MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR NO CÂNCER DE NO CÂNCER DE

TIRETIREÓÓIDEIDE

Cristina Emiko Ueda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO

NÓDULO TIREOIDIANO

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIAL DO STICO DIFERENCIAL DO NNÓÓDULO TIREOIDIANODULO TIREOIDIANO

(Consenso Brasileiro – Nódulos de Tireóide e Câncer Diferenciado de TireóideArq Bras Endocrinol Metab 2007; 51/5)

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIAL DO STICO DIFERENCIAL DO NNÓÓDULO TIREOIDIANODULO TIREOIDIANO

(Consenso Brasileiro – Nódulos de Tireóide e Câncer Diferenciado de TireóideArq Bras Endocrinol Metab 2007; 51/5)

MEDICINA NUCLEAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO

NÓDULO TIREOIDIANO

� Indicação da cintilografia de tireóide na investigação

diagnóstica dos nódulos palpáveis reduziu-se após

a introdução da USG e da PAAF;

� Cintilografia de tireóide – indicada principalmente

em casos de nódulo associado à supressão de TSH

NNÓÓDULO DULO ““FRIOFRIO””- Cerca de 10-15% de probabilidade de malignidade –hipocaptação decorrente de redução da atividade dos sistemas de transporte de iodo (NIS) no tumor em relação à glândula normal.

Carcinoma folicular Cisto colóide Metástases de câncer de mama

NNÓÓDULO DULO ““QUENTEQUENTE””

Diagnóstico diferencial:

1.Lesões Benignas- Adenomas foliculares

hiperfuncionantes;- Hiperplasia adenomatosa;- Hipertrofia compensatória;- Hiperplasia fisiológica.

2. Lesões Malignas- Carcinoma de tireóide – raro –

probabilidade menor que 4%

PAPEL DA MEDICINA NUCLEAR PAPEL DA MEDICINA NUCLEAR NO SEGUIMENTO DE NO SEGUIMENTO DE

PACIENTES COM CARCINOMA PACIENTES COM CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREDIFERENCIADO DE TIREÓÓIDE IDE APAPÓÓS TRATAMENTO INICIALS TRATAMENTO INICIAL

PESQUISA DE CORPO INTEIRO PESQUISA DE CORPO INTEIRO COM ICOM I--131 OU I131 OU I--123123

� Menor sensibilidade que a dosagem de

tireoglobulina

� PCI: 50-70%

� Tg basal: 80%

� Tg sob estímulo do TSHr: >95%

� Valor na localização do tecido funcionante e

na indicação do tratamento com I-131

PESQUISA DE CORPO INTEIRO PESQUISA DE CORPO INTEIRO COM ICOM I--131 NEGATIVA131 NEGATIVA

PESQUISA DE CORPO INTEIRO COM IPESQUISA DE CORPO INTEIRO COM I--131131

Múltiplas áreas de hiperconcentração anômala de I-131, compatíveis com metástases de carcinoma de tireóide.

PESQUISA DE CORPO INTEIRO COM IPESQUISA DE CORPO INTEIRO COM I--131 OU 131 OU II--123 123 –– CONSIDERACONSIDERAÇÇÕES IMPORTANTESÕES IMPORTANTES

1. PCI com radioiodo - realizada apenas em pacientes já TIREOIDECTOMIZADOS

� Para evitar a competição pela captação do iodo

entre o tumor e a glândula (transporte de iodo

no tumor – menos eficiente que no tecido

tireoidiano normal)

PESQUISA DE CORPO INTEIRO COM IPESQUISA DE CORPO INTEIRO COM I--131 OU 131 OU II--123 123 –– CONSIDERACONSIDERAÇÇÕES IMPORTANTESÕES IMPORTANTES

2. IMPORTÂNCIA DO PREPARO

- Para que haja concentração do iodo

radioativo pelo tecido glandular/tumoral, são

necessários:

- Redução da oferta de iodo não radioativo;

- Estímulo com TSH.

