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Métodos diagnósticos por imagens
Medicina Nuclear
Métodos diagnósticos por imagens
Medicina Nuclear
Marília M.S. MaroneSanta Casa de São Paulo
Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho
Hospital Samaritano
Marília M.S. MaroneSanta Casa de São Paulo
Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho
Hospital Samaritano
Princípio da Medicina NuclearPrincípio da Medicina Nuclear
FisiológicoFisiológico
Princípio da Medicina NuclearPrincípio da Medicina Nuclear
FisiológicoFisiológico
Material Material radioativoradioativo
Medicina Nuclear
PrincípiosMedicina Nuclear
Princípios
• Utilização isótopos radioativos (fonte aberta)
• Fármacos que apresentam biodistribuição
conhecida, marcados com isótopos radiotaivos
• Comportamento biológico igual ao isótopo ou
fármaco não radioativo
• Utilização isótopos radioativos (fonte aberta)
• Fármacos que apresentam biodistribuição
conhecida, marcados com isótopos radiotaivos
• Comportamento biológico igual ao isótopo ou
fármaco não radioativo
ÁtomoÁtomo
• Isótopos radioativos
– Apresentam núcleo
instável
– Excesso de prótons
– Excesso de neutrôns
– Excesso de energia
• Isótopos radioativos
– Apresentam núcleo
instável
– Excesso de prótons
– Excesso de neutrôns
– Excesso de energia
Núcleo:Prótons + Neutrons
Elétrons -
RadioisótoposForma de desintegração
RadioisótoposForma de desintegração
• Partícula
• Partícula
• Emissão gama (onda eletromagnética)
semelhante ao Raio X
• Partícula
• Partícula
• Emissão gama (onda eletromagnética)
semelhante ao Raio X
Medicina NuclearMedicina Nuclear
• Radioisótopos, radiofármacos
• Sistema de detecção de radiação
• Proteção radiológica
• Radioisótopos, radiofármacos
• Sistema de detecção de radiação
• Proteção radiológica
Sistemas de detecçãoSistemas de detecção
• Contador Geiger Muller
– Sonda pancake
• Calibrador de doses
• Gama câmara – tomográfica. SPECT
PET – Tomografia por emissão de pósitrons
• Contador Geiger Muller
– Sonda pancake
• Calibrador de doses
• Gama câmara – tomográfica. SPECT
PET – Tomografia por emissão de pósitrons
Geiger MullerGeiger Muller
Gama câmaraGama câmara
Câmara PETCâmara PET
Medicina NuclearMedicina Nuclear
• Diagnóstico– in vivo
– in vitro (RIE)
• Terapia
• Diagnóstico– in vivo
– in vitro (RIE)
• Terapia
Pneumologia
Medicina Nuclear
Pneumologia
Medicina Nuclear
Marília M.S. Marone
Santa Casa - SP
Instituto do Câncer A. Vieira de Carvalho
Hospital Samaritano
Marília M.S. Marone
Santa Casa - SP
Instituto do Câncer A. Vieira de Carvalho
Hospital Samaritano
Métodos
• Cintilografia pulmonar– Perfusão
– Ventilação / Inalação
• Estudo com traçadores inflamatórios
• Estudo com traçadores tumorais
• Estudo do refluxo gastroesofágico– Presença RGE - Aspiração pulmonar
– Tempo de esvaziamento gástrico
Métodos
• Cintilografia pulmonar– Perfusão
– Ventilação / Inalação
• Estudo com traçadores inflamatórios
• Estudo com traçadores tumorais
• Estudo do refluxo gastroesofágico– Presença RGE - Aspiração pulmonar
– Tempo de esvaziamento gástrico
Medicina Nuclear Pneumologia
Medicina Nuclear Pneumologia
Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia
Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia
• 350 milhões de alvéolos
• gradientes V / P: ápice = 3/1
base = 1/1,6
• artérias brônquicas (5% da circulação pulmonar)
• 350 milhões de alvéolos
• gradientes V / P: ápice = 3/1
base = 1/1,6
• artérias brônquicas (5% da circulação pulmonar)
Segmentação BrônquicaSegmentação BrônquicaAnteriorAnterior PosteriorPosterior
Pulmão D - LateralPulmão D - Lateral Pulmão E - LateralPulmão E - Lateral
Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia – Segmentação pulmonar
Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia – Segmentação pulmonar
