica e quantifica hemácias fetais no sangue maternohemácias fetais no sangue materno

Isoimunização durante a gravidezIsoimunização durante a gravidez

Hemorragia feto materna maciçaHemorragia feto materna maciça

Parto a termo e espontâneo quando não Parto a termo e espontâneo quando não houver história obstétrica ruim e dopplerhouver história obstétrica ruim e doppler ACM normal - parto com 38 semanasACM normal - parto com 38 semanas

Se foi necessária TIU = não ultrapassar 35 Se foi necessária TIU = não ultrapassar 35 semanassemanas

Antes de 32 semanas = se muito grave = Antes de 32 semanas = se muito grave = transfundir, fazer corticóide e interrompertransfundir, fazer corticóide e interromper

Indução = quando não houver alteração de Indução = quando não houver alteração de vitalidadevitalidade

Hidropsia / comprometimento fetal = cesáriaHidropsia / comprometimento fetal = cesária

NÃO ordenhar o cordão e NÃO ordenhar o cordão e clampá-lo imediatamenteclampá-lo imediatamente

Evitar manobras Evitar manobras intempestivas na intempestivas na dequitaçãodequitação

Após clampado o cordão e Após clampado o cordão e extraído o concepto, extraído o concepto, “desclampar” e deixar o “desclampar” e deixar o sangue escoarsangue escoar

Colher sangue do cordão Colher sangue do cordão imediatamente após imediatamente após dequitaçãodequitação

Determinação:Determinação:

do grupo sanguíneodo grupo sanguíneo do fator Rhdo fator Rh teste de Coombs direto teste de Coombs direto