RASTREAMENTO(Screening)

Alberto Velazquez

Prevenção

alberto.velazquez@hospitalitaliano.org.ar

Assintomático

Sintomático

DoenteSádio

Rastreamento

Aplicação de um teste para detectar uma condição,doença potencial ou fator de risco numa pessoa que não tem sinais nem sintomas conhecidos desta doença ou condição.

Definição

Assintomático

Sintomático

DoenteSádio

PP PS PT

SCREENING (Rastreamento)

Detecção de casos

• O paciente consulta por outro problema.

• Objetivo: Ter o maisalto estándar de atenção médica

Screening

• Se aplica a populações

• Objetivo: Escolhervoluntários assintomáticos (Prev. 2ária)

MetasReduzir a morbimortalidade das enfermidadesdos pacientes que fazem o rastreamento (Tratamento Precoce).

Diagnóstico

Início Precoce Habitual Morte

Dx

Dx Sobrevida

¿Do quê depende o êxito do rastreamento?

Característicasda doença

Característicasdo teste

Característicasdo Tratamento

MortalidadeDescapacidadeDesconfortativa

Eficácia/EfetividadeAderênciaTto. precoce melhor que o usual

SensibilidadeEspecificidadeSimplesCustoSegurançaAceitabilidade

Critérios de Frame e Carlson• A condição deve ter um efeito significativo sobre

a qualidade e a duração da vida.

• A condição deve ter um período assintomático durante o qual a detecção e o tratamento reduzem a morbimortalidade.

• Os exames para detectar a condição no período assintomático devem ser efetivos e eficazes.

• O tratamento na fase assintomática (tratamento precoce) deve ser melhor que o tratamento na etapa sintomática ou do diagnóstico habitual.

• O dano da intervenção deve ser menor que o do tratamento na etapa sintomática .

Considerações com respeito ao rastreamento

35

CBiológico

Ponto de detecção pelo rastejamento

Paciente que consultapor sangue nas fezes

50 55

Lead timeTempo de antecipação

Assintomático Sintomático

48 50 51Assintomático Sintomático

CBiológico

Ponto de detecção pelo rastejamento

Paciente que consultapor sangue nas fezes

Lead timeTempo de antecipação

Considerações com respeito ao rastreamento

Rastejamento (Screening)Vieses do voluntário

“Os casos detectados pelo rastreamento sobrevivem mais ou menos tempo”

• Mais tempo– Melhor estado de saúde.– Menor taxa de mortalidade.– Maior aderência às indicações médicas.

• Menos tempo (“sádios preocupados”)– Antecedentes pessoais– Antecedentes familiares– Estilo de vida

Diagnóstico

Início Precoce Usual Morte

Dx

Dx

Dx Sobrevida

VIESES DO TEMPO DE ANTECIPAÇÃO (LEAD TIME BIAS)

Dx

Dx

Dx

DxDx

Dx

DxDx

Dx

Dx

Rastejamento

Dx

VIESES DO TEMPO DE DURAÇÃO

As Forças-tarefa• Aproximadamente 200 serviços de

medicina preventiva.

• Buscavam clareza nas definições acerca das intervenções que seriam realizadas.

• Fizeram uma revisão sistemática da literatura.

• Elaboraram-se as recomendações.

Graus de evidência

Grau I

Grau II

Grau III

Graus de evidênciaI Evidência obtida a partir de pelo menos um

ensaio randomizado, controlado e bem delineado.

II-1 Evidência obtida a partir de ensaios controlados NÃO randomizado e bem delineados.

II-2 Evidência obtida a partir de estudos caso-controle bem delineados, realizados em mais de um centro.

II-3 Evidência obtida a partir de múltiplas séries comparada no tempo ou experimentos não controlados.

III Opiniões de especialistas ou informes de comitês.

Graus de evidência

I Evidência obtida a partir de ao menos um ensaio randomizado, controlado e bem delineado.

