O que você sempre quiz saber mas tinha vergonha de perguntar.

Princípios de Ventilação

Invasiva

Prof. José de Arimatéa Cunha Filho Facebook: Arimatea cunha

Evolução dos Ventiladores Mecânicos

1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);

1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;

1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;

1980 – Ventiladores Microprocessados;

1990 – Válvulas Mecatrônicas;

2000 – Monitorização Ventilatória.

HISTÓRICO

Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007

Surto da poliomielite

HISTÓRIA DA VM

1950- Pulmão de aço – Pressão negativa

1957- Bird mark 7 -

Pressão positiva

SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO

CONCEITO: Método artificial para

manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através de TOT ou TQT e mediantes ventiladores mecânicos, afim de manter níveis adequados de O2 e CO2 sanguíneos.

VISA GARANTIR O FORNECIMENTO ADEQUADO

DE O2 E A REMOÇÃO DE CO2;

FORNECIMENTO OXIGENOTERAPIA;

É O MÉTODO DE SUBSTITUIÇÃO FUNCIONAL MAIS UTILIZADO EM TERAPIA INTENSIVA;

INDICAÇÕES DA VM

ANORMALIDADES DA VENTILAÇÃO:

Disfunção da musculatura respiratória;

Doenças neuromusculares;

Drive respiratório diminuído;

Resistência aumentada da via aérea e/ou obstrução;

ANORMALIDADES DA OXIGENAÇÃO:

Hipoxemia;

Necessidade de PEEP;

Trabalho respiratório excessivo;

OUTRAS:

PO grandes cirurgias;

RCP;

Glasgow < 8.

A) Fisiológicos

1. Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar

Ventilação Alveolar

Oxigenação Arterial

2. Aumentar o volume pulmonar

3. Reduzir trabalho muscular respiratório

B) Clínicos

1. Reverter hipoxemia

2. Reduzir o desconforto respiratório

3. Reverter fadiga múscular

4. Reduzir pessão intracraniana

5 Permitir sedação

Objetivos da Ventilação Mecânica

Objetivos Fundamentais: Fisiológicos e Clínicos

PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: BASES

FUNDAMENTAIS PARA ENTENDER COMO VENTILAR

QUESTIONAMENTOS ...

Quais são as variáveis do ciclo ventilatório artificial?

CICLO ARTIFICIAL

Fase inspiratória

Fluxo = volume/tempo

Pressão = impedância x fluxo

Volume = fluxo x tempo

TTOT = Ti + Te

Fase expiratória

Volume e fluxo exalados

Ventilação Mecânica

1.Fase inspiratória

2. Mudança de fase inspiratória para expiratória

3. Fase expiratória

4. Mudança de fase expiratória para inspiratória

• pressão positiva para insuflar pulmões

• pode conter pausa inspiratória

• esvaziamento pulmões forma passiva

• mantem-se ligeira pressão positiva no final (PEEP)

RELAÇÃO I:E

TTOT = 60/FR ou Ti + Te

Te é sempre passivo e dependente do Ti

Te curto = aprisionamento de ar !!

FLUXO INSPIRATÓRIO

Parâmetro mais dinâmico da ventilação mecânica

Fluxo determina pressão no SR

Fluxo x Resistência = Pressão

↑ Fluxo x R = ↑ Pressão

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

CAPACIDADE DA TOSSE REDUZIDA

RESISTÊNCIA VA

COMPLACÊNCIA

DOR

IMOBILIDADE

VOLUME CORRENTE

ALTERÇÕES DO COMPONENTE

ELASTICO

VNI

TIPOS DE VM E PRINCIPAIS ACESSÓRIOS DO VM

SERVOVENTILADOR MONTEREY

Ventilador eletrônico microprocessado

para Terapia Intensiva destinada a

pacientes neonatais, pediátricos e

adultos em qualquer condição física e

patológica, inclusive suporte

ventilatório não-invasivo. Através de

uma Terapia Respiratória Interativa

garante atendimentos mais amigável,

com segurança e conforto para

pacientes e usuários.

