Manejo del cálculo difícil

Javier Humberto Riveros Vega

Fellow Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

MANEJO DEL CÁLCULO DIFICIL

PATOGENESIS DE LOS CÁLCULOS

Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓN DEL COLESTEROL

• 80% de los cálculos son de colesterol

• 20% son de pigmento

• En la vesícula biliar hay un aumento en la solubilidad del esterol

• Incorporación del colesterol en micelios, sales biliares y fosfolipidos

• Supersaturación de colesterol

Incremento en la concentración de bilis

Incremento en la hidrofobicidad de las sales biliares

Fosfolípidos con cadenas acil insaturadas

Proteínas que inhiben la cristalización del colesterol

Inmunoglobulinas M y G

Haptoglobina

Alfa 1 glicoproteina ácida

N- aminopeptidasa

Alfa 1 antiquimitripsia

Proteínas pro nucleación

Apolipoproteina A - I

VESÍCULA Y MOTILIDAD INTESTINAL

Colecistoquinina

Deterioro en el vaciamiento de la vesícula

Buen vaciamiento Mal vaciamiento

Incremento e el volumen de bilis en ayunas o residual

Cálculos de pigmento

Bilirrubinato de calcio

Infección bacteriana crónica

B- glucuronidasaFosfolipasa A

APROXIMACIÓN CLÍNICA

EPIDEMIOLOGÍA• 1.8 millones de visitas ambulatorias

• Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados Unidos

• Canada: tasa de colecistectomía 260,8 por 100.000 habitantes entre 1992 – 2000

• Costo anual estimado de US$ 5,8 billones

CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

Obstrucción biliarColangitis

PancreatitisCirrosis biliar secundaria

1 de cada 10 colecistectomizados (10 –

18%)Presenta coledocolitiasis

1. Evaluar la probabilidad

2. Tratar los cálculos del colédoco

3. Tratar los cálculos de la vesícula

CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS

• Colangitis LR 18,3% IC 9.0 – 37,1%

• Ictericia preoperatoria

• Evidencia ecográfica de cálculos

• LR > 10 en cada caso

• Colédoco dilatado + ictericia LR 4 y 7

• Probabilidad: baja (<10%), intermedia (10 – 50%) y alta (>50%)

CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9

IMPACTO DE LA ESTRATIFICACIÓN

• El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las complicaciones en paciente de probabilidad intermedia

• Ecoendoscopia evitó 30 a 75% de CPREs

• Recude la tasa de complicaciones 8% vs 40% en el grupo de CPRE

Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• La técnica quirúrgica a sido desplazada por la endoscópica

• CPRE efectividad 98% en manos expertas• Metanalisis Cochrane: 13 estudios

CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

CPRE PRE VS POP• CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con

menor morbilidad

• Estudio: 123 pacientes con riesgo intermedio

• Pre vs intraoperatoria

• Morbilidad 23 vs 8,5%

• Pancreatitis 12,7 vs 1,7%

CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

Endoscopy 2006;38:779-86

MANEJO ENDOSCÓPICO

ESFINTEROTOMIA• London Middlesex Hospital se utilizo para el

manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en 985

• Se confirmó la presencia de cálculos en 797 y se removieron con balón y canastilla en el 85%

• Complicaciones: Hemorragia 4%, colangitis 2%, pancreatitis 1% y perforación en 1%

Vaira D, D’Anna L, Ainley C, et al. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. Lancet 1989;2(8660):431–4

ESFINTEROTOMÍA• Esfinterótomo

• Cateter de teflon de 20 a 35 mm

• Corte entre las 11:30 y 12:30

• Longitud de la incisión de 7 a 15 mm

• Retiro de los cálculos con canastilla o con balón

ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN

• Alternativa a la esfinterotomia• Preserva la función del esfinter de

Oddi• Efectividad del 85 al 98%• La misma tasa de complicaciones

Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945

REMOCIÓN DEL CÁLCULO

COMPLICACIONES

NECESIDAD DE LITOTRIPSIA MECÁNICA

EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS > 15MM

PRECORTE

• Utilidad en el 85% de casos en los que había fallado la técnica convencional

• Pacientes con Billroth II• Abordaje con corte hacia el meato papilar• Fistulotomía

¿QUÉ ES UN CÁLCULO DIFÍCIL?

