LEPTOSPIROSE

Marcos Vinicius da Silva

Leptospirose Humana

Antropozoonose causada por bactérias do gênero Leptospira,

com grande complexidade clínica, epidemiológica, social e

econômica.

Ampla distribuição mundial e sem perspectiva de erradicação

Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999

Leptospiraespiroquetídeo, aeróbico, de forma helicoidal, flexível e móvel, medindo de 5 a 20 μm de comprimento e 0,1 μm de diâmetro, com ambas as extremidades encurvadas

Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999

Zona norte

São Paulo

Fisiopatogenia

Ação direta:-mecanismos bacterianos

proteínas e polissacárides (Ag superfíce)lipopolissacárides (Ag somático)enzimas: hemolisina, catalase, lipase, transamidase, hialuronidase e oxidaseglicoproteína (GLP) endotoxina → inibidora das isoformas de Na+ e K+ ATPase

-fator citotóxico: hemorragia

Fisiopatogenia

Mecanismos imunológicos:

- citocinas (TNF-α) → inflamação

- ativação do complemento e de radicais livres

Fisiopatogenia

Ação direta:

- diarréia, náuseas e vômitos

- mialgia (rabdomiólise)

- alterações hidroeletrolíticas

- neurológicas

- arritmias cardíacas

- capilarite, hipotensão arterial e hipovolemia

Fisiopatogenia

Mecanismos imunológicos:

- lesão tecidual

- ↑ permeabilidade vascular

RIM

- Pré-renal

- Nefrite tubular intersticial

- Necrose tubular aguda

- Maior acometimento dos túbulos proximais

- As alterações da função tubular precedem a queda da filtração glomerular

- As alterações são predominantes no túbulo proximal, com integridade relativa dos segmentos distais

- A incapacidade de concentração urinária na insuficiência renal na leptospirose, deve-se em parte a resistência do túbulo coletor ao hormônio antidiurético

Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose. In: Injúria renal aguda no paciente crítico. Atheneu 2010

PULMÃO- Dano vascular na microcirculação

- ↓ CD 34

- Edema e hemorragia intraalveolar

- Aumento e hipertrofia do pneumócito I

- Alterações no transporte do Na+ (↑ ENac e aquaporina 5)

- ↓ discreta de pneumócito II

- Dano do epitélio alveolar

- Edema, hemorragia e IRA (SARA)

-

De Brito et al. PLoS ONE 2013, 8:e71743

PULMÃO

- Edema pulmonar intersticial

- Hemorragia acompanhada de hipotensão e sinais meníngeos

- Hemorragia com comprometimento hepático e renal

SNC

Comprometimento:

- Meníngeo

- Encefálico

IdadeAnos/sexo

LinfócitoM

LinfócitoF

PolimorM

PolimorF

TotalN %

˂ 5 3 3 (12)

5 - 10 8 6 4 18 (72)

16 -30

˃ 30 1 3 4 (16)

Total N 8 1 9 7 25

Total % 32 4 36 28 100

Meningite por leptospirose diagnosticada pelo teste ELISA-IgM por sexo, idade e padrão liquórico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de janeiro a julho de 1988

Fonte: Silva et al. Rev Inst Med trop S Paulo, 1996; 38: 153-6.

CORAÇÃO

- Lesão do miócito

- Coronárias

- Alterações ECG → ↑ 5x o risco de óbito

Fonte: Dupont et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 720-4.

Características clínicas

Doença sistêmica bacteriana, aguda, febril, com manifestações clínicas polimórficas, diversificadas, desde infecção inaparente, forma leve com quadro frustro e vago, confundível com o estado gripal até a grave com falência renal , hepática e pulmonar

Manifestações clínicas

Assintomática

leveSintomática moderada

grave → anictérica→ ictérica

FORMAS ANICTÉRICAS SÍNDROME DE WEIL

Fase séptica(4 a 7 dias)

Fase imuno(0 a 30 dias)

Fase séptica(4 a 7 dias)

Fase imuno(14 a 30 dias)

IDEM(fase anictérica)