Pulmão direito - medialPulmão direito - medial
Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia – Segmentação pulmonar
Sistema RespiratórioAnatomia e Fisiologia – Segmentação pulmonar
Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica
Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica
99mTc-MAA
- Partículas entre 10 e 90 mícrons (90%)
- Microembolização ~ 0,1% do leito
capilar
- Clareamento por hidrólise enzimática
(T½ = 6 a 8 horas)
- Normalmente apenas 3 a 6% da
atividade injetada de 99mTc-MAA
ultrapassa a rede vascular pulmonar
99mTc-MAA
- Partículas entre 10 e 90 mícrons (90%)
- Microembolização ~ 0,1% do leito
capilar
- Clareamento por hidrólise enzimática
(T½ = 6 a 8 horas)
- Normalmente apenas 3 a 6% da
atividade injetada de 99mTc-MAA
ultrapassa a rede vascular pulmonar
• Partículas – albumina MAA 99mTc
• Administração– Intravenosa– Posição supina– Inspiração profunda
• Dose– 50 Ci / Kg peso (02 – 3mCi)
• Número de partículas– adulto – 500.000– reduzir em crianças, hipertensão pulmonar e shunt D/E
• Partículas – albumina MAA 99mTc
• Administração– Intravenosa– Posição supina– Inspiração profunda
• Dose– 50 Ci / Kg peso (02 – 3mCi)
• Número de partículas– adulto – 500.000– reduzir em crianças, hipertensão pulmonar e shunt D/E
Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica
Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica
- Alta resolução ou LEAP
- Janela de 15% em 140 keV
- Imagens com no mínimo 500 mil
contagens
- Início imediato após administração EV
- Posicionamento: decúbito dorsal
horizontal, braços elevados
- Projeções: Anterior, posterior, laterais,
OPD e OPE de tórax
- Alta resolução ou LEAP
- Janela de 15% em 140 keV
- Imagens com no mínimo 500 mil
contagens
- Início imediato após administração EV
- Posicionamento: decúbito dorsal
horizontal, braços elevados
- Projeções: Anterior, posterior, laterais,
OPD e OPE de tórax
Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica de aquisição
Cintilografia de Perfusão PulmonarTécnica de aquisição
LD LE
OPE OPD
133Xe133Xe
127Xe127Xe
81mKr81mKr
ProduçãoProdução Energia (keV)Energia (keV) T½T½DecaimentoDecaimento
fissãofissão
aceleradoracelerador
gerador (Rb)gerador (Rb)
--
ECEC
ITIT
8181
172, 203, 375172, 203, 375
191191
5,2 dias5,2 dias
36,4 dias36,4 dias
13 s13 s
GásGás
133Xe133Xe
Cintilografia de Ventilação PulmonarTécnica - Gases
Cintilografia de Ventilação PulmonarTécnica - Gases
Cintilografia de Inalação PulmonarTécnica
Cintilografia de Inalação PulmonarTécnica
• Aerosóis marcados com 99mTc
– DTPA, Colóides, Albumina
• Nebulizadores– O2 Pressurizado
– Ultrassônico
• Tempo de permanência maior
• Realizado antes da perfusão
• Disponível – baixo custo
• Aerosóis marcados com 99mTc
– DTPA, Colóides, Albumina
• Nebulizadores– O2 Pressurizado
– Ultrassônico
• Tempo de permanência maior
• Realizado antes da perfusão
• Disponível – baixo custo
Cintilografia de Inalação PulmonarTécnica
Cintilografia de Inalação PulmonarTécnica
• Nebulizador – maior problema– 10% inalado– bocal – colaboração– máscara – menos traçador inalado
mais contaminação
• Dificuldade para estudo quantitativo– depósito nas vias aéreas centrais– contaminação trato digestivo
• Nebulizador – maior problema– 10% inalado– bocal – colaboração– máscara – menos traçador inalado
mais contaminação
• Dificuldade para estudo quantitativo– depósito nas vias aéreas centrais– contaminação trato digestivo
ANTERIOR POSTERIOR OBLIQ POST DIR OBLIQ POST ESQ
INAL
Inalação normalInalação normal
Cintilografia Pulmonar Perfusão / Ventilação
Perfusão / Inalação
Cintilografia Pulmonar Perfusão / Ventilação
Perfusão / Inalação
• Padrão cintilográfico
– homogênea concordante
– defeitos concordantes
– defeitos discordantes
Déficit funcional - Localização e severidade
Status do restante do parênquima
