Maria Alenita de Oliveira-Disciplina de Pneumologia- UNIFESPPneumologista do CEAP -Beneficência Portuguesa -SP

UNIFESPUNIFESP

Tratamento não medicamentoso da Tratamento não medicamentoso da AsmaAsma

Tratamento não medicamentoso

Conceito Principais componentes

Adesão Relação medico pacienteEducaçãoTransferência de habilidades

Questões do consultório- evidências Considerações Finais

Quando fechamos o diagnóstico de asma e prescrevemos o tratamento medicamentoso adequado a gravidade/ controle, estamos seguros de uma resposta favorável ao tratamento?

Stelmach R,2009

Variável Taxa de adesão (%)

P

HomensMulheres

65.846.3

0.05

CaucasianosNão Caucasianos

52.650.9

0.90

ModeradaGrave

42.763.9

0.02

Com visitas a PSSem visitas a PS

58.847.5

0.22

Hospitalizados por asmaNão hospitalizados por asma

54.349.2

0.61

Com despertares noturnosSem despertares noturnos

63.6 48.1

0.16

Chatkin e Fritscher et al. J Bras Pnueumol 2006

Taxa geral de adesão =52 %Taxa geral de adesão =52 %

Tratamento não medicamentoso

O tratamento não medicamentoso é composto de atitudes não medicamentosas que auxiliam no controle da doença

Tem como objetivo fornecer conhecimento ao paciente com a finalidade de estimular mudanças em seu comportamento.Incluindo a adesão ao tratamento medicamentoso!!!!!

Relação médico-pacienteRelação médico-paciente

educaçãoeducaçãoesquema de esquema de

medicamentosmedicamentos

crençascrenças

custocusto

Aceitação Aceitação da doençada doença

habilidadeshabilidades

Consulta ideal na asma

Tratamento pessoal Tempo ideal Dúvidas sobre a doença Dúvidas sobre os medicamentos Plano de ação Avaliação do uso do dispositivo inalatório

Partridge, M.R, Partridge, M.R, Curr. Med. Research and Opinion,2005,21-,2005,21-S11-S17S11-S17

Prescrição feita não significa compreendida

395 pacientes Interpretação de uma

prescrição de 5 itens 46% dos pacientes não

entenderam uma ou + instruções

O nível de compreensão se relaciona a educação 0

10

20

30

40

50

60

70

% d

e er

ros

de

inte

rpre

taçã

o

Nivel de educação

Adequado Marginal Baixo

38%38%51%51%

63%63%

Wolf M.S, Wolf M.S, Pat Educ Counsel, 67 (2007) 293–300

Erros críticos no uso do dispositivo inalatório

N :3811 pacientesMolimard et al,2003

Prescrição :Orientações desejadas :

Mecanismo de ação do medicamento e objetivo do tratamento

Quando, como e por quanto tempo deve ser tomado os medicamentos

Efeitos colaterais e o quê fazer Interação com outros tratamentos Como saber se o medicamento não está surtindo

efeito

Tratamento não medicamentoso

Adesão Conceito Principais componentes

Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades

Questões a serem respondidas com base em evidências

Considerações Finais

III Consenso Brasileiro de Asma 2002

Educação A Identificar seus fatores desencadeantes e saber

como evitá-los B Usar corretamente os remédios adequados com

a técnica e a dose correta C Saber quando a sua asma está saindo de

controle D Conhecer os efeitos colaterais dos

medicamentos usados e saber como minimizá-los

Como educar o paciente: ABCD

Cochrane ,2005 ,2005

Self-management education and regular practitioner reviewfor adults with asthma

Educação em asma:não é só educar e sim..... Educação

Habilidades

Plano de ação

Comunicação

Participação do paciente

Asma controlada Asma controlada

Educação em asmaEducação em asma

conhecimento

comunicação

habilidades

Marabini e col,Respir Med 2002, Marabini e col,Respir Med 2002, Wilson 2005l,2006, ATSWilson 2005l,2006, ATS GINA ,2007

Programas de educação:

