Prevenção de Erros Médicos

2013

Mary Mckay DNP, ARNPProfessora Assistente

Escola de Enfermagem e Estudos de Saúde da Universidade de Miami

Escopo do problemaO estudo realizado pelo Instituto de Medicina

intitulado - “Errar é Humano" - 1999 revelou que:

• entre 44 mil e 98 mil norte-americanos morrem em hospitais a cada ano vítimas de erros médicos

• Erros relacionados à medicação causam 7 mil mortes por ano.

• US$ 37,6 bilhões e US$ 50 bilhões em custos associados

Hoje, mais de dez anos mais tarde, os cuidados com a saúde

estão mais seguros?

É muito difícil avaliar isso devido a:• Falta de um sistema universal de

notificação• Subnotificação• Falta de consenso sobre a

terminologia/definições do que constitui um erro

Por que erros são subnotificados?

1. Historicamente, tem sido utilizada uma abordagem punitiva quando ocorre um erro, o que leva ao medo de:

• Perda de reputação• Perda do emprego• Ação disciplinar pelo conselho profissional• Negligência médica

Por que erros são subnotificados?

2. Dificuldade em utilizar os sistemas de notificação

3. Limitações de tempo de acompanhamento

4. Mentalidade de varrer tudo para debaixo do tapete - contanto que ninguém tenha sido prejudicado, não há necessidade de falar sobre o assunto

Conceito “Somente Cultura”

• Num esforço para aumentar a notificação de erros médicos agências de saúde incluindo a University of Miami School of Nursing and Health Studies adotoram o método “Somente Cultura”. Este método favorece o balanço entre segurança e responsabilidade. O “Somente Cultura” promove uma aproximação não punitiva no reporte de erros médicos com o objetivo de diminuir erros através de educação e correção das causas.

Atributos do”Somente Cultura”

• Transparência

• Ninguém é culpado

• Responsabilidade

• Entender que erros humanos são inevitáveis

• Não Punitivo

Aumento da conscientização para a segurança do paciente

Várias iniciativas nacionais e internacionais voltadas à promoção da segurança do paciente serão apresentadas aqui.

Uso da simulação e segurança

Quais são os benefícios do aprendizado através da simulação?

• Permite que os alunos atuem em um ambiente que é o mais próximo possível de um cenário que envolve um paciente real

• Os alunos adquirem e praticam suas habilidades em um ambiente seguro

• Erros cometidos durante o treinamento não prejudicarão um paciente real

Uma oportunidade para melhorar a segurança do paciente através de trabalho em equipe e treinamento em acontecimentos críticos.”( American Society of Anestesistas, 2008).

O Institute for Healthcare Improvement (Instituto para melhoria no cuidado à saúde)

está abordando:• Eventos adversos de medicamentos (ADE)• Infecções do trato urinário associados a catéter (CAUTI)• Infecções da corrente sanguínea associadas ao Catéter

Venoso Central (CLABSI)• Lesões causadas por quedas e imobilidade• Eventos Adversos Obstétricos• Úlceras de pressão• Infecções do local de cirurgia• Tromboembolismo venoso (TEV)• Pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP)• Outras doenças adquiridas no hospital

Postado em: 12 de abril de 2011 http://www.ihi.org/IHI/Programs/ImprovementMap/Institute for Health Care Improvement @ IHI.org

As iniciativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) incluem

• Cuidados limpos são cuidados mais seguros• Cirurgia segura salva vidas• Lista de verificação de segurança (WHO) da

OMS

http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Comissão Mista

• A Comissão Mista é uma agência de autorização que apoia o atendimento seguro e de qualidade ao paciente. Ela desenvolveu uma política de evento sentinela e metas de segurança do paciente que serão discutidas mais detalhadamente.

Revisão de terminologia comum

• Erro médico

• Evento adverso

• Quase incidente

• Evento sentinela

O que é um erro médico?

De acordo com o Instituto de

Medicina (1999), erro médico é

definido como "a não conclusão de uma ação planejada conforme previsto ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo".

O que é umEVENTO ADVERSO?

• Um evento em que ocorreu um resultado negativo decorrente da intervenção médica e não da condição médica subjacente.

O que é um quase incidente?

• Um evento ou situação que poderia ter resultado em um acidente, lesão ou doença, mas que não resultou, seja por acaso ou por intervenção oportuna.

