Dr. García Darío Eduardo• Emergentólogo• Subdirector, Carrera especialista Sociedad Argentina de Emergencias (SAE)• Director Académico, Federación Latinoamericana de Medicina de Emergencias (FLAME)• Director, Comité Emergencias Cardiovasculares SAE

19 Julio 2019Htal Churruca, Bs As, Argentina

Neumonía Adquirida de la Comunidad

Paciente masculino de 76 años de edad

• Consulta por tos con expectoración verdosa,

disnea progresiva de CF I a CF IV, fiebre >38 C, de

5 días de evolución.

• Además refiere decaimiento y disminución de la

ingesta.

CASO 32

Antecedentes

• FRCV: Hipertensión Arterial, Dislipémico, DM Tipo II

• 2011 Cáncer de Próstata (operado)

• 2013 Insuficiencia Cardiaca (FSVI Moderada)

• Medicación: ENL 20 mg/D, Bisoprolol 10 mg/D,

Metformina 1 gr/Almuerzo – cena, AAS 100 mg/d,

Atorva 40 mg/D, Furo 40 mg/D

CASO 32

¿Que hacemos ?

CASO 32

• Monitor

• Saturómetro

CASO 32

• Signos Vitales

• Venoclísis

121

112/68 95%

21

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

38.4 C

CASO 32

1. Pase al Shock Room

2. Evaluación inicial y control de signos vitales

3. Anamnesis rápida y dirigida

4. Examen físico rápido y dirigido

CASO 32

• Lucido, Angustiado, Pupilas Isocóricas IntermediasReactivas, GSC 15/15

• Ventilación Espontanea, Taquipneico, Regular Entrada DeAire Bilateral, crepitantes basales dcha, soplo tubáricodcho, Sat X Oximetría 95%, IY 2/3 sin ColapsoRespiratorio. Matidez a la percusión en campo basal dcha.

• R1 R2 4 Focos, 3re R , Silencios Difícil de Evaluar, PulsosPeriféricos (+) regulares, aceptable Relleno Capilar

• Abdomen Plano, Blando, Depresible, No Doloroso, RHA (+),Catarsis (+).

• Ta 112/68 Mmhg, Fr 21, Fc 121, 95%, Temp 38.4 C

Examen Físico dirigido

CASO 32

¿Cómo vamos a tomar las decisiones?

CASO 32

¿Toma de decisiones?

CASO 32

❑Sospecha tras la anamnesis.

❑Exploración física: valoración hemodinámica y respiratoria

❑Signos Vitales: TA, FC, FR, Temp y Sat O2.

❑Confirmación diagnóstica y estudios complementarios.

❑Valoración pronóstica

❑Destino del paciente: alta o ingreso y donde

❑Elección y administración del tratamiento adecuado y precoz en el SE.

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

¿Cuál es la Sospecha diagnóstica?

CASO 32

CASO 32

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

• Es la octava causa de muerte (junta la Influenza) en EE.UU.

• Representa el 2.3% de las muertes en mayores de 65 años.

Henig et al. Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 689–713

CASO 32

Henig et al. Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 689–713

❑Dolor torácico

❑Disnea

❑Tos

❑Decaimiento

❑Matidez percutoria

❑Soplo tubario

❑Crepitantes

❑Hipertermia

CASO 32

Síntomas Sígnos

¿Entonces?

CASO 32

¿Cuáles son Diagnósticos Diferenciales?

CASO 32

• Tuberculosis pulmonar

• Exacerbaciones Asma y EPOC

• Bronquitis aguda

• Influenza o gripe

• Infecciones de la vía aérea superior

• Insuficiencia cardíaca congestiva

• Tromboembolismo pulmonar

• Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica

• Atelectasia pulmonar

CASO 32

Diagnósticos Diferenciales

CASO 32

¿Etiología?

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

CASO 32

¿Cuáles son las etiologías más frecuentes?