• Padrão cintilográfico
– homogênea concordante
– defeitos concordantes
– defeitos discordantes
Déficit funcional - Localização e severidade
Status do restante do parênquima
Cintilografia PulmonarPrincipais indicações
Cintilografia PulmonarPrincipais indicações
• Tromboembolismo pulmonar – TEP
• Avaliação de DPOC
• Pneumonias
• Infarto pulmonar
• Doenças congênitas
• Massas hilares
• Cardiomegalias
• Tromboembolismo pulmonar – TEP
• Avaliação de DPOC
• Pneumonias
• Infarto pulmonar
• Doenças congênitas
• Massas hilares
• Cardiomegalias
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Obstrução da artéria pulmonarObstrução da artéria pulmonar
• Importante associação com TVP
• Alta taxa de mortalidade
• Comprometimento da função do ventrículo direito
• Importante associação com TVP
• Alta taxa de mortalidade
• Comprometimento da função do ventrículo direito
InalaçãoInalação PerfusãoPerfusão Inalação/PerfusãoInalação/Perfusão
• História – Avaliação de fatores de risco
• Quadro clínico
– Geralmente inespecífico
– Triade clássica
• Dispnéia súbita
• Dor pleurítica
• Hemoptise
• História – Avaliação de fatores de risco
• Quadro clínico
– Geralmente inespecífico
– Triade clássica
• Dispnéia súbita
• Dor pleurítica
• Hemoptise
DiagnósticoDiagnóstico
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Sintomas Sinais
Dispnéia - 84% Taquipnéia - 90%
Tosse - 53% Hiperfonese de P2 - 53%
Hemoptise - 30% Taquicardia - 44%
Dor torácica - 20% Febre - 43%
Síncope - 13% Cianose - 19%
Sintomas Sinais
Dispnéia - 84% Taquipnéia - 90%
Tosse - 53% Hiperfonese de P2 - 53%
Hemoptise - 30% Taquicardia - 44%
Dor torácica - 20% Febre - 43%
Síncope - 13% Cianose - 19%
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Exames complementaresExames complementares
• Eletrocardiograma
• Ecocardiograma
• Gasometria arterial
• Exames laboratoriais
• Rx de tórax
• Eletrocardiograma
• Ecocardiograma
• Gasometria arterial
• Exames laboratoriais
• Rx de tórax
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Rx de tóraxRx de tórax
• Investigação precoce
• Exclusão de outras patologias
• Rx normal não exclue TEP (12%)
• Achado inespecíficos
– Atelectasia, consolidação, derrame pleural, elevação
diafragmática, oligemia focal, sinais de ICC
• Investigação precoce
• Exclusão de outras patologias
• Rx normal não exclue TEP (12%)
• Achado inespecíficos
– Atelectasia, consolidação, derrame pleural, elevação
diafragmática, oligemia focal, sinais de ICC
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
• Eletrocardiograma– insuficiência cardíaca D– isquemia
• Ecocardiograma– sinais de alteração de VD
• dilatação – VD e artéria pulmonar• alteração de movimento da parede• regurgitação de tricuspide
– trombos intracardíacos• prognóstico reservado
• Eletrocardiograma– insuficiência cardíaca D– isquemia
• Ecocardiograma– sinais de alteração de VD
• dilatação – VD e artéria pulmonar• alteração de movimento da parede• regurgitação de tricuspide
– trombos intracardíacos• prognóstico reservado
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Exames laboratoriaisExames laboratoriais• Hemograma
• VHS
• DHL
• Dímero D – degradação da fibrina– Metanálise - sensibilidade 88 – 100%
- especificidade 10 a 68%
- VPN
• Hemograma
• VHS
• DHL
• Dímero D – degradação da fibrina– Metanálise - sensibilidade 88 – 100%
- especificidade 10 a 68%
- VPN
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Exames complementares específicosExames complementares específicos
• Cintilografia pulmonar– Ventilação / Perfusão V/Q
• Angio CT helicoidal HCTA
• Ressonância magnética (?)
• Arteriografia pulmonar
• Avaliação do sistema venoso MMII– US Doppler, venografia, etc
• Cintilografia pulmonar– Ventilação / Perfusão V/Q
• Angio CT helicoidal HCTA
• Ressonância magnética (?)