• Sinal de aviso• Há uma necessidade de

aumentar as notificações

Estudo de Caso 1• Um homem de 55 anos de idade chegou ao pronto-socorro

apresentando um quadro febril. Após uma avaliação, o médico solicitou a administração de um antibiótico e um antifúngico por via IV - Diflucan. A enfermeira solicitou o Diflucan da farmácia. Um frasco de 50 ml de Diprivan (agente sedativo-hipnótico) foi enviado ao pronto-socorro erroneamente rotulado como “Diflucan 100 mg/ml”. A enfermeira notou que o frasco continha uma solução opaca em vez de estar contido em um saco plástico transparente, como seria normal para Diflucan e com o qual ela tinha familiaridade. No momento em que ela começou a ligar para a farmácia para pedir esclarecimentos, um médico solicitou sua assistência imediata.

Referência: http://www.ahrq.gov

Estudo de CasoEla voltou para o paciente e pendurou o Diprivan no cateter venoso central do paciente. A bomba de IV acusou "ar no cateter central" quase que imediatamente.

Ao remover o ar, a enfermeira voltou a perceber a discrepância que havia observado anteriormente. Ela removeu o Diprivan e contatou a farmácia. Felizmente, o paciente ainda não tinha recebido nem um pouco do medicamento Diprivan.

Referência: http://www.ahrq.gov

O que aconteceu?

Quase incidente

• Este é um exemplo de um “quase incidente”• Um dos fatores que contribuíram neste

caso foi o fato de a enfermeira ter sido interrompida durante o evento. Interrupções e distrações aumentam o número de erros.

O que é um evento sentinela?• Em 1996, a Comissão Mista desenvolveu uma

Política de Evento Sentinela e um banco de dados contendo todos os eventos notificados.

• Utilizado para analisar eventos de forma a fornecer informações para as organizações de saúde com vistas a impedir ocorrências futuras.

Comissão Mista http://www.jointcommission.org/

O que é um evento sentinela?

• Um evento sentinela é definido como uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou lesões físicas ou psicológicas graves ou mesmo o risco de tal incidente

• Ele envia um sinal ou aviso que exige atenção imediata

• Não é sinônimo de “erro médico”

Agency for Healthcare Research and Quality

http://www.ahrq.gov

Eventos sentinelas reportados* com maior frequencia para a Comissão Mista

Cirurgia no local errado

Suicídio

Complicações Pós-op

Atraso no tratamento

Erro de Medicação

Queda do pacinte

Número de reportes

Tip

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* 6428 reportes até 30 de setembro de 2009

O que é uma Causa raiz e Análise?

• Um processo utilizado para identificar os fatores causais envolvidos na ocorrência de um evento sentinela

• A causa raiz é a razão básica para o fracasso ou a ineficiência de um processo

• Ela se concentra principalmente em sistemas/processos e fatores humanos

A Comissão Mista identificou causas raiz de eventos sentinela

para todas as categorias

• Comunicação

• Orientação/treinamento

• Avaliação do paciente

• Disponibilidade de informações

• Níveis de pessoal

• Questões do ambiente físico

A Comissão Mista identificou as causas raiz de eventos

sentinela• Falta de prestação de cuidados continuados• Competência/credenciamento• Conformidade com os

procedimentos• Sistemas de alarme• Cultura organizacional

MODOS DE FALHA E ANÁLISE DE EFEITO (FMEA)

• Outro método para evitar erros• Processo aplicado antes do erro em si• Examina um sistema/processo para possíveis

pontos de alto risco de erro• Possivelmente reprojetar o processo para eliminar a

chance de falha• Teste piloto• Implementar o processo• Reavaliar o possível risco de erros• Instituir precauções, se necessário

Por que ocorrem erros na prestação de cuidados de saúde?

"Na maioria das vezes, erros médicos resultam de uma interação complexa entre múltiplos fatores. Apenas raramente são devido a descuido ou má conduta de um único indivíduo" L. Leape, MD.

Por que sistemas falham?

• COMPLEXIDADE• VARIABILIDADE• INCONSISTÊNCIA• RESTRIÇÃO DE TEMPO• INTERVENÇÃO HUMANA• HIERARQUIA CULTURAL “Eu estou no comando faça o que eu digo”• FIRME UNIÃO

Tipos de erros/falhas do sistema

• Erros/falhas ativos envolvem pessoal e partes do sistema de saúde que estão em contato direto com o paciente.

• Suas ações podem resultar em erros que têm impacto direto na segurança do paciente

• Esses são conhecidos como erros que ocorrem na ponta afiada. Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University

Tipos de erros/falhas do sistema

• Falhas/erros latentes envolvem pessoas como gerentes, administradores e decisores políticos

• Suas ações ou decisões podem levar a um impacto negativo na segurança dos pacientes. Tendem a ser menos óbvias.

• Esses são conhecidos como erros que ocorrem na ponta não afiada

Reason, JT. (1990). Human Error. New York, NY:Cambridge University

Tipos de erros/falhas do sistema

Ponta Não Afiada Ponta Afiada Latente Ativo