Manejo del S. coronario agudo en

IRC

Manejo del S. coronario agudo en

IRCCésar Morís

Hospital Universitario Central de Asturias

César Morís

Hospital Universitario Central de Asturias

Sevilla 25 de junio 2.005Sevilla 25 de junio 2.005

Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533

Typical Progression of Coronary Atherosclerosis

23 / 04 / 1998 07 / 11 / 98

Angiografía del SCA

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

A. InestableA. Inestable IAMNQIAMNQ

No STSCASESTNo ST

SCASEST

No enzimasNo enzimas EnzimasEnzimas

STIAMST

IAM

Manejo del S. coronario agudo en IRC

Manejo del S. coronario agudo en IRC

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Estrategias de tratamientoEstrategias de tratamiento

Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Normal ........................

IR leve………………..

IR moderada………….

IR severa …………….

Dialisis ………………

Normal ........................

IR leve………………..

IR moderada………….

IR severa …………….

Dialisis ………………

> 75 ml/min

> 50 < 75

> 35 < 50

< 35 ml/min

> 75 ml/min

> 50 < 75

> 35 < 50

< 35 ml/min

Función renalFunción renal A. Creatinina*A. Creatinina*

* Formula de Cockcroft-Gault

3.106 ptes. con IAM. Clínica Mayo3.106 ptes. con IAM. Clínica Mayo

Estrategias de tratamientoEstrategias de tratamiento

Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Diálisis IR severa IR mod. IR leve Normal p

Fibrinolisis 2 (5) 28 (7) 46 (9) 114 (13) 214 (16) < 0.001

ICP 1 (2) 16 (4) 48 (10) 84 (10) 180 (14)

Cirugía 0 0 1 (0) 1 (0) 6 (0)

Ninguno 41 (93) 347 (89) 396 (81) 661 (77) 920 (70)

El IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco gruposEl IAM, evaluado por el ascenso del ST, fue similar en los cinco grupos

n (%)n (%)

EvoluciónEvolución

Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Mortalidad hospitalariaMortalidad hospitalaria

Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

Mortalidad a largo plazoMortalidad a largo plazo

EvoluciónEvolución

11

6

17

12

02468

1012141618

ST No ST

Reperfusion No reperfusion

Riesgo de muerte intrahospitalaria disminuyeRiesgo de muerte intrahospitalaria disminuye

P=0.028P=0.028

P=0.010P=0.010

Evolución: Riesgo relativo mortalidadEvolución: Riesgo relativo mortalidad

Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

OR OR

Dialisis 16,4 11

IR severa 10,4 10,9

IR mod. 6,6 5

IR leve 2,5 2,3

Mortalidad HospitalariaMortalidad Hospitalaria Mortalidad Largo plazoMortalidad Largo plazo

ConclusionesConclusiones

Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen

una población de alto riesgo, incluso con disfunción

leve.

Son tratados menos intensamente que los pacientes

con funcion renal normal.

No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas

de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias.

Los pacientes con IR que padecen un IM constituyen

una población de alto riesgo, incluso con disfunción

leve.

Son tratados menos intensamente que los pacientes

con funcion renal normal.

No obstante, cuando son tratados, mejoran las tasas

de supervivencia hospitalarias y posthospitalarias.

Ann Intern Med 2002; 137: 563-70Ann Intern Med 2002; 137: 563-70

0

1

2

3

4

5

6

7

8

> 85 71-85 56-70 41-55 40

Riesgo relativo mortalidadRiesgo relativo mortalidad

Eur Heart J 2002; 23: 948-52Eur Heart J 2002; 23: 948-52

6.676 ptes. con IAM. Estudio TRACE6.676 ptes. con IAM. Estudio TRACE

Sin ajustar

Ajustado para

edad y sexo

Ajustadas todas las variables

* Formula de Cockcroft-Gault

Mínimo 6 años seguimiento

Manejo del S. coronario agudo en IRC

Manejo del S. coronario agudo en IRC

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Tratados con Fibrinolisis

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Tratados con Fibrinolisis

FibrinolisisFibrinolisis

Conocer la relación entre los niveles de

creatinina y el aclaramiento de creatinina

basales con la evolución clínica de los pacientes

con SCA con elevación del segmento ST que

han recibido terapéutica de reperfusión optima.

