Pneumonia adquirida na comunidade Priscila Silva Griffo MR3 Pneumo - HINSG.

Pneumonia Pneumonia adquirida na adquirida na comunidadecomunidade

Priscila Silva GriffoPriscila Silva Griffo

MR3 Pneumo - HINSGMR3 Pneumo - HINSG

Pneumonia adquirida na Pneumonia adquirida na comunidadecomunidade

• Introdução– Infecção do trato respiratório inferior– Resposta ao agente agressor=processo

inflamatório– História semelhante às demais afecções

respiratórias e quadro clínico semelhante independente do AE

– Tosse, febre e dificuldade respiratória– Suspeita de PN – RX tórax: diagnóstico

+ tratamento

• Epidemiologia– Crianças: 4 a 6 IRA/ano– 2 a 3% evolução para pneumonia– Pneumonia: 80% das mortes por IRA– Incidência mundial em <5 anos:0,29

episódios/ano (150,7 milhões de casos novos/ano – 7 a 13% necessitam internação)

– Brasil: 2ª causa de óbito em < 5 anos

• Epidemiologia– Fatores de risco

• Desnutrição• baixa idade• co-morbidades• baixo peso ao nascer• creches • episódios prévios de sibilos e pneumonias • ausência de aleitamento materno• vacinação incompleta

• Etiologia– Grande número de agentes etiológicos– 60% casos sem identificação do

patógeno– Terapêutica: orientada pelo perfil

etiológico – Agentes diferentes com a faixa etária

• Etiologia

• Aspectos clínicos da PAC– Precedida por infecção viral alta– Q. viral X Q. bacteriano

• Quadro clínico mais grave• Febre mais elevada • Prostração mais evidente • Tosse mais produtiva• Toxemia, palidez e cianose

• Aspectos clínicos da PAC

Taquipnéia = Sintoma mais importante para o diagnóstico

• Aspectos clínicos da PAC– Tosse– Hiperreatividade brônquica (episódios prévios

de desconforto respiratório)– Irritabilidade– Cefaléia– Hiporexia– Vômitos– Meningismo– Dor pleurítica + posição antálgica (DP)– Dor abdominal

• Aspectos clínicos da PAC– Avaliação geral da criança

• Modificação do humor• Irritabilidade• Falta de atenção ao ambiente• Habilidade para mamar e tomar líquidos• Movimentação, sorriso e vocalização

• Exame físico– Taquidispnéia

• Relação direta com hipoxemia

– Retração intercostal– BAN– Estridor expiratório contínuo (gemência)– Estertores– MV diminuido– FTV (consolidações e derrames)– Suspeita de PAC: tosse + taquipnéia sem

sibilância+febre

• Avaliação da gravidade– OMS: Tosse + FR = Pneumonia– Dados clínicos + Sat O2

– BAN– Tiragem subcostal– Hipertermia – TAX>38,5°– Cianose– Sudorese fria– Palidez– Alternância de sonolência com agitação

• Classificação da gravidade de acordo com a faixa etária– Lactentes com <2 meses

• PN é sempre considerada grave=internação• Hipoxemia – principal indicação de internação

(Consenso Britânico)– SatO2<92%, cianose

– FR≥70 irpm– Dificuldade respiratória– Apnéia intermitente, gemido– Impossibilidade de se alimentar– Incapacidade da família para tratar o paciente

• Classificação da gravidade de acordo com a faixa etária– Crianças de 2 meses a 5 anos

• Falha da terapêutica ambulatorial• Doença grave concomitante• Sinais radiológicos de gravidade (derrame,

pneumatoceles, abscesso)• Condensação extensa • Hipoxemia• Resumo: SatO2<92%, cianose, FR≥50, dificuldade

para respirar, gemido, sinais de desidratação, incapacidade da família em cuidar do paciente

• Indicações de transferência para CTI– SatO2<92% com FIO2>60%

– Hipotensão arterial– Evidência clínica de falência respiratória

e exaustão– Apnéia recorrente ou respiração

irregular

Sempre pesquisar o agente etiológico

• Investigação radiológica e laboratorial– RX

• Viral: espessameto brônquico e peribronquico, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsulflação e atelectasia

• Bacteriana:padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrames pleurais e imagens arredondadas