Monitor LCD

Colorido 17” c/

Touch Screen

Painel de Controle

Botão de Navegação

Easy Touch

Servoventilador Color

Composição do Aparelho

Válvula Inspiratória e Expiratória

Respectivos Circuitos

Manômetros de Pressão

Monitor de Ventilação Independente

Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios

CIRCUITOS

Ramo Inspiratório

Ramo Expiratório

Umidificador ou Filtro

Copo Coletor

Y

Sensor

Válvula Exalatória

CIRCUITOS

SENSORES

Auto ciclagem

Fluxo baixo Tempo INPS. longo

Parâmetros Ventilatorios

Tenpo insp longo

Medidas da Pressão de pico

Medida da Pressão de pico

Fr. normal

Auto ciclagem

Aumento do VC

Sensibilidade ajustes fino

Freqüência Respiratória 26 ipm

FILTROS E UMIDIFICADORES

AQUECIDOS

- BÁSICO DO EQUIPAMENTO

- DAS MODALIDADES A SEREM UTILIZADAS - PARÂMETROS INICIAIS UTILIZADOS NA VENTILAÇÃO MECÂNICA - POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES - CUIDADOS COM O CLIENTE

CONHECIMENTO BÁSICO DO VM

CONHECENDO, AVALIANDO E CUIDANDO DO EQUIPAMENTO

02 – ALARMES – RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS

PROBLEMAS

02.01-alarme de pressão de vias aéreas

02.02-alarme de volume

02.03-alarme de fi02

02.04-alarme de freqüência respiratória

02.05-alarme de bateria fraca

02.06-alarme de ventilador inoperante.

Respirador X Paciente X UTI

SUPORTE VENTILATSUPORTE VENTILATÓÓRIORIO

Ventilação Mecânica

Válvula de

fluxo

Válvula de

exalação

MONITOR PAINEL

DE CONTROLES

CPU

Transdutor de fluxo

Transdutor de pressão P va

CIRCUITO RESPIRATÓRIO

Ramo inspiratório

Ramo expiratório

PACIENTE

VENTILADOR

Fluxo

Sistema de Ventilação

Classificação dos ciclos

ventilatórios Ciclos controlados: início, controle e finalização

da inspiração são realizados exclusivamente

pelo ventilador.

Ciclos assistidos: o início da insp, é controlado

pelo paciente, mas o controle e a finalização do

ciclo são determinados pelo ventilador.

Ciclos espontâneos: o paciente inicia, controla e

finaliza totalmente o ciclo.

Ventilação Mecânica

Tipo de Disparo

Disparo a tempo

Disparo a pressão

Dispara a fluxo

30

60

Flu

xo

(L

/min

)

-30

-60

0,25

0,50

Vo

lum

e (

L)

10

20

30

40

0Pre

ss

ão

(c

mH

O)

2

-10

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tempo (s)Tinsp. Texp.

Tciclo

Ins

pir

ató

rio

Ex

pir

ató

rio

PFI

PFE

Vin

sp

Vexp

Vexp<Vinsp

Ppico

PEEP

A B C

Freq. = 60s/TcicloI : E = 1: Texp./Tinsp

0

Curvas de Ventilação Mecânica

AVALIAÇÃO

Neurológica

Cardiovascular

Pulmonar

Renal

Metabólica

DIAGNÓSTICO

Parâmetros

Monitoração Respiratória

Índices de oxigenação

– PaO2

– PaO2/FiO2

– Oximetria de pulso

– Sat O2

(arterial e venoso)

Índices de ventilação

– PaCO2

– EtCO2

Mecânica Pulmonar

– Complacência

– Resistência

– Auto-PEEP

Canulação Traqueal

Capnógrafo

Recurso não-invasivo

Valioso indicador de função respiratória

Registra o CO2 expirado final (ETCO2)

Aumenta a segurança do ato cirúrgico

Detecta problemas como intubação

seletiva, desconexão do ventilador, embolia

pulmonar, hipertermia, entre outros.