IDEM(fase anictérica)

AnorexiaArtralgiasAsteniaCalafriosCongestão ocularDor abdominalEscarro hemoptoicoExantemaFebreMialgiasNáuseasRigidez da nuca TosseVômitos

AlopéciaDor ocularEpistaxeEsplenomegaliaHepatomegaliaOligúriaPetéquiasPruridoTremoresUveite

(associam-se às da fase séptica)

Repercussões: HematológicasHepáticasRenaisRespiratóriasCardiocirculatóriasMeningoencefalíticasGastrointestinaisMusculoesqueléticasOcularesLinforreticulares

CURSO BIFÁSICO DA LEPTOSPIROSE

AnemiaGengivorragiaHematêmeseHematúriaHemorragia ocularIcteríciaInsuficiência renal aguda

MelenaMiocarditePancreatiteTorporComaChoque

Autores da foto: André Vilela Lomar e Décio Diament. In: Tratado de Infectologia/ editores Ricardo Veronese e Roberto Focaccia. SP, Atheneu ed. 2002.

Definição de caso suspeito

Doença caracterizada por febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal estar e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alteração do volume urinário, icterícia, fenômenos hemorrágicos e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares compatíveis com leptospirose ictérica (S. Weil) ou anictérica grave

Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos (30 dias anteriores a data do início dos sintomas)

Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

diagnóstico presuntivo se o total da parte A ou a soma da parte A +B totalizam 26 ou mais, 20 e 25 o diagnóstico de leptospirose é possível

Escore para se chegar a um diagnóstico presuntivo de leptospirose no homem

Fluxograma para atendimento e condução clínica de pacientes com suspeita de leptospirose

Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos últimos 30 dias

febre alta de início súbito, mialgia, cefaléia, calafrios, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos e diarréia

(os três últimos são facultativos)

tosse, icterícia, meningismo, sangramento, comorbida-des, roncos e sibilos na ausculta pulmonar, plaquetas

140.000/mm3, uréia ≥ 50 mg/dL, creatinina ≥ 1,5 mg/dL, potássio > 4 mEq/L, enzimas hepáticas elevadas

= ambulatório

= internação enfermaria

= internação UTI

Caso confirmado - Clínico laboratorial:

sinais e sintomas clínicos compatíveis

isolamento (sangue, LCR, urina e tecidos)

macroaglutinação

ELISA-IgM

microaglutinação

imunohistoquímica

Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

Caso confirmado - Clínico epidemiológico:

com sinais e sintomas inespecíficos associado à alterações hepáticas, renais, vasculares e antecedentes epidemiológicos, sem exames ou com resultado não reagente coletado antes de 7 dias

mesmo vínculo epidemiológico de caso confirmado clínico e laboratorial

Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.

Exames complementares

- Hemograma- Bioquímica : U, C, Na+, K+, BTDI,

TGO, TGP, ƔGT, FA, colesterol, CPK

- TP/AP- Urina I- RX de tórax- ECG- Gasometria arterial- LCR (?)

Confirmação do caso

-Critério laboratorial

-Critério clínico-epidemiológico

• Sintomas: febre alta deinício súbito, cefaleia,mialgia e hiperemiaconjuntival.

• Antecedentes (últimos 30dias); Relação com áreasalagadas, lama, esgoto,ratos e outros animais ouprofissões como veterinário,lavradores, trabalhadores dematadouros ou da rede deesgoto ou praticantes deesportes de aventura.

Sinais de Alerta: (um ou mais )

•Dispnéia, tosse e taquipnéia•Poliúria, oligúria ou anúria•Hemorragias, inclusive escarrohemoptoico•Alteração de consciência•Vômitos frequentes•Arritmias cardíacas•Icterícia•Hipotensão (PAS<90 mmHg ou PAD<60 mmHg)•Estertores crepitantes•Plaquetas <100.000/mm3

•Creatinina>3mg/dL

• Preencher ficha de notificação epidemiológica• Coletar sorologia para leptospirose (amostras pareadas com intervalo de 14 a 21

dias)• Internação em UTI• Solicitar: hemoculturas para bactérias e específicas para leptospira, hemograma,

uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, creatinoquinase , amilase, enzimas hepáticas, bilirrubinas, coagulograma, gasometria arterial, uroanálise, radiografia de tórax e eletrocardiograma

• Monitoramento cardíaco contínuo, de pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, saturação arterial de oxigênio, diurese e balanço hídrico.

