TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO IATROGÊNICA DAS...
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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
FCA GIORDANA VASCONCELOS DE OLIVEIRA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO IATROGÊNICA DAS VIAS BILIARES NO HOSPITAL
GERAL DE FORTALEZA
FORTALEZA
2017
FCA GIORDANA VASCONCELOS DE OLIVEIRA
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO IATROGÊNICA DAS VIAS BILIARES NO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
ORIENTATOR: DR JOÃO ODILO GONÇALVES PINTO
FORTALEZA
2017
Monografia submetida ao Hospital Geral de Fortaleza, como parte dos requisitos para a conclusão de Residência Médica em Cirurgia Geral.
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Dedico essa monografia à minha família que sempre me apoiou e incentivou.
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AGRADECIMENTO
A Deus, em primeiro lugar.
A minha família pelo apoio e compreensão pelos meus dias de ausência do lar para me dedicar a essa profissão que é um sacerdócio.
Ao Prof. Armênio Aguiar, pelo pai profissional que foi durante minha graduação e que ainda é.
A todos os meus mestres nessa Residência Médica de Cirurgia, pela paciência, pelos ensinamentos e pela dedicação em formar novos cirurgiões.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO---------------------------------------------------------------------------------7-8
2. OBJETIVOS--------------------------------------------------------------------------------------9
3. METODOLOGIA----------------------------------------------------------------------------10-11
4. RESULTADOS-------------------------------------------------------------------------------12-16
5. DISCUSSÃO----------------------------------------------------------------------------------17-18
6. CONCLUSÃO------------------------------------------------------------------------------------19
7. REFERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------------20-21
8. ANEXOS---------------------------------------------------------------------------------------22-38
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RESUMO
OBJETIVO: Determinar o perfil epidemiológico e a evolução pós-tratamento cirúrgico de pacientes internados no Hospital Geral de Fortaleza com lesões iatrogênicas de vias bilares após colecistectomia no período de dois anos (2014-2015). METODOLOGIA: Realizamos um estudo de coorte retrospectivo com análise de prontuários. O critério de inclusão único foi realizar derivação biliodigestiva no Hospital Geral de Fortaleza por lesão iatrogênica de vias biliares secundárias a colecistectomia. Os dados epidemiológicos e cirúrgicos foram coletados em ficha do Formulário Google que alimentaram um banco de dados no Excel e foram, depois, analisados e calculados as médias e porcentagens. RESULTADOS: Dos 64 prontuários de derivações biliodigestivas selecionados, foram excluídos as derivações biliodigestivas por neoplasia, por patologias litiásicas e por doenças císticas das vias bilares, restando, para estudo apenas 10 prontuários. A média de idade os pacientes foi de 40,3 anos com predomínio do sexo feminino (90%) e provenientes do interior do estado (70%). O sintoma inicial mais prevalente foi icterícia. A colecistectomia aberta foi a cirurgia índice prevalente. O tipo de lesão mais comum foi o tipo E de Strasberg. A derivação biliodigestiva em ‘’y’’ de roux foi correção cirúrgica padrão utilizada. Os pacientes evoluíram favoravelmente, recebendo alto com uma média de 7,2 dias de pós-operatório e tendo como complicação cirúrgica mais comum a infecção superficial de ferida operatória (30%). CONCLUSÃO: O Hospital Geral de Fortaleza realiza um tratamento cirúrgico/clínico, de pacientes com lesões complexas de vias biliares pós colecistectomia, semelhante a grandes centros de referência do mundo com resultados semelhantes.
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INTRODUÇÃO
As lesões iatrogênicas das vias biliares têm enorme importância devido ao seu potencial de complicações graves em longo prazo. Patologias cirúrgicas, inicialmente benignas, como colelitíase, cistos de vias biliares, podem impor um curso próprio de doenças malignas, podendo culminar em doença hepática terminal, cirrose biliar secundária e transplante hepático. 1
A principal causa de estenoses benignas de via biliares são as lesões iatrogênicas, correspondendo a 95% dos casos. 2,3
A principal cirurgia realizada na atualidade que contribui para essa casuística são as cirurgias para colelitíase sintomática. A colecistectomia pode ser realizada via viedolaparoscópica ou aberta.
A doença calculosa da via biliar, colelitíase, é uma patologia freqüente em pacientes jovens, geralmente obesos e do sexo feminino. 4 É uma das patologias mais comuns do trato gastrintestinal, estima-se que 25 milhões de pessoas nos Estados Unidos sejam portadoras de litíase biliar, onde é diagnosticado um milhão de casos novos por ano, o que resulta em 600 mil operações nesse período. 5
No Brasil, a prevalência em estudos de necropsia em indivíduos com idade acima de 20 anos variou de 9,1% a 19,4% .5
A colelitíase tem como tratamento definitivo a remoção cirúrgica da vesícula biliar, colecistectomia. A colecistectomia pode ser realizada via abdominal (aberta) ou via laparoscópica. 6,4
A cirurgia laparoscópica vem crescendo em todo mundo. Nos Estados Unidos o número de colecistectomias laparoscópicas chega hoje a 700000/ano. A taxa de conversão de cirurgia laparoscópica para aberta gira em torno de 5%. 6,4
Desde a década de 90, com o surgimento da cirurgia laparoscópica e sua crescente popularização, tem se discutido a relação dessa modalidade cirúrgica com o número de lesões de vias biliares após colecistectomias. É controversa na literatura a real significância da laparoscopia nas lesões iatrogênicas das vias biliares.
