Medicina Nuclear na unidade de Medicina Nuclear na unidade de dor torácicador torácica

Sessão: Diagnósticos por ImagemSessão: Diagnósticos por Imagem

16/11/200616/11/2006

Gustavo B. BarbiratoGustavo B. Barbirato

Cintilografia MiocárdicaCintilografia Miocárdica

Importância Diagnóstica e PrognósticaImportância Diagnóstica e Prognóstica

Estratificação de RiscoEstratificação de Risco

Injeção na dorInjeção na dor

Diagnóstico de DACDiagnóstico de DAC

7 milhões são admitidos com suspeita de 7 milhões são admitidos com suspeita de DACDAC

95% não possuem IAMCSST95% não possuem IAMCSST

20% são admitidos com Síndromes 20% são admitidos com Síndromes IAMSSSTIAMSSST

Pope e cols = 10689 pct, 17% com critérios Pope e cols = 10689 pct, 17% com critérios para isquemia e 6% liberados com IAM.para isquemia e 6% liberados com IAM.

25% de mortalidade.25% de mortalidade.

Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade Pré-testePré-teste

idade Dor torácicanãoanginosa

Dor atípica Dor típica

H M H M H M

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

NEJM 1979;300:1350-58

Populações Especiais – DMPopulações Especiais – DMGuidelines da ADA para diabéticos sintomáticosGuidelines da ADA para diabéticos sintomáticos

AI ou moderada a graveou

Angina leve e IAMou

ECG com isquemiaOu

Angina leve e ICC

Angina leve e ECG inespecíficoOu

Angina atípica e alteração no ECG basal

Dor torácica atípica com TE NORMAL

Possível estratificação invasivaImagem com estresse

TE caso o paciente

não possua outros fatores de risco

Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005

Sexo FemininoSexo Feminino

Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos.Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos.

Apresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidadesApresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidades

Sobrevivem menos ao primeiro IAMSobrevivem menos ao primeiro IAM

Evoluem com mais re-infarto e CMPDEvoluem com mais re-infarto e CMPD

Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo.Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo.

Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico?Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico?

Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005

Cintilografia Miocárdica após Cintilografia Miocárdica após intervençãointervenção

Após 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticosApós 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticos

Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento.per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento.

Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em

tratamento clínicotratamento clínico..

Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica

Hospital Pró-Cardíaco 2004

Seleção do Método de Seleção do Método de EstratificaçãoEstratificação

Especificidade da Cintilografia MiocárdicaEspecificidade da Cintilografia Miocárdica

Circulation 2000;101:1465-1478

Tl TcMIBI MIBI+GATED Tl TcMIBI MIBI+GATED

Variáveis Prognósticas do SPECTVariáveis Prognósticas do SPECT

Tamanho dos defeitos de perfusãoTamanho dos defeitos de perfusão

SSS > 8SSS > 8

Defeitos em + de 1 região de suprimento vascularDefeitos em + de 1 região de suprimento vascular

Dilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresseDilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresse

Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%)Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%)

FE < 45% nas imagens pós-estresse. FE < 45% nas imagens pós-estresse.

Captação pulmonar aumentada (Tálio)Captação pulmonar aumentada (Tálio)

Valor prognósticoValor prognóstico

Circulation 2000;101:1465-1478

Valor DiagnósticoValor Diagnóstico

93%

59%

90%

76% 80

%

66%

92%

93%

66%

75%

Sens Espec Acur VPP VPN

Isquemia Alterado

100 %

0

301 pacientesAzevedo e cols, 2006

Análise MultivariadaAnálise Multivariada

Fator Fator SignificativoSignificativo

erro erro padrãopadrão p valorp valor RRRR IC de 95%IC de 95%

IsquemiaIsquemia 0,7170,717 0,0090,009 6,56,5 1,61-26,831,61-26,83

ACTP préviaACTP prévia 0,350,35 < 0,0001< 0,0001 3,83,8 1,95-7,701,95-7,70

RVM préviaRVM prévia 0,360,36 0,010,01 2,412,41 1,17-4,971,17-4,97

Influência sobre eventos Combinados

Azevedo e cols, 2006

Sobrevida Livre de Desfecho PrimárioSobrevida Livre de Desfecho Primário

Tempo (dias)

