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ARS CENTRO
ACES DÃO LAFÕES
PLANO DE AÇÃO
2016
USF MONTEMURO
Castro Daire
Janeiro 2016
PLANO DE AÇÃO 2016
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ATUALIZAÇÃO DO PLANO DE AÇÃO
USF MONTEMURO
2016
Revisto pelo Conselho Técnico em 19 de abril de 2016.
Aprovado em Conselho Geral em 26 de abril de 2016.
A Coordenadora
_____________________________________
PLANO DE AÇÃO 2016
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ÍNDICE
INDICE DE FIGURAS ....................................................................................................................... 4
INDICE DE TABELAS ....................................................................................................................... 4
Chave de Siglas e Acrónimos ......................................................................................................... 6
1 – INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 8
2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES INSCRITOS ................................ 8
2.1- Caracterização Geográfica do Concelho ............................................................................ 8
2.2 - Caracterização Demográfica ........................................................................................... 10
2.2.1- Variação da População .............................................................................................. 10
2.2.2- População Residente ................................................................................................. 11
2.2.3 - Analfabetismo .......................................................................................................... 11
2.2.4- Indicadores Demográficos ........................................................................................ 12
2.3- Caracterização Socioeconómica....................................................................................... 13
2.4- Redes de Transporte e Meios de Comunicação ............................................................... 14
2.5- Telecomunicação e Meios de Comunicação Social .......................................................... 15
2.6- Cultura e Turismo ............................................................................................................. 15
2.6.1 - Artesanato ................................................................................................................ 15
2.6.2 - Atividades Culturais ................................................................................................. 16
2.7 – Saúde .............................................................................................................................. 16
2.7.1 - Recursos ................................................................................................................... 16
2.7.2 – Termas ..................................................................................................................... 17
2.7.3 – Indicadores de Saúde .............................................................................................. 18
3 – A USF Montemuro ................................................................................................................. 19
3.1. PIRÂMIDE ETÁRIA da USF MONTEMURO ......................................................................... 19
3.2. População Inscrita ............................................................................................................ 20
3.2. A – População Inscrita por Sexo e Grupo Etário da USF Montemuro .......................... 20
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3.2.B. Utentes inscritos por escalões etários ...................................................................... 21
3.2.C - Distribuição por sexo, escalões etários e unidades ponderadas ............................. 21
3.2.D - Distribuição por grupos vulneráveis ........................................................................ 21
3.2.E – Grupos etários e indicadores demográficos ............................................................ 22
3.3. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA ................................................................................. 23
3. 3. A – ACESSIBILIDADE / SATISFAÇÃO / EFICIÊNCIA ........................................................ 24
3. 3. B - PROGRAMAS DE CICLO DE VIDA / GRUPOS VULNERÁVEIS .................................... 31
3. 3. C - Programas das DOENÇAS DE EVOLUÇÃO PROLONGADA /GRUPOS DE RISCO ...... 50
3.3.H. CODIFICAÇÃO das CONSULTAS por ICPC 2 ............................................................... 70
3.4 – PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO .................................................................... 71
3.4.1. Áreas do Plano de Acompanhamento Interno para 2016 ........................................ 71
3. 5 – PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E DE FORMAÇÃO CONTÍNUA ............. 71
3. 5.1. PLANO ANUAL DE FORMAÇÃO ................................................................................. 72
3. 6 – PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL ........................................................................ 77
3. 6.1. CONSULTA DE ALCOOLOGIA .................................................................................... 77
3. 6.2. ALARGAMENTO DO HORÁRIO aos SÁBADOS das 09h às 13h .................................. 79
INDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Localização do concelho de Castro Daire 9
Figura 2 – Freguesias do concelho de Castro Daire 10
Figura 3 – Pirâmide etária da USF Montemuro 19
INDICE DE TABELAS
Tabela 1- Variação da população de Castro Daire de……………………………………………………………..10
Tabela 2 - Indicadores demográficos de Portugal e do concelho de Viseu……………………………..12
Tabela 3 - Taxa Bruta de Natalidade ……………………………………………………………………………………..18
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Tabela 4 - Taxa de Fecundidade Geral……………………………………………………………………………………
Tabela 5 - Taxa Bruta de Mortalidade…………………………………………………………………………………….18
Tabela 6 - Distribuição por sexo e grupo etário da população inscrita…………………………………17
Tabela 7 - Distribuição da população inscrita por escalões etários………………………………………18
Tabela 8 - Distribuição por sexo e escalões etários e unidades ponderadas……………………………18
Tabela 9 - Distribuição por grupos vulneráveis……………..………………………………………………………..18
Tabela 10 - Indicadores demográficos ………………………………………………………………………………… 19
Tabela 11 – Indicadores de acessibilidade……………………………………………………………………………...22
Tabela 12 – Indicadores de satisfação……………………………………………………………………………………28
Tabela 13 – Indicadores de desempenho económico/eficiência …………………………….…………….25
Tabela 14 – Indicadores de
vacinação…………………………………………………………………………………Erro! Marcador não
definido...27
Tabela 15 – Indicadores de saúde reprodutivaErro! Marcador não
definido..........................................................................30
Tabela 16 – Indicadores de saúde maternaErro! Marcador não
definido...............................................................................32
Tabela 17 - População alvo em saúde infantil e juvenil…………………………………………………………..34
Tabela 18 – Indicadores em saúde infantil……………………………………………………………………….36-37
Tabela 29 – Indicadores de diabetesErro! Marcador não
definido....................................................................................38-39
Tabela 20 – Indicadores de HTA……………………………………………………………………………………….41-42
Tabela 21 – Indicador de cuidados domiciliáriosErro! Marcador não
definido.......................................................................43
Tabela 22 – Indicadores de rastreio oncológicoErro! Marcador não
definido........................................................................46
Tabela 23 - Indicadores em saúde do idoso..………………………………………………………………………….48
Tabela 24 - Indicadores de saúde de adultos..………………………………………………………………………..50
Tabela 25 - Indicadores de codificação dos problemas por ICPC2…………………………………………..51
Tabela 26 – Indicadores de formação……………………………………………………………………………………71
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Tabela 27 – Plano anual de formação……………………………………………………………………………………76
Tabela 28 –Resultados da consulta de alcoologia…………………………………………………………………..77
Tabela 29 – Indicadores de alcoologia……………………………………………………………………………………78
Tabela 30 – Indicadores do prolongamento de horário………………………………………………………….79
Chave de Siglas e Acrónimos
AVC – Acidente Vascular Cerebral
BSG – Boletim de Saúde da Grávida
BSIJ – Boletim de Saúde Infantil e Juvenil
BSR – Boletim de Saúde Reprodutiva
CCR – Cancro colo-rectal
CHTV – Centro Hospitalar Tondela Viseu
CO – Contracetivo Oral
CPCJ – Comissão de Proteção de Crianças e Jovens em Risco
DGS – Direção Geral de Saúde
DM – Diabetes Mellitus
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
DST – Doenças Sexualmente Transmitidas
EGS – Exame Global de Saúde
EPS – Exame Periódico de Saúde
HgA1c – Hemoglobina Glicada A1c
HSTV – Hospital São Teotónio de Viseu
HTA – Hipertensão Arterial
ID - Indicador
IMC – Índice de Massa Corporal
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INR – International Normalized Ratio
IPTB – Índice de Pressão Tornozelo Braço
IST’s – Infeções Sexualmente Transmitidas
LDL-C – Colesterol LDL
MCDTs – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MGF – Medicina Geral e Familiar
NUTS - Nomenclatura das Unidades Territoriais para fins Estatísticos
PF – Planeamento Familiar
PNV – Plano Nacional de Vacinação
PSOF – Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes
RCCR – Rastreio do Cancro Colo-Retal
RCCU – Rastreio do Cancro do Colo Uterino
Ref. - Referência
RN – Recém Nascido
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
RSI – Rendimento Social de Inserção
SM – Saúde Materna
TAO – Terapêutica Anticoagulante Oral
UCC – Unidades de Cuidados na Comunidade
USF – Unidade de Saúde Familiar
VAT – Vacina Antitetânica
VD – Visita Domiciliária
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1 – INTRODUÇÃO
Este documento é uma atualização ao Plano de Ação elaborado para o triénio 2014-
2016, com base nos resultados da USF de 2015.
2. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES
INSCRITOS
2.1- Caracterização Geográfica do Concelho
A Vila de Castro Daire, freguesia e sede de concelho, localiza-se na Região
Centro (NUT II), Sub-região Dão-Lafões (NUT III), Distrito de Viseu.
FIGURA 1- LOCALIZAÇÃO DO CONCELHO DE CASTRO DAIRE NO DISTRITO DE VISEU
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De referir a serra do Montemuro, elemento fulcral no relevo deste concelho.
Esta serra eleva-se abruptamente a sul, na vertente virada para o rio Paiva, tem
alguns cimos aplanados e alguns picos, atingindo 1381 metros nos pontos mais
elevados e na sua vertente norte vai baixando gradualmente, em direção ao rio Douro.
O concelho de Castro Daire é limitado a norte pelos municípios de Cinfães,
Resende, Lamego e Tarouca, a leste por Vila Nova de Paiva, a sul por Viseu, a
sudoeste por São Pedro do Sul e a oeste por Arouca.
Geograficamente o concelho caracteriza-se por uma superfície relativamente
irregular, rica em contrastes de relevo e engloba uma área de 382,3 Km2, distribuída
pelas suas 16 freguesias: Almofala, União de freguesias de Mamouros, Alva e
Ribolhos, Cabril, Castro Daire, Cujó, União das freguesias de Picão e Ermida, União
de freguesias de Parada de Ester e Ester, União de freguesias de Reriz e Gafanhão,
Gosende, Mões, Moledo, Monteiras, União de freguesias de Mezio e Moura Morta,
Pepim, Pinheiro e S. Joaninho.
A destacar a existência de duas vilas neste concelho, Castro Daire e Mões,
esta última considerada Vila a 21 de Junho de 1995.
Do ponto de vista eclesiástico, o concelho de Castro Daire reparte-se pelas
Dioceses de Lamego e de Viseu, sendo o rio Paiva a fronteira para essa divisória.
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FIGURA 2 - FREGUESIAS DO CONCELHO DE CASTRO DAIRE
A Vila de Castro Daire encontra-se geograficamente localizada na vertente
meridional da Serra de Montemuro, a 568 m de altitude, sob a profunda e verdejante
margem direita do Rio Paiva.
2.2 - Caracterização Demográfica 2.2.1- Variação da População
Portugal Sub-Região Dão-
Lafões
Concelho de Castro
Daire
População Residente 2001 10 356 117 286 315 16 990
População Residente 2011 10 028 234 276 023 15 236
Variação População
2001/2011
-327 883 - 10 292 -1754
Densidade Populacional
2001 (Hab. /Km2)
112.2 82.4 44,3
Densidade Populacional
2011 (Hab. /Km2)
112.6 82.3 40.2
TABELA 1- VARIAÇÃO DA POPULAÇÃO DE CASTRO DAIRE DE 1991 A 2011 (FONTE: INE, CENSOS 2011)
Da análise do quadro anterior constata-se que, enquanto em 1991 a população
residente no concelho de Castro Daire era de 18 156 habitantes, em 2001 a população
passou para 16 990 habitantes, contabilizando-se um decréscimo populacional de
1166 indivíduos.
Segundo o Pordata 2014, o concelho de Castro Daire apresentava em 2011
uma população total de 15 276 habitantes e em 2014 um total de 14 714 habitantes,
verificando-se novamente uma diminuição da população total desta região.
Sexo Total 0-14 anos 15-24 anos 25-64 anos 65 e mais anos
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HM 14.638 1.788 1.665 7.199 3.986
H 7.006 876 853 3.599 1.678
M 7.632 912 812 3.600 2.308
TABELA 2 - POPULAÇÃO RESIDENTE EM CASTRO DAIRE POR GRUPO ETÁRIO E SEXO ESTIMADA EM 2014 Fonte: INE – 2015 (última atualização 16 de Junho de 2015).
Assim podemos concluir que, em termos demográficos, o Concelho de Castro
Daire tem apresentado ao longo dos anos um decréscimo populacional significativo,
tendência que aparentemente se perpetua ao longo dos últimos anos, divergindo
claramente das tendências de crescimento verificadas na região Dão – Lafões e em
Portugal.
2.2.2- População Residente
O Concelho de Castro Daire é um concelho pouco urbanizado, com um sistema
de povoamento bastante disperso. De acordo com os dados dos Censos, em 2011
residiam no concelho de Castro Daire 15 236 habitante, distribuídos pelas 22
freguesias concelhias, sendo que Castro Daire, Mões e Moledo eram as freguesias
com maior número de habitantes.
De acordo com os números dos Censos, dos 15 236 habitantes residentes no
concelho, 7 300 eram do sexo masculino e 7936 do sexo feminino, o que em termos
de variação populacional corresponde a uma perda de 1754 habitantes em apenas 10
anos.
Assim, comparativamente à densidade populacional da Região Centro em
2011, 82,3 hab/Km2, e de Portugal, 112,6 hab/Km2, o concelho de Castro Daire
apresenta uma baixa densidade populacional, de 40,2 hab./Km2 o que juntamente com
as atuais perspetivas regressivas em termos demográficos poderá comprometer o
desenvolvimento da região. De acordo com o Pordata em 2014 a densidade
populacional é de 38,8 hab./Km2 (Fonte: Pordata 2014)
2.2.3 - Analfabetismo
A taxa de analfabetismo do concelho de Castro Daire situa-se nos 11,38%
comparando com 7,58% do ACeS Dão Lafões.