Segundo algumas fontes, a incidência de lesão em colecistectomia aberta varia em torno de 0,1% a 0,2 % e de 0,85% em colecistectomias laparoscópicas.4,6,7 Entretanto outras referências, alegam que esse acréscimo no número de lesões ocorre durante a curva de aprendizado da laparoscopia e que em mão experientes o número de lesões iatrogênicas diminui nas colecistectomias laparoscópicas comparado com a cirurgia a aberta. 8
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O tratamento para estenose benigna das vias biliares pode ser feito através de endoscopia digestiva alta, radiologia intervencionista e tratamento cirúrgico com confecção de uma derivação biliodigestiva. 8
As abordagens não cirúrgicas, endoscopia e radiologia, utilizam balões dilatadores e endoproteses, entretanto, apesar de serem técnicas excelentes, minimamente invasivas elas são limitadas a lesões mais simples onde, para que uma correção seja possível a lesão não pode ter perda de contigüidade da via biliar e a estenose deve ser parcial para permitir a passagem do aparelho e de próteses. Nem sempre essas condições são possíveis.
Para as lesões mais complexas, com perda de substancia da via biliar ou estenoses completas a única possibilidade de tratamento possível é a intervenção cirúrgica. Nesses casos é realizada uma derivação biliodigestiva onde a bile produzida no fígado é conduzida ao trato gastrintestinal através de um bypass entre alças intestinais e a via biliar. A via biliar patológicas, estenosada é excluída do trajeto da bile. As derivações mais utilizadas são o ‘’Y’’ de Roux e a coledocoduodeno. 2,3
As lesões de vias biliares são classificadas com o objetivo de padronizar a comunicação e tentar prever o grau de dificuldade cirúrgica de correção e estimar o grau de gravidade/complexidade da lesão. 2,3,9
A classificação mais difundida e utilizada hoje é a classificação de Strasberg que utiliza como paramento a distância entre a lesão da via biliar e a bifurcação dos ductos hepáticos (placa hilar). Quanto mais próxima a lesão da bifurcação, ou seja, quanto mais intra-hepática, mais complexa é a lesão, maior dificuldade técnica de correção e pior prognóstico. 2,3,9
Após o tratamento cirúrgico definitivo, a esmagadora maioria dos pacientes evolui bem a médio e longo prazo, sendo, portanto, o tratamento cirúrgico, o tratamento de escolha para pacientes jovens. 10,11,12,13
Entretanto, as derivações biliodigestiva podem evoluir com estenose e conseqüente episódios de colangite de repetição e em longo prazo, se não corrigida novamente, via endoscópica, radio intervencionista ou cirúrgica, o paciente poderá ter um desfecho catastrófico como cirrose biliar secundária podendo levar a hepatectomias extensas e ao transplante hepáticos. 1,14,9
O Hospital Geral de Fortaleza (HGF) é o único hospital terciário do Estado com Emergência que recebe esses casos. O serviço possui um serviço de Cirurgia Digestiva com experiência em correção de lesões de vias biliares e um serviço de Endoscopia com CPRE. ( ref trabalho do Bruno )Por esse motivo, o HGF é referência no Estado e recebe a maioria desses casos para tratamento.
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OBJETIVOS
GERAL
Identificar fatores prognósticos do tratamento cirúrgico corretivo das lesões de via biliares.
ESPECÍFICO
Identificar o perfil epidemiológico de pacientes com lesões iatrogênicas de vias biliares após manipulação cirúrgica das vias biliares tratados no HGF em 2014 e 2015.
Identificar as complicações pós-operatórias de derivações biliodigestiva para correção cirúrgica de lesão iatrogênica de via biliar.
Avaliar o tempo de permanência hospitalar de pacientes internados por lesão iatrogênica de via biliar.
Tentar mostrar que existe uma relação entre o grau de dificuldade técnica da cirurgia índice e a chance de apresentar lesão iatrogênica após manipulação cirúrgica das vias biliares.
Quantificar o número de lesões biliares causadas em colecistectomia aberta, colecistectomia viedolaparoscópica e em outras cirurgias de manipulação de vias biliares e comparar esses valores com os encontrados na literatura de referência.
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METODOLOGIA
Esse estudo foi desenhado como uma coorte retrospectiva com revisão de prontuários. Serão coletados dados de janeiro de 2014 a dezembro de 2015 de pacientes internados no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Os dados extraídos dos prontuários foram inseridos em uma ficha de coleta de dados e depois transferidos para uma planilha do Exel para análise e posterior discussão dos resultados.
A análise comparativa das variáveis quantitativas não pode ser realizada, infelizmente, devido ao pequeno número de pacientes estudado. Foi realizado cálculo das médias e porcentagem simples dos valores encontrados.
SELEÇÃO DOS PRONTUÁRIOS
Foram selecionados todos os prontuários de janeiro de 2014 a dezembro de 2015 de pacientes operados no HGF para correção cirúrgica de lesão iatrogênica de via biliar após manipulação cirúrgica de vias biliares. Todos os prontuários de pacientes operados com derivação biliodigestiva foram selecionados a partir do livro de registro do centro cirúrgico eletivo. Após seleção, esses prontuários foram separados entre, prontuários de pacientes que realizaram derivação biliodigestiva para correção de lesões de via biliares pós-manipulação cirúrgica das vias biliares, prontuários das derivações realizadas por outras patologias (neoplasias periampulares, coledocolitíase). Foram usados apenas os prontuários com derivações para correção de vias biliares por lesão iatrogênica pós-colecistectomia.
COLETA DE DADOS
Os dados foram extraídos dos prontuários selecionados a partir do preenchimento de uma ficha padrão (anexo 1) com as seguintes informações.
- DADOS DEMOGRÁFICOS
Sexo, idade no ano que aconteceu a correção cirúrgica, naturalidade.
-DADOS DA CIRURGIA INDICE (cirurgia causadora da lesão)
Data da cirurgia, cidade onde ocorreu a cirurgia, cirurgia aberta ou laparoscópica, indicação da cirurgia índice (colelitíase sintomática, colecistite aguda,) cirurgia eletiva ou de emergência.
