Post on 12-Dec-2015
description
MANIFESTO DE RESÍDUO Nº ___________
RESÍDUO INFECTANTE DE SERVIÇO DE SAÚDE
Nº ONU: 2814 QUANTIDADE:
___ ___ ___ ___Kg
ESTADO FÍSICO ORIGEM
( ) Hospital de Base ( ) Cosme e Damião ( ) Barretos ( ) AMI ( ) CEMETRON
( ) POC ( ) João Paulo II ( ) Cacoal ( ) Buritis ( ) S. F. Guaporé
( ) Clinicas ( ) Farmácias ( ) Petshop ( ) Outros ____________________ ( ) Sólido
( ) Líquido
ACONDICIONAMENTO DESCARTE ORGÂNICO TRATAMENTO / DISPOSIÇÃO
( ) Bombonas ( ) Sacos plásticos ( ) Fetos – Qtd:______
( ) Bolsa de sangue
( ) Membros, Qtd:______
( ) Animais, Qtd:_______
Incineração
RESÍDUOS DIVERSOS Nº ONU: 2814 QUANTIDADE:
___ ___ ___ ___Kg
ESTADO FÍSICO RESÍDUO RECICLAVEL REUTILIZAVEL
( ) PAPEL/PAPELÃO ( ) PLÁSTICO ( ) VIDRO ( ) METAL ( ) BORRACHA
( ) MADEIRA ( ) COMUM ( ) ORGÂNICO
( ) Outros __________________________________________________________ ( ) Sólido ( ) Líquido
ACONDICIONAMENTO RESÍDUOS PERIGOSOS TRATAMENTO / DISPOSIÇÃO
( ) Bombonas
( ) A granel
( ) Sacos plásticos
( ) Tambores
( ) Borra de óleo ( ) Solo contaminado
( ) Químico ( ) Diversos contaminados com óleo
( ) Aterro Sanitário ( ) Aterro Industrial ( ) Reciclagem ( ) Incineração ( ) Landfarming ( ) Compostagem
Gera
do
r
EMPRESA / RAZÃO SOCIAL: HORA DA COLETA:
: CPF/CNPJ:
____/____/____
ENDEREÇO
DATA DA ENTREGA
MUNICÍPIO
UF
TELEFONE
_______________________________
RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO DO RESÍDUO CARGO CARIMBO E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
Tra
nsp
ort
ad
or
EMPRESA / RAZÃO SOCIAL
AMAZON FORT SOLUÇÕES AMBIENTAIS LTDA ____/____/____
ENDEREÇO
R.Uruguai, Bairro Industrial/ Nº 3457 DATA DO RECEBIMENTO
MUNICÍPIO
Porto Velho UF
RO TELEFONE
32230029 32230028
CNPJ
84.750.538/0002-94
NOME DO MOTORÍSTA:
VIA
TU
RA
PLACA COMPLETA
_____________________________
Nº DO CRACHA:
CERTIFICADO DO INMETRO ASSINATURA DO MOTORISTA
R
ecep
tor
EMPRESA / RAZÃO SOCIAL
AMAZON FORT SOLUÇÕES AMBIENTAIS LTDA ____/____/____
ENDEREÇO CNPJ
( ) BR - 364, Setor 52, Quadra 8, Lote 3, Bairro: Cidade Jardim 84.750.538/0001-03
( ) R.Uruguai, Bairro Industrial/ Nº 3457 84.750.538/0002-94
DATA DO RECEBIMENTO
MUNICÍPIO
Porto Velho UF
RO TELEFONE
32230029 32230028
N. LICENÇA OPERAÇÃO
180142972009
____________________________
RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO DO RESÍDUO
CARGO: CARIMBO E ASSINATURA DO
RESPONSÁVEL
AMAZON FORT SOLUÇÕES AMBIENTAIS LTDA