Local de residência Taxa de analfabetismo (%) por local de residência 2011
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HM H M
Continente 5,19 3,41 6,79
Centro 6,38 4,02 8,50
Dão Lafões 7,10 4,43 9,47
Castro Daire 11,38 7,68 14,78
TABELA 7 – TAXA DE ANALFABETISMO. FONTE: PLANO DE DESEMPENHO DO ACES DÃO LAFÕES 2016. FONTE: INE, 2015
(ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO 20/11/2012)
2.2.4- Indicadores Demográficos
Os indicadores demográficos mais recentes surgem no Pordata 2014, do INE
tal como se segue:
TABELA 3 - INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE PORTUGAL E DO CONCELHO DE VISEU (FONTE: PORDATA 2014)
Analisando os Indicadores Demográficos:
- Verifica-se que o Concelho tem vindo de forma contínua, a registar um saldo natural
negativo, que se projeta numa taxa de crescimento efetivo negativa e
progressivamente decrescente, mantendo-se a mesma sempre em valores negativos
(-0,82% em 2011)
Indicadores Demográficos Castro Daire 2011
Castro Daire 2014
Dão Lafões 2014
Portugal Continental 2014
Saldo natural - 94 - 97 - 1 411 - 22 423
Taxa Bruta de Natalidade (‰) 6,2 5,0 6,3 7,9
Taxa Bruta de Mortalidade (‰) 12,4 11,6 11,7 10,1
Taxa de Mortalidade Infantil ? 0,0 3,1 2,8
Taxa de Fecundidade Geral (‰) 31,3 25,6 28,3 34,4
Índice de Envelhecimento (%) 196 215,5 178,0 138,6
Índice de Dependência Total 65,1 64,8 57,7 53,3
Índice de Dependência de Idosos 43,1 45 37,3 31,6
Índice de Dependência de Jovens 22,0 20,5 20,8 22,1
Índice de Dependência Total 65,1 64,8 57,7 53,3
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- Em 2011 a Taxa Bruta de Natalidade era de 6,2‰, e em 2014 foi de 5‰ o que se
traduz numa diminuição significativa da mesma;
- Verifica-se ainda um aumento no índice de envelhecimento (196% em 2011 vs
215,5% em 2014) e uma diminuição progressiva da Taxa Bruta de Mortalidade, o que
muito provavelmente estará relacionado com a melhoria da qualidade de vida e
sobretudo com a otimização dos cuidados de saúde prestados à população;
- A relação de masculinidade diminuiu de 95,7% em 2001 para 91,8% em 2014 o que
significa uma prevalência do sexo feminino comparativamente ao sexo masculino,
Esta tendência tem vindo a acentuar-se por vários motivos, nomeadamente a maior
esperança de vida no sexo feminino que se acentua com o envelhecimento da
população, para além da elevada emigração principalmente da população masculina
em idade ativa.
Concluindo e estabelecendo uma comparação entre as realidades de Portugal
e do Concelho de Castro Daire, verifica-se que Castro Daire apresenta valores de
Taxa de Natalidade e de Fecundidade inferiores aos da média nacional, observando-
se também valores de Taxa de Mortalidade superiores, o que permite concluir acerca
de um envelhecimento acentuado da população do concelho.
Torna-se assim pertinente o estabelecimento de estratégias e incentivos à
fixação das populações mais jovens de forma a tentar inverter a atual tendência
populacional regressiva.
2.3- Caracterização Socioeconómica
De acordo com o quadro seguinte é cada vez menor a população ativa e a que
se dedica exclusivamente ao setor primário notando-se uma maior atividade nos
setores secundário e terciário.
Localiza
ção
geográfi
ca
Total Sector primário Sector secundário Sector terciário
(social)
Sector terciário
(económico)
2001 2011 2001 2011 2001 2011 2001 2011 2001 2011
Continente 4.450.711 4.150.252 211.603 121.055 1.581.676 1.115.357 1.123.121 1.179.316 1.534.311 1.734.524
Centro 1.006.373 94.0211 68.479 35.018 383.536 282.800 251.189 272.878 303.169 349.515
NUT DL 112.136 104.755 12.545 5.050 39.102 30.482 28.507 32.056 31.982 37.167
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C. Daire 5.391 4.574 1.175 400 1.582 1.197 1.009 1.292 1.625 1.685
TABELA 4 – SETORES DE ATIVIDADE DA POPULAÇÃO RESIDENTE. FONTE: PLANO DE DESEMPENHO DO ACES DÃO LAFÕES
2016. FONTE: INE, 2015 (ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO 20/11/2012)
No entanto, em termos socioeconómicos o concelho de Castro Daire
carateriza-se por um fraco desenvolvimento, por uma população com baixo nível de
escolaridade e por um setor secundário escasso e empresarialmente ainda pouco
diferenciado.
No setor secundário destacam-se as empresas de serração e carpintaria
concentradas essencialmente na freguesia de Castro Daire, as empresas de extração
de granito na freguesia de Mões e finalmente as padarias disseminadas por todo o
território concelhio.
Ao longo dos últimos anos o setor secundário tem-se expandido, havendo já
um Parque Industrial na região, o Parque Industrial da Senhora da Ouvida. Os últimos
dados estatísticos relativos ao setor secundário revelam um aumento da população
ativa dedicada à indústria.
A construção civil destaca-se como o principal empregador de toda a região,
sendo os serviços públicos e sociais os principais empregadores, no que concerne à
população mais jovem.
Em termos de comércio destaque para a restauração, pequeno comércio
(pronto-a-vestir, sapatarias…) e serviços (consultórios e clínicas médicas, farmácias,
oficinas de reparação de eletrodomésticos, oficinas e stands de automóveis, estúdios
de fotografia). A evolução da população ativa do setor terciário evidencia a importância
crescente do comércio e dos serviços na economia do concelho e na consequente
perda da sua anterior feição rural.
O concelho de Castro Daire apresenta grandes potencialidades turísticas. O rio
Paiva, a Serra de Montemuro, as Termas de Carvalhal e as belas paisagens que se
estendem ao longo dos seus 383,2 Km2, encerram um património turístico cujas
potencialidades podem, num futuro próximo, proporcionar um crescimento significativo
desta região. Destaque para as Termas de Carvalhal que ao longo dos últimos anos
têm registado um número crescente de frequentadores.
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2.4- Redes de Transporte e Meios de Comunicação
Atualmente, o concelho é atravessado por um importante eixo rodoviário a A24
(Viseu -Chaves), cuja construção veio permitir a fácil comunicação com outros
importantes eixos rodoviários nomeadamente:
- Com a A25 (Aveiro -Vilar Formoso) e com a IP3 (Viseu - Coimbra) em Viseu;
- Com a IP4 em Vila Real a A1 (Lisboa - Porto)
Além desta importante via, há ainda a referir as seguintes estradas:
- A Estrada Nacional nº 2 que atravessa o concelho no sentido Norte-Sul e que
anteriormente à construção da A24 era o principal eixo rodoviário do Concelho;
- A Estrada Nacional nº 331 que atravessa a Serra de Montemuro em direção ao Rio
Douro;
- A Estrada Nacional nº 225 ao longo do Rio Paiva;
- A Estrada Nacional nº 228 de Castro Daire a São Pedro do Sul;
- Estradas Municipais entre as várias freguesias do concelho.
2.5- Telecomunicação e Meios de Comunicação Social
Existe no concelho de Castro Daire uma publicação periódica quinzenal, o
jornal “Notícias de Castro Daire”.
Há ainda a referir uma estação emissora de rádio na frequência de 89,7 Mhz, a
“Rádio Limite”.
2.6- Cultura e Turismo 2.6.1 - Artesanato
No concelho de Castro Daire sobrevivem ainda alguns artesãos,
particularmente na Serra de Montemuro.
Em Cêtos e Póvoa de Montemuro existe ainda a confeção da tecelagem de
mantas. Em Lamelas, Rossão, Colo de Pito e Campo Benfeito alguns artesãos
perpetuam a Cestaria-Brezas, uma cestaria produzida à base de palha e silva. No
Picão mantém-se o cultivo de linho e a tecelagem de linho e lã. Em Codeçais podemos
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admirar a cestaria em verga e castanho, em Mões a latoaria e em Monteiras as meias
de lã.
A olaria de barro negro de Ribolhos é ainda hoje uma das mais conhecidas
artes desta região.
Relativamente ao artesanato desta região é de destacar:
- A “Associação Etnográfica do Montemuro”, uma associação sediada no Mezio
que se dedica à exposição e venda de cestaria, tamancos e tecelagem de linho e lã;
- As “Capuchinhas” no lugar de Campo Benfeito, freguesia de Gosende,
dedicam-se à confeção de peças de vestuário em lã, linho e Burel em que se procura
conjugar a tradição com a modernidade.
2.6.2 - Atividades Culturais
Uma das principais manifestações culturais no concelho de Castro Daire é o
Folclore.
No concelho existem os Ranchos Folclóricos de Alva, Cabril, Lamelas,
Mouramorta, Relva, Picão, Cetos, Ribolhos, Termas do Carvalhal e Eiriz sendo de
destacar dois Grupos Folclóricos federados, nomeadamente o de Santa Maria de
Cabril e o de Morenitas de Alva.
No âmbito do Teatro destaca-se o Teatro Regional da Serra do Montemuro, um
grupo de teatro fundado em 1990 na pequena aldeia de Campo Benfeito no alto da
Serra de Montemuro. Um grupo de Teatro Contemporâneo com as suas raízes
fortemente e assumidamente no meio rural, cuja qualidade e dedicação já conquistou
os grandes palcos do país e da Europa.
2.7 – Saúde 2.7.1 - Recursos
Ao nível da rede de Cuidados de Saúde Primários, Castro Daire dispõe
atualmente de uma USF com pólo em Mões e uma UCSP com pólo em Parada de
Ester. Dispõe também duma UCC com apoio a todos os utentes de Castro Daire.
A Unidade de Saúde Nini Lacerda (USNL) é uma Unidade de Cuidados
Continuados de Média Duração e Longa Duração integrada na Rede Nacional de
Cuidados Continuados de Saúde, que é parte integrante do património da Santa Casa
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da Misericórdia de Castro Daire e que presta cuidados continuados de saúde e apoio
social a indivíduos física ou psiquicamente debilitados e em situação de dependência
permanente ou transitória.
A Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Castro Daire integra várias
valências além da USNL, nomeadamente Lar, Creche, Jardim de Infância, Serviço de
Apoio Domiciliário, Centro de Dia, ATL e Centro de Atividades Ocupacionais.
Existem também outros lares e centros de dia no concelho, nomeadamente, o
Lar de Cetos, o Lar de Parada de Ester e o Lar de Esperança e Bem Estar em S.
Joaninho com serviço de apoio domiciliário.
No concelho de Castro Daire existem cinco farmácias, três das quais
localizadas na vila de Castro Daire, uma em Parada de Ester e outra em Mões.
De referir também a existência de várias Clínicas Dentárias e de vários Centros
Médicos com acessibilidade a consultas de inúmeras especialidades médicas,
nomeadamente Ortopedia, Ginecologia, Dermatologia, Psiquiatria, Cirurgia Geral,
Pediatria, Otorrinolaringologia, Oftalmologia, sendo ainda possível a realização de
análises clínicas e de inúmeros Exames Auxiliares de Diagnóstico.
Os Bombeiros Voluntários (BV) de Castro Daire e de Farejinhas são os
responsáveis pelo transporte de doentes no concelho.
A nível de Cuidados de Saúde Secundários, o Hospital de Referência é o
Centro Hospitalar Tondela Viseu (CHTV) e na ausência de alguma especialidade o
Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra (CHUC) ou o Instituto Português de
Oncologia de Coimbra.
2.7.2 – Termas
As Termas do Carvalhal estão situadas no limite norte da Beira Alta, distrito de
Viseu, concelho de Castro Daire, no meio das bacias hidrográficas do Vouga e do
Paiva, enquadradas pelas serras de Montemuro e de Arada.
A água minero mineral das Termas do Carvalhal, sulfúrea, bicarbonatada,
sódica e fluoretada, com um pH de 9,3 e uma temperatura de 42ºC, é captada entre
40 e 60 metros de profundidade em furos devidamente isolados e tem origem numa
falha sismo-tectónica.
PLANO DE AÇÃO 2016
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Dotadas de um moderno balneário, parque de campismo, piscina, campo de
ténis, e parque de merendas, as suas águas estão indicadas nas patologias de pele,
reumatológicas, do aparelho digestivo e respiratório.
Estas termas são ainda uma ótima estância de repouso.
2.7.3 – Indicadores de Saúde
Os Indicadores de Saúde são valores que refletem o desempenho do sistema
nacional de saúde (SNS). Estes indicadores permitem ainda quantificar, monitorizar e
avaliar a eficácia dos Cuidados de Saúde, em termos nacionais e em termos regionais,
constituindo-se assim como importantes instrumentos de monitorização para o médico
de família.
2.7.3.1- Fecundidade e Natalidade
TABELA 5. TAXA BRUTA DE NATALIDADE E FECUNDIDADE GERAL
A análise dos valores presentes em ambas as tabelas revela um decréscimo
das taxas de natalidade no concelho, variação que apesar de acompanhar a tendência
a nível nacional, apresenta uma variação mais acentuada a nível do concelho de
Castro Daire.
2.7.3.2- Mortalidade Global e Mortalidade Infantil
Taxa Bruta de Natalidade (‰) Taxa de Fecundidade Geral (‰)
2011 2014 2011 2014
Castro Daire 6,2 5,0 31,3 25,6
Portugal 9,1 7,9 38,7 34,4
Taxa Bruta de Mortalidade (‰) Taxa de Mortalidade Infantil
2011 2014 2011 2014
Castro Daire 12,4 11,6 ? 0,0
Portugal 9,8 10,1 2,8 2,8
PLANO DE AÇÃO 2016
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TABELA 6. TAXA BRUTA DE MORTALIDADE E MORTALIDADE INFANTIL
A taxa de bruta de mortalidade diminuiu entre 2011 e 2014 em Castro Daire ao
contrário de Portugal Continental.
A taxa de mortalidade infantil em 2014 em Castro Daire foi de 0%.
3 – A USF Montemuro
As 15 freguesias abrangidas pela USF Montemuro são maioritariamente
freguesias rurais, sendo as freguesias de Castro Daire e Mões as mais populosas,
onde se localizam respetivamente, a sede e a extensão de Mões. As freguesias de
Cabril e Parada de Ester pertencem à área de influência da UCSP de Castro Daire,
pólo de Parada de Ester. São apenas 11 os utentes residentes nestas freguesias e
inscritos na USF.
Para uma melhor acessibilidade das populações, os cuidados de saúde são
prestados em duas unidades de saúde, na sede, localizada na freguesia de Castro
Daire, sede do concelho e na extensão de Mões, localizada na sede da freguesia de
Mões.