-DADOS RELACIOADOS A COMPICAÇOES DA CIRURGIA ÍNDICE
Sintomatologia após a cirurgia índice que fez o paciente procurar atendimento médico: icterícia; prurido; dor abdominal; febre; alteração da cor das fezes.
Tempo decorrido entre a cirurgia índice e o início dos sintomas.
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Tempo decorrido entre a cirurgia índice e a chegada do paciente ao HGF.
Foi realizado alguma reabordagem desse paciente antes da chegada ao HGF ? Quantas? Colocação de dreno ? Dilatação endoscópica?
-DADOS RELACIONADOS À CORREÇÃO CIRURGIA DO PACIENTE JÁ INTERNADO NO HGF.
Qual tipo de cirurgia corretiva (tipo de derivação biliodigestiva)
Peso pré-operatório.
Tempo decorrido entre a chegada do paciente no HGF e a realização da cirurgia definitiva.
Tempo decorrido entre a cirurgia e alta.
Tempo total de internamento.
-BIOQUÍMICA
Valores de bilirrubina, fosfatase alcalina, gama gt, leucograma, hemoglobina, albumina de chegada no hospital (pré-operatório) e valores após a cirurgia (pré-alta hospitalar).
-COMPLICAÇOES PÓS-CIRURGIA DA CORRREÇÃO DE LESÃO DE VIA BILIAR
Necessidade de reabordagem;
Necessidade de procedimento endoscópico pós-cirurgia definitiva.
-SEGUIMENTO AMBULATÓRIAL
Número de consultas pós-operatórias
Paciente apresentou intercorrência domiciliar
Necessitou de internação após alta hospitalar?
-COMPLICAÇÃO CIRURGICA
Foi avaliado a partir da classificação do Clavien-Dindo.
Quantificado se paciente apresentou infecção de ferida operatória, fístula ou deiscência ou complicações clínicas como pneumonia ou trombo embolismo pulmonar.
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RESULTADOS
Em nosso estudo, pelo critério de inclusão único, realizações de derivação biliodigestiva entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 no Hospital Geral de Fortaleza, foram selecionados 64 prontuários. Desse total de 64 prontuários foram excluídos 19 prontuários de derivações realizadas por doença neoplásica periampular e neoplasia de cabeça de pâncreas, 07 por neoplasia de vesícula e colangiocarcinoma, 15 por coledocolitíase, 02 prontuários de pacientes com estenose cicatricial por cirurgia corretiva de cisto de colédoco, 03 prontuários de pacientes com estenose cicatricial por cirurgia inicial não identificada e 08 prontuários não foram encontrados. Restaram, por tanto, para estudo 10 prontuários de pacientes com lesão biliar pós-colecistectomia.
ANÁLISE DEMOGRÁFICA
A média de idade dos pacientes foi de 40,3 anos (24 -70 anos). Nove (90%) eram do sexo feminino. Sete (70%) dos pacientes foram provenientes do interior do estado, 02 (20%) de Fortaleza e 01 (10%) oriunda de outro estado.
HISTÓRIA CLÍNICA
Nove dos pacientes (90%) deram entrada no Hospital Geral de Fortaleza pela emergência do hospital e um (10%) paciente foi oriundo do serviço de cirurgia eletiva do próprio HGF. Cinco (50%) pacientes foram referenciados à emergência com relatório de transferência, os outros pacientes chegaram sem qualquer ficha de referência ou informação sobre cirurgia ou tratamento prévio.
A indicação da colecistectomia inicial foi identificada no prontuário de 06 (60%) pacientes. Quatro (40%) operaram por colelitíase complicada com colecistite e 02 (20%) operaram por colelitíase sintomática não complicada.
Seis pacientes (60%) realizaram a cirurgia índice, colecistectomia, eletivamente e os outros 04 (40%) não tinham dados suficientes no prontuário para definir o caráter cirúrgico.
Sete (70%) pacientes realizaram colecistectomia aberta, 02 (20%) colecistectomia videolaparoscópica convertida e apenas um (10%) realizou colecistectomia videolaparoscópica.
Oito (80%) dos pacientes tiveram como sintoma inicial, que os fizeram procurara atendimento médico após lesão de via biliar, icterícia e dois (20%) dor abdominal.
Deram entrada na emergência com coleperitoneo 04 (40%) pacientes, 01(10%) com fístula biliar direcionada, 01(10%) com colangite e 02 (20%) com síndrome
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colestática e 02 (20%) pacientes não foram identificados o quadro inicial de sintomas.
O tempo de início de sintomas, entre a cirurgia de colecistectomia e o início dos sintomas de lesão, foi de 07 dias e um mês, para 03 (30%) pacientes e menos de 07 dias para 06(60%) pacientes e 01(10%) um paciente não pode ser identificado no prontuário essa informação.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Os pacientes internados na enfermaria cirúrgica do HGF são avaliados pela equipe de nutrição no dia da admissão. Dos 10 pacientes, 07 pacientes apresentaram avaliação nutricional no prontuário. Esses pacientes apresentaram uma média de peso pré-operatório de 63,8 kg (peso mínimo 44,1- peso Maximo 88,5). O IMC médio foi de 24,64 (18,7-31). Apenas 02 pacientes (28,7%) apresentaram perda ponderal significativa ( mais de 10%) em 3 meses antes da internação. Nenhum paciente necessitou usar NPT para suplementação alimentar. A albumina sérica, importante para avaliação nutricional, só foi encontrada no prontuário de 02 pacientes e estavam normais (maior que 3,5).
EXAMES REALIZADOS DURANTE INTERNAÇÃO
-IMAGEM
Durante internação no HGF para tratamento de lesão, 09 (90%) pacientes realizaram colongioressonância como exame principal de diagnóstico e planeja mento cirúrgico e 01 (10%) realizou CRPE pré-operatória. Apenas 03 (30%) pacientes realizaram tomografia computadorizada de abdome.