Capnógrafo

Aplicações da capnografia

Capnograma: fisiologia básica

Capnograma normal

Capnograma: posição do tubo

endotraqueal

Tubo fora da traquéia Intubação endotraqueal

Capnograma: padrões anormais

Capnograma: padrões

anormais

Tromboembolismo

pulmonar

Diminuição aguda do

débito cardíaco

Teste

Modalidade VCV

VT 500 ml

FR 12 rpm

Fluxo 40 L/m

PEEP 5 cmH2O

FiO2 0,6

Rel I:E 1:2

PSV 20 cmH2O

Parâmetros Normais Indicação da VM

Volume corrente = 6 – 8 ml/kg ou 8 a 10ml/kg fccs

< 5 ml/kg

Frequência resp. = 12 – 20 ipm ter como alvo o PH e não o PCO2

> 35 ipm

Volume Minuto =5 – 6 l/min > 10 l/min

PaO2 = 80 – 100 mmhg < 50 – 55 mmhg

PaCo2 = 35 – 45 mmHG > 50 mmhg

PaO2/FiO2 = 350 - 450 < 200 - 300

Alguns parâmetros para indicação da Ventilação Mecânica

Terminologia em Ventilação Mecânica

Volume Corrente: Volume de Ar trocado a cada respiração.

FiO2: é a concentração de oxigênio ofertada ao paciente

Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório do paciente

Fluxo inspiratório: Velocidade com que o ar será administrado

PEEP: Pressão expiratória positiva final, mantém uma pressão intra-alveolar por todo ciclo expiratório 3 a 5 cmH2O, o fccs podendo até 15cmH2o

VT CONSIDERAR ...

VT peso ideal e VE individualizado

O tamanho do pulmão é dependente do sexo e da altura e não do peso!!!

Adequar o VT de acordo com o peso ideal ou previsto

Fórmula do Peso Ideal

♀ = (Altura – 100) - 15%

♂ = (Altura – 100) - 10%

PCP – PESO CORPORAL PREVISTO

FCCS

Para estimar o peso corporal previsto

Homens:

50+2,3(Altura em polegadas - 60)

50+0,91 (Altura em cm – 152,4)

Mulheres:

45,5+2,3 (Altura em polegadas – 60)

45,5+0,91 (Altura em cm – 152,4)

Ventilação Mecânica

Variável de Controle

Volume controlado

Pressão controlado

Conhecendo as modalidades

A escolha baseia-se nas considerações fisiológicas e na experiência profissional.

É consenso utilizar o de volume quando a mecânica pulmonar é instável e o de pressão quando a sincrônia entre o paciente e o ventilador é um problema

Ventilação Mecânica

MODALIDADES

. VCV: Ventilação Controlada a Volume (VCV/assistido)

. PCV: Ventilação Controlada a Pressão (PCV/assistido)

. PCV/AV: Ventilação de Volume Assegurado por Controle de Pressão

. SIMV/V: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Volume

. SIMV/P: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Pressão

. MMV: Ventilação com Volume Minuto Mínimo

. BIPV: Ventilação Espontânea em Dois Níveis de Pressão

. CPAP: Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

. PSV: Ventilação Espontânea com Pressão de Suporte

. PSV/AV: Ventilação Espontânea de Volume Assegurado com Suporte

de Pressão

. VSV: Ventilação Servo Volumétrica com Pressão de Suporte

FORMAS DE ONDA DO FLUXO MODOS VOLUMÉTRICOS

Quadrada

Desacelerada

Acelerada

Sinusoidal

• INICIADO

• LIMITADO

• CICLADO

INICIADO inicia a liberação de fluxo

•Pressão / Fluxo (sensibilidade)

•Tempo (frequência respiratória)

LIMITADO limita a liberação de fluxo

•Pressão

•Volume

•Fluxo

•Tempo

CICLADO abre a válvula expiratória

início expiração

•Pressão

•Volume

•Fluxo

•Tempo

Ventilação Mecânica

Ventilação Controlada a PressãoVentilação Controlada a Pressão

PCVPCV

Ventilação Mecânica

PCVPCV

Iniciado Pressão, fluxoou tempo

Limitado Pressão

Ciclado Tempo

Pressão Controlada

Modo Volume Controlado

FLUXO INSPIRATÓRIO MODOS VOLUMÉTRICOS

Ajuste do fluxo = demanda ventilatória (interação)

Valor admissional = 40 a 60 l/min

Observar conforto e relação I:E

FLUXO INSPIRATÓRIO BAIXO

Entrega lenta = Tinsp. longo = Texp. curto = retenção de PaCO2 e auto-PEEP = acidose respiratória e ↑ WOB

Sinal de Gasping/tiragens intercostais = Fome de fluxo = adequar o fluxo a demanda do paciente