Número de cálculos

Tamaño del cálculo > 1cm

Cirugía Biliar o Gástrica previa

Síndrome de Mirizzi

Papila intradiverticular

Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

• Edad > 65 años• Post gastrectomía

• Cálculo con un diámetro > 15 mm• Uso de lititriptor mecánico• Coledoco > 36 mm

• Ángulo distal del colédoco > 135º

LITOTRIPSIA MECÁNICA• 1982 Riemann

• Canastilla con un alambre fuerte

• Atrapa el cálculo y lo fragmenta

• Al combinar esfinterotomia y litotripsia mecánica utilidad 90 – 97%

• Es útil solo en cálculos > 2 cm pero < 3 cm

• Tasa de complicaciones 3,6%

World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

LITOTRIPSIA MECÁNICA

Canastilla electiva a través del endoscopio

Dispositivo de emergencia para canastillas impactadas

• La tasa de falla es alta en cálculos > 2,8 cm

• Estudio retrospectivo: 162 pacientes

• Probabilidad acumulada de extracción en cálculos < 10 mm fue >90%

• > 28 mm fue 68%

• Garg y cols: el tamaño no importa si es igual al del conducto

• Factor que comprometía la utilidad fue la impactación del cálculo

Br J Surg 1997; 84: 1407-1409

Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605

• Cálculos densamente calcificados (que se ven el Rx)

• Pueden resistir la fragmentación mecánica

• Estudio multicéntrico: tasa de complecaciones 3,6%

• Impactación de la canastilla o su fractura

• Fractura de la empuñadora

• Perforación del ducto biliar

LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA• Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy

1977; 9: 95-98

Sonda de litotripsia bipolar Generador de ondas bajo el agua

Ondas de presión hidráulica de alta frecuencia

Fragmentación del cálculo

• Las ondas pueden causar daño accidental del ducto biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del conducto

• Se puede realizar por fluoroscopia o por visión colangioscópica directa

• Inserta un colangioscopio a través del canal de trabajo

• Irrigación continua de agua durante el procedimiento

LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA

• Tasa de complicaciones del 7 al 9%

• Hemobilia, colangitis y perforación ductal

• Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 64 pacientes

• Tasa de fragmentación del 77 al 100%

• Arya y cols: tasa de fragmentación del 96%

• Hui y cols: tasa de utilidad 80%, tasa de complicaciones 7,7%

LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA

Endoscopy 1993; 25: 201-206

Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330-2334

Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 289-296

LITOTRIPSIA LASER

Luz laser con una longitud de onda

especifica

Es enfocada sobre la

superficie del cálculo

Inducir su fragmentación

• Primer uso se reportó en 1996

• Evolución en los tipos de laser FREDDY

• Visión colangioscópica directa o por fluoroscopia

• Tasa de efectividad del 64 al 97%

• Menor costo por menor duración del tratamiento

• Canastilla de doble lumen

LITOTRIPSIA LASER

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA• Ondas de choque de alta presión generadas

externamente

• Energía electrohidráulica

• Generadas por cristales piezoeléctricos

• Tecnología de membrana electromagnética

• Se enfocan por transductores a través de un liquido

• Bajo ultrasonido o fluoroscopia

• Los litroptores de primera generación el paciente debe estar inmerso en agua

• Bolsas de agua comprimidas

• Gel aplicado en la superficie de la piel

• Bajo anestesia general

• Tamaño del cálculo y estructura microcristalina

• Sauerbruch y cols eficacia del 90%

• Paciente con anatomía anormal Billroth II o Y de Roux

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA

World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173

• Cólico biliar transitorio

• Equimosis subcutanea

• Hemobilia

• Colangitis

• Pancreatitis

• Perforación intestinal

• Ruptura esplénica

• Tasa de recurrencia de 1 a 2 años

• Extracorporea vs laser

• Mejor la laser: libre de recurrencia (73 vs 97%)