-BIOQUIMICA (apresentada com as médias)
PRÉ-OPERATÓRIO PRÉ-ALTA HOSPITALAR
BILIRRUBINA TOTAL 10,15 2,89
BILIRRUBINA DIRETA 6,95 1,85
FOSFATASE ALCALINA
1462 886,75
GAMA GT 838,7 488
LEUCOGRAMA 9314 9958
HEMOGLOBINA 11,5 9,63
TGO 145 59,2
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TGP 200 44
LINFÓCITOS 1906,6 1892,25
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
Nesse estudo foi possível identificar a classificação da lesão da via biliar de todos os pacientes. Sete (70%) pacientes apresentaram lesões tipo E de Strasberg-Bismuth e 03 (30%) apresentaram lesão tipo D. Dos pacientes com lesão tipo E, 02 (28,6%) pacientes apresentaram lesão tipo E1, 04 (57,1%) apresentaram lesão tipo E2 e 01(14,3%) apresentou lesão tipo E3.
O diagnóstico dessas lesões foi feito por colangioressonância em 04 (40%) pacientes, em 05 (50%) durante o intra-operatório e em 01(10%) pela CPRE.
TRATAMENTO DA LESÃO DA VIA BILIAR
Dos pacientes estudados, 04 (40%) necessitaram de alguma abordagem cirúrgica antes da cirurgia definitiva no HGF. Três desses pacientes fizeram uma cirurgia e 01 paciente necessitou de 02 abordagens cirúrgicas. Dessas cirurgias dois pacientes realizaram essa reabordagem no próprio hospital onde realizou a colecistectomia, um paciente necessitou de cirurgia de urgência ao chegar à emergência do HGF para drenagem de bilioma e 01 paciente realizou essa reabordagem em hospital regional da cidade de origem do paciente para depois ser encaminhado ao HGF.
Dos 04 pacientes que realizaram laparotomia exploradora antes da cirurgia definitiva 03 (75%) colocaram drenos abdominais, tubo laminar e apenas 01 (25%) colocou dreno de Kerh.
De todos os pacientes estudados, apenas 02 (20%) realizaram CPRE antes da cirurgia corretiva. Um foi submetido à papilotomia e o outro a colocação de prótese em via biliar.
CIRURGIA CORRETIVA
Todos os pacientes estudados foram submetidos à cirurgia aberta para confecção de derivação biliodigestiva. Todas as derivações foram feitas com PDS número 4.0 (10%) ou 5.0 (90%). As cirurgias foram realizadas por apenas dois cirurgiões. Cirurgião A (90%) e cirurgião B (10%). Todos pacientes saíram de sala com dreno abdominal tubular subhepático. Os tipos de derivação usados foram: 02 (20%) coledocoduodeno, 02 (20%) hepático jejuno em ‘’y’’ de roux dentro da placa hilar e 06 (60%) hepático jejuno em ‘’y’’ de roux fora da placa hilar.
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A duração das cirurgias teve uma média de 3,35 horas com tempo mínimo de 1,75 horas e máximo de 5,16 horas.
EVOLUÇÃO CLINICA E PÓS-OPERATÓRIA
A duração da internação foi de 23,9 dias (média) variando entre 12 a 56 dias de internação.
O tempo de alta pós-operatório foi de 7,2 dias (média) variando entre 5 a 14 dias de pós-operatório.
O tempo entre a admissão e a cirurgia corretiva foi de 16,7 dias (média) variando entre 7 a 42 dias de espera cirúrgica e preparo pré-operatório.
Nenhum paciente necessitou de reabordagem cirúrgica ou endoscópica após cirurgia corretiva até hoje.
A complicação pós-operatória mais comum encontrada foi infecção superficial de feriada operatória em 03 (30%) pacientes. Todos tratados com abertura de pontos alternados e lavagem da ferida operatória. Nenhum paciente apresentou complicação clinica como pneumonia, TVP ou TEP.
Nenhum paciente fez fístula biliar durante pós-operatório.
Apenas 01 paciente necessitou de vaga de UTI durante internação, porém apenas para realização de POI uma vez que o paciente era o único idoso (77 anos) da amostra estudada, recebendo alta da UTI com 24 horas.
Apenas um paciente necessitou de transfusão durante internação, sendo necessárias 02 bolsas de hemoconcentrados e a hemoglobina de transfusão foi de 7,8.
Todos os pacientes fizeram uso de antibiótico terapia independente de leucocitose ou clinica de infecção, tendo como antibiótico usado ciprofloxacina, metronidazol, tazocin e vancominina (vide anexo 2), sendo iniciados na admissão e suspensos poucos dias antes da alta.
Foi avaliada nesse estudo a escala de Clavien-Dindo para complicações cirúrgicas. Quatro (40%) pacientes tiveram uma classificação grau 02, pontuando apenas pelo escalonamento do antibiótico para tazocin.
SEGMENTO AMBULATORIAL
Seis pacientes (60%) foram a pelo menos uma consulta ambulatorial pós-cirurgia corretiva, tendo uma média de 02 consultas por paciente. Os outros 04(40%) perderam o segmento ambulatorial.
Dos pacientes que comparecem a consulta apenas 01 (10% dos pacientes tratados no HGF) necessitou de reinternação no HGF por apresentar queixa de
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prurido durante consulta ambulatorial. Esse paciente foi internado e investigado, porém durante internação não foi constatado aumento de bilirrubina, nem leucocitose ou aumento de enzimas canaliculares. A paciente também não apresentava febre nem sinal de colestase. A mesma foi de alta com 03 dias em uso de ciprofloxacina e metronidazol.
