Loyana Teresa Teófilo Lima SilvaCamila Hitomi Nihei

Raquel Maria de Araújo Maia

Nefrologia – HCFMUSPSetembro 2011

Glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma situação clínica em que a injúria glomerular é tão aguda e severa que deteriora a função renal em dias ou semanas.

Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Fig. 1 - A lesão histológica da glomerulonefrite rapidamente progressiva é a formação de crescentes

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Inicialmente, a crescente se forma após citocinas e fatores de crescimento atravessarem a membrana basal glomerular(GBM) para iniciar a proliferação das células epiteliais parietais. 

Pequenas fissuras na GBM ocorrem secundária à lesão de oxidantes e proteases dos neutrófilos e macrófagos, permitindo assim que o macrófago, ao entrar no espaço de Bowman, possa se proliferar. 

Rupturas na cápsula de Bowman secundária à inflamação periglomerular também ocorrem, permitindo a entrada de mais células inflamatórias, bem como os fibroblastos. 

A proliferação de células parietais e viscerais e macrófagos é associada à deposição de fibrina, lentamente sufocando o tufo glomerular até filtração se torna impossível. 

Nos estágios finais, o crescente torna-se fibrótico . Alternativamente, em casos menos graves, a restituição completa do tufo glomerular pode ocorrer. 

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Tab. 1 – Doenças glomerulares que se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva.

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A glomerulonefrite rapidamente progressiva se classifica patologicamente em:◦ Doença do anticorpo anti-GBM◦ Deposição de imunocomplexos◦ Pauci-imunes ou ANCA-relacionadas

Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

• Tab.2 - Comparação dentre as formas de GNRP quanto características epidemiológicas de idade, sexo e raça

Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

• Em se tratando de GNRP, estatiscamente a forma mais provável é GN pauci-imune, exceto na faixa etaria de 1-20anos.

Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

• A glomerulonefrite anti-GBM é a forma mais agressiva dentre as glomerulonefrites com a maior frequência de insuficiência renal e formação de crescentes ao diagnóstico.

Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

Desordem auto-imune rara, com hemorragia pulmonar em alguns casos e auto-Ac contra membrana basal glomerular e pulmonar, especificamente o domínio NC1 (não colagenoso) da cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV

Representa 3% das glomerulonefrites rapidamente progressivas

J. Biol Chem 262:1997

Quadro clínico compatível com glomerulonefrite rapidamente progressiva associado a detecção do anticorpo anti-GBM por radioimunoensaio

Para aumentar a especificidade do teste, pode-se usar o método de Western-Blott

J. Biol Chem 262:1997

Entre 50% e 75% dos pacientes apresentam sintomas agudos de hemorragia pulmonar e já são encontrados com um estado avançado de insuficiência renal. 

Os sintomas são normalmente limitados às semanas anteriores ou meses, mas a progressão muito rápida (durante o dia) ou progressão mais lenta (durante muitos meses) podem ocorrer. 

A falta de sintomas sistêmicos, com exceção das relacionadas com a anemia, é típico

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Fig2. Glomérulo de um paciente com doença de Goodpasture mostrando crescente celular recente

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Fig. 3 -Imunofluorescência direta mostrando deposição linear de IgG ao longo da membrana basal glomerular (GBM). O tufo glomerular é ligeiramente comprimido por proliferação celular, formando um crescente (setas) .   

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Tab 5. – Regime de tratamento para Doença de Goodpasture aguda

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Principais causas:◦ GN pós-estreptocócica◦ GN pós-infecciosa◦ Púrpura de Henoch-Scholein◦ Nefropatia de IgA◦ GN membranoproliferativa◦ Nefrite lúpica

J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

O quadro clínico e laboratorial são variáveis a depender da doença de base

A biópsia mostra glomerulonefrite crescêntica e imunofluorescência com deposito de imunocomplexos. Os achados geralmente auxiliam no diagnostico etiológico

O tratamento deve ser direcionado a doença precursora da glomerulonefrite rapidamente progressiva

J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Fig.4 - Glomerulonefrite pos-estreptocócica. A, Glomerulonefrite proliferativa difusa e exsudativa

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Fig5. - Imunofluorescencia de glomerulonefrite pós-estreptocócica mostrando em mesângio (B), starry sky (C), and garland (D) patterns. 

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Fig.6 - Patologia renal na nefropatia por IgA. A, microscopia óptica mostra hipercelularidade mesangial difusa. B, Imunofluorescência: depósitos de IgA mesangial difuso. 

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Fig. 7 -Patologia de GN membranoproliferativa. A, Microscopia óptica mostra hipercelularidade glomerular com acentuada arquitetura lobular e crescentes celulares. B, Imunofluorescência usualmente mostra discreto deposito de IgG e C3 pericapilar e ocasionalmente depósitos de IgM, C1q e C4

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Conjunto de doenças com características histológicas renais semelhantes e ausência de anticorpos pela imunofluorescência

80% associado ao ANCA: anticorpo dirigido contra pronteina3 (anti-PR3) e mieloperoxidase (anti-MPO) presentes no citoplasma de neutrófilos e monócitos

Glomerulonefrite mais comum no adulto, especialmente nos idosos

J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Doenças associadas◦ Granulomatose de Wegener◦ Poliangeíte microscopica◦ Vasculite limitada ao rim

J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Fig. 8 – Possível patogênese de vasculite ANCA-relacionada

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Tab. 5 – Envolvimento sistêmico das vasculites

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Quadro clinico e laboratorial Pesquisa de ANCA Anátomo-patológico

J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Fig. 9 – A. Arterite necrotizante na arteria interlobular de uma paciente com vasculite ANCA relacionada. B. Necrose glomerular segmentar e formação de crescentes em uma paciente com vasculite ANCA relacionadaComprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Fig. 10 - A, Anticorpo dirigido contra proteinase3 (anti – PR3). B, Anticorpo dirigido contra mieloperoxidase (anti-MPO)

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J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006