• Correção cuidadosa de hipovolemia para evitar edema pulmonar• Ventilação assistida precoce e com PEEP alto (12 a 16 cm H2O)• Diálise precoce, de preferência hemodiálise, considerando-se valores de creatinina,

oligúria e comprometimento pulmonar.• Antibióticoterapia: início de amplo espectro para tratamento de sepse. Confirmado

o diagnóstico de leptospirose: penicilina G cristalina, alternativas: amoxacilina, ampicilina ou ceftriaxona.

Algoritmo de atendimento em UTI de Síndrome Febril Aguda Suspeita de Leptospirose

+

Tratamento1- Avaliação respiratória: gasometria

PaO2 < 80 mm Hg → O2 5-10L/min

PaO2 < 60 mm Hg → PEEP alto e VC baixo (6ml/Kg)

2- Reposição volêmica: SF 0,9%Restrição hídrica nos pacientes com SARA

e/ou sangramento pulmonarEvitar albumina e colóides sintéticos3- Drogas vasoativas: noradrenalina

(0,08μg/Kg/min), dopamina (5 μg/Kg/min), dobutamina (disfunção miocárdica) (5 μg/Kg/min), com ajustes

Tratamento4- Reposição do K+: < 2,5 mEq/L → 0,5

mEq/Kg/h, máximo 10 a 20 mEq/h, máximo de 80 mEq/L, durante 2 horas

5- Sangramento: plaqueta < 30.000/μL , concentrado de plaquetas, vitamina K e plasma fresco

6- Prevenção de hemorragia digestiva: pantoprazol 40mg IV de 12/12h ou omeprazol 40mg IV de 12/12h ou ranitidina 50mg IV de 8/8h

Na presença de IRA ministrar ¼ da dose no mesmo intervalo

Tratamento

7- Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e extrassístoles supra e ventriculares):

corrigir distúrbio hidroeletrolítico

Quinidina, amiodarona, xilocaína, etc

8- Insuficiência Renal aguda: furosemida – 5 a 10 ampolas

diálise

Tratamento9- Antibióticoterapia:- Penicilia cristalina

adulto 1 milhão U IV de 4/4h, na IRA 1,5 milhões U IV de 6/6h

criança 100 mil U/Kg/dia- Ampicilina adulto 1 g Iv de 6/6h

criança 100 mg/Kg/dia- Tetraciclina * 2 g/dia- Doxaciclina * 100 mg 12/12h- * contra indicada em criança menor de 10

anos, gestante, insuficiência renal e hepática

TratamentoAlternativas

cefalosporinas (ceftriaxona, cefalotina, cefepime)penemasmonobactâmicosclaritromicinaeritromicinatelitromicinaciprofloxacina e gatifloxacina

Tempo de tratamento: 7 dias

Griffith et al. Curr Opin Infect Dis 19: 533-537, 2006.

Diagnóstico diferencialEstado gripal SepseFebre tifóide MaláriaFebre amarela MeningitesFebre maculosa HantavirosesHepatites infecciosas DengueMeningoencefalites ArbovirosesEndocardite D. ChagasPneumonia PielonefriteColangite/colecistite S. hemolítico-

urêmico

Prevençãocontrole de roedores (abrigo e alimentos)

destino adequado do lixo

uso de EPI em situação de risco

armazenamento correto de alimentos

higiene nas instalações das criações

desassoreamento e limpeza dos córregos

limpeza dos terrenos baldios

educação em saúde

conhecimento da fisiopatogenia→↓ mortal.

quimioprofilaxia

Primária: doxaciclina 200 mg 1x/semana

Secundária:

mvsilva@pucsp.brmarcos.silva@emilioribas.sp.gov.br