3.1. PIRÂMIDE ETÁRIA da USF MONTEMURO
PLANO DE AÇÃO 2016
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FIGURA 3 - PIRÂMIDE ETÁRIA DA USF MONTEMURO EM 31 DE DEZEMBRO DE 2015
3.2. População Inscrita
3.2. A – População Inscrita por Sexo e Grupo Etário da USF Montemuro
Idades Homens Mulheres Total
≥ 95 A 3 10 13
90-94 A 34 81 115
85-89 A 83 150 233
80 - 84 A 182 276 458
75 - 79 A 221 297 518
70 - 74 A 229 275 504
65 – 69 A 237 339 576
60 – 64 A 242 268 510
55 – 59 A 252 262 514
-400 -300 -200 -100 0 100 200 300 400
0-4 anos
5-9 anos
10-14 anos
15-19 anos
20-24 anos
25-29 anos
30-34 anos
35-39 anos
40-44 anos
45-49 anos
50-54 anos
55-59 anos
60-64 anos
65-69 anos
70-74 anos
75-79 anos
80-84 anos
85-89 anos
90-94 anos
95-99 anos
M
F
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 21 de 81
50 – 54 A 301 301 602
45 – 49 A 277 262 539
40 – 44 A 270 264 534
35 – 39 A 238 291 529
30 – 34 A 211 243 454
25 – 29 A 205 204 409
20 – 24 A 239 267 506
15 – 19 A 246 219 465
10 – 14 A 215 196 411
5 – 9 A 178 179 257
0 – 4 A 136 135 271
TOTAL 3 999 4 519 8 518
TABELA 8 - DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E GRUPO ETÁRIO DA POPULAÇÃO INSCRITA (FONTE MIM@UF) DEZEMBRO
2015
3.2.B. Utentes inscritos por escalões etários
Idades 0 –6A 7 – 64 A 65 – 74 A ≥ 75 A TOTAL
Utentes 406 5 695 1080 1337 8518
TABELA 9 - DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO INSCRITA POR ESCALÕES ETÁRIOS
3.2. C - Distribuição por sexo, escalões etários e unidades ponderadas
Escalões Utentes Unidades ponderadas
M F Total Nº Utentes x ponderação Total
0 a 6 A 208 198 406 406 x 1,5 609
7 a 64 A 2 802 2 893 5 695 5 695 x 1 5 695
65 a 74 A 466 614 1 080 1 080 x 2 2 160
PLANO DE AÇÃO 2016
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>=75 A 523 814 1 337 1337 x 2,5 3 342.5
Total 3 999 4 519 8 518 11 853.5
TABELA 10 - DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E ESCALÕES ETÁRIOS E UNIDADES PONDERADAS (FONTE MIM@UF)
DEZEMBRO 2015
3.2.D - Distribuição por grupos vulneráveis
Grupos vulneráveis Valor absoluto Valor relativo
Crianças [0 – 10A [ 628 7.3%
16.38% Jovens [10 -19A[ 774 9.08%
Mulheres em idade fértil [15-50A[ 1 750 20.5% 20.5
Idosos [ 65 - 80A[ 1598 18.8%
28.4% Grandes idosos ≥ 80 A 819 9.6%
TABELA 11 - DISTRIBUIÇÃO POR GRUPOS VULNERÁVEIS (FONTE MIMF) DEZEMBRO 2015
3.2.E – Grupos etários e indicadores demográficos
Grupos etários 2015 %
Jovens (0-14) 1039 12,2%
População com idade ativa (15-64) 5062 59,4%
Idosos (> =65) 2417 28,4%
Total da população da USF 8518 100%
Indicadores Demográficos
Índice de Envelhecimento (pop.> 64A * 100/ pop. 0-14A) 232.6%
Índice de Dependência de Jovens (pop. 0-14A * 100/ pop. 15-64A) 20.5%
Índice de Dependência de Idosos (pop.> 64A * 100/ pop. 15-64A) 47.7%
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Índice de Dependência Total (pop. 0-14A+pop.> 64 A * 100/ pop. 15-64A) 68.3%
TABELA 12 – GRUPOS ETÁRIOS E INDICADORES DEMOGRÁFICOS
O índice de envelhecimento reflete o predomínio da população idosa sobre a
população jovem. O índice de envelhecimento de Portugal segundo o Pordata 2014 é
de 138,6% e da população abrangida pela USF é de 232,6% o que reflete o acentuado
envelhecimento da população e a grande diminuição da população jovem em relação
ao total nacional.
Em Castro Daire a diminuição da população jovem deve-se sobretudo à elevada
emigração e imigração devido à falta de emprego no concelho e à diminuição da
natalidade.
O índice de dependência total é também muito elevado indicando um grande esforço
da população ativa. O agravamento do índice de dependência total é resultado do
aumento do índice de dependência de idosos e da diminuição do índice de
dependência de jovens.
3.3. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA
A USF vai planear e desenvolver as suas atividades de intervenção em saúde de
acordo com o Plano Nacional de Saúde fazendo a “abordagem centrada na família e
ciclo de vida” de modo a obter “mais e melhor saúde” quer para o indivíduo saudável
quer para o indivíduo com patologia.
Os programas vão ser divididos em atividades a grupos vulneráveis e a grupos de
risco, abrangendo as seguintes áreas de intervenção:
“Vigilância, promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida”
“Cuidados em situação de doença aguda”
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“Acompanhamento clínico das situações de doença crónica – HTA, Diabetes e
patologia múltipla”
“Cuidados de saúde no domicílio”
“Interligação e colaboração em rede com outros serviços, sectores e níveis de
diferenciação, numa perspetiva de gestor de saúde do cidadão.
“Saúde do Adulto e Idoso”
Os objetivos estratégicos deste Plano de Ação são os seguintes:
- Melhorar a acessibilidade aos cuidados de saúde através da oferta de consultas de
Medicina Geral e Familiar das 8 às 20 horas
- Promover a qualidade dos cuidados prestados
- Formar e valorizar os recursos humanos
- Promover uma política racional de prescrição de medicamentos e MCDTs
- Melhorar os circuitos de comunicação e informação
3. 3.A – ACESSIBILIDADE / SATISFAÇÃO / EFICIÊNCIA 3. 3. A1 - ACESSIBILIDADE
Um dos objetivos da equipa é promover a acessibilidade aos cuidados de
saúde e ao médico de família. Ao longo do ciclo de vida existem momentos oportunos
para, proactivamente promover uma relação de confiança mútua e uma maior
proximidade entre o utente e a sua equipa de saúde.
População alvo: Todos os utentes da USF nº 8518
Objetivos gerais:
- Atendimento dos utentes em consultas pelo médico e enfermeiro de família, quer
sejam de vigilância ou de doença, realizadas, na USF ou no domicílio do doente
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- Aumentar a taxa de utilização global de consultas da USF
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 92% dos utentes sejam atendidos pelo seu médico de
família.
- Conseguir que em 2016, 85% dos utentes sejam atendidos pelo seu enfermeiro de
família.
- Conseguir que em 2016, 75% da população tenha uma consulta na USF.
- Conseguir que em 2016, 93% dos utentes tenha pelo menos 1 consulta médica nos
últimos 3 anos.
- Conseguir que em 2016, 85% dos utentes tenha pelo menos 1 consulta de
enfermagem nos últimos 3 anos.
Conseguir que em 2016, 95% dos utentes tenha pelo menos 1 consulta médica ou de
enfermagem nos últimos 3 anos.
- Conseguir que em 2016, 23‰ dos utentes tenha pelo menos 1 consulta médica no
domicílio.
- Conseguir que em 2016, 120‰ dos utentes tenha pelo menos 1 consulta de
enfermagem no domicílio.
- Conseguir que em 2016, 11% dos utilizadores seja referenciado para consulta
hospitalar.
- Conseguir que em 2016, 56% das utentes, tenha uma consulta de PF com o seu
médico ou enfermeiro de família.
- Conseguir que em 2016, 50% das utentes, tenha uma consulta de PF com o seu
enfermeiro de família.
- Conseguir que em 2016, 32% das utentes, tenha uma consulta de PF com o seu
médico de família.
ID Indicadores de acessibilidade Resultados Metas
2014 2015 2016
1 Proporção de consultas realizadas pelo
respetivo médico de família
91.88% 92.60% 92%
5 Proporção de consultas realizadas pelo 53.55% 50.42% 85%
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 26 de 81
respetivo enfermeiro de família
2 Taxa de utilização global de consultas médicas 77.5% 78.88% 79%
6 Taxa de utilização global de consultas médicas
nos últimos 3 A
91.78% 92.79% 93%
99 Taxa de utilização global de consultas de
enfermagem nos últimos 3 anos
85.92% 85.41% 85%
100 Taxa de utilização global de consultas médicas
ou de enfermagem nos últimos 3 A
94.31% 94.94% 95%
3 Taxas de consultas médicas no domicílio por
1 000 inscritos
19.59‰ 28.08‰ 31‰
4 Taxas de consultas de enfermagem no domicílio
por 1 000 inscritos
115.38
‰
150.01‰ 155‰
7 Proporção de utilizadores referenciados para
consulta hospitalar
10.01% 11.07% 11%
8 Taxa de utilização de consultas de PF (médicas
ou de enfermagem)
48.38% 55.28% 56%
9 Taxa de utilização de consultas de enfermagem
de planeamento familiar
45.24% 50.43% 50%
10 Taxa de utilização de consultas médicas de PF 26% 33.98% 55%
TABELA 13 – INDICADORES DE ACESSIBILIDADE
Estratégias:
- Atitude pró ativa dos profissionais no sentido de aproveitar os contatos do
utente/familiar com os serviços e propor uma consulta de vigilância aos utentes não
utilizadores da consulta
- Estudar o ficheiro e convocar os/as utentes que estejam em falta no cumprimento
dos objetivos dos programas de saúde
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa, e implementar
medidas corretoras
PLANO DE AÇÃO 2016
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Atividades: São as constantes de todas as áreas de intervenção que constam da
carteira básica de serviços.
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa, programada pelo médico ou de iniciativa do utente / familiar
Onde Na USF ou no domicílio do doente
Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração A consulta médica depende da área de intervenção, 5 min. para o assistente técnico, o tempo de enfermagem depende da área de atuação
Utilização Variável, consoante seja uma doença aguda, crónica ou de vigilância de acordo com as normas da DGS
TABELA 14 – ATIVIDADES DA CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS
Serviços mínimos:
De acordo com o definido em Regulamento Interno a serem prestados na consulta de
intersubstituição.
A USF garante os seguintes serviços mínimos em caso de ausências:
Atendimento de situações agudas, incluindo agudização de doença crónica;
Consultas de vigilância de acordo com o respetivo programa de saúde
Consulta programada de MGF
Orientação de situações urgentes após avaliação de exames auxiliares de
diagnóstico em ausências de curta duração
Renovação dos certificados de incapacidade temporária para o trabalho no
caso de ausências superiores a três dias úteis;
Vacinação - serviço mínimo em todo o horário de funcionamento da USF.
Medidas Terapêuticas no âmbito da continuidade de cuidados
Renovação de medicação crónica em 3 dias úteis
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3. 3. A2 - SATISFAÇÃO
A melhoria da prestação de cuidados de saúde no que respeita à organização,
acessibilidade e qualidade dos cuidados prestados é percecionada pelos utentes e
profissionais.
Os profissionais, eles próprios agentes dessa mudança, percecionam uma
melhoria da qualidade do seu trabalho no dia a dia, não só a nível organizacional
como de prestação de cuidados.
Os utentes ganharam uma maior proximidade e acessibilidade à sua equipa de
família, constituída por médico e enfermeiro, permitindo duma forma mais
personalizada e abrangente, a resolução dos diversos problemas ao longo da vida.
A avaliação da satisfação tem sido feita utilizando diferentes suportes de
avaliação o que não permite uma avaliação comparativa. Os resultados mostram
satisfação nas várias vertentes de avaliação.
O tempo de espera pela consulta é um parâmetro que influencia a satisfação
global pelos cuidados prestados, que deverão ser atempados de acordo com as
necessidades sentidas pelos utentes. A sua monitorização vai permitir instituir medidas
que visem a melhoria deste parâmetro que consideramos importante na qualidade do
nosso atendimento.
Também o atendimento à hora marcada é uma preocupação da equipa, sendo
por isso um resultado que queremos monitorizar tendo em vista a sua melhoria.
População alvo: todos os utilizadores e profissionais da USF
Objetivos gerais:
Aumentar a satisfação dos utilizadores com os cuidados recebidos
Aumentar a satisfação dos profissionais com o seu trabalho
Objetivos específicos:
PLANO DE AÇÃO 2016
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- Conseguir que em 2016, 90% dos utilizadores esteja satisfeito/muito satisfeito com
os cuidados recebidos
- Conseguir que em 2016, 90% dos profissionais esteja satisfeito
Indicadores de Satisfação
ID
2015
Metas
2016
72 Proporção de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos 95% 90%
Proporção de profissionais satisfeitos ou muito satisfeitos 93% 90%
Tempo de espera pela consulta em dias (média) 18.6 d 5 dias
Tempo de sala de espera em minutos (mediana) 0 mn 0 mn
Tempo de sala de espera em minutos (média) 9mn 5 mn
TABELA 15 – INDICADORES DE SATISFAÇÃO
Estratégias:
Recolher, avaliar e discutir as sugestões e opiniões dos utentes e utilizadores da USF
Recolher, avaliar e discutir as sugestões dos profissionais da USF
Monitorizar os indicadores de acessibilidade
Monitorizar os tempos médios de espera por consulta
Monitorizar o tempo médio de espera para consulta programada
Incentivar os utentes a sugerir melhorias no funcionamento da USF
Atividades:
Avaliar através de inquérito a satisfação dos utentes e profissionais da USF.
Livro de ocorrências, incidentes e erros para os profissionais – Diário de bordo
Livro de Reclamações/ Caixa de Sugestões para os utentes e utilizadores da USF
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Articulação com o Gabinete de Utente, através do encaminhamento das reclamações,
sugestões e louvores recebidos
3. 3. A3 – EFICIÊNCIA
Um dos indicadores de desempenho da atividade médica é o indicador
económico, que pressupondo uma prescrição racional, fundamentada, tem como
objetivo prestar os melhores cuidados de saúde ao menor custo.