Fluxo baixo Tempo INPS. longo

RELAÇÃO I:E FLUXO BAIXO

• ↑ Ti e reduz Te

Relação invertida

Observar auto-PEEP

Tenpo insp longo

FLUXO INSPIRATÓRIO ALTO

Entrega rápida = Tinsp. curto = Texp. longo = redução PaCO2 e ↑ Ppico =

possibilidade de alcalose respiratória iatrogênica e lesão pulmonar

Ajuste pela demanda ventilatória, conforto e Ppico até 35-40 cmH2O

Freqüência Respiratória 26 ipm

Ventilação Mecânica

PSVPSV

Iniciado PressãoFluxo

Limitado Pressão

Ciclado Fluxo

Ventilação Mecânica

•• PSV = PSV = Pressão Pressão resistivaresistiva

•• PSV = PSV = 5 a 12 ml/Kg5 a 12 ml/Kg

•• PSV = 8ml / KgPSV = 8ml / Kg

Pressão de SuportePressão de Suporteseleção do nível:seleção do nível:

Assistência Ventilatória Neurológicamente

Ajustada NAVA

DEFINIÇÃO

•É um modo de VM assistida - ventilador é controlado pela EAdi Ppositiva em proporção a EAdi assim que o drive neural para o diafragama começa a aumentar a ventilação é iniciada P é ajustada a cada inspiração

•NAVA usa a EAdi disparar, ajustar e terminar a assistência

Controle Respiratório SNC

N. Frênico

Excitação Diafragma NAVA

Contração Diafragma

Expansão torax/pulmão

Altera P/Fluxo PS

•ATIVA VENTILADOR

Edi

VT

saudável Enfermidade

Acoplamento Neuro-muscular

•μV •μV •μV

•ml •ml •ml

•66 75 915 Rev. 00

•CONTRA-INDICAÇÕES

•Patologias neuro-musculares

•Lesão nervo frênico

•Lesão diafragma

•Encefalopatias

•Alterações anatômicas

•Sedação pesada – RAMSAY ≥ 4

66 75 915 Rev. 002

Dr. Christer Sinderby

NAVA

Primera versión

•97

•Edi Catheter

NAVA acessórios

•Edi Cable

•PC Card

•Edi Module

66 75 915 Rev. 0011

Catéter

Fr (French) = circumference of the catheter in mm

•Estimativa posição do cateter

66 75 915 Rev. 0013

Procedimiento para estimar la

medida de fijación del catéter(NEX)

•100

•Esophagus

Introdução do

Cateter

66 75 915 Rev. 00

Posicionamiento correcto

15

Posição cateter

•Posicionamento correto

•Cateter muito baixo

•Cateter muito alto

NAVA ≠ PS

Trigger: neural pneumático

Vantagem – Vazamento não interfere na

ciclagem

Trigger: flutuante fixo

Vantagem – auto-peep não interfere na

ciclagem

Pressão: Varia com Edi fixa

Vantagem - Melhora a interação paciente-

ventilador

•Benefícios com NAVA

•Garantia monitorização

respiratória(Edi)

•Melhora interação

paciente-ventilador

(sincronia)

Volume X Pressão Controlada

NÃO HÁ ESTUDOS QUE COMPROVAM A

SUPERIORIDADE DA VENTILAÇÃO A

VOLUME OU PRESSÃO

CONTROLADA

NOVAS ESTRATÉGIAS

VENTILATÓRIAS

MODOS DE DUPLO

CONTROLE

Prof. Jose de Arimatea C. filho

DUPLO CONTROLE

Modos ventilatórios de duplo controle

- Maior conforto e segurança

- Controle da pressão ou volume

- Feedback de uma das variações

- Regulação

no mesmo ciclo respiratório

no controle de cada respiração

Obs.:A eficácia do modo ventilatório depende da

responsividade do ventilador

CLASSIFICAÇÃO

Controle dual respiração por respiração.

2. Limitadas por Pressão – cicladas por tempo

PRVC (Pressure Regulated Volume Control) Siemens 300,

Servo-i.

APV (Adaptative Pressure Ventilation) Hamilton Galileo

VPC (Variable Pressure Control) Venturi

Fernández, et al, 2007

Ventilação Volumétrica Assistida com

Pressão de Suporte

(VAPS)

“É um modo ventilatório que utiliza a PSV

nos ciclos volumétricos, possibilitando

variação do fluxo inspiratório pelo paciente

e assegurando volume corrente.”