So

bre

vid

a l

ivre

de

de

sfe

ch

o p

rim

ári

o (

%)

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 6000

80 p ( log-rank ) = 0,086

Cintilografia alterada

Cintilografia normal

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

Follow-up 697±326 diasAzevedo e cols, 2006

Sobrevida Livre de Sobrevida Livre de Eventos CombinadosEventos Combinados

Tempo (dias)

So

bre

vid

a li

vre

de

eve

nto

s co

mb

inad

os

(%)

0 120 240 360 480 600 720 840 9600

30 p ( log-rank) = 0,0001

Cintilografia alterada

Cintilografia negativa

30

40

50

60

70

80

90

100

Azevedo e cols, 2006

Sobrevida Livre de Eventos Combinados de Sobrevida Livre de Eventos Combinados de acordo com o nº Segmentos com Isquemiaacordo com o nº Segmentos com Isquemia

Tempo (dias)

So

bre

vid

a li

vre

de

eve

nto

s co

mb

inad

os

(%)

0 120 240 360 480 600 720 840 9600

30 p ( log-rank) = 0,0001

30

40

50

60

70

80

90

100

sem isquemia

1 ou 2 segmentos

3+ segmentos

Azevedo e cols, 2006

Correlação com a LiteraturaCorrelação com a Literatura

Correlação do Prognóstico com a LiteraturaCorrelação do Prognóstico com a Literatura

Cintilografia de Perfusão MiocárdicaCintilografia de Perfusão Miocárdica na dor torácica agudana dor torácica aguda

Cintilografia Miocárdica Cintilografia Miocárdica de Repouso durante de Repouso durante episódio de dor torácica episódio de dor torácica aguda.aguda.

Diagnóstico de DAC na Diagnóstico de DAC na sala de emergência.sala de emergência.

Estratificação de risco Estratificação de risco para evento coronariano para evento coronariano em pacientes em pacientes coronariopatas.coronariopatas.

Avaliação funcional de Avaliação funcional de lesão coronariana. lesão coronariana.

Racional do uso da cintilografia Racional do uso da cintilografia miocárdica durante a dor torácicamiocárdica durante a dor torácica

ECGECG

Marcadores de necrose MiocárdicaMarcadores de necrose Miocárdica

ECOECO

Cintilografia de perfusão miocárdicaCintilografia de perfusão miocárdica

Cintilografia Miocárdica para o Cintilografia Miocárdica para o

diagnóstico de dor torácicadiagnóstico de dor torácica

Bilodeau et alBilodeau et al, 1991 - sensibilidade = 96%, , 1991 - sensibilidade = 96%, especificidade = 79% em vigência de dor; especificidade = 79% em vigência de dor; sensibilidade = 65% e especificidade = 84% sensibilidade = 65% e especificidade = 84% na ausência da dor.na ausência da dor.

Varetto et al – Varetto et al – Incluiu a fase de estresse nos Incluiu a fase de estresse nos pacientes com imagem inicial normal. pacientes com imagem inicial normal. Sensibilidade = 100%; especificidade = 92% Sensibilidade = 100%; especificidade = 92% e VPN = 100%. e VPN = 100%.

Importância do momento da injeçãoImportância do momento da injeção

Wackers et alWackers et al – Incidência de – Incidência de anormalidade de perfusão = 84% até 6hs, anormalidade de perfusão = 84% até 6hs, diminuindo para 19% entre 12 – 18hs.diminuindo para 19% entre 12 – 18hs.

Kontos et alKontos et al – Não observou diferença. – Não observou diferença.