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DISCUSSÃO
De todas as causas benignas de lesões estenosantes das vias biliares, as lesões iatrogênicas após manipulação cirúrgica das vias biliares representam de 70 a 95%, sendo a colecistectomia a cirurgia mais realizada devido à prevalência de colelitíase.15
Nesse estudo, em 02 anos de análise, foram tratados 10 pacientes com lesões estenosantes de vias biliares após colecistectomia, o que representa 5 pacientes por ano. Em estudo semelhante, realizado no mesmo hospital, HGF, há 05 anos com o mesmo perfil de paciente e os mesmos critérios de inclusão, o Hospital Geral de Fortaleza tratou uma média de 5,4 pacientes por ano, o que representa uma manutenção no número pacientes referenciados ao serviço. 8 A média de idade e a predominância feminina entre os pacientes com lesões iatrogênicas de vias biliares são compatíveis com a epidemiologia dos pacientes com colelitíase sintomática encontrada na literatura. 4,8
Diferentemente do descrito na literatura, nosso trabalho e Linhares et al 8 mostraram que a maiorias dos casos de lesões de vias biliares que chegam ao hospitais de referência realizaram como cirurgia índice da lesão a cirurgia aberta e não a laparoscópica.
Setenta por cento dos pacientes desse estudo e 92% dos pacientes do estudo de Linhares et al 8, realizaram colecistectomia via aberta. Na literatura, a incidência de lesão em colecistectomia aberta varia em torno de 0,1% a 0,2 % e de 0,85% em colecistectomias laparoscópicas. 4,6,7
Mesmo em estudos realizados em outras datas, com populações de etnias diferentes, a sintomatologia inicial da lesão biliar após colecistectomia permanece sendo a icterícia. 8,10. Entretanto, estudos referências, mostram uma icterícia associada à síndrome colestática como prevalente.
A icterícia obstrutiva corresponde a 69,5% e as fístulas biliares e coleperitoneos a 33,3% num grande estudo asiático prospectivo de 06 anos de segmento. No estudo realizado anteriormente nesse serviço a icterícia colestática corresponde a 70% e as fístulas biliares com coleperitoneo chegam a ser 24%. 8 Nosso estudo, também teve a icterícia como sintoma inicial mais prevalente, porém apresentou uma incidência maior de coleperitoneo, 50%, em relação as síndrome colestática, 25% .
Outra diferença, significativa encontrada foi o tempo entre o aparecimento dos sintomas e a cirurgia índice. Nosso estudo mostrou que 66,7% dos pacientes iniciaram os sintomas com até 07 dias da cirurgia índice e que 33,3% dos pacientes apresentaram sintomas entre 07 dias e 01 mês. Nenhum paciente apresentou sintomas tardios, após um mês. No estudo asiático, 60,1% dos pacientes apresentou sintomatologia tardia, com mais de 03 meses e apenas 5,8% apresentou sintoma até dez dias da cirurgia índice. 34,1% apresentou sintoma entre 10 dias e 3 meses.No estudo Linhares et al 8, realizado 05 anos antes nesse mesmo serviço, com um número maior de pacientes, 30,7 % dos pacientes foram referenciados ao HGF até 01 mês da lesão e 69,3% foram referenciados após um mês, tardiamente.
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Essa duas divergências da literatura, síndrome inicial de apresentação da lesão e tempo entre a cirurgia índice e aparecimento dos sintomas talvez aponte apara uma nova tendência de diagnostico e encaminhamento mais precoce, entretanto devemos levar em conta a diferença no número das amostras, menor no nosso estudo.
O exame de estudo de diagnóstico e planejamento cirúrgico corretivo realizado em nosso estudo foi a colangiorresonância, realizada em todos os pacientes. O colangiorresonância também é o exame padrão ouro para estudo das vias biliares em outras referencias 9,10,16. Entretanto, infelizmente a tomografia computadorizada de abdome só foi realizada em 20% dos pacientes. A tomografia é um exame importante nesses pacientes para detecção de lesões vasculares freqüentemente associadas a lesões na árvore biliar. 10,16.
Todos os pacientes tiveram o tipo de lesão detectado, entretanto, diferentemente da literatura 8,10, que apresentou quase que exclusivamente lesões tardias estenosantes, tipo E de Bismuth ,nosso estudo teve 70% dos pacientes com lesões estenosantes (tipo E de Bismuth) e 30% tipo lesão tipo fístula (tipo D de Estrasberg).
Quanto ao tratamento cirúrgico realizado nesse estudo, tanto a cirurgia, derivação biliodigestiva escolhida, hepático jejuno em ‘’y’’ de roux, quanto a técnica cirúrgica usada, tipo de fio, PDS 4.0 foram semelhantes aos encontrados na literatura. 8,9,10
A avaliação nutricional desses pacientes foi realizada a partir do IMC, da perda ponderal maior que 10% em 6 meses e do número de linfócitos. Infelizmente, a albumina, importante para avaliação nutricional, só foi encontrada no prontuário de 2 pacientes e não pode ser utilizada. Diferentemente do que se pensava e do que foi encontrado na literatura, 9,10 desses pacientes, todos, exceto um, apresentavam bom estado nutricional e nenhum paciente necessitou de suplementação enteral ou parenteral durante internação.Talvez, isso se justifique pelos pacientes desses estudos chegarem ao hospital de referência em um menor tempo que os pacientes dos outros estudos.
A classificação de Clavien-Dindo (Anexo) 17, que avalia o grau das complicações cirúrgicas a partir do tratamento dado a complicações e divide entre complicações em leves se grau I e II em complicações graves se grau de III a V. Todos os pacientes desse estudo apresentaram complicações de Clavien grau II. Tendo como fator de inclusão apenas o uso de antibiótico. Nenhum paciente foi a óbito durante a internação nem durante segmento. A complicação mais encontrada foi a infecção superficial da ferida operatória em 30% dos pacientes, assim como encontrado em estudo anteriores nesse serviço. 8
Assim como no estudo de Linhares et al 8, os pacientes apresentaram boa recuperação pós-cirúrgica, recebendo alta precocemente, média de 7,2 dias de pós-operatório, em boas condições de saúde.