PREPARO PREPARO –– REDUREDUÇÇÃO DA OFERTA DE IODO NÃO ÃO DA OFERTA DE IODO NÃO RADIOATIVO (1) RADIOATIVO (1)

DIETA POBRE EM IODODIETA POBRE EM IODO

Ref.: Arq Bras Endocrinol Metab vol.49 no.3 São Paulo June 2005

PREPARO PREPARO –– REDUREDUÇÇÃO DA OFERTA DE ÃO DA OFERTA DE IODO NÃO RADIOATIVO (2)IODO NÃO RADIOATIVO (2)

Ref.: Arq Bras Endocrinol Metab vol.49 no.3 São Paulo June 2005

PREPARO PREPARO –– ESTESTÍÍMULO COM TSHMULO COM TSH

� Suspensão da reposição hormonal

� Uso de TSH recombinante

Objetivo : TSH >30 µU/ml

PESQUISA DE CORPO INTEIRO COM IPESQUISA DE CORPO INTEIRO COM I--131 OU 131 OU II--123 123 –– CONSIDERACONSIDERAÇÇÕES IMPORTANTESÕES IMPORTANTES

3. EFEITO DE ATORDOAMENTO OU EFEITO DE ATORDOAMENTO OU ““STUNNINGSTUNNING””

- Possibilidade do estudo diagnóstico com I-131

reduzir a captação do iodo-131 durante o

tratamento subsequente.

Recomendações para evitar o “stunning”:

- Reduzir a atividade empregada no estudo diagnóstico

com I-131 (de 5mCi para 2 mCi)

- Uso de I-123

OUTROS RADIOFOUTROS RADIOFÁÁRMACOS UTILIZADOS RMACOS UTILIZADOS NA PESQUISA DE METNA PESQUISA DE METÁÁSTASES DE STASES DE

CARCINOMA DE TIRECARCINOMA DE TIREÓÓIDE(1)IDE(1)

� Cloreto de tálio-210;

� Sestamibi-Tc99m;

� FDG-F-18

� Mecanismo de captação independente do sistema de transporte do iodo- Menor especificidade;

- Não há necessidade de preparo

- Maiores indicações: detecção de metástases nos casos com aumento de Tg e PCI com iodo-131 ou iodo-123 negativa / investigação de tumores pouco diferenciados

- Não permitem determinar se o paciente é candidato à terapia com I-131;

- Menor sensibilidade na detecção de remanescentes tireoidianos;

- Sestamibi-Tc99m – Menor sensibilidade de detecção de lesões pulmonares difusas.

OUTROS RADIOFOUTROS RADIOFÁÁRMACOS UTILIZADOS RMACOS UTILIZADOS NA PESQUISA DE METNA PESQUISA DE METÁÁSTASES DE STASES DE

CARCINOMA DE TIRECARCINOMA DE TIREÓÓIDE(2)IDE(2)

� Cloreto de tálio-210;

� Sestamibi-Tc99m;

� FDG-F-18

� Relação inversa entre a captação destes traçadores

e a captação de iodo-131 ou iodo-123

� Sensibilidade do FDG-F-18: superior a do cloreto de

tálio-201 e Sestamibi-Tc99m em pacientes com PCI

com iodo-131/iodo-123 negativa

� Estudos com FDG-F-18 podem ter valor prognóstico

PCI com IPCI com I--131 negativa131 negativa

PET PET/CT

PET PET/CT

PET PET/CT

OUTROS RADIOFOUTROS RADIOFÁÁRMACOS UTILIZADOS RMACOS UTILIZADOS NA PESQUISA DE METNA PESQUISA DE METÁÁSTASES DE STASES DE

CARCINOMA DE TIRECARCINOMA DE TIREÓÓIDE(3)IDE(3)

Cintilografia óssea (MDP-Tc99m)- Menor sensibilidade e especificidade em

relação à PCI com I-131 ou I-123 na detecção de

metástases ósseas, em casos de carcinoma

diferenciado de tireóide ;

- Detecta apenas 60% das lesões ósseas

identificadas à PCI com radioiodo;

- Não há necessidade de suspensão hormonal

para a realização do exame.

CINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA ÓÓSSEA COM MDPSSEA COM MDP--Tc99mTc99m

Carcinoma papilífero de tireóide – Avaliação de metástases ósseas

CINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA ÓÓSSEA COM MDPSSEA COM MDP--Tc99mTc99m

Carcinoma papilífero de tireóide – Avaliação de metástases ósseas

CARCINOMA MEDULAR DE CARCINOMA MEDULAR DE TIRETIREÓÓIDEIDE

CARCINOMA MEDULAR DA CARCINOMA MEDULAR DA TIRETIREÓÓIDEIDE

- Aproximadamente 1 a 5% dos carcinomas de tireóide;- Associação familiar em cerca de 20% dos pacientes (ligado à neoplasia endócrina múltipla ou a mutação do gene ret);

-Recorrência – caracterizada pelo aumento dos níveis séricosde calcitonina e/ou CEA;

- Localização do tumor recorrente:- Cateterização venosa seletiva com dosagem de calcitonina;- Tomografia computadorizada;- Ressonância magnética;- Métodos cintilográficos.

CARCINOMA MEDULAR DA TIRECARCINOMA MEDULAR DA TIREÓÓIDE IDE MMÉÉTODOS CINTILOGRTODOS CINTILOGRÁÁFICOSFICOS

- Octreotide -In-111 : Sensibilidade: 60 – 70%- MIBG-I-123 / MIBG-I-131: Sensibilidade: 30-40%- FDG-F-18 – Sensibilidade: 60-80% (detecção precoce de recorrência linfonodal cervical ou mediastinal)

- Outros radiotraçadores:- DMSA pentavalente-Tc99m;- Sestamibi-Tc99m;- Anticorpos anti-CEA marcados.

PCI PPCI PÓÓSS--DOSE TERAPÊUTICA DOSE TERAPÊUTICA ((OCTREOTIDEOCTREOTIDE--InIn--111)111)

MEDICINA NUCLEAR NO TRATAMENTO DO

CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREÓIDE

I-131 NA TERAPIA DO CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREÓIDE

• Ablação de remanescentes tireoidianos

• Tratamento de doença residual e/ou metastática

TRATAMENTO ABLATIVO COM I-131

� Definição : destruição de tecido tireoidiano residual macroscopicamente normal

� Adjuvante após ressecção cirúrgica completa do tumor primário

VANTAGENS DO TRATAMENTO ABLATIVO COM I-131

� Destruição de células cancerígenas microscópicas

dentro do remanescente tireoidiano;

� Destruição do tecido tireoidiano normal remanescente

→ facilita a detecção subseqüente de doença

residual ou recorrente por PCI de controle;

� Aumenta a sensibilidade das medidas de Tg sérica

durante o seguimento dos pacientes.

TRATAMENTO DE DOENÇA RESIDUAL OU METASTÁTICA

� VANTAGENS:- Redução de recorrência local

- Aumento da sobrevida em paciente após recorrência local

- Prolongamento da sobrevida em paciente com metástases pulmonares ou ósseas

- Elimina a glândula tireóide como fonte de Tg

IMPACTO DO TRATAMENTO COM IODO-131

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131

� Diferentes protocolos utilizados - ainda não há consenso sobre qual seria a dose ideal de I-131

� Dose fixa

� Dose baixa

� Dose máxima

� Outros protocolos

� Método mais empregado – determinação da atividade de acordo com os sítios de acometimento (dose fixa)

� 100 - 150 mCi : ablação de remanescentes tireoidianos;