II-1 Evidência obtida a partir de ensaios controlados NÃO randomizado e bem delineados.

II-2 Evidência obtida a partir de estudos caso-controle bem delineados, realizados em mais de um centro.

II-3 Evidência obtida a partir de múltiplas séries comparada no tempo ou experimentos não controlados.

III Opiniões de especialistas ou informes de comitês.

Boa

Aceitável

Pobre

Recomendações

• Os primeiros relatórios datam de 1980• JAMA (1987-1989).

Recomendações

A B C D

Realizar Não realizar

i

Recomendação A

Recomenda enérgicamente que os médicos realizem a prática preventiva.

Exemplo:

Rastreamento de hipertensão pelo menos à cada 2 anos em pessoas maiores ou iguais a 21 anos de idade.

Exemplo:

Os médicos deveriam aconselhar a mulheres acerca dos riscos e benefícios hormonais.

Recomendação B

Recomendação de fazer a práticapreventiva.

Exemplo:

Palpação de aneurisma da aorta abdominal a pessoas maiores de 65 anos.

Recomendação C

Não se recomenda nada (nem a favor ou contra )

Exemplo:

Rastreamento de câncer de pulmão com Rx de tórax.

Recomendação D

Recomenda-se que os médicos NÃO façam a prática preventiva.

Exemplo:

Rastreamento de câncer de pele.

Recomendação IHá insuficiente evidência para realizar uma recomendação.(Resultados indeterminados)

Câncer de MamaA primeira causa de morte em mulheres nãotabagistas e a segunda nas tabagistas.Incidência: 120.000 pacientes/ anoMortalidade 35.000 pacientes /anoDx:

Sens Esp

Palp mama 25% 95%Mx 77% 97%

Câncer de mama

• Se os 2 testes são negativos o VPN é de 98%.

• TODA ANORMALIDADE SÓLIDA DEVE SER AVALIADA POR BIOPSIA

• TODA ANORMALIDADE QUÍSTICA DEVE SER AVALIADA POR ASPIRAÇĀO.

• QUALQUER MASSA DEVE SER AVALIADA EM POSTERIOR CIRURGIA OU POR PUNÇÃO ASPIRAÇÃO.

• IRRADIAÇÃO 0.5 RADS POR EXAME.

Rastreamento do câncer de mama

Idade Baixo Risco Alto Risco*• 35 ---- Palpação

anual e mx cada 1 ano

• 40 cada 18 meses (1) “• 50-69 cada 1- 2 anos Mx anual• 70-74 cada 2 anos cada 2 anos

* Antec. fliares de CA de mama: 10 anos antes(1) Que conheça os F(+).

Mamografia

• O estudo de Gothenburg mostrou que em maioresde 50 anos o NNR é de 270 mulheres para prevenir uma morte e em menores de 50 anos deve-se investigar a 769 mulheres para rastejar uma morte.

• Custo-efetividade menor.• Pode-se oferecer fazendo com que os pacientes

conheçam os riscos e os benefícios.

Mamografia

• Lancet: Agosto 2001 publica-se uma meta-análise(Olsen et al.) que põe em dúvida a efetividade do rastejo mamográfico. Mas:

• Somente 2 ECC têm boa qualidade• Somente mostraram um RR ~ 1 a 13 anos de seg.• Questionamentos: • Diferentes sensibilidade e especificidade da Mx

Rastreamento de diabete

• DBT tipo II afeta a 6% da população.

• F de R: Antecedentes familiares, obesidade.

• É rara antes dos 40 anos e sua maior incidência é aos 65 anos de idade.

Rastreamento de DBT (I)• Tem tratamento efetivo?• O tratamento euglicemiante restrito em

diabéticos diminuiria a progressão da enfermidade microvascular .

• Não foi comprovado que o rastejamentode diabete ANTES do começo dos sintomas aumente o benefício.

• Os hipoglicemiantes orais não comprovaram diminuir a mortalidade.