• Arteriografia pulmonar
• Avaliação do sistema venoso MMII– US Doppler, venografia, etc
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
• Perfusão MAA Tc 99m
• Ventilação Xe - 133
• Inalação DTPA - Tc 99m (O2)
Padrão clássico: Mismatched
• Perfusão MAA Tc 99m
• Ventilação Xe - 133
• Inalação DTPA - Tc 99m (O2)
Padrão clássico: Mismatched
Embolia Pulmonar - TEPEmbolia Pulmonar - TEP
Controvérsias na interpretaçãoControvérsias na interpretação
• PIOPED - Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis
– JAMA 1990; 263: 2753-2759
- J Nucl Med 1997; 38: 1781-1783
• PISAPED - Prospective Investigative Study of Acute
Pulmonary Embolism Diagnosis
– Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393
• PIOPED - Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis
– JAMA 1990; 263: 2753-2759
- J Nucl Med 1997; 38: 1781-1783
• PISAPED - Prospective Investigative Study of Acute
Pulmonary Embolism Diagnosis
– Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
InterpretaçãoInterpretação
• Defeitos discordantes – mismatch• Defeitos perfusionais segmentares
– Maior que 75% Grande– 25 a 75% Moderado– Menor que 25% Pequeno
Princípio de equivalência aritmética
• Defeitos perfusionais não segmentados
• Defeitos discordantes – mismatch• Defeitos perfusionais segmentares
– Maior que 75% Grande– 25 a 75% Moderado– Menor que 25% Pequeno
Princípio de equivalência aritmética
• Defeitos perfusionais não segmentados
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Perfusão normalPerfusão normal
VPN VPN
Critérios para muito baixa probabilidadeCritérios para muito baixa probabilidade VPP
Defeitos não segmentares 8%Defeito perfusão menor
que defeito RX 8%Defeito concordante em 2 ou 3 zonas de um único pulmão (RX normal) 3%1 a 3 defeitos perfusionais segmentares pequenos (25%) 1%Triple matched no ápice ou pulmão médio 4%Stripe sign 7%
VPPDefeitos não segmentares 8%Defeito perfusão menor
que defeito RX 8%Defeito concordante em 2 ou 3 zonas de um único pulmão (RX normal) 3%1 a 3 defeitos perfusionais segmentares pequenos (25%) 1%Triple matched no ápice ou pulmão médio 4%Stripe sign 7%
Stein and Gottschalk, A - Radiographics, 2000; 20: 99-105
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Alta probabilidadeAlta probabilidade
VPP 96%
Defeito
discordante Alta Intermediária Baixa
> 1.0 19/19 (100%) 79/101 (78%) 9/15 (60%)
> 2.0 16/16 (100%) 70/60 (86%) 7/8 (88%)
> 3.0 16/16 (100%) 50/56 (89%) 4/5 (80%)
> 4.0 15/15 (100%) 42/48 (88%) 2/3 (67%)
Defeito
discordante Alta Intermediária Baixa
> 1.0 19/19 (100%) 79/101 (78%) 9/15 (60%)
> 2.0 16/16 (100%) 70/60 (86%) 7/8 (88%)
> 3.0 16/16 (100%) 50/56 (89%) 4/5 (80%)
> 4.0 15/15 (100%) 42/48 (88%) 2/3 (67%)
Stein PD Chest 1993; 104: 1472-1476Stein PD Chest 1993; 104: 1472-1476
Pacientes sem doença cardiopulmonar préviaPacientes sem doença cardiopulmonar prévia
Probabilidade clínicaProbabilidade clínica
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Pacientes com doença cardiopulmonar préviaPacientes com doença cardiopulmonar prévia
Defeito
discordante Alta Intermediária Baixa
> 1.0 17/19 (89%) 99/139 (71%) 3/15 (20%)
> 2.0 16/18 (89%) 81/103 (79%) 2/7 (29%)
> 3.0 13/14 (93%) 71/86 (83%) 1/6 (17%)
> 4.0 13/14 (93%) 63/71 (88%) 1/5 (20%)
Defeito
discordante Alta Intermediária Baixa
> 1.0 17/19 (89%) 99/139 (71%) 3/15 (20%)
> 2.0 16/18 (89%) 81/103 (79%) 2/7 (29%)
> 3.0 13/14 (93%) 71/86 (83%) 1/6 (17%)
> 4.0 13/14 (93%) 63/71 (88%) 1/5 (20%)
Probabilidade clínicaProbabilidade clínica
Stein PD Chest 1993; 104: 1472-1476Stein PD Chest 1993; 104: 1472-1476
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Novos critérios para interpretação da cintilografia V/Q: base para uma ótima interação com HCTA