� 150 – 175 mCi: metástases linfonodais;

� 175 – 200 mCi: metástases pulmonares;

� 200 – 250 mCi: metástases ósseas

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131DOSES BAIXAS

� Pacientes de baixo risco:� Indivíduos com menos de 45 anos de idade, do sexo feminino,

sem história familiar de câncer de tireóide ou irradiação cervical,

com tumores papilíferos menores de 2 cm de diâmetro, unifocais,

longe da cápsula glandular e sem infiltração linfonodal

� Dose recomendada: 100 mCi

� Dose de 30 mCi pode ser considerada se:

� Remanescentes forem < 2 g pela USG ou captação < 2% no leito

tireoidiano (dose traçadora 100µCi de I-131)

(Nódulos de Tireóide e Câncer Diferenciado de Tireóide : Consenso Brasileiro - Arq

Bras Endocrinol Metab 2007; 51/5)

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131SITUAÇÕES ESPECIAIS(1)

� RECIDIVAS LOCO-REGIONAIS:

� Tratamento mais indicado: excisão cirúrgica

� Em casos de ressecção cirúrgica incompleta e

lesão iodoconcentrante : indicação de dose

terapêutica de I-131

� METÁSTASES A DISTÂNCIA:� CIRURGIA: procedimento de escolha sempre que a lesão for cirurgicamente ressecável.

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131SITUAÇÕES ESPECIAIS(2)

� Metástases pulmonares iodoconcentrantes

� Dose fixa: 175 – 200 mCi de I-131

� Doses empíricas de I-131� 100 a 150 mCi (lesões micronodulares);

� 100 a 300 mCi (lesões macronodulares)

� A cada 6 meses durante 2 anos e depois anualmente, desde

que as lesões continuem iodocaptantes

� Maioria das remissões ocorre com doses cumulativas de até

600 mCi

� Acima de 600 mCi: benefícios devem ser confrontados com

os potenciais efeitos colaterais.

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131SITUAÇÕES ESPECIAIS(3)

� Pacientes com Tg elevada e PCI com radioiodo negativa:� Uso empírico de altas doses de I-131 pode identificar e tratar focos metastáticos previamente não identificáveis em aproximadamente 50% dos casos

� Em casos de metástase não iodo-captantes:� Pacientes não se beneficiam de radioiodoterapia e doses adicionais devem ser evitadas

� PCI com 18F-FDG ou sestamibi-99mTc indicada na tentativa de localização das lesões – considerar outras estratégias terapêuticas.

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131SITUAÇÕES ESPECIAIS(4)

� Metástases ósseas:� Tratamento cirúrgico sempre que possível;

� Utilização de doses empíricas de I-131 entre 150 e 300 mCi:

melhora da sobrevida do paciente

� Considerar radioterapia externa associada com corticóide:

� Casos de metástase óssea não ressecável cirurgicamente e iodo-

concentrante em sítios críticos (potencial de expansão tumoral

induzida pelo TSH e/ou radiação).

� Lesões metastáticas dolorosas.

CÁLCULO DE DOSE TERAPÊUTICA DE I-131DOSE MÁXIMA

� Minoria dos casos

� Alternativas:

� Cálculo de dose para o tecido alvo (> 8000 cGy)

� Cálculo de dose máxima tolerada pelo paciente (200 cGy para

medula óssea)

INTERNAÇÃO - RADIOIODOTERAPIA

• Norma CNEN – NE – 3.05

• Atividades superiores a 30 mCi de I-131 –Internação obrigatória

• Quarto terapêutico

• Procedimentos de radioproteção

RADIOIODOTERAPIA CONTRA-INDICAÇÕES

ABSOLUTAS

� Gravidez

� Amamentação

PREPARO DOSE TERAPÊUTICA DE I-131

• Suspensão de hormônio tireoidiano– T4: 4 a 6 semanas– T3: 10 a 14 dias– Objetivo : TSH >30 µU/ml– Alternativa: TSHr