CASO 32

COMORBILIDAD PATOGENOS A CONSIDERAR

Alcoholismo S. Pneumoniae, anaerobios

EPOC S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarralis

Residente de geriátrico S. Pneumoniae, Bacilos G -, H. Influenzae, S. Aureus, Mycop

Mala higiene dental Anaerobios

Brote de influenza Influenza, S. Pneumoniae, S. Aureus, S. Piógenes, H. Influ.

Drogadicción EV S, Aureus, Anaerobios, Bacilos G -, S. Pneumoniae

HIV S. Pneumoniae, H Influenzae, M. Tuberculosis, P. Carinii, Pseudomo

Exposición a loros Clamydia Psittaci

Bronquiectasias Pseudomona Aeruginosa

Exposición a roedores Anaerobios, S. Pneumoniae, H. Influenzae

Exposición a excretas de aves Histoplasmosis

Aspiración Anaerobios

¿Factores predisponentes ?

CASO 32

Henig et al. Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 689–713

Factores PREDISPONENTES de neumonía entre los adultos mayores

CASO 32

❑ Alteración de la función de la depuración mucociliar.

❑ Alteración de la movilidad de la paredtorácica por:o Alteración de la articulación costovertebralo Calcificación del cartílago de las costillaso Pérdida de fuerza muscularo Cambios en la forma de la caja torácica, como

la cifosis o la escoliosis).

Henig et al. Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 689–713

Factores PREDISPONENTES de neumonía entre los adultos mayores

CASO 32

❑ Cambios neurológicos predisponen a"aspiración silenciosa" (capacidadreducida para toser).

❑ Cambios en el estado mental.

❑ Disfagia orofaríngea

¿Qué estudios solicitaría?

CASO 32

Ecografía Pulmonar

CASO 32

Ecografía Pulmonar

CASO 32

CASO 32

Laboratorio

CASO 32

• Hto 41%• RGB 16.750• Glu 242• Ur 67• Creat 1.67• Na 125• K 3.12

Laboratorio

• Coagulograma• TP 100%• KPTT 35 seg• Plaquetas 450.000

EAB: 7.32/72 PO2/42 PCO2 EB -7 / Láctico 2.9

CASO 32

¿Cuáles son las variables predictoras de mortalidad?

CASO 32

Comorbilidades

Neoplasia EPOCBronquiectasias

Hospitalizaciónen último año

¿Cómo estratificamos?

CASO 31CASO 32

¿Alta?¿Se interna?

¿Dónde se interna?

CASO 32

¿Alta?¿Se interna?

¿Dónde se interna?

CASO 32

Escalas que evalúan severidad y riesgo de mortalidad:

CASO 32

❑Índice de Severidad de Neumonía (conocido como PSI:

Pneumonia Severity Index o PORT: Patient Outcomes Research Team)

❑Escala CURB-65

❑ Su homóloga CRB-65: (sin la Urea)

CASO 32

Score PSI (pneumonia Severity Index)

o Establecer la gravedad

o Analiza 20 variables

o A cada variable se le otorga un puntaje

o Se agrupan en 5 categorías:

o Bajo riesgo ( I - III) Tto ambulatorio

o Alto riesgo (IV - V) Internación sala / UTI

o Outcome:

o Estancia hospitalaria

o Necesidad de UTI

o Mortalidad a los 30 días del episodio de NAC.

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

• La mayor utilidad del PSI es identificar aquellos pacientes con bajo riesgo de morir, pasibles de tratamiento ambulatorio.

Lopardo L y cols. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257

CASO 32

Puntos Totales Grupos de Riesgo Mortalidad

< 50 I 0,1%

51-70 II 0,6%

71-90 III 2,8%

91-130 IV 8,2%

> 130 V 29,2%

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

Score PSI (pneumonia Severity Index)

CASO 32

Riesgo I - II

UCE (<24 hs)*

Internación

Ambulatorio*

Riesgo III

Riesgo IV - V

Score PSI (pneumonia Severity Index)

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

*(Criterios de PSI modificado) Si:❑ PaO2 <60 mm Hg o ❑ Criterios de sepsis o ❑ Hipotensión aislada

Al menos observación en urgencias o en unidad de corta estancia y reevaluación a las 12-24 horas. Además, tener en cuenta cualquier otro factor o situación que impida un tto ambulatorio.