• Mycoplasma pneumoniae: alterações mistas

Clínica e Laboratorial Imaturos5%(1ptos) Neutrófilos8000/mm³(2ptos) Idade9meses(2ptos) TAX39 (2ptos) Radiografia de Tórax Infiltrado: Difuso, intersticial, peribronquial(-1pto) Menos definido(1 pto) Lobar,lobular(2ptos) Localização: Múltiplos lobos, perihilar, mal definido(-1pto) Lobo único(1pto) Múltiplos lobos, bem definido(1) Efusão pleural: Mínima(1pto) Óbiva(2 ptos) Abscesso, Pneumatocele, Bolha, Duvidoso: Duvidoso (1 pto) Evidente (2ptos) Atelectasia: Lobar (lóbulo sup. e médio direito)(-1 pto) Subsegmentar (habitualmente múltipla)(-1 pto) Lobar (outros lóbulos)(0 pto)

Escore de Moreno

ESCORE > 4 TEM SENSIBILIDADE DE 100%, ESPECIFICIDADE DE 93,8% PARA PN. BACTERIANA

• Investigação radiológica e laboratorial

– Leucograma global e diferencial• Eosinofilia – PN afebril do lactente:C.trachomatis• Não é rotina no ambulatório

– PCR– Hemocultura

• Internados– Pesquisa de vírus respiratórios– Látex– Escarro– Testes sorológicos– Fixação do complemento

• Conduta– No hospital

• Oxigenioterapia (PN grave)• Administração de líquidos• Nutrição adequada• Fisioterapia respiratória (Benefício?)

• Conduta– No domicílio

• Revisão em 48 horas• Administração de líquidos• Antitérmico e analgésico

• Tratamento– Ambulatorial

• Suspensão do ATB: 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos

• Tratamento – Hospitalar

• Antibioticoterapia de acordo com a idade• Mudança da via parenteral para oral: após o

segundo dia de estabilização clínica• Tempo de antibiótico: 3 a 5 dias após o

desaparecimento dos sintomas clínicos• Sibilos e insuficiência respiratória: associar

broncodialtadores e corticosteróides

• Complicações– Febre ou instabilidade após 48-72h – Derrame pleural (40%)

• MV, macicez e postura antálgica (pseudoescoliose)

• Exame bacterioscópico e cultura (BAAR)• Não purulento:Bioquímico(pH, glicose)• Pus=drenagem• Dúvida=USG• Complicado=TC

• Complicações– Derrame pleural

• Punção=hospitalização• ATB orais – 1 a 4 semanas• Indicação de drenagem

– Pus– pH<7,2– Glicose<40mg/dL– Identificação de bactérias no líquido pleural

• Sempre tratar inicialmente para S.pneumoniae (ATB venoso)

• Complicações– Derrame pleural

• Drenagem tubular simples (padrão)• Toracoscopia

– Derrames exsudativos – multisseptações

• Fibrinolíticos• Decorticação

– Empiema na fase fibrinopurulenta ou organizada

• Fisioterapia

• Complicações– Pneumatocele

• Cavidade pulmonar cística, múltiplas, de paredes finas, mudam de tamanho.

– Abscesso pulmonar• Cavitação do parênquima pulmonar

resultante de necrose e supuração

• Diretrizes 2007 X 2004– Tempo de tratamento– Dose da penicilina cristalina– Ambos: 1ªopção = Penicilina cristalina – 2004: Destaque na demora e dificuldade

ao acesso ao atendimento médico como fator de gravidade de pneumonia

Diretriz de 2004

• Consenso Americano (McIntosh)– C.pneumoniae: causa comum de

pneumonia em escolares e adolescentes– C.pneumoniae: principal causa de

pneumonia em crianças de 5 a 15 anos(controverso:S.pneumoniae)– S.aureus: incomum– H.influenzae b:áreas sem vacinação

• Consenso Britânico– Conduta baseada em níveis de

evidência– Vírus:principal causa de pneumonia– Crianças <5 anos: amoxacilina– Crianças >5 anos: macrolídeos

• Referências:– McINTOSH, Kenneth. Community-Acquired Pneumonia in Children.

V. 346(6). Boston-MA: The New England Journal of Medicine. February 2002, p. 429-437.

– IBIAPINA, Cássio da Cunha; ALVIM, Cristina Gonçalves; ROCHA, Frederico G.; COSTA, Gabriela A.; SILVA, Paula C. A. Pneumonias Comunitárias na Infância: etiologia, diagnóstico e tratamento. Rev Med Minas Gerais. 2004; 14 (1 supl.1). p. 19-25.

– J BRAS PNEUMOL. Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria – 2007. Supl 1. p. 31-50.

– CARVALHO, Cristiana M. Nascimento; MARQUES, Heloísa H. Souza. Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia em Crianças e Adolescentes com Pneumonia Comunitária. Washington: Revista Panamericana de Salud Pública, v. 15, n. 6. Junho de 2004.

– BRITISH THORACIC SOCIETY OF STANDARDS OF CARE COMMITTEE. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. n. 57, p. l-24. 2002.

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