Novos critérios para interpretação da cintilografia V/Q: base para uma ótima interação com HCTA
Nova classificação para o estudo indeterminado
• 1 defeito discordante moderado– Com doença cardiopulmonar prévia
probabilidade intermediária
– Sem doença cardiopulmonar prévia
alta probabilidade VPP (80%)
• V/Q primeira investigação
• HCTA todos pacientes com probabilidade intermediária ou indeterminada
Nova classificação para o estudo indeterminado
• 1 defeito discordante moderado– Com doença cardiopulmonar prévia
probabilidade intermediária
– Sem doença cardiopulmonar prévia
alta probabilidade VPP (80%)
• V/Q primeira investigação
• HCTA todos pacientes com probabilidade intermediária ou indeterminada
Gottschalk A - RadioGrafics 2000; 20: 1206-1210Gottschalk A - RadioGrafics 2000; 20: 1206-1210
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
LD LE
OPE OPDposterior
anterior
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Angio CT helicoidalAngio CT helicoidal
• Defeito central de enchimento na artéria pulmonar
circundado por contraste
• Dilatação da artéria pulmonar
• Consolidação parenquimatosa adjacente à pleura
em forma de cunha sugere infarto pulmonar (não
específico)
• Lobo ou segmento com padrão oligêmico na
embolia massiva
• Defeito central de enchimento na artéria pulmonar
circundado por contraste
• Dilatação da artéria pulmonar
• Consolidação parenquimatosa adjacente à pleura
em forma de cunha sugere infarto pulmonar (não
específico)
• Lobo ou segmento com padrão oligêmico na
embolia massiva
• Menos invasivo que arteriografia pulmonar
• Embolos em artérias pulmonares principais,
lobares e segmentares sensib. 94% e espec. 96%
• Sensibilidade mais baixa para embolos
subsegmentares
• Possibilidade de estudo MMII
• Artefatos
– Lobo médio, língula, artéria do lobo superior
– Movimentos respiratórios
• Menos invasivo que arteriografia pulmonar
• Embolos em artérias pulmonares principais,
lobares e segmentares sensib. 94% e espec. 96%
• Sensibilidade mais baixa para embolos
subsegmentares
• Possibilidade de estudo MMII
• Artefatos
– Lobo médio, língula, artéria do lobo superior
– Movimentos respiratórios
Angio CT helicoidalAngio CT helicoidal
infarto e emboloinfarto e embolo
Angio CT helicoidalAngio CT helicoidal
infartoinfarto
Angio CT helicoidalAngio CT helicoidal
Arteriografia pulmonarArteriografia pulmonar
• Padrão ouro
• Achados – característico - defeito intraluminar
– inespecíficos• áreas avasculares, hipoperfusão, preenchimento tardio,
interrupção brusca do vaso
• Contra-indicações– insuficiência renal, cardíaca e hipertensão pulmonar
• Desvantagens– morbidade 4%, mortalidade 0,2 a 1%
• Padrão ouro
• Achados – característico - defeito intraluminar
– inespecíficos• áreas avasculares, hipoperfusão, preenchimento tardio,
interrupção brusca do vaso
• Contra-indicações– insuficiência renal, cardíaca e hipertensão pulmonar
• Desvantagens– morbidade 4%, mortalidade 0,2 a 1%
Perfusão
AngiografiaAngiografia
Arteriografia pulmonarArteriografia pulmonar
suspeita de TEPsuspeita de TEP
CINTILOGRAFIA PULMONARCINTILOGRAFIA PULMONAR
NORMALNORMAL BAIXABAIXA INTERMEDIÁRIAINTERMEDIÁRIA ALTAALTA
suspeita clínica
suspeita clínica
TVPTVP
++__
altaalta altaaltaaltaaltabaixabaixa baixabaixabaixabaixa
terapiaterapias/ terapias/ terapias/ terapias/ terapias/ terapias/ terapia
terapiaterapiaarteriografiaarteriografiaCT helicoidalCT helicoidal
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
Suspeita clínica TEPSuspeita clínica TEP
Rx toraxRx torax
NORMALNORMAL ALTERADOALTERADO
V/QV/Q
altaaltanegativonegativobaixabaixa
terapiaterapiaTVPTVP
s/ terapias/ terapiaterapiaterapia
CT helicoidalCT helicoidal
Intermed.Intermed.