I. Público alvoI. Consultório

II. Clinica

III. Serviços de saúde

Se educar .....para educar

•Modelo de atendimento

•Padronização de conduta

•Uniformizar técnicas

•Reuniões periódicas

Uso incorreto dos dispositivos inalatórios

Stelmach R, Cukier A e col. Journal of Asthma 2007

30

63

7

0

10

20

30

40

50

60

70

Técnicaadequada

Técnicainadequada

Nãodemonstrada

Desempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicosDesempenho (%) com o uso do inalador dosimetrado de médicoscom 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)com 2 anos de treinamento em medicina interna (n=239)

%%

O ponto de vista do paciente...

O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa corretamente

Fácil de usar durante uma crise (83%) Fácil para saber o número de doses restantes (62%) Fácil de usar (61%) Fácil de aprender a usar (60%) Higiênico (58%)

Programas de

MATERIAL EDUCATIVO Folhetos Vídeos Registro diario Sites

• Conceitos e idéias pré-concebidas

• Má percepção dos sintomas e gravidade

• Demonstrar o uso da medicação inalatória

• Efeitos indesejáveis: corticofobia

O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento

• Exposição constante a fatores desencadeantes

• Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas

• Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas

O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento

• Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis

• Interrupção da medicação na ausência de sintomas

• Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam

O quê abordar? Causas de insucesso no tratamento

Quantas sessões?

Bettencourt,J Pneumol,2002,28(4),192-200

Recomendação do GINA : Na primeira consulta aborde os temas principais , frente dificuldade de Comparecimento nas sessões seguintes em programas voluntários

PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma2-2006

Plano de ação pode ser baseado em sintomas ou PFE

Gibson PJ,Thorax,2004,59

PLANO DE AÇÃO: são as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma

ZONA VERDE ZONA AMARELA ZONA VERMELHA

PLANO DE AÇÃO ; São as recomendações a serem seguidas de acordo com a evolução da asma.O pico de fluxo expiratório será utilizado apenas para os participantes que tem o aparelho disponível.

ZONA VERDE :aqui é onde voçê deve estar todos os dias Sintomas de asma mínimos ou esporádicosSer capaz de realizar todas as atividades diáriasUso mínimo do beta2 de alívio ( 2 a 3 /semana e nunca > de uma vez/dia)Sono não interrrompido por sintomas de asma Neste caso você deve continuar o seu medicamento preventivo na dose usual e evitar ter

contato com coisas que causem sintomas.Medicamentos _______________________________________

ZONA AMARELA : significa que a sua asma está saindo fora de controle. Aja rapidamente para retornar a zona verde

cansaço fácil, tosse seca e persistente ,geralmente a noite; chiado no peito e sensação de aperto no peito

Aparecimento dos sinais de alertaComeça a usar o beta2 de alívio com maior freqüência que a usual.Sono interrrompido por sintomas de asma : Neste caso você deve aumentar a dose do seu medicamento preventivo ,utilize

então____________________________________________________________________

ZONA VERMELHA: crise de asma. Resposta pequena ou ausente ao BD(você usa o BD e já não obtém alívio ou a sua duração é

inferior a 2 h)Tome prednisona por via oral na dose de ________________e se comunique com seu médico ou vá

ao pronto socorro.

Custo : também faz parte

SME Farmacia popular

Impacto do custo da medicação na renda familiar/ 6 meses

  Exacerbada Controlada

Gravidade Medicação renda % impacto Medicação renda % impacto

Leve 9,48 2007,84 0,47 37,80 1862,73 2,02

Mod 62,80 1162,26 5,4 114,72 2451,6 4,68

Grave 180,72 1456,43 12,41 286,02 1615,80 17,7

TOTAL 253,00 4626,53 5,47 438,54 5933,13 7,39024681012141618

Exacerbada Controlada

Leve Moderada Grave

0,5

5,5

12,5

2,0

5,0

18,0

Santos LA, et al. Brazillian Journal, 2007 (in press)

Redução de hospitalização entre inscritos em alguns programas de asma

Município Nº hospitalizações

Antes Depois

Redução (%)

Belo Horizonte, MG 1086 263 75,8

Porto Alegre , RS 194 64 67,0

São Luís, MA 55 1 98,0

Ribeirão das Neves, MG

188 11 94,1

Caxias do Sul, RS 77 23 66,0

Tratamento não medicamentoso

Adesão Conceito Principais componentes

Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades

Questões a serem respondidas com base em evidências

Considerações Finais

O quê o GINA-2009 recomenda?

