Manejo daManejo daasma de difícil controleasma de difícil controle

ROBERTO STIRBULOVROBERTO STIRBULOVF.C.M. da Santa Casa de São PauloF.C.M. da Santa Casa de São Paulo

Comissão de Asma – SBPTComissão de Asma – SBPT

stirbulov@uol.com.brstirbulov@uol.com.br

Asma de Difícil ControleAsma de Difícil Controle

IV Diretrizes Brasileiraspara o manejo da asma

2006

I Consenso LAde ADC -2006 GINA

Atualização 2006

Custo da asma de difícil Custo da asma de difícil controlecontrole

80 20

65 2

19 42

5 14

11 42

0 20 40 60 80 100

Custo total

Internação

Consultas

Pronto-Socorro

Drogasgrave

leve

Smith DH. AJRCCM 1997; 156: 787- 93

Asma de Difícil Controle - DefiniçãoAsma de Difícil Controle - Definição

Asma com controle insuficiente, Asma com controle insuficiente, apesar da implementação de uma apesar da implementação de uma estratégia terapêutica adequada e estratégia terapêutica adequada e ajustada.ajustada.

CONTROLEAdequação do Manejo

GRAVIDADEPropriedade da Doença

Não Controlada

Controlada

Grave

Leve

GRAVIDADE VERSUS CONTROLE

Asma de Difícil ControleAsma de Difícil ControleATS/ERS/SBPT ATS/ERS/SBPT

1 critério maior: Corticóide oral contínuo ou 50% dos dias do ano Necessidade de alta dose de corticóide inalatório e 2 menores: Necessidade 2a ou 3a droga – a.leu., xantina, LABA Necessidade diária de 2 de curta ação Obstrução persistente (vef1< 80%, variação PFE > 20%) 1 crise/ano com ida a pronto-socorro 3 cursos de corticóide oral/ano Piora com redução da dose de corticóide 25% Crise quase fatal no passado

discordâncias entre os consensos:discordâncias entre os consensos:

latinoamericano: >1200 mcg latinoamericano: >1200 mcg budesonidabudesonida

ATS/ERS e SBPT: >1600 mcg ATS/ERS e SBPT: >1600 mcg budesonidabudesonida

Critérios para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Níveis de Controle da AsmaNíveis de Controle da Asma

3 ou maiscaracterísticas da asmaparcialmentecontroladapresente emqualquersemana

< 80% previsto ouMVPessoal emqualquer dia

NormalFunção pulmonar

(VEF1 ou PFE)

Uma ou mais / ano 1 em qquer semAusentesExacerbação

Mais que duas

vezes / semanaAusente (2 oumenos / semana)

Necessidade de “Rx de alívio”

QualquerAusentesDespertar e sintomas

noturnos

QualquerAusentesLimitação nas

atividades

Mais que duas

vezes / semanaAusentes (2 oumenos / semana)

Sintomas diurnos

Nãocontrolada

Parcialm controlada(Qquer presente em

determinada semana)

Controlada(Todos os abaixo)

Características

3 ou maiscaracterísticas da asmaparcialmentecontroladapresente emqualquersemana

< 80% previsto ouMVPessoal emqualquer dia

NormalFunção pulmonar

(VEF1 ou PFE)

Uma ou mais / ano 1 em qquer semAusentesExacerbação

Mais que duas

vezes / semanaAusente (2 oumenos / semana)

Necessidade de “Rx de alívio”

QualquerAusentesDespertar e sintomas

noturnos

QualquerAusentesLimitação nas

atividades

Mais que duas

vezes / semanaAusentes (2 oumenos / semana)

Sintomas diurnos

Nãocontrolada

Parcialm controlada(Qquer presente em

determinada semana)

Controlada(Todos os abaixo)

Características

Estratégias para a obtenção do Estratégias para a obtenção do controle da asmacontrole da asma

Determinação e ação sobre os Determinação e ação sobre os fatores descontroladoresfatores descontroladores

Adequação terapêuticaAdequação terapêutica

Asma de difícil controleAsma de difícil controleFatores RelacionadosFatores Relacionados

Uso adequado dos Uso adequado dos dispositivos dispositivos inalatóriosinalatórios

Uso de Uso de medicamentos que medicamentos que influenciam no influenciam no controle da asmacontrole da asma

Asma de Difícil Controle Asma de Difícil Controle Fatores RelacionadosFatores Relacionados

Doenças naso-sinusaisDoenças naso-sinusais

Refluxo Refluxo gastroesofágicogastroesofágico

Disfunção Cordas Disfunção Cordas VocaisVocais

Aspergilose Aspergilose

Asma de Difícil Controle Asma de Difícil Controle Fatores RelacionadosFatores Relacionados