LITOTRIPSIA GUIADA POR COLANGIOSCOPIO

• Colangioscopio madre y bebe

• Colangioscopio bebe tiene un canal de instrumentación

• Litotriptor elctrohidráulico o laser

• Estudio multicéntrico de 10 centros en Estados Unidos y 5 en Europa

• Eficacia del 71%

J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011

COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL

• Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter y dentro del ducto biliar

• Tiene muchas ventajas

• Mayor desventaja es atravesar el esfínter biliar y ganar acceso al colédoco

• Larghi y Waxman: introducción de guia en la CPRE

• Presión manual sobre el abdomen

• Formación de asa en el estómago

COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL

• Moon y cols: técnica con balón intraductal

• Avanzado por el conducto biliar intrahepático

• Difícil el retiro del balón

• Se ha reportado embolismo aereo

• Litotripsia: eficacia del 90%

• Promedio de 1,6 sesiones por paciente

DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE

• Balones de 12 a 20 mm• Agrandar el orificio papilar • Remover cálculos de gran tamaño• Estudios retrospectivos o con tamaño

de muestra limitado

• Attasaranya y cols: balón de 12 mm• 103 pacientes en 5 centros• Tasa de utilidad 95%• Complicaciones del 6%

Gastrointest Endosc 2008;67:1046–52

• Heo y cols en Corea• Aleatorizarón 200 pacientes• Cálculos de 15 mm• Resultados similares• Pancreatitis en 4%

• Tasa de remoción completa del 95 al 100%• Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3%• Tasa baja de pancreatitis• Complicaciones mayores: hemorragia

severa y perforación• Útil en papila intradiverticular

J Gastroenterol (2012) 47:655–663

EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS

NECESIDAD DE LITOTRIPSIA

NECESIDAD DE LITOTRIPSIA: ANALISIS DE SUBGRUPOS

COMPLICACIONES

COLOCACIÓN DE STENT BILIAR

• Inicialmente reservada para pacientes ancianos y con complicaciones serias (Bergman)

• Complicación mas importante 16% la infección

• Cálculos grandes (>2cm), múltiples (>3)

• Adición de UDCA

• Reducción del tamaño en 60%

• Posiblemente por irritación mecánica

• Estudio 28 pacientes geriátricos

• Stent + UDCA: reducción significativa en el tamaño del cálculo

• Posteriormente la remoción endoscópica se pudo hacer en 26 pacientes

Am J Gastroenterol 2009; 104: 2418-2421

• Mayor confort comparado con el drenaje nasobiliar

• Tasa de utilidad del 44 – 92%

• Reducción del tamaño del cálculo

The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7

DESVENTAJASColangitis:

3,5 – 40% de pacientes16 semanas

Aumenta con el tiempo

Oclusión:No se conoce la causa exactaReflujo biliar es una hipótesis

Migración del stent

The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7

SÍNDROME DE MIRIZZI

• Seitz y cols: 38 casos

• Lititripsia mecánica

• Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes

• Colangioscopia con SpyGlass

PACIENTES CON ANATOMÍA ALTERADA QUIRÚRGICAMENTE

• Billroth I: acceso por CPRE

• Billroth II: Papila esta vía asa aferente

• Y de Roux: la papila esta a la anastomosis

• Litotripsia con laser

• Enteroscopia de doble balón

• Técnica de sobretubo

Digestive Endoscopy 2013

GRACIAS

Manejo del cálculo difícil

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