Acaros Redução dos niveis do alergeno

Beneficio clinico

Encapar roupa de cama alguma Nenhuma(adultos)

Alguma(crianças)

Lavar a roupa de cama com agua quente

Alguma Nenhum

Substituir o carpete por piso frio

Alguma Nenhum

Reduzir objetos que acumulem poeira

Nenhum Nenhum

Filtro HEPA Fraca Nenhum

Medidas para reduzir alérgenos internos- animais

Animais Redução dos níveis do alérgeno

Beneficio clinico

Retirar o gato e cachorro da casa

Fraca Nenhum

Retirar o animal do quarto Fraca Nenhum

Lavar o animal Fraca Nenhum

Filtro HEPA Alguma Nenhum

O quê o GINA-2009 recomenda:

Ácaros domésticos

Nenhuma medida física ou mecânica isolada com o objetivo de reduzir a população de ácaros são eficazes em reduzir sintomas em adultos .(Evidencia A)

Uma maneira integrada incluindo métodos de barreira,remoção de poeira e de microhabitats ,tem eficácia confirmada em reduzir sintomas em populações desprovidas (evidência B)

Morgan W,J NEJM,2004;351(11) 1068-80Gina 2009

Qual a Atividade física que devo realizar? É melhor natação ou posso realizar outro tipo de atividade?

A atividade física melhora a capacidade física bem como diminui a dispnéia dos pacientes asmáticos.

A atividade praticada em ambiente seco e frio pode desencadear BIE

A natação é considerada atividade adequada para asmáticos. –alta umidade do ar inspirado

Ram FS et al J.. Cochrane Database Syst Rev.2005;(4):

Pediatrics 1989;84:392–393.

É melhor natação ou posso realizar outro tipo de atividade?

A exposição ao cloreto pode causar irritação e alterações das vias aéreas

Nadadores de Elite : HRB+ inflamação x outros atletas- “teoria do

cloreto

Helenius IJ,et al Allergy,1998;53:346–352.

Há associação entre exposição crônica de derivados de cloretos e danos no TRI de atletas

Amadores –não há dadosEvitar piscina desinfetada com produtos a base

de cloretos

Uyan et al,Pediatr Pulmonol 2009Weisel et al,Environ Heaçth Perspect

2009

Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise...

Vieira e col,em Vieira e col,em submissão submissão

Estudo transversal Ambulatório de asma UNIFESP 82 pacientes Asma moderada/grave ACT Escala de Depressão e Ansiedade Hospitalar

Avaliar a associação entre ansiedade e depressão e controle de asma

Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise...

Vieira e col,em Vieira e col,em submissão submissão

p< 0.003

p< 0.02

p< ns

Stress causa asma??? Não, mas está associada a descontrole de asma e pode desencadear crise...

Stress agudo pode causar crise de asma por hiperventilação e hipocapnia

Gina 2009Gina 2009

Ann N.Y Acad Sci, 2006

Stress, ansiedade ,depressão...encontre um aliado no tratamento alternativo ..

Passalacqua et al, JACI, 2006GINA 2009: Poucos estudos bem delineados. Não permite conclusão

Tratamento não medicamentoso

Adesão Conceito Principais componentes

Relação medico - paciente Educação Transferência de habilidades

Questões a serem respondidas com base em evidências

Considerações Finais

Considerações Finais..

A construção de uma relação médico paciente é fundamental

O tratamento não medicamentoso deve ser revisto em cada consulta médica em relação a Adesão Educação Habilidades

A participação do paciente no tratamento promove maior adesão

OBRIGADA !!!