¿Alta?¿Se interna?

¿Dónde se interna?

CASO 32

Escala CURB-65

CASO 32

❑ Confusión ❑ Uremia > 42 mg% (BUN > 09 mg%) ❑ Frecuencia respiratoria ≥ 32 por minuto ❑ Presión arterial sistólica < 92 mmHg❑ Presión arterial diastólica ≤ 62 mmHg❑ Edad ≥ 65 años

CURB-65: C: Confusión; U: Blood Urea nitrogen (nitrógeno ureico sanguíneo o su equivalente a uremia);R: Frecuencia respiratoria (Respiratory rate); B: Presión arterial (Blood pressure); 65: 65 años o más (65old-year and older).

1

1

1

1

1

1

• La mayor utilidad del CURB-65 es identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de morir o con necesidad de internación.

Lopardo L y cols. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257

Escala CURB-65

CASO 32

CURB-65: C: Confusión; U: Blood Urea nitrogen (nitrógeno ureico sanguíneo o su equivalente a uremia);R: Frecuencia respiratoria (Respiratory rate); B: Presión arterial (Blood pressure); 65: 65 años o más (65old-year and older).

Lopardo L y cols. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257

Escala CRB-65

CASO 32

❑Confusión ❑Frecuencia respiratoria ≥ 32 por minuto ❑Presión arterial sistólica < 92 mmHg o

Presión arterial diastólica ≤ 62 mmHg❑Edad ≥ 65 años

CRB-65: C: Confusión; R: Frecuencia respiratoria (Respiratory rate); B: Presión arterial (Blood pressure);65: 65 años o más (65 old-year and older).

1

1

1

1

Lopardo L y cols. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257

• La mayor utilidad del CURB-65 es identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de morir o con necesidad de internación.

Escala CRB-65

CRB-65: C: Confusión; R: Frecuencia respiratoria (Respiratory rate); B: Presión arterial (Blood pressure);65: 65 años o más (65 old-year and older).

CASO 32

Lopardo L y cols. Neumonía adquirida de la comunidad en adultos. Recomendaciones sobre su atención. MEDICINA (Buenos Aires) 2015; 75: 245-257

¿Alta?¿Se interna?

¿Dónde se interna?

CASO 32

CASO 32

❑Score SMART-COP

❑Score modifcado de la ATS (American Thoracic Society)

Entre los que estiman posibilidad de Requerimiento de cuidados intensivos

• La mayor utilidad es para identificar aquellos pacientes con necesidad de internación en Piso o en UTI

CASO 32

Score SMART-COP

Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-84.

¿Cómo vamos a estratificar la toma de decisiones

con el paciente?

CASO 32

CASO 32

¿Varón > 50 a o Mujer >

60 a?

• Neoplasias

• Hepatopatía

• Insuficiencia cardiaca

• ECV

• Nefropatía

• Calcular Puntuación

• Asignar al paciente Grupo

de Riesgo II-V

Valoración de Neumonía en el SE

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

¿Presenta alguno de

estos antecedentes?

¿Presenta alguno de

estos antecedentes? • Alteración del nivel de

consciencia

• PA Sistólica <90 mmHg

• FC ≥ 125 lpm

• FR ≥ 30 rpm

NO SI

NO • Asignar al paciente Grupo

de Riesgo I

SI

NO SI

CASO 32

Valoración de Neumonía en el SE

• Domicilio

• Paciente Grupo

de Riesgo III

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

• Paciente Grupo

de Riesgo II

• Paciente Grupo

de Riesgo I• Paciente Grupo

de Riesgo IV-V

• Domicilio • UCE / Internación • Internación

¿Biomarcadores?

CASO 32

CASO 32

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

CASO 32

A.Julián-Jiménez et al. Utilidad y valor pronostico de los biomarcadores en los pacientes con neumonia adquirida en la los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2017;148(11):501–510

CASO 32

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

CASO 32

Julian Jimenez y col. Recomendaciones para la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en los Servicios de Urgencias. Rev Esp Quimioter 2018;31(2): 186-202

Muchas Gracias