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CONCLUSÃO
O Hospital Geral de Fortaleza realiza um tratamento cirúrgico/clínico, de pacientes com lesões complexas de vias biliares pós colecistectomia, semelhante a grandes centros de referência do mundo com resultados semelhantes da boa evolução pós-operatória desses pacientes.
A colecistectomia aberta apresentou um maior número de lesões de vias biliares comparado com as colecistectomias videolaparoscópicas.
O perfil epidemiológico dos pacientes com lesão de vias biliares atendidos no HGF é semelhante ao encontrado na literatura.
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REFRERÊNCIAS
(1) MINASSAKI VA, GARCIA CE, SAN MARIN TAM, OLIVEIRA MB, MORICZ A, PACHECO JR AM, SILVA RA, DE CAMPOS T. HEPATECTOMIA APÓS COMPLICAÇÃO DE COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA – RELATO DE CASO. ARQ MED HOSP FAC CIENC MED SANTA CASA SÃO PAULO. 2015. [NO PRELO]. (2) ANDRADE; RECONSTRUÇÃO CIRÚRGICA DA ESTENOSE CICATRICIAL DE VIAS BILIARES PÓS-COLECISTECTOMIA, REV. COL. BRAS. CIR. 2012; 39(2): 099-104 (3) MARSON AC, MALI JR J, OLIVEIRA RG, VALEZI AC, BRITO EM, LIBOS JR FARID. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ESTENOSES DA VIA BILIAR. REV COL BRAS CIR. 2004;31(4):224-7 . (4)TRATADO DE CIRURGIA, SABISTRON, 18 EDIÇÃO, CAPÍTULO 54 (5) ORLANDO JORGE MARTINS TORRES, TCBC-MA1; ÉRICA SAMPAIO BARBOSA2; PATRÍCIA BRANDÃO PANTOJA; MARIA CARLETE SILVA DINIZ3; JOSÉ RIBAMAR SOUSA DA SILVA, TCBC-MA4; NICOLAU GREGORI CZECZKO, TCBC-PR, PREVALÊNCIA ULTRA-SONOGRÁFICA DE LITÍASE BILIAR EM PACIENTES AMBULATORIAIS, REV. COL. BRAS. CIR. 2005; 32(1): 47-49). (6) D. PARMEGGIANI, G. CIMMINO2, D. CERBONE1, N. AVENIA3, R. RUGGERO, A. GUBITOSI,G. DOCIMO, S. MORDENTE, C. MISSO3, U. PARMEGGIANI; BILIARY TRACT INJURIES DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: THREE CASE REPORTS AND LITERATURE REVIEW ; G CHIR VOL. 31 - N. 1/2 - PP. 16-19 GENNAIO-FEBBRAIO 2010 (7) WAN-YEE LAU AND ERIC C.H. LAI CLASSIFICATION OF IATROGENIC BILE DUCT INJURY; HEPATOBILIARY PANCREAT DIS INT,VOL 6,NO 5 •
OCTOBER 15,2007 (8) BRUNO LIMA LINHARES1; ALINE DA GRAÇA MAGALHÃES2; PAULA MARIANA SOARES CARDOSO2; JAIME PAULA PESSOA LINHARES FILHO3; JOSÉ EUDES BASTOS PINHO, ACBC-CE1; MARCELO LEITE VIEIRA COSTA; LESÃO IATROGÊNICA DE VIA BILIAR PÓS-COLECISTECTOMIA; REV. COL. BRAS. CIR. 2011; 38(2): 095-099 (9) FERNANDO DE BARROS ESTENOSE BENIGNA DAS VIAS BILIARES – TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DAS LESÕES IATROGÊNICAS, EXPERIÊNCIA DE UM ÚNICO CENTRO REFERENCIADO; DISSERTAÇÃO APRESENTADA
21
AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE, 2011 (10) VIRINDER K. BANSAL & ASURI KRISHNA & MAHESH C. MISRA & PREM PRAKASH & SUBODH KUMAR & KARTHIK RAJAN & DIVYA BABU & PRAMOD GARG & ATIN KUMAR & RAJESHWARI S FACTORS AFFECTING SHORT-TERM AND LONG-TERM OUTCOMES AFTER BILIOENTERIC RECONSTRUCTION FOR POST-CHOLECYSTECTOMY BILE DUCT INJURY: EXPERIENCE AT A TERTIARY CARE CENTRE; INDIAN J SURG (DECEMBER 2015) 77 (11) JARNAGIN WR, BLUMGART LH OPERATIVE REPAIR OF BILE DUCT INJURIES INVOLVING THE HEPATIC DUCT CONFLUENCE. ARCH SURG 134:769–775 (12) PITT HA SURGICAL THERAPY OF IATROGENIC LESIONS OF BILIARYTRACT. WORLD J SURG 25:1360–1365 (13) ASLAM EJAZ, MD, MPH, GAYA SPOLVERATO, MD, YUHREE KIM, MD, MPH, REBECCA DODSON, MD, JASON K SICKLICK, MD, FACS, HENRY A PITT, MD, FACS, KEITH D LILLEMOE, MD, FACS, JOHN L CAMERON, MD, FACS, TIMOTHY M PAWLIK, MD, MPH, PHD, FACS LONG-TERM HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AFTER IATROGENIC BILE DUCT INJURY REPAIR ; VOL. 219, NO. 5, NOVEMBER 2014 J AM COLL SURG (14) SICKLICK JK, CAMP MS, LILLEMOE KD, MELTON GB, YEO CJ, CAMPBELL KA, ET AL. SURGICAL MANAGEMENT OF BILE DUCT INJURIES SUSTAINED DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: PERIOPERATIVE RESULTS IN 200 PATIENTS. ANN SURG 2005; (15) MARSON AC, MALI JÚNIOR J, OLIVEIRA RG, VALEZI AC, BRITO EM, LIBOS JÚNIOR F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ESTENOSES DA VIA BILIAR. REV COL BRAS CIR 2004; 31(4):224-7. (16) IATROGENIC BILIARY INJURIES IDENTIFICATION, CLASSIFICATION, AND MANAGEMENT LYGIA STEWART, MD
(17) LUIS FERNANDO MOREIRA, TCBC-RS1; MARCELO CASTRO MARÇALPESSÔA, TCBC-RJ1; DIEGO SACHET MATTANA2; FERNANDO FERNANDES SCHMITZ2; BERNARDO SILVEIRA VOLKWEIS, ACBC-RS2; JORGE LUIZ ANTONIAZZI, ACBC-RS3; LIACYR RIBEIRO ADAPTAÇÃO CULTURAL E TESTE DA ESCALA DE COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS DE CLAVIEN-DINDO TRADUZIDA PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL. REV. COL. BRAS. CIR. 2016; 43(3): 141-148
22
ANEXOS
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH-STRASBERG PARA VIAS BILIARES
23
ANEXO
CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIEN-DINDO PARA COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS.