Objetivos gerais: Prestar bons cuidados de saúde, com o menor custo
Objetivos específicos:
- Conseguir em 2016 uma despesa média de medicamentos prescritos por utente
utilizador (baseado no PVP) de 176 €.
- Conseguir em 2016 uma despesa média de medicamentos prescritos por utente
utilizador (baseado no PVP), comparticipados e não comparticipados de 183€.
- Conseguir em 2016 uma despesa média de MCDTs prescritos por utente utilizador
(baseado no PVP) de 46 €.
- Conseguir em 2016 que 53% dos medicamentos faturados sejam genéricos.
ID Indicadores de Desempenho Económico /
Eficiência
Resultados Metas
2014 2015 2016
70 Despesa média de medicamentos prescritos por
utente utilizador (baseado no PVP)
194.16
€
158.85€ 155€
263 Despesa média de medicamentos prescritos por
utente utilizador (baseado no PVP),
comparticipados e não comparticipados
198.86
€
165.38€ 160€
71 Despesa média de MCDTs prescritos por utente
utilizador do SNS (baseado no preço
50.15€ 46,65€ 46€
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 31 de 81
convencionado)
278 Proporção de medicamentos faturados que são
genéricos (nº de embalagens)
50.83
%
53.96% 53%
TABELA 13 – INDICADORES DE DESEMPENHO ECONÓMICO/EFICIÊNCIA
Estratégias:
Fornecer aos profissionais o seu perfil de prescrição de medicamentos e MCDT’s .
Analisar periodicamente o perfil de prescrição da USF e de cada profissional em
medicamentos e MCDT’s.
Analisar desvios às metas. e propor medidas corretoras.
Propor medidas corretoras aos desvios.
Atividades:
Divulgar orientações técnicas sobre prescrição de medicamentos e MCDT’s incluindo
relação custo/benefício.
Implementar orientações técnicas para pedido de MCDT’s em grupos específicos.
Divulgar normas de prescrições clínicas devidamente testadas e isentas.
Divulgação da revista “Prescrire” e “Australian Prescriber” – revistas médicas
conceituadas e isentas de ligações à Indústria Farmacêutica – e outras com idênticas
características.
3. 3. B - PROGRAMAS DE CICLO DE VIDA / GRUPOS VULNERÁVEIS
3. 3. B. 1 – PROGRAMA DE VACINAÇÃO
Introdução:
Implementado desde 1965, o PNV tem vindo a ser alvo de sucessivas
atualizações, para melhor se adaptar às necessidades de saúde da população,
mantendo contudo a sua gratuitidade, universalidade e consequente acessibilidade.
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 32 de 81
O Programa de Vacinação é um programa transversal a todos os programas de
saúde propostos pela USF Montemuro e obedece ao Plano Nacional de Vacinação da
Direção Geral de Saúde.
População alvo: Todos os utentes inscritos na USF: 8518
Objetivos gerais:
- Promover ativamente o cumprimento do PNV a todos os utentes inscritos na USF
- Contribuir para diminuir a morbimortalidade por doenças infecciosas evitáveis pela
vacinação
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 98% das crianças com 2 anos de idade tenham o PNV
completo ou atualizado.
- Conseguir que em 2016, 97% das crianças com 7 anos de idade tenham, o PNV
completo ou atualizado.
- Conseguir que em 2016, 95% das crianças com 14 anos de idade tenham, o PNV
completo ou atualizado.
- Conseguir que em 2016, 72% dos inscritos com 25 ou mais anos tenham, a vacina
antitetânica atualizada.
- Conseguir que em 2016, 55% dos utentes com diabetes ou com doença respiratória
crónica ou com doença cardíaca crónica ou com idade > 65 anos, tenham a vacina da
gripe prescrita ou efetuada nos últimos 12 meses.
- Garantir em 2016 a vacinação da gripe a 100% dos profissionais da U.S.F.
- Conseguir que em 2016 a 100% das grávidas com Rh negativo, seguidas na USF,
tenha sido administrada Imunoglobulina anti-D durante a 28ª semana de gravidez.
- Conseguir que em 2016 100% das grávidas com Rh negativo, tenham dado o seu
consentimento informado para a administração de Imunoglobulina anti-D.
- Conseguir que em 2016 100% das mulheres em idade fértil vacinadas com VASPR
tenham dado o seu consentimento informado para a administração da vacina.
Indicadores de efetividade em Vacinação Resultados Metas
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 33 de 81
ID 2014 2015 2016
27 Proporção de crianças com 2 anos de idade com
PNV completo ou atualizado
92.98
%
94.44% 98%
28 Proporção de crianças com 7 anos de idade com
PNV completo ou atualizado
95.45
%
97.56% 98%
29 Proporção de crianças com 14 anos de idade
com PNV completo ou atualizado
94.74
%
88.89% 95%
98 Proporção de inscritos com 25 ou mais anos e
com a vacina antitetânica atualizada
68.51
%
74.07% 75%
30 Proporção de utentes com diabetes ou com
doença respiratória crónica ou com doença
cardíaca crónica ou com idade > 65 anos, com a
vacina da gripe prescrita ou efetuada nos últimos
12 meses.
46.64
%
44.54% 55%
Proporção de profissionais da USF com PNV
atualizado
100% 100% 100%
Proporção de grávidas com Rh-, seguidas na
USF, com administração de Imunoglobulina anti-
D durante a 28ª semana de gravidez
100% 100% 100%
Proporção de grávidas com Rh- com
preenchimento de consentimento informado
100% 100% 100%
Proporção de mulheres em idade fértil vacinadas
com VASPR com preenchimento de
consentimento informado
100% 100% 100%
TABELA 14 – INDICADORES DE VACINAÇÃO
Estratégias:
- Aproveitar todas as oportunidades de vacinação durante o funcionamento da USF,
nomeadamente durante cuidados de enfermagem
- Articular com os diferentes programas no sentido de avaliar o PNV em toda a
população alvo
- Vacinar sistematicamente a população seguida em programas específicos
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 34 de 81
- Convocar sistematicamente os utentes para prevenir atrasos no esquema de
vacinação, preferencialmente com hora marcada
- Convocar sistematicamente os utentes com atraso no esquema de vacinação,
preferencialmente com hora marcada
- Efetuar VD a duas convocatórias falhadas nas crianças e jovens até aos 13A
- Promover a adesão ao PNV através de atividades de educação para a saúde
- Rentabilizar o programa informático, nomeadamente fazer a ligação com o SINUS
de modo a que todos os profissionais possam avaliar o esquema vacinal
- Efetuar a vacina anti gripal aos grupos de risco, incluindo profissionais de saúde
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa, e implementar
medidas corretoras
- Considerar a vacinação em todo o horário da USF como um serviço mínimo a
assegurar
- Gestão interna do stock de vacinas e previsão para o ano seguinte
- Manutenção da rede de frio na conservação das vacinas
- Promover a administração de Imunoglobulina anti-D durante a 28ª semana de
gravidez às grávidas seguidas na USF e obter o consentimento informado para o
efeito.
- Obter o consentimento informado de todas as mulheres em idade fértil que façam a
vacina VASPR na USF
Atividades: Realização da Vacinação
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido do utente
Onde Consultório de enfermagem / vacinação
Quando Todo o ano, no horário de funcionamento da USF
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 35 de 81
Duração 3 min. para o assistente técnico, 10 min. para o enfermeiro
Utilização Consulta de enfermagem de acordo com as normas da DGS
TABELA 16 – ATIVIDADES DE VACINAÇÃO
Serviços Mínimos:
Enfermeiros – resposta às solicitações de vacinação
3. 3. B. 2 – PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER Introdução:
Neste programa são englobados cuidados que contribuem para a saúde e bem-estar
reprodutivos das mulheres e homens ao longo do seu ciclo de vida englobando
também a saúde sexual, potenciadora da vida e das relações interpessoais.
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 36 de 81
Saúde Reprodutiva implica uma vida sexual satisfatória e segura para que os casais
possam planear se, quando e com que frequência têm filhos. Para isso, os casais
devem ser informados e ter acesso a métodos de planeamento familiar da sua
escolha, que sejam seguros, eficazes e aceitáveis de modo a poderem planear uma
gravidez desejada, bem como cuidados de saúde adequados que permitam às
mulheres terem uma gravidez e um parto em segurança e ofereçam aos casais as
melhores condições de terem crianças saudáveis.
A saúde da mulher ao longo do ciclo de vida leva-nos a dirigir a nossa prestação de
cuidados em quatro áreas: cuidados pré concecionais, vigilância da gravidez,
planeamento familiar e climatério.
População alvo: Todas as mulheres entre os 15 e os 69 anos, inscritas na USF: 2920
O programa de Saúde da Mulher, engloba dois sub programas, a:
Saúde Reprodutiva - cuidados pré concecionais, planeamento familiar e as atividades
de rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero
Saúde Materna – cuidados pré e perinatais, incluindo a revisão do puerpério.
3. 3. B. 2.1. SAÚDE REPRODUTIVA
Englobamos na Saúde Reprodutiva os Cuidados Pré Concecionais, o Planeamento
Familiar , e as atividades de Rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero. A
consulta será designada por Consulta de Saúde da Mulher.
População Alvo: 1750 mulheres em idade fértil
Objetivos gerais:
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 37 de 81
Cuidados pré concecionais
- Promover a consulta pré concecional, com vista a preparar uma gravidez saudável
- Identificar e apoiar as situações de infertilidade de modo a orientar os casais
precocemente na rede de referência da reprodução medicamente assistida
- Favorecer a equidade no acesso ao diagnóstico e tratamento para a infertilidade
Planeamento Familiar
- Promover a vivência da sexualidade de forma saudável e segura
- Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis
- Regular a fecundidade segundo o desejo do casal
- Reduzir a incidência de DST e as suas consequências
- Melhorar a saúde e o bem-estar da família
Atividades de rastreio
É fundamental que na vigilância da saúde da mulher ao longo das várias fases do seu
ciclo de vida se desenvolvam atividades de rastreio e deteção precoce dos cancros do
colo do útero e da mama de modo A otimizar os resultados na luta contra o cancro.
Pretendemos:
- Promover o rastreio do cancro da mama e do colo do útero, em articulação com o
“Programa de Prevenção e Deteção Precoce das Doenças Oncológicas”
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 56% das mulheres em idade fértil [15 – 49] A tenham
vigilância em P.F. na USF pelo médico e/ou enfermeiro.
- Conseguir que em 2016, 32% das mulheres em idade fértil [15 – 49] A tenham
vigilância em P.F. na USF pelo médico.
- Conseguir que em 2016, 50% das mulheres em idade fértil [15 – 49] A tenham
vigilância em P.F. na USF pelo enfermeiro.
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 38 de 81
- Conseguir que em 2016, 64% das mulheres entre os [25 – 60] A tenham
colpocitologia atualizada (uma em três anos).
- Conseguir que em 2016, 82% das mulheres entre os [50 – 69[ A tenham, mamografia
atualizada nos últimos 2 anos.
- Conseguir em 2016, um índice de acompanhamento adequado na área do P.F. nas
mulheres em idade fértil de 0,73.
- Conseguir que em 2016, 100% das mulheres em idade fértil [15 – 49] A tenham dado
o seu consentimento informado antes da colocação de Implante ou DIU (com ou sem
levonorgestrel) na USF.
Indicadores de execução em Saúde Reprodutiva
ID
Resultados Metas
2014 2015 2016
8 Taxa de utilização de consultas em P.F. (médicas ou de
enfermagem) [15 – 49]A
48.38% 55.28% 67%
10 Taxa de utilização de consultas de P.F. médicas [15 –
49]A
26% 33.98% 50%
9 Taxa de utilização de consultas de P. F. de enfermagem
[15 – 49]A
45.24% 50.43% 55%
45 Proporção de mulheres entre [25 e 64[ A vigiadas na
USF com colpocitologia atualizada (uma em 3 anos)
52.31% 51.59%
64%
44 Proporção mulheres entre [50 – 69[A com mamografia
atualizada nos últimos 2 anos
80.51% 80.77% 82%
267 Índice de acompanhamento adequado em P.F. na MIF _ 0.59 0.73
Proporção de mulheres a quem foi colocado implante na
USF com preenchimento de consentimento informado
100% 100% 100%
Proporção de mulheres a quem foi colocado DIU com ou
sem levonogestrel na USF com preenchimento de
consentimento informado
100% 100% 100%
TABELA 15 – INDICADORES DE SAÚDE REPRODUTIVA
Atividades: Realização da consulta de Saúde Reprodutiva:
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido da utente, marcação oportunista e realização
oportunista. Realização da citologia de acordo com o programa do rastreio do cancro do colo
do útero.
Onde Consultório de enfermagem e médico
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 39 de 81
Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos respetivos médicos e respeitando os serviços
mínimos. Preferencialmente no horário de P.F., mas também aos sábados das 9-13h, ou em
outro horário, quando haja disponibilidade da equipa.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico, 20 min. para enfermeiro e 20 min. para médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem 1 vez por ano, de acordo com as normas da DGS.
Quando necessário, para fornecimento de C.O. poderá haver uma segunda consulta de
enfermagem.
TABELA 18 – ATIVIDADES EM SAÚDE REPRODUTIVA
Estratégias:
- Divulgar a consulta de Planeamento Familiar, Saúde Materna e Saúde Infantil
- Atitude pró ativa de qualquer elemento da equipa multiprofissional com vista á
marcação da consulta
- Convocar todas as mulheres em idade fértil que não cumpram os objetivos do
programa
- Realizar a consulta de P.F. em equipa, com horário marcado
- Realizar todos os registos nos suportes informáticos e BSR (boletim de saúde
reprodutiva) das mulheres seguidas na USF
- Avaliar trimestralmente o consumo de contracetivos para uma eficiente gestão e para
evitar ruturas
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa e implementar
medidas corretoras
- Identificação das mulheres de risco social acrescido sem consulta de PF há mais de
24 meses, sua convocatória ou VD
- Obter o consentimento informado, livre e esclarecido antes da colocação de Implante
ou DIU com ou sem Levonorgestrel na USF, de todas as mulheres que os desejem
colocar
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 40 de 81
Serviços mínimos:
Enfermeiros:
Fornecer anticoncecionais, incluindo a contraceção de emergência
Orientar em caso de utente que pretenda IVG;
Encaminhar para a consulta de planeamento familiar após IVG ou contraceção
de emergência
Apoiar a consulta médica na realização da citologia;
Convocar utentes com exames citológicos cérvico - vaginais com resultado
anormal com necessidade de terapêutica e/ou de referenciação
Médicos:
Orientar citologias com alterações
Orientar situações agudas ginecológicas
Orientar para contraceção de emergência
Orientar para IVG
Pedido de TIG em caso de amenorreia recente.