• Dieta pobre em iodo

• Evitar uso de substâncias ricas em iodo

Aplicações do TSH recombinante(Thyrogen®) no Carcinoma Diferenciado de Tireóide(1)

� Uso primeiramente aprovado para medidas de Tg

estimulada, com ou sem imagens cintilográficas com

radioiodo (EUA / Europa);

� Uso aprovado para preparo de terapia ablativa com I-

131 pós-cirúrgico em pacientes com carcinoma

diferenciado de tireóide (Europa 2005; EUA 2007)

Aplicações do TSH recombinante(Thyrogen®) no Carcinoma Diferenciado de Tireóide(2)

� Uso em crianças e adolescentes : ainda não estabelecido

� Uso no preparo para radioiodoterapia na doença metastática ou persistente : dados atuais insuficientes para recomendar o uso rotineiro;

� Uso restrito em casos de:

� Hipopituitarismo;

� Co-morbidades relevantes (risco de agravamento do quadro clínico pelo hipotireoidismo prolongado).

� Administração previamente ao PET scan com 18F-FDG : Aumento da sensibilidade do estudo

QUARTO TERAPÊUTICO

TERAPIA COM IODO-131COMPLICAÇÕES AGUDAS

� Síndrome aguda da irradiação

� Mal-estar;

� Inapetência;

� Náuseas;

� Vômitos.

� Manifestações relacionadas à atividade administrada

� Medicação sintomática

� Sialoadenite

� Depressão medular transitória

� Pico na 5ª a 6ª semana pós-dose;

� Em geral leve e sem manifestações clínicas

� Pneumonite

� Após administração de altas doses em pacientes com metástases pulmonares difusas iodocaptantes

TERAPIA COM IODO-131COMPLICAÇÕES TARDIAS(1)

� Carcinogênese:

� Leucemia mielóide aguda – iodoterapia aumenta o risco para 0,5% nos pacientes submetidos a doses cumulativas acima de 800 a 1000 mCi

� Depressão medular persistente – muito rara – associada a doses cumulativas elevadas ou potencializada pela associação com quimioterapia ou metástases ósseas extensas

� Fibrose pulmonar – após administração de altas doses de I-131 em pacientes com metástases pulmonares difusas captantes

TERAPIA COM IODO-131COMPLICAÇÕES TARDIAS(2)

� Hipofunção transitória de gônadas

� Azoospermia descrita em pacientes com doses cumulativas entre 500 e 800 mCi – conscientização do paciente / armazenamento de esperma em banco apropriado

� Não se constata aumento nas taxas de malformações, prematuridade ou abortos após tratamento

� Recomenda-se evitar a gravidez durante 6 a 12 meses após o tratamento

PCI PÓS-DOSE TERAPÊUTICA

� 07 a 10 dias após a DT

� Detecção de focos metastáticos adicionais

em até 10-26% dos pacientes, em

comparação com a PCI diagnóstica.

PESQUISA DE CORPO INTEIRO PÓS-DOSE TERAPÊUTICA

PESQUISA DE CORPO INTEIRO PÓS-DOSE TERAPÊUTICA

MEDICINA NUCLEAR NO TRATAMENTO DO CARCINOMA

MEDULAR DE TIREÓIDE

TERAPIA COM RADIOISÓTOPOS NO CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE

� Tratamento com MIBG-I-131

� Melhora dos sintomas observada na maioria dos casos em

que a captação e retenção de MIBG é confirmada em

estudo diagnóstico prévio;

� Redução do volume tumoral observada na minoria dos

casos

� Tratamento com análogos da somatostatina

radiomarcados

� Indicação depende de confirmação prévia da afinidade do

tumor pelo radiofármaco

� Alto custo

Novo símbolo suplementar – IAEA

(2007)Símbolo Oficial Radiação

Obrigada!

cristina@cermen.com.br