TVPTVP
CT/APCT/AP
positivopositivo
APAP
Goodman L - Radiology 2000; 215: 535-542Goodman L - Radiology 2000; 215: 535-542
Cintilografia Pulmonar V/QCintilografia Pulmonar V/Q
DPOCDPOC
InalaçãoInalação PerfusãoPerfusão
• Destruição do parênquima• Defeitos de Inalação e Perfusão• Deposição do aerosol nas vias aéreas centrais
• Destruição do parênquima• Defeitos de Inalação e Perfusão• Deposição do aerosol nas vias aéreas centrais
• Grande número de estudos indeterminados• Outras metodologias devem ser empregadas
– TC helicoidal ou angiografia
• Grande número de estudos indeterminados• Outras metodologias devem ser empregadas
– TC helicoidal ou angiografia
DPOCDPOCDeposição do aerosol nas vias aéreas centraisDeposição do aerosol nas vias aéreas centrais
Quantificação da Perfusão PulmonarQuantificação da Perfusão Pulmonar• Avaliação pré-operatória (cirurgias de ressecção pulmonar)
- estimativa da FEV1 após cirurgia (FEV1 < 700 ml/min está
associado com alto risco de insuficiência respiratória)
• Avaliação pré e pós transplante pulmonar
• Avaliação pré-operatória (cirurgias de ressecção pulmonar)
- estimativa da FEV1 após cirurgia (FEV1 < 700 ml/min está
associado com alto risco de insuficiência respiratória)
• Avaliação pré e pós transplante pulmonar
Avaliação após transplante do pulmão direitoAvaliação após transplante do pulmão direito
Medicina Nuclear Câncer de pulmãoMedicina Nuclear Câncer de pulmão
• Cintilografia óssea - diagnóstico - seguimento• Radioisotopoterapia - paliação de dor óssea
- samário-153• Traçadores tumorais
- PET / CT fluordexosiglicose
• Cintilografia óssea - diagnóstico - seguimento• Radioisotopoterapia - paliação de dor óssea
- samário-153• Traçadores tumorais
- PET / CT fluordexosiglicose
Cintilografia ósseaCintilografia óssea
• MDP-tecnécio-99m
• Administraçao intravenosa
• Imagens após 2- 3 horas
• MDP-tecnécio-99m
• Administraçao intravenosa
• Imagens após 2- 3 horas
Cintilografia Óssea•Menor dose de radiação absorvida•Estudo de corpo inteiro•Maior sensibilidade que estudo radiológico
Cintilografia - remodelação
5% a 15% de alteração
RX - mineralização
perda de 50% (lise) ganho 30% (esclerose)
lesão únicalesão única
Sensibilidade x especificidade
Características da lesão-Localização
-Número -Grau de captação
Correlação clínico-radiológica
Tu com alta prevalência-mama-próstata-pulmão
Sempre? Casos selecionados?Seguimento?
Tu com alta prevalência-mama-próstata-pulmão
Sempre? Casos selecionados?Seguimento?
Estadiamento
Seguimento
Inicial normal
Inicial alterado:Resposta
EstabilizaçãoProgressão
impacto clínico?
Inicial normal
Inicial alterado:Resposta
EstabilizaçãoProgressão
impacto clínico?
