Post on 18-Apr-2015
METÁSTASES PULMONARES
• NEOPLASIAS DE PULMÃO MAIS FREQÜENTES ENCONTRADAS NAS AUTÓPSIAS (20 a 30% DOS PACIENTES COM CÂNCER)
• 25% CONFINADAS APENAS NOS PULMÕES
• ATUALMENTE A RESSECÇÃO CIRÚRGICA É O PRINCIPAL TRATAMENTO POTENCIALMENTE CURATIVO
METÁSTASES PULMONARES
HISTÓRICO
• 1882 – WEINLECHNER – SARCOMA DE PAREDE TORÁCICA
• 1944 – BLALOCK – RESSECÇÃO DA PRIMEIRA METÁSTASE DE TUMOR DE COLON
• 1947 – ALEXANDER E HAIGH – PRIMEIRA SÉRIE DE CASOS (24)
• ATÉ 1970 – CASOS SELECIONADOS• 1991 – THE INTERNATIONAL REGISTRY OF LUNG
CANCER (EUROPA 18, EUA 4, CANADÁ 1)
METÁSTASES PULMONARES
LONG TERM RESULTS OF LUNG METASTASECTOMY. PROGNOSTIC ANALYSIS BASED ON 5206 CASES(J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113, 37-49)
• 4572 PAC (88%) – RESSECÇÃO COMPLETA• 634 PAC (12%) - RESSECÇÃO INCOMPLETA
• TUMOR PRIMÁRIO: EPITELIAIS 2110 (43%)SARCOMAS 2173 (42%)CÉLULAS GERMINATIVAS 363 (7%)MELANOMAS 328 (6%)
• TEMPO MÉDIO DE SEGUIMENTO: 46 MESES
METÁSTASES PULMONARES
RESSECÇÃO COMPLETASV 5a: 36%SV 10a: 26%SV 15a: 22%média 35 meses
INTERVALO LIVRE DA DOENÇA0 – 11 meses : SV 5a: 33%> 36 meses : SV 5a: 45%
RESSECÇÃO INCOMPLETASV 5a: 13%SV 10a: 7%média 15 meses
METÁSTASES PULMONARES
LONG TERM RESULTS OF LUNG METASTASECTOMY. PROGNOSTIC ANALYSIS BASED ON 5206 CASES(J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113, 37-49)
METASTASECTOMIA É POTENCIALMENTE CURATIVA,SEGURA E DE BAIXA MORBIDADEOS MÉTODOS DE IMAGEM NÃO ERAM TOTALMENTE FIDEDÍGNOS RESSECÇÃO COMPLETA PROLONGA A S.V. MÚLTIPLAS RESSECÇÕES PODEM SER NECESSARIAS A IMPORTÂNCIA DO INTERVALO LIVRE DE DOENÇA
METÁSTASES PULMONARES
METÁSTASES MAIS FREQUENTES
• TUMORES COLON-RETAIS• SARCOMAS OSTEOGÊNICOS E DE TECIDOS MOLES• MELANOMAS• TUMORES DE MAMA• TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS• CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS• TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO
METÁSTASES PULMONARES
DIAGNÓSTICO
• OLIGOSSINTOMÁTICOS (DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, HEMOPTISE)
• RADIOLÓGICO – CT HELICOIDAL DE ALTA RESOLUÇÃO
• PET CT (SEM VANTAGENS EM DETECTAR METÁSTASES. POSSIBILIDADE DE AVALIAR LINFONODOS HILARES E MEDIASTINAIS E LESÕES EXTRAPULMONARES)
METÁSTASES PULMONARESCA DE COLON (ÚNICA)
METÁSTASES PULMONARESCA DE RETO (CALCIFICAÇÃO)
METÁSTASE ÚNICA DE CA DE SUPRA RENAL
METÁSTASES PULMONARES
METÁSTASES PULMONARESCA DE TIREÓIDE (ENDOBRÔNQUICA)
METÁSTASES PULMONARESCA DE RETO (ESCAVADAS)
METÁSTASES PULMONARES
LINFANGITE CARCINOMATOSA EM TUMOR RENAL
METÁSTASES PULMONARESPET CT (CA DE COLON – RESSECÇÃO DE TRÊS METÁSTASES HEPÁTICAS – SEIS PULMONARES SINCRÔNICAS)
METÁSTASES PULMONARES
PET CT (CA DE TIREÓIDE– RESSECÇÃO DE 4 METÁSTASES PULMONARES SINCRÔNICAS E BILATERAIS )