Conocer la relación entre los niveles de

creatinina y el aclaramiento de creatinina

basales con la evolución clínica de los pacientes

con SCA con elevación del segmento ST que

han recibido terapéutica de reperfusión optima.

J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

FibrinolisisFibrinolisis

Todos fueron tratados con fibrinolisis y

aspirina.

Una gran mayoría recibió B-bloqueantes.

En un elevado porcentaje se realizó ICP

Todos fueron tratados con fibrinolisis y

aspirina.

Una gran mayoría recibió B-bloqueantes.

En un elevado porcentaje se realizó ICP

J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

16.635 pts. de TIMI 10 A, 10 B , 14 e In TIME-II16.635 pts. de TIMI 10 A, 10 B , 14 e In TIME-II

Fibrinolisis: Mortalidad a 30 díasFibrinolisis: Mortalidad a 30 días

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

2,25,2

13,8

30,7

0

5

10

15

20

25

30

35

A Cr > 90 A Cr 60-90 A Cr 30-60 A Cr <30

Mor

tali

dad

a (%

)M

orta

lida

d a

(%)

P < 0.0001P < 0.0001

Características angiográficasCaracterísticas angiográficas

Cr<1,2Cr<1,2 Cr 1,2-2Cr 1,2-2 Cr > 2Cr > 2 pp

Flujo TIMI 2/3Flujo TIMI 2/3 8181 8080 100100 NSNS

G Perfusión 2/3G Perfusión 2/3 3535 3232 4545 NSNS

% Estenosis% Estenosis 7171 7272 6666 NSNS

DLMDLM 0,860,86 0,860,86 1,11,1 NSNS

TromboTrombo 2929 3131 3131 NSNS

Fibrinolisis: Mortalidad a 2 añosFibrinolisis: Mortalidad a 2 años

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

3

8

20

45

0

510

1520

25

3035

4045

50

A Cr>90 A Cr60-90 A Cr 30-60 A Cr < 30

Mor

tali

dad

(%)

Mor

tali

dad

(%)

P < 0.0001P < 0.0001

Hemorragia intracraneal (%)Hemorragia intracraneal (%)

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

0,6

0,8

1,8

3

0 1 2 3 4

A Cr>90

A Cr 60-90

A Cr 30-60

A Cr < 30

P < 0.0001P < 0.0001

Fibrinolisis: ConclusionesFibrinolisis: Conclusiones

A pesar de un tratamiento farmacológico

agresivo y que no hubo diferencias en las

características angiográficas postrombolisis, la

disminución de la función renal se asocia con

una menor supervivencia a los dos años de

seguimiento

A pesar de un tratamiento farmacológico

agresivo y que no hubo diferencias en las

características angiográficas postrombolisis, la

disminución de la función renal se asocia con

una menor supervivencia a los dos años de

seguimiento

J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am J Cardiol 2003; 42: 1535-43

Manejo del S. coronario agudo en IRC

Manejo del S. coronario agudo en IRC

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Tratados con Fibrinolisis

Tratados con Angioplastia primaria

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Tratados con Fibrinolisis

Tratados con Angioplastia primaria

Angioplastia primariaAngioplastia primaria

Conocer el impacto de la insuficiencia renal

sobre los pacientes con SCA con elevación del

segmento ST sometidos a angioplastia primaria.

Conocer el impacto de la insuficiencia renal

sobre los pacientes con SCA con elevación del

segmento ST sometidos a angioplastia primaria.

Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75

Cr > 2 mg/dl estaban excluidosCr > 2 mg/dl estaban excluidos

350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / 1.993 de CADILLAC350 pts. (A Cr < 60 ml/min) / 1.993 de CADILLAC

Datos procedimientoDatos procedimiento

Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75

A Cr< 60* A Cr > 60 p

D. Anterior 37 36 NS

Stent 55 57 NS

Abciximab 54 53 NS

DLM post. 2,4 2,5 NS

% este. Post 18 18 NS

TIMI 3 post. 95 96 NS

* Formula de Cockcroft-Gault

EvoluciónEvolución

Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75

A. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 díasA. Cr < 60 ml/min = 9 veces mas mortalidad a 30 díasA. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 añoA. Cr < 60 ml/min = 5 veces mas mortalidad a 1 año

Mortalidad 30 díasMortalidad 30 días

Angioplastia primariaAngioplastia primaria

Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75

Mortalidad 1 año

Mortalidad 1 año

1,23,2

16,2

23,3

0

5

10

15

20

25

30 Días 1 Año

Mortalidad y nefropatía por contrasteMortalidad y nefropatía por contraste

P=0.0001P=0.0001

P=0.0001P=0.0001RR = 13,8RR = 13,8

RR = 7,4RR = 7,4

9,7 % vs 3,4% (p< 0.0001)9,7 % vs 3,4% (p< 0.0001)

SISI SISI

2,83,6

6,7

8,9

0123456789

10

Hemorragia Trasfusión

Complicaciones hemorrágicasComplicaciones hemorrágicas

P=0.0003P=0.0003

P=0.0001P=0.0001RR = 2,4RR = 2,4

RR = 2,5RR = 2,5

< 60 < 60 ml/minml/min< 60 < 60

ml/minml/min< 60 < 60

ml/minml/min< 60 < 60

ml/minml/min

%%

Angioplastia primaria: ConclusionesAngioplastia primaria: Conclusiones

La IR en pacientes con IAM sometidos a

angioplastia primaria se asocia a un marcado

aumento en la mortalidad, así como de las

complicaciones hemorrágicas.

La IR en pacientes con IAM sometidos a

angioplastia primaria se asocia a un marcado

aumento en la mortalidad, así como de las

complicaciones hemorrágicas.

Circulation 2003; 108: 2769-75Circulation 2003; 108: 2769-75

Manejo del S. coronario agudo en IRC

Manejo del S. coronario agudo en IRC

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Tratados con Fibrinolisis.

Tratados con Angioplastia primaria.

SCA sin elevación de ST SCASEST

SCA con elevación de ST – IAM

¿ Como se trata?

Tratados con Fibrinolisis.

Tratados con Angioplastia primaria.

SCA sin elevación de ST SCASEST

SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO

A. InestableA. Inestable IAMNQIAMNQ

No STSCASESTNo ST

SCASEST

No enzimasNo enzimas EnzimasEnzimas

STIAM

Aspirina, heparinaBloqueadores beta, nitratos

Clopidogrel InhibidoresIIb/IIIa

JACC 2002; 40:2065-71JACC 2002; 40:2065-71

Troponinas en la I. RenalTroponinas en la I. Renal

Inhibidores IIb/IIIa en la I. RenalInhibidores IIb/IIIa en la I. Renal

Circulation 2002;105:2361-66Circulation 2002;105:2361-66

1.451 ptes. del PRISM - PLUS1.451 ptes. del PRISM - PLUS

0

5

10

15

20

>90 60-89 30-59 <30 Dialisis

Inhibidores IIb/IIIa en la I. RenalInhibidores IIb/IIIa en la I. Renal

JACC 2003; 41:718-24JACC 2003; 41:718-24

889 ptes de Ann Arbor Hospital889 ptes de Ann Arbor Hospital

% Recibieron I. IIb/IIIa% Recibieron I. IIb/IIIa

El uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangradoEl uso de I. IIb/IIIa duplicó el riesgo de sangrado

Inhibidores IIb/IIIa en la I. RenalInhibidores IIb/IIIa en la I. Renal

Abciximab:Abciximab: Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial.

Parecería el mas indicado, ya que no precisa ningún ajuste renal, siendo su eliminación a través del Sistema retículo endotelial.

Tirofiban:Tirofiban: Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal.Necesita un preciso ajuste de dosis en presencia de I. Renal.

Integrelin:Integrelin: No existe información.No existe información.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Fibrinolisis: Mortalidad a 30 díasFibrinolisis: Mortalidad a 30 días

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1535-43

5

9,5

25,1

0

5

10

15

20

25

30

Cr<1,2 Cr1,2 - 2 Cr > 2

Mor

tali

dad

a (%

)M

orta

lida

d a

(%)

P < 0.0001P < 0.0001