Sala de EmergênciaSala de EmergênciaDor Torácica x IAMDor Torácica x IAM

99m 99m Tc-TetrofosminTc-Tetrofosmin

90%99%

0%

50%

100%

Sens VP-

J Am Coll Cardiol 1998; 31:1011

Circ 1998

Sensibilidade para IAM Sensibilidade para IAM SPECT x Troponina I na AdmissãoSPECT x Troponina I na Admissão

39,0%

92,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Tn I SPECT

Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit.evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit.

A prevalência da doença foi 6,5%. A prevalência da doença foi 6,5%.

Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM foi Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM foi 5,7%.5,7%.

Especificidade de 45,5%. Especificidade de 45,5%.

VPN foi 97,7%. VPN foi 97,7%.

N= 108pctN= 108pctEANM 2006

Cintilografia de Perfusão Cintilografia de Perfusão Miocárdica de EstresseMiocárdica de Estresse

Elevada sensibilidade - 94%Elevada sensibilidade - 94%Valor preditivo negativo - 98,5%Valor preditivo negativo - 98,5%Acurácia - 79% Acurácia - 79% Conti et al. Conti et al. Nucl Med Communications 2003;24:1055-60Nucl Med Communications 2003;24:1055-60

2.074 pacientes com dor torácica2.074 pacientes com dor torácicaRotas investigativas + SPECTRotas investigativas + SPECTSensibilidade de 99,1% e a especificidade de Sensibilidade de 99,1% e a especificidade de 87,4%87,4%Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:584-594Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:584-594

89 pacientes

Injeção até 4h Dor Torácica

34 pacientes

Perfusão Normal

55 pacientes

Perfusão Alterada

24 pacientes

Cintilografia de Estresse

Socerj 2005

DiscussãoDiscussão

• 60 pacientes com dor torácica < 6 horas• Injeção na dor foi positiva em 25 (42%) e normal em 35 (58%)• 15 pacientes (43%) apresentaram SPECT positivo após estresse

Caso 1:Caso 1:

ES, masculino, 67 anos.ES, masculino, 67 anos.

Dor retroesternal opressiva com irradiação para Dor retroesternal opressiva com irradiação para o dorso com duração de 1h.o dorso com duração de 1h.

HAS e dislipidemia.HAS e dislipidemia.

Sem história de DAC prévia.Sem história de DAC prévia.

QPSQPS

Caso ClinicoCaso Clinico

Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, dislipidêmico, com história familiar positiva dislipidêmico, com história familiar positiva para DAC, admitido com dor torácica tipo para DAC, admitido com dor torácica tipo C, e delta T = 3hs, foi submetido ao C, e delta T = 3hs, foi submetido ao protocolo de injeção na dor.protocolo de injeção na dor.

ECG, MNM, ECO = normaisECG, MNM, ECO = normais

Perfusão no momento da dorPerfusão no momento da dor

Estresse e RepousoEstresse e Repouso

Gated Estresse x RepousoGated Estresse x Repouso

Tromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar

Uso da Cintilografia de Uso da Cintilografia de Ventilação XVentilação X

PerfusãoPerfusão

IntroduçãoIntrodução

Incidência: Incidência: – 5/10.000 no ocidente5/10.000 no ocidente

Mortalidade:Mortalidade:– 28% dos pacientes não tratados28% dos pacientes não tratados– 10% na primeira hora10% na primeira hora

Complicações:Complicações:– 12% de complicações hemorrágicas do 12% de complicações hemorrágicas do

tratamentotratamento

FATORES de RISCOFATORES de RISCO

Situações onde prevaleçam um ou mais dos Situações onde prevaleçam um ou mais dos fatores da tríade de Virchow (estase venosa, fatores da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade)lesão endotelial, hipercoagulabilidade)

FR > 20 ipm

Dispnéia

TEP (%)(n=117)

70

Não TEP (%)(n=248) P

73

Dor Torácica

Hemoptise

Crepitações

66

13

51

68

72

59

8

40 0.001

Sinais e Sintomas (PIOPED)Sinais e Sintomas (PIOPED)

