Prof° André Montillo

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Generalidades:

Representam 3% das fraturas nas emergências Mais freqüentes nos jovens Politraumatizado: Traumas de Alta Energia Fraturas: Instabilidade:

• Hemodinâmica • Mecânica

Politraumatizado: ABC da Vida: Hemorragias Internas (“C”) • Pela própria fratura • Lesões Associadas: outros órgãos ou partes mole

Mortalidade das Fraturas Instáveis: 14 à 50% Atendimento Pré Hospitalar: Determinante no Prognóstico

• Hipotensos: 42% de Mortalidade • Normotensos: 3,4% de Mortalidade

No Idoso: menos freqüente • Trauma de Baixa Energia: osso insuficiente (osteoporótico) • Fratura Estável

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Anel Pélvico: • 2 Hemipelves • 1 Sacro

Hemipelves: 3 ossos • Ílio • Ísquio • Púbis

Posterior: • Articulações Sacroilíacas • Complexo Ligamentar Posterior: Estabilidade Biomecânica

Anterior: • Sínfise Púbica

Anéis Pélvicos: • Superior • Inferior

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Posterior: Complexo Ligamentar Posterior: Estabilidade

Ligamentar, são os ligamentos mais fortes do corpo humano: • Ligamentos Sacroilíacos:

Interósseos Anterior Posterior: Estabilidade Vertical: Mais Forte Biomecanicamente

• Ligamento Ilíaco-lombar • Ligamentos Sacroisquiais: Estabilidade Lateral (Rotacional) • Ligamentos Sacroespinhais

Anterior: Sínfise Púbica: • Anel Fibroso • Ligamentos Pubianos: Estabilidade Lateral (Rotacional)

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Asa do ílio

Corpo do Ísquio

Ramo Inferior do Púbis Túber Ísquiático

Ramo do Ísquio

Ramo Superior do Púbis

Corpo do Púbis

Corpo do Ílio

Crista Ilíaca

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Espinha Ilíaca

Tuberosidade Isquiática

Púbis

Superfície Articular

Asa do Ilíaco

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Ligamento Sacroilíaco Anterior

Ligamento Sacroespinhal

Ligamento Sacroisquial

Sacro (Osso Esponjoso)

Hemipelve (Osso Esponjoso)

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Ligamento Ilíaco -lombar

Ligamento Sacroilíaco Anterior

Ligamento Sacroisquial

Ligamento Sacroespinhal

Ligamentos Pubianos Anel Fibroso

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Ligamentos Sacroilíacos Posteriores

Ligamentos Sacroilíacos Posteriores

Ligamentos Sacroilíacos Interósseos

Ligamentos Sacroisquiais

Ligamentos Sacroespinhais

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Anel Superior

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Anel Inferior

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Anatomia:

Osso Ilíaco

Ligamentos Sacroilíacos Posteriores

Ligamentos Sacroilíacos Interósseos

“Ponte Pênsil”

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles

Tipo A: Estável, arco posterior íntegro

• A1: fraturas por avulsão óssea • A2: fraturas da asa do ilíaco por trauma direto, sem desvio • A3: fraturas transversais de sacro ou cóccix, sem comprometimento do anel pélvico

Tipo B: Instável rotacional, lesão parcial do arco posterior

• B1: Instabilidade em rotação externa unilateral • B2: Instabilidade em rotação interna unilateral • B3: instabilidade rotacional bilateral: “livro aberto”< 2,5cm

Tipo C: Instável rotacional e vertical, lesão completa do arco posterior

• C1: Unilateral, Vertical • C2: Bilateral, Vertical e Rotacional • C3: Bilateral, Vertical nas 2 hemipelves: “livro aberto”> 2,5cm

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles

Tipo A: • Estáveis e minimamente desviadas

Tipo B: • Instável Lateralmente (Rotacionalmente) • Estável Verticalmente

Tipo C: • Instável Lateralmente • Instável Verticalmente

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles

Fraturas: • Estáveis Lateralmente • Estáveis Verticalmente

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles

Fraturas: • Estáveis Lateralmente • Estáveis Verticalmente

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles

Fraturas: • Instável Lateralmente • Estáveis Verticalmente

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Classificação: Tiles

Fraturas: • Instável Lateralmente • Instável Verticalmente

> 2,5cm

Livro Aberto

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:

Avaliação do Estado Geral Hemodinâmico: Politrauma Avaliação do Tipo de Trauma: Forças que determinam a fratura: Instabilidades da Fratura Avaliação das partes moles: Mecanismo do Trauma: Forças

Laterais e/ou Forças de Cisalhamento (Verticais) • Ferimentos: fraturas expostas • Contusões • Abrasões • Hematomas e equimose

Mobilidade Pélvica: Integridade do Complexo Ligamentar Posterior

• Instabilidade Vertical: pistonagem dos membros inferiores • Instabilidade Lateral: rotação das hemipelves

“Sinal de Destot”: hematomas nas genitálias Sinais de Instabilidades Pélvicas:

• Discrepâncias dos membros inferiores • Rotação dos membros inferiores

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico Clínico:

Avaliação das Lesões Associadas: • Urológicas: 12%Ferimentos: fraturas expostas

Uretral bulbosa masculina Bexiga Vagina

• Proctológicas • Neurológica: 8%Abrasões • Vasculares: Artéria Glútea Superior, ramo da Artéria Ilíaca Interna

Exame do Toque: Fraturas Expostas Ocultas

• Vaginal • Retal

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Diagnóstico por Imagem: Após a Estabilização da Fratura

Raio X Panorâmico da Bacia: • Antero-Posterior: AP • AP com Inclinação caudal de 45° (In Let): Anel Superior • AP com inclinação cefálica de 45° (Out Let): Anel Inferior

TC com montagem em 3D Avaliação das Lesões Associadas:

• Raio X abdominal • TC abdominal • US abdominal e pélvico • Lavado peritoneal • Uretrocistograma • Arteriografias

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas Estáveis: • Tratamento conservador

Repouso no leito deambulação precoce

Fraturas Instáveis: Politraumatizado • Avaliação adequada no Pré-Hospitalar: ATLS • Avaliação Multidisciplinar • Tratamento Ortopédico na Emergência

Fixador Esterno Tração trans-esquelética no membro inferior

• Fixação Interna: na 1ª semana placas e parafusos barra óssea posterior

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Anel Pélvico: Bacia Tratamento:

Fraturas do Acetábulo: Generalidades:

São um desafio para os ortopedistas Produzidas por traumas de Alta Energia e Alta Velocidade São fratura articulares e traços de fraturas complexos Dificuldades no acesso cirúrgico Estado geral do paciente: Politraumatizado Redução Anatômica Cirúrgica Minuciosa com Fixação Estável e Mobilidade Precoce: Todo o peso corporal passa pelo acetábulo e qualquer irregularidade articular determinara degeneração articular precoce Prognóstico de difícil previsão

Fraturas do Acetábulo: Mecanismo de Trauma:

É o impacto da cabeça femoral no acetábulo que determina a fratura É portanto, a posição da cabeça femoral no momento do trauma, que determinará as características do traço de fratura do acetábulo Associações que agravam a fratura do acetábulo:

• Fratura da cabeça femoral • Luxação coxofemoral

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

O osso Ilíaco é formado pela fusão de 3 ossos: • Ílio • Ísquio • Púbe

Acetábulo: • 2 Colunas: Anterior e Posterior • 2 Paredes: Anterior e Posterior • Teto Acetabular:

região do ilíaco mais saliente sofre maior carga do peso corporal

Se fundem formando a cartilagem trirradiada que se localiza em uma cavidade denominada de

Acetábulo

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

Asa do ílio

Corpo do Ísquio

Ramo Inferior do Púbis Túber Ísquiático

Ramo do Ísquio

Ramo Superior do Púbis

Corpo do Púbis

Corpo do Ílio

Crista Ilíaca

Acetábulo

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

Acetábulo

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

Espinha Ilíaca

Tuberosidade Isquiática

Púbis

Superfície Articular

Asa do Ilíaco

Coluna Posterior

Parede Anterior

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

Coluna Anterior

Parede Posterior

Púbis

Tuberosidade Isquiática

Asa do Ilíaco

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

Forame Isquiático Maior

Nervo Ciático

Fraturas do Acetábulo: Anatomia:

