Post on 25-Jan-2017
LESÃO DA VIA BILIAR PRINCIPAL
Prevenção e Tratamento
PROF. DR. OZIMO GAMA
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
Aspectos Históricos
•Fabricius, 1618: Remoção de Cálculos
•Bobbs, 1867: Colecistostomia
•Langenbuch, 1882: Colecistectomia
•Courvoissier, 1890: Coledocoplastia
•Sprengel, 1891: 1º Caso de LVB
Uber eienen fall von exstirpation der gallenblase mit anlegung einer kommunikation zwischen duodenum und ductus Choledochus.
Zentralbl Chir. 1891;18:121-122.
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IncidênciaSavassi-Rocha et al, 2011
Pós – Colecistectomia: 95% casos
◦ Convencional : 0.04% - 0,3%
◦ Laparoscópica : 0,1 % - 1% (0,5%)
◦ BRASIL : 0,18%
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9
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1990 2000 2010 2020
Total VL Convencional Exponencial (VL)
2,2 casos/1000 habitantes> 30% após VL
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Grey-Turner, 1944.
“CBD lesions are, almost always, a
result of an accident during surgery
and, therefore, it can only be
attributed to the surgical
Profession, but these lesions cannot
be seen as a normal operative risk…”
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ATITUDES DO CIRURGIÃO
TREINAMENTO / EQUIPAMENTO / ASSISTENTE / PACIENTE
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ConseqüênciasDa Silva et al, 2008
Grave Problema Social (até 5ª Década)
Impacto Direto na Longevidade
◦ < 30% Expectativa de Vida
◦ 5% Óbito nas Correções
◦ IMPLICAÇÕES MÉDICO – LEGAIS (80%)
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CUSTO ASSISTENCIAL
Jonhs Hopkins Medical Institution
CVL (-) LVBP : 2,700 $
CVL (+) LVBP : 53,000 $ (26 X)
Savader et al, 1997.
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Medicina DefensivaDa Silva et al, 2008
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RISCOS EVENTOS ASSISTÊNCIA PROCESSO
Identificação
E D U C AÇ ÃO
TCLE
Comunicação
Documentação
Assistência
Controle
Informação
Mediação
?
?
?
$ $$$ $$$$$ $$$$$$$$$$
DESTRÓI
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Fatores de Risco
Clavien et al, 2003
o Inflamação - Fibrose
o Obesidade
o Sexo Masculino
o Variações Anatômicas
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B.I.F. (Biliary Inflamatory Fusion) Mrs. ABERRANT
(Acessory Right Hepatic Duct)
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Mecanismos de LesãoGigot et al, 2001.
IDENTIFICAÇÃO ERRÔNEA DA ANATOMIA
oMaterial Inadequado
oTração imperfeita da Vesícula Biliar
oUso impreciso de Eletrocautério
oAplicação Inexata de Clipes (> 01 Kit)
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VARIAÇÃO ANATÔMICA
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Reconhecimento da LesãoJukemura et al, 2011.
IDENTIFICAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA SOMENTE EM
1/3 DOS CASOS
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Fatores de Risco - Aspectos Locais
95% 5%Colecistite Aguda Colelitíase Sintomática
% LVBMasculino> 60 anos
ObesidadeAumento de 3X a
Chance de Lesão de Via Biliar
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Colecistectomia SeguraStrasberg et al, 2014.
oTreinamento Adequado
oInterpreta Colangiografia
oAssistente com Experiência
oAceita Sugestões
oUtilizar ótica de 30º
oDissecção Infundibular
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Visão de SegurançaStrasberg et al, 2014.
o Triângulo Hepatocístico Limpo
o 2 e somente 2 estruturas ligadas ao infundíbulo
o A vesícula biliar está livre da placa cística
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Colangiografia Intra-Operatória
Ludwig et al, 2002
Meta – Análise (330.000 CVLs)
◦ Grupo CIOR : 0,21%
◦ Grupo CIOS : 0,43%
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COLECISTECTOMIA SEGURA
NEGATIVO
•Tração Lateral
• Dissecção Infundibular
• Eletrocautério
• Janelas Anterior – Posterior
• Limite do triângulo Hepatocístico
• C.I.O.
•Colecistectomia Subtotal
POSITIVO
•Ótica de 30°
•Assistente Experiente (?)
• Capaz de C.I.O
• Sulco de Rouviere
TRATAMENTO 1arioCONDUTA GERALCoelho JC et al, 2012.
o Controle Emocional
o Drenagem do Coleperitônio
o Proteção Ductal
o Referenciamento
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oIcterícia (60%)
oColangite (25%)
oFístula Biliar (10%)
oDor Abdominal (5%)
oColeperitônio (1%)
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TRATAMENTO 2arioCoelho JC et al, 2012.
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◦ Otimização Clínica
◦ Controle da Sepse / Fístula
◦ Avaliação Complementar
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TRATAMENTO 2arioCoelho JC et al, 2012.
Gravidade das LesõesPitt H et al, 2007.
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30
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50
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Cístico Subvesical Principal
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Técnicas ReconstrutivasCsendes et al, 1989
FATOR CIRURGIÃO
o Original : 1ª Cirurgia : 17% - 2ª Cirurgia: 0%
o Referenciado
o Término – Terminal : 9%
o Hepático – Duodenal : 50%
o HEPÁTICO – JEJUNAL : 80%
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Resultados do Tratamento CirúrgicoPitt et al, 2007.
Mortalidade Cirúrgica : 5%
30% dos Pacientes : > 2 Intervenções Cirúrgicas
0
20
40
60
80
100
3 ANOS 5 ANOS 10 ANOS
TAXA DE ESTENOSE CICATRICIAL
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# FATORES DE PROGNÓSTICO #
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Cuidados PerioperatóriosEventos adversos em cirurgia eletiva
CHECKLIST NÃO SIM
Mortes 1.5% 0.8%Complicações 11% 7.0%
Infecções 6.2% 3.4%Reoperações 2.4% 1.8%
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