Machado, 2008

Ventilação Volumétrica Assistida com

Pressão de Suporte

(VAPS) Vantagens

- Redução do trabalho respiratório

- Volumes minuto e corrente constantes

- Melhora da sincronia

Desvantagens

- Níveis de pressões inspiradas elevadas

- Aumento do tempo isnpiratório

Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007

Ventilação Volumétrica Assistida com

Pressão de Suporte

(VAPS) Ventilador muda do controle da pressão

para o do volume

Combinação Fluxo elevado e fluxo

constante

Ajustes: FR, pico de fluxo, PEEP, FiO2,

Sensibilidade, VT mínimo, e PS.

Disparo a tempo ou esforço do paciente

Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007

Volume Controlado com pressão

regulada (PRVC)

“É um modo ventilatório ciclado a tempo e

limitado a pressão que utiliza o volume

corrente como feedback para ajustar

continuamente o limite de pressão.”

Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007

Volume Controlado com pressão

regulada (PRVC)

Vantagens

- Volumes minuto e corrente constantes

- Controle da pressão

- Ajuste da pressão de acordo a mecânica

e/ou esforço do paciente

Desvantagens

- Cuidado com o volume corrente

Demanda do pct Pressão

Suporte

Pressão nas VAS

VOLUME DE SUPORTE (VS)

A ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão,

utilizando o volume corrente como feedback para

ajustar continuamente o limite de pressão.

Esse modo permite o desmame do paciente

gradualmente conforme o esforço do paciente

aumente e a mecânica respiratória melhore.

Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007

Complicações da VM

Atelectasia: causa associada à intubação

seletiva, presença de rolhas de secreção e hipoventilação alveolar.

Barotrauma: presença de ar extra alveolar,

causada por pressão ou volume corrente elevados.

Hiperóxia: lesão alveolar, até mesmo atelectasia.

Complicações da VM

Traumatismo no ato da Intubação

Lesões na área do balonete

Extubação acidental

Edema de glote

Paralisia das cordas vocais

Pneumotórax

Hipo ou hiperventilação

Complicações da VM.

Volutrauma;

Toxicidade por Oxigênio;

Redução do Débito Cardíaco; Arritmias, Hipotensão;

Infecção: sinusite e pneumonia;

Distensão gástrica;

Dependência do Respirador.

INTERAÇÃO

sucesso

• FLUXO

• SENSIBILIDADE

Ajuste do Ventilador

PROBLEMAS

Auto – PEEP

Esforço inefetivo

Flow

(L/s)

Paw

(cmH2O)

End-

expiratory

auto-PEEP

Causas de PEEPi

da resistência das vias aéreas e

limitação de fluxo expiratório

tempo expiratório

alta demanda ventilatória

Relação I:E invertida

Causas de PEEPi

da resistência das vias aéreas e

limitação de fluxo expiratório

tempo expiratório

alta demanda ventilatória

Relação I:E invertida

Causas de PEEPi

da resistência das vias aéreas e

limitação de fluxo expiratório

tempo expiratório

alta demanda ventilatório

Relação I:E invertida

Causas de PEEPi

da resistência das vias aéreas e

limitação de fluxo expiratório

tempo expiratório

alta demanda ventilatória

Relação I:E invertida

Considerações Finais

Qual o melhor modo de Ventilação?

Qual a melhor estratégia ventilatória ?

Espontânea

Que melhor se adapta AO QUADRO CLÍNICO

HUMANIZAR É

AMAR SEU PRÓXIMO COMO A SI MESMO

Obrigado pela atenção! Fim!!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1-DAVID, C. M. Ventilação Mecânica – da fisiologia a

prática clínica, Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 2- CARVALHO, C. R. R. Ventilação Mecânica – Básico –

Volume I, São Paulo, 2000. 3- CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica – Avançada –

Volume II São Paulo, 2001. 4- TERZI, R.G.G. Monitorização Respiratória em UTI, São

Paulo, 1998. 5- AMARAL, G.R.V. Assistência Ventilatória Mecânica, São

Paulo, 1995. 6- ORLANDO.J.M.C. Rotinas em Medicina Intensiva Adulto,

São Paulo, 2003 7- Relatório do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica –

São Paulo, 2003. 8-III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Rio de

Janeiro, 2006. 9-FCCS Fundamental Critical Care suport. São Paulo:ed.

Revinter,1998.