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Agosto 2004

Exames ComplementaresExames Complementares

Eletrocardiograma:Eletrocardiograma:– Sinais de sobrecarga aguda do VDSinais de sobrecarga aguda do VD

BRDBRD

Desvio do eixo para a direitaDesvio do eixo para a direita

Padrão S1Q3T3 Padrão S1Q3T3

Inversão da onda T de V1 aV4Inversão da onda T de V1 aV4

Exames ComplementaresExames Complementares

D-Dímero:D-Dímero: Elevado valor preditivo negativo Elevado valor preditivo negativo

Gasometria arterial:Gasometria arterial: inespecífico inespecífico

Troponina:Troponina: Proporcional a gravidade do evento e disfunção Proporcional a gravidade do evento e disfunção do VD.do VD.

Duplex-Scan Venoso dos MMII:Duplex-Scan Venoso dos MMII: localização localização

ECO transtorácico:ECO transtorácico: Dignóstico e prognóstico. Dignóstico e prognóstico.

Arteriografia:Arteriografia: Padrão ouro Padrão ouro

Exames ComplementaresExames Complementares

Radiografia do Tórax:Radiografia do Tórax:

– Hipoperfusão pulmonar (Hipoperfusão pulmonar (sinal desinal de WestmarkWestmark))– Imagens cuneiformes (Imagens cuneiformes (sinal de Hamptonsinal de Hampton))– AtelectasiaAtelectasia– Derrame pleuralDerrame pleural– Elevação da hemicúpula diafragmáticaElevação da hemicúpula diafragmática– Exame normalExame normal

Cintilografia de Cintilografia de Perfusão/Inalação PulmonarPerfusão/Inalação Pulmonar

99m99mTc Tc MAA - Macroagregado de albuminaMAA - Macroagregado de albumina– Partículas de 10 a 99 micronsPartículas de 10 a 99 microns– Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6 Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6

a 8 horasa 8 horas– Dose: 200.000 a 600.000 partículasDose: 200.000 a 600.000 partículas

99m99mTC-DTPA Aerosol:TC-DTPA Aerosol:– 0,5 a 0,8 microns de diâmetro0,5 a 0,8 microns de diâmetro– Pode ser realizado em pacientes em assistência Pode ser realizado em pacientes em assistência

ventilatóriaventilatória– Deve ser realizado antes da perfusãoDeve ser realizado antes da perfusão

Interpretação: PrincípiosInterpretação: Princípios

Primeiro:Primeiro: Exame normal exclui TEP independente da Exame normal exclui TEP independente da apresentação clínica.apresentação clínica.

Segundo:Segundo: Pode se apresentar com qualquer tipo de Pode se apresentar com qualquer tipo de defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de anormalidade.anormalidade.

Terceiro:Terceiro: RX de Tórax padrão é essencial para a RX de Tórax padrão é essencial para a interpretação quando optarmos por V/Q scan. interpretação quando optarmos por V/Q scan.

Interpretação: PrincípiosInterpretação: Princípios

Quarto:Quarto: a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um fator de risco independente do Scan e d-dímero.fator de risco independente do Scan e d-dímero.

Quinto:Quinto: a cintilografia e o RX devem ser interpretado e a cintilografia e o RX devem ser interpretado e suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste.suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste.

Sexto:Sexto: D-dímero normal e Duplex-Scan normais D-dímero normal e Duplex-Scan normais eliminam a necessidade da cintilografia. eliminam a necessidade da cintilografia.

SPECT X TCSPECT X TC

Capacidade DiagnósticaCapacidade Diagnóstica

Caso ClínicoCaso Clínico

J.R.R, 69 anosJ.R.R, 69 anosPós-operatório de correção de AA ascedente e Pós-operatório de correção de AA ascedente e endarterectomia carotídea.endarterectomia carotídea.Evoluiu com trombose da veia subclávia, Evoluiu com trombose da veia subclávia, dispnéia e dor torácica.dispnéia e dor torácica.DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e HPB.HPB.RX de Tórax normal.RX de Tórax normal.

Imagens PlanaresImagens Planares