Rastreamento de DBT• Muitos pacientes com um leve estado de hiperglicemia

NÃO continuam a enfermidade clínica.• A prevalência de assintomáticos é baixa.• Nos DBT tipo I detectados por rastejo não está

comprovado que se consiga uma diminuição da mortalidade.

• Não diagnosticar DBT antes que se desenvolva a hiperglicemia de jejum NÃO parece alterar o tratamento e o pronóstico

• Recomendação I 1

Diabete gravídica (02/03)

• Recomendação seletiva (I) (Somente a Associação Americana de DBT)

• Pobre evidência que o rastejamento de DG diminuiria de maneira importante os resultados adversos nas mães ou em seusfilhos (cesárea, lesões no nascimento, oumorbimortalidade neonatal).

• O rastreamento dá resultados falsos positivos (Efeito rótulo)

Dislipemias (A)

• Em homens desde os 35 anos.

• Em mulheres desde os 45 anos.

• Se tivessem outros fatores de risco poderia-se começar o rastejo desde os 20 anos (B).

Rastreamento do câncer de cérvix

• Segunda causa de câncer entre as mulheres.

• Incidência anual 15000 pacientes.• Mortalidade anual 8000 pacientes.

• Teste: PAP Sens 80-92% Esp 99%

Rastreamento do câncerde cérvix (A)

• Se o PAP é patológico:• Colposcopia• Tratamento efetivo? Sim.• Criocirurgia , láser, conização.

Recomendações:

• Ao início das relações sexuais. • Repetir uma vez a cada três anos,

Segundo os fatores de risco: hábitos sexuais e antecedentes pessoais até os 65 anos.

Rastreamento do câncer de cérvix

• A USPSTF encontrou pobre evidência como para recomendar o rastejamento.

Rastreamento de HPV (I)

Rastreamento Câncer de colo

• SOMF desde os 50 anos. (se possui antecedentes familiares 10 anos antes do caso índice). ( A )

• Com preparação adequada e comGuayaco.

• Se é (+) Videocolonoscopia Cólon por enemaRectosigmoideoscopia

Rastreamento Câncer de colo

• Rectosigmoideoscopia flexível.Recomendação B

• Fazendo como primeiro teste uma Videocolonoscopia Recomendação C

Rastreamento Osteoporose

• Mulheres maiores de 65 anosRecomendação B

• Cada 5 anos *• Mulheres com mais alto risco: Começar

aos 60 anos

• Ainda os intervalos não são precisos.

Annals of Internal Medicine September 17, 2002

Rastreamento Câncer de próstata

• Com Ag Prost Esp e palpaçãodigital.

Recomendação I

Rastreamento Infecçãopor Clamydia tracomatis

• Mulheres sexualmente ativas ≤ 25 anos ou mulheres assintomáticas com risco alto de IC

Recomendação A(4/2001)

Rastreamento Depressão(B)

• Em adultos recomenda-se rastejar depressão em lugares que tenham sistemas que assegurem o diagnóstico, tenham possibilidade de tratamento e continuidade.

• Em adolescentes e crianças Recomendação I.

Tratamento com hormonioterapia (D)

Não recomendar o uso de hormônios na mulher postmenopausia

DanosRisco aumentado de câncer de mama(Boa evidência) Tromboembolismo venoso (Boa evidência) Doença coronariana (Pobre a Boa evidência)ACV (pobre evidência)Colecistite (pobre evidência).

Insuficiente evidência para recomendar o uso de estrógenos em mulheres que tivessem histerectomia.

Tratamento com hormônios(I)

Boa evidência para falar com os pacientes de alto risco sobre a indicaçãode AAS em prevençãoprimária.

Tratamento com Aspirina em prevenção primária (A)

Rastreamento de VaginosisBacteriana (VB) em gestantes

• Com antecedentes de parto préterminoI

• Sem sintomas de VB nem antecedentes de parto pretérminoD