Carga horária (com base nos objetivos para 2016)
Saúde Reprodutiva Médicos e Enfermeiros Assistentes Técnicos
Objetivo a
atingir
Popul.
Total
Nºcons a
atingir
Min/con
s
Total H
/ano
Horas/sem
/prof
Min/con
s
Total H/
ano
Horas/ seman
/administrativ
50%
Medicos e enfermeiros
1750 875 x 1c
=875c
20 292H 1H 15mn 5 73 H 23mn
TABELA 19 – CARGA HORÁRIA PARA SAÚDE REPRODUTIVA
A carga horária necessária para cumprimento dos objetivos é 1H 15 mn por semana
para cada profissional médico e de enfermagem e 23 mn por semana para cada
assistente técnico.
3. 3. B. 2. 2. SAÚDE MATERNA
Introdução:
A vigilância de saúde da grávida é uma atividade que se inicia antes da conceção e
que se prolonga para além do termo da gravidez, com os cuidados perinatais. Tem
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 41 de 81
como objetivo promover o desenvolvimento de um novo ser saudável e com um
potencial de vida autónoma.
População alvo: Todas as grávidas vigiadas, até termo da gravidez, na USF
Objetivos gerais:
- Contribuir para reduzir a taxa de mortalidade e morbilidade materna, perinatal e
infantil
- Proporcionar ao casal uma gravidez saudável
- Cumprir o programa proposto pela DGS
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 80% das grávidas tenham a 1ª consulta de gravidez no 1º
trimestre, idealmente antes das 11 semanas.
- Conseguir que em 2016, 86% das grávidas realizem a consulta de revisão do
puerpério.
- Conseguir que em 2016, 90% das grávidas tenham 6 ou mais consultas de
enfermagem em saúde materna.
- Conseguir que em 2016, 67% das grávidas consulta domiciliária de enfermagem em
saúde materna.
- Conseguir em 2016, atingir 0.83 de índice de acompanhamento adequado em saúde
materna.
- Conseguir que em 2016, 100% das grávidas com Rh-, seguidas na USF, tenham
feito a administração de Imunoglobulina anti-D durante a 28ª semana de gravidez.
- Conseguir que em 2016, 100% das grávidas com Rh- tenham dado o seu
consentimento informado antes da administração de Imunoglobulina anti-D durante a
28ª semana de gravidez.
ID Indicadores de execução em
Saúde Materna
Resultados Metas
2014 2015 2016
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 42 de 81
11 Proporção de grávidas com 1ª consulta médica
de vigilância da gravidez, realizada no 1º
trimestre
96%
90,70% 80%
50 Proporção de grávidas com consulta de revisão
de puerpério efetuada
80%
93,33% 86%
12 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas
de enfermagem em saúde materna
87.18
%
89,13% 90%
13 Proporção de puérperas com consulta
domiciliária de enfermagem
37.5% 84.44% 67%
270 Índice de acompanhamento adequado em
saúde materna
_ 0.75 0.83
Proporção de grávidas com Rh-, seguidas na
USF, com administração de Imunoglobulina
anti-D durante a 28ª semana de gravidez
100% 100% 100%
Proporção de grávidas com Rh- com
preenchimento de consentimento informado
100% 100% 100%
TABELA 16 – INDICADORES DE SAÚDE MATERNA
Atividades: Realização da consulta de Saúde Materna
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido da utente
Onde Consultório de enfermagem e médico
Quando Todo o ano e respeitando os serviços mínimos. Preferencialmente no
horário de S.M., mas também aos sábados das 9-13h, ou em outro
horário, quando haja disponibilidade da equipa.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 mn para o assistente técnico, 20 mn para o enfermeiro e 20 mn para o
médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS
TABELA 21 – ATIVIDADES EM SAÚDE MATERNA
Estratégias:
- Realizar a consulta de saúde materna em equipa, com horário marcado
- Promover a realização da 1ª consulta da grávida antes das 11 semanas
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 43 de 81
- Realizar todos os registos nos suportes informáticos e BSG (boletim de saúde da
grávida) das grávidas seguidas na USF
- Marcar a consulta seguinte de acordo com as Orientações Técnicas da DGS
- Convocar as grávidas faltosas
- Promover a referenciação para as consultas de Unidade de Medicina Fetal e Pré
Parto do Centro Hospitalar Tondela Viseu de todas as grávidas seguidas na USF
- Realizar a profilaxia sistemática da Isoimunização Rh às 28 semanas de gestação
com Imunoglobulina anti-D às grávidas com Fator RH negativo e com Teste de
Coombs negativo e registar no BSG
- Disponibilizar o cheque dentista à grávida promovendo a sua saúde oral
- Promover sistematicamente a realização da consulta de Revisão do Puerpério com
encaminhamento para a consulta de Planeamento Familiar
- Realizar visita domiciliária de enfermagem às grávidas em situação de risco
- Promover a visitação domiciliária a puérperas vigiadas na USF a partir da notícia de
nascimento ou realização do teste de Guthrie
- Monitorizar semestralmente os indicadores e implementar medidas corretoras
Serviços Mínimos:
Enfermeiros:
Avaliação do peso, pressão arterial e Combur teste.
Administração da imunoglobulina anti D às 28 semanas
Visita domiciliária a puérpera de risco até aos 42 dias pós parto
Consulta de revisão do puerpério
Médicos:
Assegurar 6 consultas de vigilância com 2 consultas por trimestre, sendo a 1ª
consulta antes das 12 semanas e o encaminhamento para a consulta pré parto.
Profilaxia da isoimunização RH
Encaminhamento hospitalar das grávidas de risco
Consulta de revisão do puerpério
Carga horária (com base nos objetivos para 2016 e no nº de grávidas de 2015)
Médicos e Enfermeiros Assistentes Técnicos
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 44 de 81
Saú
de
Ma
tern
a
Objetivo
a atingir
Popul.
Total
Nºcons
a
atingir
Min/cons Total(H)
por ano
Horas/
seman
/prof
Min/cons Total(H)
por ano
Horas/ seman
/administrativ
Tx 90%
8cons
/grávida
46 em
2015
331 c 20 110H 28mn/
sem/pr
of
5 28H 28h:4 AT =
7H/ano :48S =
9 mn
TABELA 22 – CARGA HORÁRIA EM SAÚDE MATERNA
A carga horária necessária para as atividades de saúde materna é de 35 mn por
semana para cada profissional médico e de enfermagem e de 10 mn para cada
assistente técnico
3.3. B.3. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
Introdução:
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 45 de 81
A vigilância de saúde da criança é uma atividade de intervenção prioritária e obedece
às Linhas Orientadoras do Programa Tipo de atuação em Saúde Infantil e Juvenil da
DGS. Tem como objetivo a vigilância e promoção da saúde, o diagnóstico e orientação
precoce das situações que possam perturbar o desenvolvimento equilibrado e
saudável dos recém-nascidos, crianças e jovens inscritos na USF Montemuro.
População alvo: Todas as crianças/jovens inscritos na USF com idade compreendida
entre os 0 e os 18 anos: 1398
Grupo etário Masculino Feminino Total
Nº Nº Nº
0 – 11M 22 24 46
12 – 23 M 27 23 50
2 A 25 26 51
3 A 32 28 60
4 A 30 31 61
5 A 22 30 52
6 A 50 36 86
7 A 36 40 76
8 A 33 38 71
9 A 34 32 66
10 A 43 40 83
11 A 36 43 79
12 A 57 44 101
13 A 48 39 87
14 A 33 33 66
15 A 54 38 92
16 A 45 44 89
17 A 54 51 105
18A 47 30 77
0 – 18 A 728/ 52 % 670/ 48% 1398
TABELA 17 – POPULAÇÃO ALVO EM SAÚDE INFANTIL E JUVENIL (DEZEMBRO 2015)
Objetivos:
- Contribuir para um crescimento e desenvolvimento saudável de todas as crianças e
jovens inscritos na USF
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 46 de 81
- Promover o aleitamento materno
- Contribuir para reduzir a morbilidade e mortalidade infantil e juvenil
- Prevenir e identificar precocemente situações de risco
- Contribuir para reduzir a incidência de acidentes, quer sejam domésticos, de lazer ou
rodoviários
- Promover estilos de vida saudável
- Promover a saúde oral
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 75% dos RN, seguidos na USF, tenham uma visita
domiciliária até aos 15 dias de vida
- Conseguir que em 2016, 86% das crianças entre os 0 e 11 meses, tenham pelo
menos 6 consultas de vigilância de SI na USF
- Conseguir que em 2016, 92% das crianças dos 12 aos 23 meses tenham pelo menos
3 consultas de vigilância de SI na USF
- Conseguir que em 2016, 98% das crianças tenham PNV atualizado aos 2 A
- Conseguir que em 2016, 97% das crianças tenham PNV atualizado aos 7 A
- Conseguir que em 2016, 95% das crianças tenham PNV atualizado aos 14 A
- Conseguir que em 2016, 94% das crianças, seguidas na USF, tenham a 1ª consulta
na vida efetuada antes dos 28 dias.
- Conseguir que em 2016, 98% das crianças tenham o diagnóstico precoce realizado
até ao 6º dia de vida do recém-nascido.
- Conseguir que em 2016, 98% das crianças com 2 anos tenham IMC registado nos
últimos 12 meses
- Conseguir que em 2016, 95% das crianças com 7 anos tenham IMC registado no
intervalo [5;7 [anos
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 47 de 81
- Conseguir que em 2016, 88% das crianças com 14 anos tenham IMC registado no
intervalo [11;14 [anos
- Conseguir que em 2016, 95% das crianças com 7 anos tenham consulta médica de
vigilância realizada no intervalo [5;7[anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º
aniversário
- Conseguir que em 2016, 65% das crianças com 14 anos tenham consulta médica de
vigilância realizada no intervalo [11;14[anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º
aniversário
- Conseguir que em 2016, o índice de acompanhamento adequado na área da SI
durante o 1º ano de vida seja de 0.89
- Conseguir que em 2016, o índice de acompanhamento adequado na área da SI
durante o 2º ano de vida seja de 0.85
Indicadores de execução em Saúde Infantil Resultados Metas
2014 2015 2016
ID Indicadores de produtividade
15 Proporção de recém-nascidos com consulta
domiciliária de enfermagem realizada até ao15º
dia de vida
36.59
%
91.3% 75%
16 Proporção de crianças com pelo menos 6
consultas médicas de vigilância de S.I no 1º ano
de vida
80.85
% 94.59% 96%
17 Proporção de crianças com pelo menos 3
consultas médicas de vigilância de S.I no 2º ano
de vida
77.78
% 86.79% 92%
Indicadores de Efetividade
27 Proporção de crianças com 2 anos com PNV
totalmente cumprido até ao 2º aniversário
92.98
% 94.44% 98%
28 Proporção de crianças com 7 anos com PNV
totalmente cumprido até ao 7º aniversário
95.45
% 97.56% 97%
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 48 de 81
29 Proporção de crianças com 14 anos com PNV
totalmente cumprido até ao 14º aniversário
94.74
% 88.89% 95%
14 Proporção de recém-nascidos com pelo menos
uma consulta médica de vigilância realizada até
aos 28 dias de vida
100% 100% 94%
57 Proporção de recém-nascidos com diagnóstico
precoce (TSHPKU) realizado até ao 6º dia de
vida
93.18
%
95.74% 98%
Indicador de qualidade técnico - científica
59 Proporção de crianças com 2 anos, com peso e
altura registado no último ano
87.72
% 94.44% 98%
31 Proporção de crianças com 7 anos, com peso e
altura registados no intervalo [5;7[ anos
95.45
% 96.34% 97%
32 Proporção de crianças com 14 anos, com peso e
altura registados no intervalo [11;14[ anos
90.53
% 71.43% 88%
63 Proporção de crianças com 7 anos, com consulta
médica de vigilância realizada no intervalo
[5;7[anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º
aniversário
95.45
%
92.68%
95%
64 Proporção de crianças com 14 anos com consulta
médica de vigilância realizada no intervalo [11;14[
anos e PNV totalmente cumprido até ao 14º
aniversário
37.89
%
69.84%
72%
268 Índice de acompanhamento adequado SI no 1º
ano de vida
0.97 0.97
269 Índice de acompanhamento adequado SI no 2º
ano de vida
0.91 0.91
TABELA 18 – INDICADORES EM SAÚDE INFANTIL
Atividades: Realização da consulta de Saúde Infantil
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido do utente segundo as normas
da DGS.
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 49 de 81
Onde Consultório de enfermagem e médico
Quando Todo o ano e respeitando os serviços mínimos. Preferencialmente no
horário de S.I., mas também aos sábados das 9-13h, ou em outro horário,
quando haja disponibilidade da equipa.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico, 20 min. para o enfermeiro e 20 min. para
o médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS
TABELA 25 – ATIVIDADE EM SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
Estratégias:
- Realizar a consulta de saúde infantil em equipa e com horário marcado segundo o
programa tipo de saúde infantil e juvenil da DGS
- Programar as datas das consultas de acordo com as orientações e com o Plano
Nacional de Vacinação
- Realizar a 1ª consulta do RN na altura da realização do teste do pezinho
- Identificar RN de risco e efetuar visita domiciliária nos primeiros 15 dias de vida
- Promover o aleitamento materno
- Ensino do uso correto da cadeira de transporte no 1º ano de vida
- Promover uma boa higiene oral e promover a consulta de saúde oral disponibilizando
o cheque dentista a todas as crianças até aos 6 anos portadoras de cárie dentária, de
acordo com o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (Circular Normativa nº
1/DSE de 2005) e nas idades intermédias (8, 11 e 14 anos) de acordo com a Circular
Normativa
- Identificar e convocar as crianças faltosas
- Identificar, acompanhar / referenciar RN, crianças e jovens de risco por doença
crónica ou congénita e/ou famílias disfuncionais
- Identificar, acompanhar / referenciar situações de negligência ou maus tratos infantis
- Promover a vigilância e os cuidados de saúde integrados dos adolescentes e jovens
- Melhorar o registo das consultas no SINUS
- Articular com a UCC na identificação das crianças de risco
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 50 de 81
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa e implementar
medidas corretoras
Serviços Mínimos:
Enfermeiros:
Teste de Guthrie até ao 6º dia de vida;
Visita domiciliária ao RN até ao 15º dia de vida do RN;
Vacinação
Médicos e enfermeiros:
1ª Consulta do RN até ao 15º dia
Consultas de vigilância até aos 2 A;
Consultas de vigilância dos 5 A, 10 A
.