24
ANEXO-RESULTADOS
25
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37
38
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FATORES PROGNÓSTICOS DE LESÕESIATROGÊNICAS DE VIAS BILARES PÓSCOLECISTECTOMIA
1. PACIENTE
2. PRONTÚARIO
3. SEXOMarcar apenas uma oval.
MASCULINO
FEMININO
4. DATA DE NASCIMENTO Exemplo: 15 de dezembro de 2012
5. IDADE DURANTE CIRURGIA CORRETIVA
6. PROCEDÊNCIA
7. TELEFONE DE CONTATO
DADOS DA CIRURGIA ÍNDICE
8. CIDADE ONDE OCORREU A CIRURGIA
9. HOSPITAL ONDE OCORREU A CIRURGIA
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10. TIPO DE CIRURGIAMarcar apenas uma oval.
ABERTA
LAPAROSCOPICA
LAPAROSCÓPICA CONVESTIDA
NÃO IDENTIFICADO NO PRONTUÁRIO
11. INDICAÇÃO DA CIRURGIA ÍNDICEMarcar apenas uma oval.
COLELITÍASE SINTOMÁTICA
COLECISTITE AGUDA OU CRÔNICA
NÃO IDENTIFICADO NO PRONTUÁRIO
Outro:
12. CARÁTER DA CIRURGIAMarcar apenas uma oval.
ELETIVA
EMERGÊNCIA
NÃO IDENTIFICADO NO PRONTUÁRIO
13. DATA DA CIRURGIA INDICE Exemplo: 15 de dezembro de 2012
14. DATA DA CIRURGIA CORRETIVA NO HGF Exemplo: 15 de dezembro de 2012
15. DATA DA ADMISSÃO NO HGF Exemplo: 15 de dezembro de 2012
16. DATA DA ALTA DO HGF Exemplo: 15 de dezembro de 2012
17. DURAÇÃO DA CIRURGIA CORRETIVA
18. TEMPO DECORRIDO ENTRE A CIRURGIA ÍNDICE E O INÍCIO DOS SINTOMASMarcar apenas uma oval.
ATÉ 7 DIAS
ENTRE 7 DIAS E 1 MÊS
ENTRE 1 E 3 MESES
ACIMA DE 3 MESES
SINTOMAS/SINAIS INICIAIS PÓSCIRURGIA INDICE
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19. SINTOMAS/SINAIS INICIAIS PÓSCIRURGIA INDICEMarque todas que se aplicam.
ICTERÍCIA
PRURIDO
DOR ABDOMINAL
FEBRE
ACOLIA FECAL
COLURIA
Opção 7
20. DIAGNÓSTICO APÓS CIRURGIA ÍNDICEMarcar apenas uma oval.
COLANGITE
COLEPERITONEO
SINDROME COLESTÁTICA
FÍSTULA BILIAR
21. PACIENTE REFERENCIADO COM DOCUMENTO/RELATÓRIO DOCUMENTANDO CIRURGIAÍNDICEMarcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
22. Q1 FOI REALIZADO ALGUMA ABORDAGEM CIRÚRGICA ANTES DA CIRURGIACORRETIVA NO HGF ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
23. Q1.1SE SIM, QUANTAS REABORDAGENSCIRURGICAS ?
24. Q1.2 SE SIM, QUAL HOSPITAL ?Marcar apenas uma oval.
HGF
HOSPITAL ONDE FOI REALIZADO CIRURGIA ÍNDICE
OUTRO HOSPITAL
25. Q1.3 SE SIM, COLOCADO DRENO ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
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26. Q1.3.1 SE SIM PARA DRENO, QUAL TIPO DE DRENO ?Marcar apenas uma oval.
TUBO LAMINAR
DRENO DE KEHR
27. Q2 FOI REALIZADO ALGUMA ABORDAGEM ENDOSCÓPICA (CPRE) ANTES DA CIRURGIACORRETIVA ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
28. Q2.1 SE SIM PARA ENDOSCOPIA, O QUE FOI REALIZADO NA CPRE ?Marcar apenas uma oval.
DILATAÇÃO ENDOSCÓPIA
PAPILOTOMIA
PRÓTESE DE VIA BILIAR
DADOS RELACIONADOS A CIRURGIA CORRETIVA NO HGF
29. QUAL TIPO DE CIRURGIA CORRETIVA ( TIPO DE DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA )Marcar apenas uma oval.
COLEDOCODUODENO
COLEDOCOJEJUNO
HEPATICOJEJUNO EM 'Y' DE ROUX FORA DA PLACA HILAR
HEPATICOJEJUNO EM 'Y' DE ROUX DENTRO DA PLACA HILAR
NÃO DESCRITO NO RELATÓRIO CIRÚRGICO
30. CIRURGIÃO QUE REALIZOU A CIRURGIAMarcar apenas uma oval.
DR EUDES
DR OLAVO
DR ASSIS
OUTROS
31. FIO CIRÚRGICO USADOMarcar apenas uma oval.
PDS
CAPROFIO
Opção 3
32. TAMANHO DO FIO USADOMarcar apenas uma oval.
5.0
4.0
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH/STRASBERG DA LESÃO
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33. CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH/STRASBERG DA LESÃOMarcar apenas uma oval.