METÁSTASES PULMONARESQuando operar ?CRITÉRIOS PRINCIPAIS DE SELEÇÃO
• NÓDULOS CONSISTENTES COM METÁSTASES• TUMOR PRIMÁRIO CONTROLADO• TODOS OS NÓDULOS POTENCIALMENTE
RESSECÁVEIS• RESERVA RESPIRATÓRIA ADEQUADA• AUSÊNCIA DE METÁSTASES EXTRA-TORÁCICAS • INTERVALO LIVRE DE DOENÇA LONGO
• CONFEREM UM PROGNÓSTICO +
METÁSTASES PULMONARESFatores prognósticos negativos
• MENOR INTERVALO LIVRE DE DOENÇA• RECORRÊNCIA APÓS A CIRURGIA• CEA ELEVADO EM CA DE CÓLON• METÁSTASE SINCRÔNICA FÍGADO – PULMÃO• LINFONODOS COMPROMETIDOS• TIPO HISTOLÓGICO DO TUMOR
• NÚMERO E TAMANHO DAS METÁSTASES E RESSECÇÕES REPETIDAS NÃO PARECEM PIORAR O PROGNÓSTICO
• Pfannschmidt, J. Ann Thorac Surg 2007; 84: 324 - 338
METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• RESSECÇÃO ECONÔMICA DOS NÓDULOS, RARAMENTE ANATÔMICA
• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL ?• MELHOR ACESSO CIRÚRGICO ?• PAPEL DA VATS ?
METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
• LINFONODOS POSITIVOS INDICAM MENOR SOBREVIDA
• LINFADENECTOMIA RADICAL PARECE NÃO ALTERAR A SOBREVIDA
• FATOR PROGNÓSTICO• GUIA PARA TERAPIA ADJUVANTE
METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• VIAS DE ABORDAGEM CIRÚRGICA
• DOENÇA UNILATERAL• TORACOTOMIA LATERAL COM PRESERVAÇÃO
• DOENÇA BILATERAL• TORACOTOMIA LATERAL COM PRESERVAÇÃO• EM DOIS TEMPOS (3 A 6 SEMANAS) OU NO MESMO
TEMPO ANESTÉSICO• ESTERNOTOMIA MEDIANA• CLAMSHELL
METÁSTASES PULMONARESComo Operar ?
• VATS
• VANTAGENS• MENORES INCISÕES• MINIMIZA DOR E TRAUMA• ALTA PRECOCE• MENOS ADERÊNCIAS QUANDO REOPERAÇÃO• AUMENTA A TOLERÂNCIA A QUIMIOTERAPIA
METÁSTASES PULMONARESVATS X TORACOTOMIAThoracoscopic or open surgery for pulmonary metastasectomy. Eckardt J. STS 2014
72 pacientes
112 imagens suspeitasVATS
99 detectadosTORACOTOMIA
50 lesões não detectadas
20 metástases 29 benignos 1 ca. primário
METÁSTASES PULMONARES
Lung palpation for pulmonary metastasectomy. Cerfolio R. et al. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1696-701
159 pacientes
152 escolhidos
Toracotomia 101 pacientesApenas os nódulos diagnosticados pela
CT
Toracotomia 51 pacientes
Nódulos palpáveis Não observados na
CT30 pacientes
Nódulos malignos
21 pacientesNódulos benignos
METÁSTASES PULMONARESVATS X TORACOTOMIA• Acesso ideal permanece ainda não bem
estabelecido• Toracotomia com palpação bi manual identificará
a mais, em média um nódulo metastático para cada cinco pacientes
• Há consenso no uso da VATS como método diagnóstico
• VATS não pode ainda substituir completamente a toracotomia
• Nódulo único, com um intervalo livre de doença maior parece ser boa indicação para VATS
• Necessidade de estudos multicêntricos e prospectivos melhor definição do tratamento ideal
Obrigado !
Paulo Boscardim