Carga horária (com base nos objetivos para 2016):
Médicos e Enfermeiros Administrativos
Saúde Infantil
Ob
jecti
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ati
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Po
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sem
an
/ad
min
istr
at
iv
1398 3308
20mn 1103H 4H 35mn 5mn 296H 1h 26mn
0-11M 6 c 46 276
12-23M 3 c 50 150
2-5 A 4 c 224 896
6-7 A 1 c 162 162
8–13 A 3 c 487 1461
15-18A 1 c 363 363
TABELA 26 – CARGA HORÁRIA EM SAÚDE INFANTIL
A carga horária para saúde infantil e juvenil é de 4H 35mn para cada profissional
médico e de enfermagem e 1h 26 mn para cada assistente técnico.
3. 3. C - Programas das DOENÇAS DE EVOLUÇÃO PROLONGADA /GRUPOS DE RISCO 3. 3. C. 1. DIABETES
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 51 de 81
Introdução:
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica com impacto negativo na qualidade de
vida dos doentes a médio e longo prazo se não houver uma intervenção adequada no
seu controle. São os Cuidados de Saúde Primários, nas suas vertentes preventiva e
curativa e com a sua acessibilidade, que podem interferir positivamente na evolução
da doença e permitir uma melhor qualidade de vida aos diabéticos. É fundamental
investir em estilos de vida saudáveis, incluindo a dieta alimentar e a prática de
exercício físico, investir na informação do doente e no seu envolvimento na prevenção
e tratamento da doença e suas complicações, promovendo uma atitude pró-ativa na
promoção da sua saúde.
População alvo: Todos os diabéticos seguidos na USF, atualmente 749
Objetivos:
- Identificar o doente com alterações do metabolismo da glicose
- Aumentar o envolvimento do diabético no controlo da sua doença
- Reduzir as complicações da diabetes causadoras de morbimortalidade precoces
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 88% dos diabéticos seguidos na USF tenham compromisso
de vigilância
- Conseguir que em 2016, 80% dos diabéticos seguidos na USF tenham pelo menos
duas HbA1c registadas nos últimos 12 meses.
- Conseguir que em 2016, 85% dos diabéticos seguidos na USF tenham pelo menos
um exame dos pés registado no ano.
- Conseguir que em 2016, 75% dos diabéticos seguidos na USF tenham pelo menos
uma avaliação da microalbuminúria ou da proteinúria no ano
- Conseguir que em 2016, 8% dos diabéticos seguidos na USF tenham
respetivamente, pelo menos um rastreio oftalmológico no ano
- Conseguir que em 2016, 77% dos diabéticos seguidos na USF tenham, último registo
de Hgb A1c inferior ou igual a 8,0%
- Conseguir que em 2016, 37% dos diabéticos seguidos na USF estejam sob
terapêutica com metformina
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 52 de 81
- Conseguir que em 2016, 75% dos diabéticos seguidos na USF tenham registo de
gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano
- Conseguir que em 2016, 88% dos diabéticos seguidos na USF tenham consulta de
enfermagem de vigilância em diabetes (3 itens) no último ano
- Conseguir que em 2016 o índice de acompanhamento adequado dos utentes com
diabetes seja de 0.8
- Conseguir que em 2016, ? % dos diabéticos tipo 2 esteja em terapêutica com insulina
- Conseguir que em 2016, 37% dos novos diabéticos seguidos na USF estejam sob
terapêutica com metformina em monoterapia
- Conseguir que em 2016, o racio DDD prescrita DPP-4 e ADO seja de 40.
Indicadores de execução em Diabetes
Resultados Metas
2014 2015 2016
ID Indicadores de qualidade técnico - científica
75 Proporção de diabéticos com compromisso de vigilância
89.06
%
92.15% 93%
38 Proporção de diabéticos com pelo menos duas HbA1c
registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam 2
semestres (apenas diabéticos diagnosticados até 30 de
Junho)
76.33
%
77.38% 80%
35 Proporção de diabéticos com pelo menos um exame
aos pés registado no ano
78.91
%
84.11% 85%
97 Proporção de diabéticos com pelo menos uma avaliação
da microalbuminúria ou da proteinúria registada no ano.
76.10
%
77.57% 77%
40 Proporção de diabéticos com rastreio oftalmológico nos
últimos 12 meses
4.01% 28.84% 8%
39 Proporção de utentes com diabetes com o último registo
de Hgb A1c inferior ou igual a 8,0%
70.89
%
73.03% 77%
41 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 em
terapêutica com insulina
6.03% 6.59% 7%
42 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 em
terapêutica com metformina
34.08
%
34.36% 37%
Indicador de efetividade
36 Proporção de utentes com diabetes, com registo de
gestão do regime terapêutico (3 itens) no último ano
45.7
9%
76.5% 85%
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 53 de 81
37 Proporção de utentes com diabetes com consulta de
enfermagem de vigilância em diabetes ( 3 itens) no
último ano
87.1
8%
89.32% 90%
271 Índice de utentes com DM com acompanhamento
adequado
?? 0.82 0.86
274 Proporção de DM2 em terapêutica com insulina ?? 88.68% ??
275 Proporção de novos DM2 em terapêutica com
metformina em monoterapia
??% 90% 90%
Indicadores de eficiência
276 Racio DDD prescrita DPP-4 e ADO ?? 38.81 40
TABELA 19 – INDICADORES DE DIABETES
Estratégias:
- Realizar a consulta programada em equipa com hora marcada
- Programar uma média de 3 consultas anuais por doente diabético
- Fazer o registo informático de todas as avaliações efetuadas e preencher o Guia do
Diabético
- Marcar a consulta seguinte e requisitar os MCDTs
- Fornecer a todos os novos diabéticos o Guia do Diabético
- Fornecer a todos os novos diabéticos o aparelho de medição de glicemia capilar e
promover a auto vigilância
- Realizar IPTB a todos os diabéticos com suspeita de doença arterial periférica, isto é,
pulsos pedioso e tibial posterior diminuídos ou ausentes, para posterior
encaminhamento para a consulta de cirurgia vascular.
- Realizar ações de educação para a saúde, personalizadas ou de grupo, sobre
hábitos de vida saudável, exercício físico, alimentação, cuidados com os pés,
prevenção de complicações agudas e tardias entre outros.
- Monitorizar semestralmente os indicadores e divulgar pela equipa e implementar
medidas corretoras
Serviços Mínimos:
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 54 de 81
Médicos e enfermeiros:
Assegurar as consultas de vigilância nas ausências superiores a 15 dias.
Renovação de medicação prolongada
Nas ausências programadas de curta duração os doentes serão remarcados
para uma data próxima de modo a salvaguardar a vigilância, assegurando a
renovação da prescrição até à data da consulta.
Carga horária (com base nos objetivos de 2016)
Médicos / Enfermeiros - 5 Assistentes Técnicos – 4,5
Dia
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Ho
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sis
t.e
nte
téc
nic
o
4 c T =748
80%=678 2712 20 904 H 3h 45’ Sem / prof
5 226H 1h10mn/ sem /AT
80
%
TABELA 29 – CARGA HORÁRIA PARA A CONSULTA DE DIABETES
A carga horária necessária para a consulta de diabetes é de 3h45mn para cada
médico e enfermeiro e 1 hora e 10 mn para cada assistente técnico.
3.3. C.2. PREVENÇÃO E CONTROLE DAS AFECÇÕES CÉREBRO
CARDIOVASCULARES
Introdução:
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 55 de 81
Este programa tem como base o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das
Doenças Cardiovasculares (DGS) - Despacho n.º 16415/2003, DR, II Série, de 22 de
Agosto e as normas da DGS sobre Hipertensão Arterial .
A deteção e o controle precoce da hipertensão arterial, o controle dos fatores de risco
associados (obesidade, consumo exagerado de sal e de álcool, tabagismo, stress,
sedentarismo, alimentação incorreta) bem como uma orientação terapêutica eficaz são
intervenções prioritárias dos cuidados primários de saúde, de modo a reduzir a
incidência por doença e morte cérebro cardiovascular.
População alvo: Todos os utentes com idade superior a 18 anos, inscritos na USF e
identificados como hipertensos: 1912
Objetivos gerais:
- Identificar os doentes com critérios de HTA
- Contribuir para reduzir a incidência de enfarte do miocárdio, particularmente abaixo
dos 65 anos
- Contribuir para reduzir a incidência de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos
- Controlar os fatores de risco associados: dislipidémia, tabagismo, obesidade,
sedentarismo, consumo excessivo de sal
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, pelo menos 74% dos hipertensos seguidos na USF tenham
registo de pressão arterial em ambos os semestres.
- Conseguir que em 2016, pelo menos 82% dos hipertensos seguidos na USF tenham
registo de IMC nos últimos 12 meses.
- Conseguir que em 2016, pelo menos 68% dos hipertensos com idade inferior a 65
anos, seguidos na USF, tenham valores de pressão arterial < a 150/90 mmHg
- Conseguir que em 2016, pelo menos 14% dos hipertensos seguidos na USF tenham
prescrição de anti-hipertensor do tipo tiazídico.
- Conseguir que em 2016, pelo menos 25% dos hipertensos sem diabetes seguidos na
USF tenham prescrição de antagonistas dos recetores da angiotensina II
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 56 de 81
- Conseguir que em 2016, pelo menos 45% dos hipertensos seguidos na USF tenham
consulta de enfermagem de vigilância e registo de gestão de regime terapêutico (3
itens) no último ano
- Conseguir que em 2016, pelo menos 68% dos hipertensos seguidos na USF tenham
avaliação do risco cardiovascular (RCV)
- Conseguir que em 2016, pelo menos 85% dos hipertensos seja vigiado na USF
- Conseguir que em 2016, pelo menos 78% dos hipertensos com 25 ou mais anos,
seguidos na USF tenham VAT atualizada.
- Conseguir que em 2016 o índice de acompanhamento adequado dos utentes com
hipertensão arterial seja de 0.8
Indicadores de execução em HTA
Resultados Metas
2014 2015 2016
ID Indicadores de qualidade técnico – científica
19 Proporção de hipertensos com registo de pressão
arterial em cada semestre
70.1% 71.65% 74%
18
Proporção de hipertensos com pelo menos um registo
de IMC nos últimos 12 meses.
79.33
%
79.88% 82%
20 Proporção de hipertensos com idade inferior a 65 anos
com pressão arterial < a 150/90 mmHg
54.01
%
52.78% 68%
21 Proporção de hipertensos com prescrição de anti-
hipertensor do tipo tiazídico
13.41
%
13.60% 14%
22 Proporção de hipertensos, sem diabetes, com
prescrição de antagonistas dos recetores da
angiotensina II
23.48
%
23.89% 25%
24 Proporção de hipertensos com consulta de enfermagem
de vigilância e registo de gestão de regime terapêutico
(3 itens) no último ano
28.43
%
51.18% 45%
23 Proporção de hipertensos com risco CV (3 anos) 51.23
%
69.72% 68%
76 Proporção de hipertensos com compromisso de
vigilância
% 84.60% 85%
Indicador de efetividade
26 Proporção de hipertensos com 25 ou mais anos com
VAT atualizada
75.96
%
81.52% 78%
272 Índice de acompanhamento adequado de hipertensos _ 0.76 0.8
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 57 de 81
TABELA 20 – INDICADORES DE HTA
Atividades: Realização da consulta de Hipertensão Arterial
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido do utente segundo as normas
da DGS.
Onde Consultório de enfermagem e médico
Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos médicos e respeitando os
serviços mínimos. Preferencialmente no horário de HTA, mas também
aos sábados das 9-13h, ou em outro horário, quando haja disponibilidade
da equipa.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico, 20 min. para o enfermeiro e 20 min. para
o médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS
TABELA 31 – ATIVIDADES EM HTA
Estratégias:
- Realizar a consulta de Hipertensão Arterial em equipa com hora marcada
- Pesquisar a existência e controlar os fatores de risco associados: dislipidémia,
tabagismo, obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de sal
- Fazer o registo informático de todas as avaliações efetuadas
- Marcação da consulta seguinte
- Realizar sessões de educação para a saúde sobre controle e fatores de risco da
HTA
- Orientar para a via verde AVC os casos agudos de AVC que respeitem os critérios de
referência
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa e implementar
medidas corretoras
Serviços mínimos:
Médicos e enfermeiros:
Assegurar as consultas de vigilância nas ausências superiores a 15 dias.
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 58 de 81
Renovação de medicação prolongada
Nas ausências programadas de curta duração os doentes serão remarcados
para uma data próxima de modo a salvaguardar a vigilância, assegurando a
renovação da prescrição até à data da consulta.
Carga horária (com base nos objetivos de 2016)
Médicos / Enfermeiros - 5 Assistentes Técnicos – 4,5
Hip
ert
en
são
Art
eri
al
Objecti
vo a
atingir
Popul.
Total
Nºcon
s a
atingir
Minutos
/cons
Total(H)
/ano
Horas/
seman /
profissional
Minut
os/
consul
Total(H)
/ ano
Horas/ seman
/assist.
técnico
1 cons
74 %
1946 1440 15mn 360H 1H30/Sem/
prof
5mn 120H 38mn/sem/AT
TABELA 32 – CARGA HORÁRIA PARA A CONSULTA DE HTA
A carga horária necessária para a consulta de HTA é de 1H 30 para cada médico e
enfermeiro e 38 mn para cada assistente técnico.
3. 3. C.3. VIGILÂNCIA A DOENTES DEPENDENTES CRÓNICOS – CUIDADOS DE
SAÚDE NO DOMICÍLIO
Introdução:
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 59 de 81
Os Cuidados de Saúde no Domicílio são um conjunto de atividades desenvolvidas por
uma equipa de saúde, que presta cuidados de saúde continuados a pessoas cujo grau
de dependência física e funcional os incapacita de se poderem deslocar à USF.