Fatores ambientaisFatores ambientais

Distúrbios Distúrbios EmocionaisEmocionais

Relação Médico / Relação Médico / PacientePaciente

Asma de Difícil ControleAsma de Difícil ControleEnvolvimento das Pequenas Envolvimento das Pequenas

ViasVias

Simões,SM et al- Clin & Exp Allergy- 2005

1.1. Confirmar a limitação ao fluxo aéreoConfirmar a limitação ao fluxo aéreo

2.2. Considerar o diagnóstico diferencialConsiderar o diagnóstico diferencial

3.3. Assegurar o tratamento apropriado Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento adequadoe o seu cumprimento adequado

Estratégias para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Confirmar a limitação ao fluxo aéreo: Confirmar a limitação ao fluxo aéreo:

espirometria, pletismografiaespirometria, pletismografia

Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

Diagnóstico Diferencial

DPOCDPOC BronquiolitesBronquiolites Disfunção de Cordas VocaisDisfunção de Cordas Vocais TEPTEP Distúrbios VASDistúrbios VAS Distúrbios emocionaisDistúrbios emocionais

Assegurar o tratamento apropriado e Assegurar o tratamento apropriado e o seu cumprimento adequadoo seu cumprimento adequado

corticóides inalatórios em altas doses ou corticóides inalatórios em altas doses ou orais + LABAorais + LABA

Estratégia para o diagnóstico de Asma de Difícil Controle

ESTADO DE CONTROLE CONDUTA

ControladoManter o paciente na mais baixa etapa de controle

Parcialmente controladoConsiderar aumentar a etapa de controle

Não controladoAumentar a etapa até a obtenção do controle

ExacerbaçãoCondutas apropriadas para a ocorrência

Adaptado da revisão do GINA 2006

DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA-2006

ETAPAS DE TRAMENTO

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

EDUCAÇÃO EM ASMA

CONTROLE AMBIENTAL

Beta 2 de curta duração S/N

Beta 2 de curta duração S/N

Beta 2 de curta duração S/N

Beta 2 de curta duração S/N

Beta 2 de curta duração S/N

Selecione uma das opções abaixo

Selecione uma das opções abaixo

Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3

Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4

OpçãoPreferencial

CI Baixa dose

CI baixa dose + LABA Moderada ou alta

dose de CI + LABA

Corticoide Oral dose baixaCrianças < 6

dose moderada de CI

Outras OpçõesInibidores de Leucotrieno

CI dose moderada Inibidores de Leucotrienos

Anti-IgECI baixa dose + Anti-leucotrieno

Teofilinas

CI dose baixa + Teofilinas

Adaptado da revisão do GINA 2006

Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma- 2006

ADC – impacto da corticoterapia oralADC – impacto da corticoterapia oral

osteoporoseosteoporose

hipertensão arterialhipertensão arterial

diabetesdiabetes

supressão do eixo hipotálamo-pituitário-supressão do eixo hipotálamo-pituitário-adrenaladrenal

catarata e glaucoma catarata e glaucoma

obesidadeobesidade

atrofia cutâneaatrofia cutânea

fraqueza muscularfraqueza muscularGlobal Initiative for Asthma (2006)

Asma de Difícil ControleAsma de Difícil ControleEstratégia Terapêuticas Estratégia Terapêuticas

AlternativasAlternativas Macrolídeos- Macrolídeos- 250 mg /dia250 mg /dia

Azatioprina- Azatioprina- 50 mg/dia50 mg/dia

Ciclosporina – Ciclosporina – 5mg/kg/dia5mg/kg/dia

Metotrexate- Metotrexate- 15-3015-30 mg/semanamg/semana Sais de Ouro- Sais de Ouro- 3 mg 3 mg 12/12 hs12/12 hs

IGEV- IGEV- 400mg ev cada 3 sem.400mg ev cada 3 sem.

EVIDÊNCIA B

Anti-IgE -Anti-IgE - indicações indicações

Asma de difícil controle > 12 anos de Asma de difícil controle > 12 anos de idadeidade

História clínica sugestiva de componente História clínica sugestiva de componente alérgico alérgico ouou teste cutâneo ( teste cutâneo (prick testprick test) ) positivo positivo ouou reatividade reatividade in vitroin vitro a um a um aeroalérgeno pereneaeroalérgeno perene

Cujos sintomas estejam inadequadamente Cujos sintomas estejam inadequadamente controlados (mesmo com doses controlados (mesmo com doses otimizadas de corticosteróides inalados)otimizadas de corticosteróides inalados)

IgE sérica entre 30 e 700 UI/mLIgE sérica entre 30 e 700 UI/mL

ADC - ConclusõesADC - Conclusões

Doença grave e potencialmente fatalDoença grave e potencialmente fatal Diagnóstico deve ser preciso Diagnóstico deve ser preciso Atuar nos fatores predisponentesAtuar nos fatores predisponentes Tratamento AdequadoTratamento Adequado