A
B
C
D
E
NÃO FOI IDENTIFICADO O GRAU DA LESÃO
34. SOMENTE PARA LESÕES TIPO EMarcar apenas uma oval.
E1
E2
E3
E4
E5
35. COMO FOI DIAGNOSTICADO O GRAU DA LESÃO ?Marque todas que se aplicam.
INTRAOPERATÓRIO
COLANGIORESSONANCIA
CPRE
COLANGIOGRAFIA
36. FOI REALIZADO TOMOGRAFIA DURANTE INTERNAÇÃO NO HGF ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
37. QUAL FOI O EXAME DE ESTUDO DA VIA BILIAR DURANTE INTERNAÇÃO ?Marque todas que se aplicam.
CLRNM
TOMOGRAFIA
CRPE
COLANGIOGRAFIA PELO DRENO ABDOMINAL
COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA ADMISSÃO DA ENFERMARIA
38. PESO PRÉOPERATÓRIO
39. IMC
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40. PERDA PONDERAL SIGNIFICATIVA EM 3 MESESMarcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
41. SE PERDA PONDERAL SIGNIFICATIVA,QUANTOS PORCENTO
42. FEZ USO DE NPT ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
BIOQUÍMICA
43. BILIRRUBINA TOTAL PRÉOPERATÓRIA
44. BILIRRUBINA DIRETA PRÉOPERATÓRIA
45. BILIRRUBINA TOTAL PREALTAHOSPITALAR
46. BILIRRUBINA DIRETA PREALTAHOSPITALAR
47. FOSFATASE ALCALINA PRÉOPERATÓRIA
48. FOSFATASE ALCALINA PRÉ ALTAHOSPITALAR
49. GGT PRÉOPERATÓRIO
50. GGT PRÉALTA HOSPITALAR
51. LEUCOGRAMA PRÉOPERATÓRIO
LEUCOGRAMA PRÉALTA HOSPITALAR
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52. LEUCOGRAMA PRÉALTA HOSPITALAR
53. HEMOGLABINA PRÉOPERATÓRIA
54. HEMOGLABINA PRÉALTA HOSPITALAR
55. TGO PRÉ OPERATÓRIO
56. TGO PRÉALTA HOSPITALAR
57. TGP PRÉOPERATÓRIA
58. TGP PRÉALTA HOSPITALAR
59. LINFÓCITOS PRÉOPERATÓRIO
60. LINFOCITOS PRÉALTA HOSPITALAR
61. ALBUMINA PRÉOPERATÓRIO
62. TRANSFUSÃO DURANTE INTERNAÇÃOMarcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
63. SE REALIZOU TRANSFUSÃO DURANTEINTERNAÇÃO, QUANTAS BOLSA ?
64. SE REALIZOU TRANSFUSÃO DURANTEINTERNAÇÃO, QUAL A HEMOGLOBINA DETRANSFUSÃO?
FEZ USO DE ANTIBIÓTICO DURANTE INTERNAÇÃO ?
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65. FEZ USO DE ANTIBIÓTICO DURANTE INTERNAÇÃO ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
66. FEZ USO DE ANTIBIÓTICO DURANTE INTERNAÇÃO, QUAL ATB ?Marque todas que se aplicam.
CIPROFLOXACINA
METRONIDAZOL
TAZOCIN
VANCOMICINA
Opção 5
67. NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA DURANTE INTERNAÇÃO ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
68. NECESSIDADE DE HEMODIÁLISE DURANTE INTERNAÇÃO ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
69. NECESSIDADE DE UTI DURANTE INTERNAÇÃO ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
70. MOTIVO QUE LEVOU A UTI
71. SE PACIENTE APRESENTOU COMPLICAÇÃO CLÍNICA, QUAL ?Marque todas que se aplicam.
TEP
TVP
OUTRAS TROMBOSES
PNEUMONIA
NÃO APRESENTOU COMPLICAÇÕES CLINICAS
Opção 6
COMPLICAÇÕES PÓSCIRURGIA CORRETIVA ANTES DAALTA HOSPITALAR
FÍSTULA BILIAR ?
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72. FÍSTULA BILIAR ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
73. NECESSIDADE DE ABORDAGEM CIRÚRGICA PÓSCIRURGIA CORRETIVA NO HGF ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
74. SE, NECESSIDADE DE ABORDAGEM CIRÚRGICA, QUANTAS ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
75. NECESSIDADE DE ABORDAGEM ENDOSCÓPICA(CPRE) PÓSCIRURGIA CORRETIVA ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
76. INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
77. SE, INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA ?Marcar apenas uma oval.
SUPERFICIAL
PROFUNDA
INTRACAVITÁRIA
78. CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIENDINDOMarcar apenas uma oval.
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
GRAU 4
GRAU 5
79. CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIENDINDO GRAU 3Marcar apenas uma oval.
3A
3B
CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIENDINDO GRAU 4
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80. CLASSIFICAÇÃO DE CLAVIENDINDO GRAU 4Marcar apenas uma oval.
4A
4B
SEGMENTO AMBULATORIAL PÓS CIRURGIA CORRETIVA
81. PACIENTE COMPARECEU AS CONSULTAS DE RETORNO ?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
82. QUANTAS CONSULTAS DE RETORNO ?
83. NECESSITOU DE REINTERNAÇÃO PÓSALTA?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO
84. NECESSITOU DE CPRE PÓSALTA?Marcar apenas uma oval.
SIM
NÃO