• Lesão única– Masc, 62 a
– CA pulmão NSCL
• Lesão única– Masc, 62 a
– CA pulmão NSCL
• Masc, 67 anos, CA pulmão – pós RT• Masc, 67 anos, CA pulmão – pós RT
Quimioterapia (3 meses)
RT
Controle pós-tratamento
Traçadores tumoraisF-18 Fluordesoxiglicose
Traçadores tumoraisF-18 Fluordesoxiglicose
• F 18 – FDG (produção nacional)
• Distribuição – SP ( T 1/2 110 min, 511 Kev)
• Sistema de detecção
– PET (Positron Emission Tomography)
– SPECT (colimadores ou coincidência)
Correção de atenuação e reconstrução interativa
• F 18 – FDG (produção nacional)
• Distribuição – SP ( T 1/2 110 min, 511 Kev)
• Sistema de detecção
– PET (Positron Emission Tomography)
– SPECT (colimadores ou coincidência)
Correção de atenuação e reconstrução interativa
Traçadores tumoraisF-18 FDG
Traçadores tumoraisF-18 FDG
• Alta celularidade, hiperproliferação
• Aumento da taxa metabólica
– transporte (expressão do Glut 1)
– da atividade hexoquinaselisso enzimas
– Redução da atividade da Glicose-6-fosfostase
– Glicose anaeróbica
• Alta celularidade, hiperproliferação
• Aumento da taxa metabólica
– transporte (expressão do Glut 1)
– da atividade hexoquinaselisso enzimas
– Redução da atividade da Glicose-6-fosfostase
– Glicose anaeróbica
Céls. Tumorais
Níveis reduzidos de glicose-6-fosfatase
FDG-6-fosfato permanece dentro da cél.com pouca difusão ou degradação
Câncer de Pulmão F-18 FDG
Câncer de Pulmão F-18 FDG
• Nódulo solitário
• Estadiamento
• Alta sensibilidade
• Decisão terapêutica
Custo X Benefício
• Nódulo solitário
• Estadiamento
• Alta sensibilidade
• Decisão terapêutica
Custo X Benefício
• Metabolizam ativamente a glicose
• Incorporam avidamente o FDG-F18
Taxa da glicólise
“Overexpress” de transportadores de glicose
FDG-PET na identificação de tumores
FDG-PET na identificação de tumores
• Grau de captação de FDG pelas céls. Malignas• Tamanho do tumor• Presença ou ausência de inflamação
NSCLC
A maioria dos NSCLC são grandes o suficiente para apresentarcaptação ( hot spots) ao FDG-PET
Nódulo pulmonarNódulo
pulmonar
EA
Nódulo pulmonar Positivo
EA
Nódulo pulmonar Positivo
Linfonodos MediastinaisLinfonodos MediastinaisCâncer de pulmão
Status nodal
Sens. Espec. Ac.
68% 65% 66% 96% 93% 94%
68% 61% 63% 87% 91% 82%
64% 62% 89% 99%
CTPET
CT
CT
PET
PET
Gupta et al,Chest 2000 / 2001Steinert et al, Radiology 1997
FDG-PET no estadiamento mediastinal em Ca de Pulmão
Pte CT FDG-PET Cirurgia1 N0 N2 N22 N2 N0 N03 N0 N2 N24 N2 N0 N05 N2 N0 N06 N2 N0 N07 N2 N0 N08 N2 N0 N09 N2 N1 N110 N2 N0 N011 N2 N0 N0
Mudança no estadio N da CT baseado nos achados do PET
FDG mudou estadiamento em 22 % dos pts.Weng et al, AmJClinOncol 2000
Natureza da lesão pulmonar
Malignidade Sens. 97% Espec. 89% * SUV prog
Envolvimento Linfonodal MediastinalSens. 98% Espec. 94% Ac. 95%
Metástases à distânciaSens. 95 % Espec. 83 %Mudança do estadio M ( 15% dos casos )
Seleção do melhor local para biópsia
Diferenciação entre cicatriz/fibrose de tu recorrenteSens. 97 % Espec. 80 - 100 % *
Recorrência Tumoral
Monitoração da resposta terapêutica
Planejamento do tratamento radioterápico
FDG-PET NO CÂNCER DE PULMÃO
BAJ
SUV = 21
Tu pulmonarSem metástases
JEMP
Tu pulmonar + Linfonodos mediastinais positivos
SM
Tu pulmonarPré-cirurgia(PET jámostrava lesão em adrenal E)
Pós-cirurgia pulmãoMeta em adrenal E aumentou detamanho e intensidade de captação deFDG
[18F]-FDG (PET)Carcinoma Pulmonar - Múltiplas Metástases
[18F]-FDG (PET)Carcinoma Pulmonar - Múltiplas Metástases
EET Ca pulmão não pequenas célulasEET Ca pulmão não pequenas células
OB Oat cellOB Oat cell
SN adenoCametástase em linfonodo
SN adenoCametástase em linfonodo
S.N. adenoca metastático
Obrigada!
mariliamarone@uddo.com.br
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