Nos cuidados no domicílio, a doentes com dependência, estão incluídos:
- Consultas programadas para promoção da saúde e para cuidados médicos e de
enfermagem.
- Consultas não programadas por solicitação do doente ou familiar.
Entende-se por domicílio a habitação permanente do doente, na área geográfica da
USF, excluindo-se os lares, as casas de repouso, e locais similares, tal como vem
definido na Portaria 1368/2007 de 18 de Outubro.
População alvo: Todos os utentes inscritos na USF com residência (habitação
permanente do doente) no concelho de Castro Daire na área de abrangência da USF,
em situação de dependência física e funcional que os incapacita de se poderem
deslocar à USF.
Critérios de inclusão:
Idosos com dependência funcional
Pessoas com doença crónica evolutiva
Dependência funcional grave por doença física ou psíquica, progressiva ou
permanente
Doenças em fase terminal
Dependência transitória que não reúna critérios de inclusão na RNCCI (Rede
Nacional de Cuidados Continuados Integrados) ou não exista capacidade de
admissão
Critérios de prioridade, com base nos critérios de inclusão:
Sequela de AVC
Doença oncológica terminal
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 60 de 81
Fratura do colo do fémur
Doenças agudas incapacitantes
Objetivos:
- Identificar todos os doentes dependentes e prestar os cuidados médicos e de
enfermagem no domicílio
- Melhorar a qualidade de cuidados de saúde ao doente dependente
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016 pelo menos 23‰ utentes seguidos na USF tenham uma
visita domiciliária do seu médico de família
- Conseguir que em 2016 pelo menos 120‰ utentes seguidos na USF tenham uma
visita domiciliária de enfermagem
- Conseguir que em 2016 pelo menos 60% das puérperas seguidas na USF tenham
uma visita domiciliária de enfermagem até ao 42º dia do puerpério
- Conseguir que em 2016 pelo menos 60% dos recém nascidos seguidos na USF
tenham uma visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida
ID Indicadores de execução em Cuidados Domiciliários Resultados Metas
2014 2015 2016
3 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000
inscritos.
19.59
‰
28.08‰ 31‰
4 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por
1000 inscritos.
115.38
‰
150.01
‰
155‰
13 Proporção de puérperas com consulta domiciliária
de enfermagem
36.59
%
84,44% 80%
15 Proporção de recém-nascidos com consulta
domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º dia
de vida
37.5% 91.30% 60%
294 Taxa de domicílios de enfermagem por mil inscritos
idosos
447.07
‰
447‰
TABELA 21 – INDICADOR DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
Atividades: Realização da consulta Domiciliária
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação por iniciativa da equipa e a pedido do utente ou dos familiares.
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 61 de 81
Onde Domicílio do utente
Quando Todo o ano respeitando os serviços mínimos.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 3 min. para o assistente técnico, 60 min. para o enfermeiro e 60 min. para o
médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com a situação clínica
TABELA 34 – ATIVIDADES EM CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
Estratégias:
- Promover domicílios médicos e de enfermagem de cariz preventivo/curativo e
satisfazer os pedidos de domicílios solicitados pelos nossos utentes ou familiares.
- Articular com instituições de apoio social
- Envolver os familiares ou outros cuidadores no acompanhamento e tratamento do
doente
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa e implementar
medidas corretoras
Serviços mínimos:
- Em caso de agravamento da situação clínica por agudização do quadro pré-
existente;
- Em caso de doença aguda;
- Em caso de alta hospitalar, com patologia que requeira acompanhamento, se a
marcação da consulta prevista até 5 dias úteis se verificar no período de ausência do
médico de família.
Em situações de doença aguda em contexto domiciliário, a consulta médica ou de
enfermagem terá uma resposta no prazo máximo de 24 horas úteis, mediante os
critérios previamente definidos para cada grupo profissional.
3.3. C. 4. VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA
Introdução:
A patologia neoplásica representa a 2ª causa de morte no concelho de Castro Daire,
refletindo a realidade a nível regional e nacional, sendo o aparelho digestivo o órgão
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 62 de 81
mais afetado. De acordo com a relação custo/eficácia dos programas de rastreio as
neoplasias a rastrear são o cancro da mama, o cancro do colo uterino e o cancro colo-
retal. O diagnóstico precoce é a melhor estratégia de combate a esta patologia, não só
pelas possibilidades de cura como pela melhoria da qualidade de vida em indivíduos
com esta patologia quando diagnosticada em estadios precoces.
Este programa é desenvolvido com base no Plano Oncológico Nacional.
As atividades de rastreio do cancro da mama e do colo do útero são realizadas na
consulta de Planeamento Familiar em articulação com o programa de “Saúde da
Mulher”.
População alvo: Utentes inscritos na USF do sexo feminino entre 25 e 74 anos (2709)
e utentes do sexo masculino entre 50 e 74 anos (1261).
Cancro da mama – Mulheres inscritas na USF 50 A e ≤ 69 anos (1170), excluindo as
que realizaram mastectomia por cancro da mama, ou incluídas em programas
específicos de vigilância.
Cancro do colo uterino – Mulheres ≥25 e ≤ 60 anos (2095), com exclusão das
mulheres: tratadas por cancro do colo uterino; histerectomizadas; que não iniciaram
atividade sexual; com incapacidade física que de todo impossibilite a realização de
exame ginecológico.
Cancro colo-rectal – Indivíduos inscritos na USF, no grupo etário ≥50 e ≤ 74 anos
(2706), com exclusão dos indivíduos tratados por cancro colo-rectal ou incluídos em
programas específicos de vigilância.
Objetivos:
- Contribuir para diminuir a taxa de mortalidade por doença oncológica rastreável
- Detetar precocemente todas as formas de cancro da mama, colo do útero e colo-retal
de modo a melhorar o seu prognóstico
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 63 de 81
- Apoiar e melhorar a qualidade de vida do doente com patologia oncológica nas várias
fases da doença, tratamento, reabilitação, cura ou fase terminal.
Objetivos específicos:
- Conseguir que em 2016, 82% das mulheres entre os 50 – 69 anos tenham
mamografia registada nos últimos 2 anos.
- Conseguir que em 2016, 64% das mulheres entre os 25-60 anos tenham
colpocitologia atualizada (uma em três anos).
- Conseguir em 2016, 45% dos indivíduos entre os 50-74 anos tenham realizado
PSOF em 3 amostras.
- Conseguir que em 2016, 100% das mulheres entre [25 ; 60[ A que realizaram
colpocitologia na USF deram consentimento informado
- Conseguir que em 2016, 100% indivíduos entre 50 e 70 A vigiados na USF com
rastreio CCR efetuado, deram consentimento informado
ID Indicadores de execução em Rastreio Oncológico Resultados Metas
2014 2015 2016
44 Proporção de mulheres entre [50;70[ A com mamografia
registada nos últimos 2 anos
80.51% 80.77% 82%
45 Proporção de mulheres entre [25;60[ A vigiadas na USF
com colpocitologia atualizada (uma em 3 anos)
52.31% 51.59% 64%
46 Proporção de indivíduos entre [50;74[ A vigiados na USF
com rastreio CCR efetuado
32.55% 37.61% 45%
Proporção de mulheres entre [25 ; 60[ A que realizaram
colpocitologia na USF com preenchimento de
consentimento informado
100% 100% 100%
Proporção de indivíduos entre 50 e 70 A vigiados na USF
com rastreio CCR efetuado, com preenchimento de
consentimento informado
100% 100% 100%
TABELA 22 – INDICADORES DE RASTREIO ONCOLÓGICO
Atividades: Realização da consulta de Rastreio Oncológico
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa e a pedido do utente
PLANO DE AÇÃO 2016
Data aprovação: Abril 2016 Data próxima revisão: Janeiro2017 Página 64 de 81
Onde Consultório de enfermagem e médico
Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos respetivos médicos e respeitando os
serviços mínimos. Preferencialmente no horário de P.F. mas também aos sábados
das 9-13h, ou em outro horário, quando haja disponibilidade da equipa.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico, 15 min. para enfermeiro e 20 min. para médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com o Plano Oncológico Nacional
TABELA 36 – ATIVIDADES EM RASTREIO ONCOLÓGICO
Estratégias:
- Divulgar a todos os profissionais as orientações definidas no Plano Oncológico
Nacional
- Divulgar à população o benefício do rastreio
- Convocar os utentes com critérios de rastreio
- Reconvocar os faltosos
- Monitorizar semestralmente os indicadores, divulgar pela equipa e implementar
medidas corretoras
Serviços mínimos:
Orientação de exames de rastreio com resultado anormal com necessidade de
terapêutica e/ou de referenciação hospitalar.
3.3. D. PROGRAMA DE SAÚDE DO IDOSO
Introdução:
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A população idosa (≥ 65 anos) era, em 23/01/2015, 2417 utentes, o que corresponde a
cerca de 28,4% do total dos inscritos, muito acima dos 16% de média nacional de
acordo com os dados dos Censos de 2011. Destes utentes, 1337 (55,94%) tem idade
igual ou superior a 75 anos.
O envelhecimento da população e o consequente aumento da esperança de vida
levam a uma maior preocupação pelo grupo etário dos mais idosos.
A idade aumenta a prevalência de múltiplas patologias, degenerativas e outras que
levam de forma inexorável a alguma dependência de caráter físico, mental e social
aumentando a vulnerabilidade destes indivíduos.
População alvo: Idade ≥ 65 A = 2417 (≥ 75 A = 1337)
Objetivos:
1. Aumentar a taxa de utilização global de consultas programadas dos idosos;
2. Caracterizar a população idosa quanto ao grau de dependência;
3. Garantir educação para a saúde aos idosos/cuidadores frequentadores da consulta.
Objetivos específicos:
1 – Conseguir em 2016, uma taxa de utilização global de consultas médicas ou de
enfermagem dos 65 ou mais anos de 90%.
2 - Conseguir que em 2016, 60% dos utentes seguidos na USF, com diabetes ou com
doença respiratória crónica ou com doença cardíaca crónica ou com idade> 65 anos,
tenham, a vacina da gripe prescrita ou efetuada nos últimos 12 meses.
3 - Conseguir que em 2016, 64% dos utentes seguidos na USF, com idade igual ou
superior a 75 anos, tenham prescrição crónica inferior a cinco fármacos.
4 - Conseguir que em 2016, 98% dos utentes seguidos na USF, com idade igual ou
superior a 65 anos, não tenham nenhuma prescrição de trimetazidina no último ano.
5 - Conseguir que em 2016, 68% dos utentes seguidos na USF, com idade igual ou
superior a 65 anos, não tenham nenhuma prescrição de ansiolíticos, sedativos ou
hipnóticos.
6 - Conseguir que em 2016, 447‰ dos utentes seguidos na USF, com idade igual ou
superior a 65 anos, tenham visita domiciliária de enfermagem
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ID Indicadores de execução em Saúde do Idoso
Resultados Metas
2014 2015 2016
Taxa de utilização de consultas médicas ou de
enfermagem por utentes com 65 ou mais anos◘
97% 92.05% 93%
30 Proporção de utentes com diabetes ou com doença
respiratória crónica ou com doença cardíaca crónica ou
com idade> 65 anos, com a vacina da gripe prescrita ou
efetuada nos últimos 12 meses.
46.64% 44.54% 60%
65 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 75
anos, com prescrição crónica inferior a cinco fármacos
62.60% 62.08%
64%
67 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65
anos, sem nenhuma prescrição de trimetazidina no
último ano.
98.08% 98.80% 98%
56 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65
anos, a quem não foram prescritos ansiolíticos, nem
sedativos, nem hipnóticos, no período em análise.
67.65% 67.23% 68%
294 Taxa de domicílios de enfermagem por mil inscritos
idosos
447.07
‰
447‰
TABELA 23 – INDICADORES EM SAÚDE DO IDOSO
Atividades: Realização da consulta do Idoso
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa e a pedido do utente, consulta programada ou
oportunista
Onde Consultório de enfermagem e médico e domicílio do idoso
Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos respetivos médicos e/ou
enfermeiros e respeitando os serviços mínimos.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico, 15 min. para enfermeiro e 15 min. para médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem
TABELA 38 – ATIVIDADES EM SAÚDE DO IDOSO Estratégias:
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- Realizar Exame Periódico de Saúde (EPS), pelo menos uma vez no ano, com
rastreio dos critérios de fragilidade. Marcação de consulta médica aos idosos não
utilizadores, que recorram à unidade por outros motivos.
- Avaliar o grau de dependência utilizando o Índice de Katz (avaliação das atividades
básicas da vida diária) escala de Lawton e Brody (avaliação das atividades
instrumentais da vida diária) durante a realização do Exame Periódico de Saúde
(EPS).
- Efetuar o registo eletrónico no SAM/SClínico (SAPE)
- Informar a população idosa e seus familiares sobre a utilização correta dos serviços
da USF, nomeadamente as regras de renovação da prescrição crónica, a sua
atualização em consulta e as diversas consultas, nomeadamente de Hipertensão
Arterial e de Diabetes. Realizar na consulta atividades de educação para a saúde e
prevenção da doença. Privilegiar a programação de consultas.
Serviços Mínimos:
Atendimento em situação de doença aguda ou agravamento de doença crónica.
Orientação de situações urgentes após avaliação de exames auxiliares de diagnóstico
em ausências de curta duração
Vacinação
Medidas Terapêuticas no âmbito da continuidade de cuidados
Renovação de medicação crónica em 3 dias úteis
3.3. E. PROGRAMA DE SAÚDE DO ADULTO
Introdução:
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A população em idade adulta é geralmente pouco utilizadora dos serviços de saúde,
quer seja por ser saudável, quer seja porque é uma população em idade ativa, cuja
atividade laboral preenche a maior parte do seu tempo disponível.
É por isso uma população que recorre aos serviços de saúde para consultas de
vigilância ou por episódios agudos.
No entanto, é também uma população cujos problemas de saúde e hábitos de vida
podem determinar a sua saúde futura. É por isso importante para este grupo etário
adotar estratégias preventivas e de identificação precoce de problemas de saúde.
Assim, para além da vigilância da saúde da mulher em idade fértil e do rastreio de
doenças oncológicas, também a adoção de estilos de vida saudável e identificação de
morbilidades modificáveis deve fazer parte das estratégias de prevenção nesta faixa
etária.
População alvo: População com idade ativa (15-64): 5062 que corresponde a 59,4%
do total da população.
Objetivos:
Identificar hábitos de vida não saudável e incentivar a mudança.
Identificar e tratar precocemente morbilidades que condicionem uma menor qualidade
de vida e complicações no futuro.
Intervir ativamente nas modificações de estilos de vida não saudável levando a mais e
melhor saúde no futuro.
Objetivos específicos:
1 – Conseguir que em 2016, 73% dos utentes com 25 ou mais anos tenham a vacina
antitetânica atualizada.
2 - Conseguir que em 2016, 58% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos
tenham IMC registado nos últimos 3 anos.
3 - Conseguir que em 2016, 60% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos
tenham quantificação dos hábitos tabágicos.
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4 - Conseguir que em 2016, 20% dos utentes com DPOC tenha pelo menos um registo
de FEV1 em 3 anos.
5 - Conseguir que em 2016, 55% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos
tenham quantificação do consumo de álcool.
6 - Conseguir que em 2016, 25% dos utentes com idade igual ou superior a 18 anos e
diagnóstico de depressão tenham prescrição de terapêutica antidepressiva.
ID Indicadores de execução em
Saúde do Adulto
Resultados Metas
2014 2015 2016
Área transversal
98 Proporção de utentes com 25 ou mais anos que
têm a vacina antitetânica atualizada
68.51% 74.07% 73%
33 Proporção de utentes com idade igual ou superior
a 14 anos com IMC registado nos últimos 3 anos
57.55% 59.21% 58%
Área Respiratória
47 Proporção de utentes com idade igual ou superior
a 14 anos, com quantificação dos hábitos
tabágicos
50.43% 55.33%
60%
49 Proporção de inscritos com DPOC com FEV 1 em
3 anos
?? 15.67% 20%
Área da Saúde Mental
53 Proporção de utentes com idade igual ou superior
a 14 anos, com quantificação do consumo de
álcool
50.41% 54.61% 55%
55 Proporção de utentes com idade igual ou superior
a 18 anos e diagnóstico de depressão, a quem foi
prescrita terapêutica antidepressiva.
23.62% 24.40% 25%
TABELA 24 – INDICADORES DE SAÚDE DE ADULTOS
Atividades: Realização da consulta de Saúde de Adultos
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
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Como Marcação pró-ativa da equipa ou a pedido do utente segundo as normas
da DGS.
Onde Consultório de enfermagem e médico
Quando Todo o ano exceto nas semanas de férias dos médicos e respeitando os
serviços mínimos e também aos sábados das 9-13h, ou em outro horário,
quando haja disponibilidade da equipa.
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico, 15 min. para o enfermeiro e 15 min. para
o médico.
Utilização Consulta médica e de enfermagem de acordo com as normas da DGS
TABELA 40 – ATIVIDADES EM SAÚDE DE ADULTOS
Estratégias:
Aproveitar as idas à USF de todos os indivíduos em idade ativa, não frequentadores
da consulta, para avaliar os programas de vigilância de saúde, identificar hábitos de
vida não saudável e propor estratégias para melhoria.
Identificar precocemente patologias com complicações evitáveis.
Inserir os utentes nos respetivos programas de vigilância de saúde, de forma
oportunista ou por convocatória.
Avaliar sistematicamente o estado vacinal do utente.
Caraterizar o nível de escolaridade para se avaliar o tipo de linguagem e as
estratégias a utilizar.
Caraterizar o tipo de profissão para se atuar preventivamente.
Serviços mínimos:
Os que constam da consulta de agudos e dos respetivos programas de vigilância.
3.3.H. CODIFICAÇÃO das CONSULTAS por ICPC 2
Introdução:
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A codificação dos problemas identificados na consulta médica presencial é um critério
de qualidade dos registos clínicos. Serve também para conhecer os problemas do
utente ao longo do tempo e a sua monitorização, bem como a troca de informação
entre profissionais.
População alvo: 23 379 consultas médicas em 2015
Objetivos:
Melhorar a qualidade dos registos clínicos.
Objetivos específicos:
Conseguir que em 2016, 99% dos episódios de consulta médica presencial originem,
pelo menos a codificação de um problema por ICPC 2.
Indicadores de execução e metas:
ID Indicadores de execução
Resultados Metas
2014 2015 2016
74 Proporção de consultas médicas presenciais
que deram origem a pelo menos uma
codificação ICPC-2
97.99% 99.01% 99%
TABELA 25 – CODIFICAÇÃO POR ICPC 2 DOS PROBLEMAS DAS CONSULTAS
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3.4 – PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 3.4.1. Áreas do Plano de Acompanhamento Interno para 2016
“Rastreio do Cancro do Colo Uterino - Monitorização”
3. 5 – PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E DE FORMAÇÃO CONTÍNUA
Introdução:
O programa de formação resulta das necessidades sentidas e identificadas
pelos profissionais não só em termos técnico-científicos, mas também relacionais
entre os próprios profissionais e com os utentes e devem ser ajustadas ao
desenvolvimento do plano de atividades da USF.
Objetivos:
- Conseguir que em pelo menos 30% das reuniões semanais, em 2016, ocorram
discussão de casos clínicos.
- Conseguir que em pelo menos 35% das reuniões semanais, em 2016, ocorram
ações de formação interna..
- Conseguir que pelo menos 70% das ações de formação externa, em 2016, sejam
partilhadas.
Indicadores de execução:
Indicadores de execução em Formação
Resultados Metas
2014 2015 2016
Percentagem das reuniões semanais em que ocorram
discussão de casos clínicos.
0% 0% 30%
Percentagem das reuniões semanais em que ocorram ações
de formação interna.
24% 25% 35%
Percentagem das ações de formação externa que sejam
partilhadas.
14% 22% 70%
TABELA 26 – INDICADORES DE FORMAÇÃO
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Estratégias:
Calendarização das reuniões com tempos destinados aos vários temas: formação,
assuntos internos
3. 5.1. PLANO ANUAL DE FORMAÇÃO
1. Introdução:
O programa de formação resulta das necessidades sentidas e identificadas pelos
profissionais não só na área técnico-científica, mas também na área organizacional, da
qualidade e relacional entre os próprios profissionais e com os utentes.
Deve ser ajustado ao desenvolvimento do plano de atividades da USF.
2. Objetivos:
Conseguir em cada ano que em 10% das reuniões semanais ocorram discussão de
casos clínicos.
Conseguir em cada ano que em 10% das reuniões semanais ocorram ações de
formação interna.
Conseguir em cada ano que 70% das ações de formação externa seja partilhada.
Conseguir que até 2016, 50% dos profissionais frequente pelo menos 1 ação de
formação de cada área.
3. Indicadores e metas:
Indicadores de execução em Formação: Formação interna e interpares
2016
Meta Res.
Percentagem das reuniões semanais em que ocorram discussão de casos clínicos.
30%
Percentagem das reuniões semanais em que ocorram ações de formação interna.
35%
Percentagem das ações de formação externa que sejam partilhadas. 70%
Percentagem de profissionais que frequentaram pelo menos 1 ação de formação de cada área
50%
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4. Resultados
Nº ações de formação frequentadas nas seguintes áreas por grupo profissional
Méd. Enf. Adm. Total
Área da qualidade
Área dos sistemas de informação e comunicação
Área organizacional
Área de orientação de formação de profissionais
Área técnico científica
Total
5. Necessidades Formativas:
Médicos Enfermeiros Administrativos
Área da qualidade
Gestão da “Qualidade” x x x
Manual de procedimentos /Elaboração de procedimentos
x x x
Como fazer Auditorias x x x
Contratualização x x x
SIADAP x x x
Gestão do risco clínico x x
Área dos sistemas de informação e comunicação
Formação em programas informáticos: Outlook, Excel, Word, P. Point, Publisher
x x x
Conhecer o MIM@UF – potencialidades
X X X
SClínico x
Área organizacional
Atendimento ao público x
Eficácia das reuniões x x x
Trabalho em equipa x x x
Área de orientação de formação de profissionais
Orientação de formação x x x
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Área técnico científica
Cuidados paliativos X x
Consulta de Pé Diabético X x
Suporte Básico de Vida X X X
Terapia compressiva x
Úlceras crónicas dos membros inferiores
x x
DPOC x
Medicina Baseada na Evidência x
Prescrição racional x
Obesidade infantil x
Depressão e suicídio no contexto atual
x
Formação externa
De acordo com a disponibilidade de acesso à formação externa à USF e a legislação em vigor.
Formação interpares
De acordo com as necessidades sentidas.
Formação partilhada
De acordo com a formação externa frequentada.
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Cronograma 2016
Janeiro
Fevere
iro
Març
o
Abri
l
Maio
Junho
Julh
o
Sete
mbro
Outu
bro
Novem
bro
Dezem
bro
Qualidade
SGQ x
ManualProcedimentos
x
Auditorias x
Contratualização
SIADAP
Risco clínico
Controlo de infeção
x
S.Informação
Office
MIM@UF
SClínico
Organizacional
Atendimento ao público
Eficácia reuniões
Trabalho em equipa
Orientação
Médicos x x x x x x
Enfermeiros
Técnico científica
C. Paliativos x x x x x
Pé diabético
SBV
Terapia
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compressiva
Úlceras MI
DPOC
Medicina Baseada Evidência
x x
Prescrição racional
Obesidade infantil
Depressão e suicídio
TABELA 27 – PLANO ANUAL DE FORMAÇÃO
PLANO DE AÇÃO 2016
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3. 6 – PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL 3. 6.1. CONSULTA DE ALCOOLOGIA
Fundamentação – Esta consulta dá continuidade à Consulta de Alcoologia e ao
trabalho já desenvolvido em anos anteriores, a nível dos problemas de saúde, e não
só, ligados ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Nesta consulta serão
observados todos os utentes da USF e da UCSP de Castro Daire que manifestem
vontade e recetividade para o tratamento.
População alvo – Todos os utentes com problemas ligados ao consumo excessivo de
Álcool da USF e da UCSP.
Equipa de Alcoologia - Uma médica com formação teórica e prática em Alcoologia;
uma enfermeira também com formação teórica e prática em Alcoologia. Está também
incluída a colaboração do psicólogo do ACES através de protocolo estabelecido com a
URAP do ACES Dão Lafões.
Histórico da Consulta de Alcoologia:
Nº de Alcoólicos em tratamento no ano de 2015 31
Nº de Alcoólicos que se mantém abstinentes ao fim de
1 ano em 2015
14
Nº consultas realizadas em 2015 114 consultas e 11 terapias de
grupo
TABELA 28 –RESULTADOS DA CONSULTA DE ALCOOLOGIA
Objetivos – Pretendemos atender todas as situações identificadas e que no final do
ano de 2016, 25% dos alcoólicos em tratamento se encontrem em abstinência ao fim
de 1 ano.
Indicadores de execução em Alcoologia
Metas Resultados Metas
2014 2015 2016
Percentagem de utentes com problemas ligados ao
álcool que se mantêm abstinentes ao fim de 1 ano 25% 35% 25%
Nº de consultas realizadas 96 114 96
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TABELA 29 – INDICADORES DE ALCOOLOGIA
Critérios de referenciação
Os utentes serão referenciados à consulta na presença de um dos seguintes critérios:
- Diagnóstico de alcoolismo crónico
- Alterações das provas hepáticas diretamente relacionadas com o consumo excessivo
de bebidas alcoólicas
- Situações de conflito/violência intra e extrafamiliar originadas pelo abuso de bebidas
alcoólicas
-Referenciação de situações em contexto de RSI, CPCJ e Tribunal
Organização da Consulta de Alcoologia
Consulta – 30mn minutos para a consulta médica e de enfermagem. 3 horas mensais
para a Consulta.
Reuniões de grupo terapêutico – Tempo médio de 1 hora; realizadas pelo Enfermeiro
e Médico, com a colaboração do Psicólogo. 1 hora mensal para o Grupo terapêutico.
Avaliação – Semestral de acordo com os objetivos propostos.
Período de execução – Ano civil
Encargos – Pagamento de compensação da carteira adicional de serviços à Médica e
Enfermeira da Equipa uma vez que a consulta é efetuada fora do seu horário normal
da USF.
Equipamentos – Não é necessário nenhum equipamento adicional para a realização
desta atividade.
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3. 6.2. ALARGAMENTO DO HORÁRIO aos SÁBADOS das 09h às 13h
Fundamentação: Esta consulta pretende aumentar a acessibilidade aos utentes da
USF, já que efetuamos consultas programadas de toda a carteira básica. Igualmente
estamos disponíveis para atender, neste horário, as situações agudas aos utentes da
USF. Também disponibilizamos todos os serviços de enfermagem exceto domicílios.
Serão atribuídos 10 mn às consultas agudas e 20 mn às consultas programadas.
População alvo: Todos os utentes da USF.
Período de execução: Ano civil
Objetivos: Tentar que 50% das consultas efetuadas sejam programadas pela equipa.
Indicadores de execução em Prolongamento de Horário 2015 2016
Nº de consultas realizadas por sábado 11,44 12
Percentagem de consultas programadas por sábado 56,46 50%
TABELA 30 – INDICADORES DO PROLONGAMENTO DE HORÁRIO
Atividades em Prolongamento de Horário:
Quem Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos
Como Marcação pró-ativa da equipa e a pedido do utente
Onde Consultório de enfermagem e médico
Quando Todo o ano
Avaliação Efetuada semestralmente e baseada nos indicadores propostos
Duração 5 min. para o assistente técnico; para o médico e para o enfermeiro depende do tipo de consulta, sendo 10 mn para consulta agudos e 20 mn para consultas programadas
Utilização Consulta médica e de enfermagem, programada e de situações agudas, excetuo domicílios.
TABELA 49 – ATIVIDADES DO PROLONGAMENTO DE HORÁRIO
Profissionais envolvidos: Um médico, um enfermeiro e um administrativo.
Encargos: Remuneração associada ao alargamento do período de funcionamento aos
respetivos profissionais.
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A Coordenadora
Castro Daire, 26 de abril de 2016