Artéria Femoral

Artéria Circunflexa Medial Femoral

Artéria Femoral Profunda

Fraturas do Acetábulo: Classificação: Judet e Letournel

Fraturas Elementares: 1. Fraturas da Parede Posterior 2. Fraturas da Coluna Posterior 3. Fraturas da Parede Anterior 4. Fraturas da Coluna Anterior 5. Fraturas Transversas

Fraturas Complexas ou Associadas: 1. Fraturas em T 2. Fraturas da Coluna Posterior e da Parede Posterior 3. Fraturas Transversas com fratura da Parede Posterior 4. Fraturas da Coluna Anterior com fratura hemitransversa posterior 5. Fraturas de Dupla Coluna

Esta é uma classificação simples, mas pouco abrangente

Fraturas do Acetábulo: Classificação: Grupo AO Internacional

Tipo A: Apenas 1 elemento do acetábulo está lesado: menos grave

1. Fraturas da Parede Posterior 2. Fraturas da Coluna Posterior 3. Fraturas da Parede Anterior 4. Fraturas da Coluna Anterior

Tipo B: Fratura Transversa, ou associação de mais elementos 1. Fraturas em T 2. Fraturas da Coluna Posterior e da Parede Posterior 3. Fraturas Transversas com fratura da Parede Posterior 4. Fraturas da Coluna Anterior com fratura hemitransversa posterior

Tipo C: Fratura de Dupla Coluna e todas as suas variações: mais grave

A Classificação da AO Internacional é mais complexas, mas tem um espectro maior, permitindo uma melhor separação de grupos e subgrupos

de fraturas

Fraturas do Acetábulo: Classificação: Grupo AO Internacional

Fraturas do Acetábulo: Classificação: Grupo AO Internacional

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico:

Avaliação o Estado Geral: Politrauma (ATLS) Sinais de lesão pélvica: associação com fratura do acetábulo Difícil diagnóstico clínico Dor e Limitação da mobilidade do quadril Escoriação ou equimose em nível de trocanter maior ou joelho Encurtamento do membro inferior: luxação central

Quando Associada a luxação coxo-femoral o diagnóstico clínico torna-se mais evidente:

• Dor no quadril • Mobilização dolorosa • Bloqueio articular • Deformidade Clássica

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Associação com Luxação coxofemoral

Deformidades Clássicas: • Luxação Posterior: Fratura da Parede Posterior

Rotação interna do membro inferior Adução do quadril Avaliação do Nervo Ciático

• Luxação Anterior: Fraturas da Parede Anterior Rotação externa do membro inferior Abdução do quadril Avaliar o Feixe Vasculonervoso Femoral

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Posterior

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico Clínico: Luxação Coxofemoral Anterior

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem:

Raio X Panorâmico da Bacia Raio X do Quadril:

• Incidência em AP • Incidência em Alar (obliqua externa):

Coluna Posterior Parede Anterior

• Incidência em Obturatriz (obliqua interna) Coluna Anterior Parede Posterior

TC de Quadril TC de Quadril com montagem em 3 D

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Incidência Alar

Coluna Posterior

Parede Anterior

Asa do Ilíaco

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Incidência Alar

Coluna Anterior

Parede Posterior

Foramen Obturatório

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: TC

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: TC

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: TC

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central

Fraturas do Acetábulo: Diagnóstico por Imagem: Luxação Coxofemoral Central

Fraturas do Acetábulo: Tratamento:

Fraturas do Acetábulo: Tratamento

Fraturas do Acetábulo: Tratamento:

Fraturas do Acetábulo: Tratamento:

Fraturas do Acetábulo: Tratamento: Tração Transesquelética

Fraturas do Acetábulo: Complicações:

Sistêmicas: Mortalidade • Óbito:

Hipovolemia Tromboembolismo pulmonar

• Tromboembolismo: TVP: trombose venosa profunda Embolia pulmonar

Locais: Morbidade • Lesão Vascular: rara e relacionada com o acesso cirúrgico • Lesão Nervosa: Nevo Ciático: pelo trauma ou pela cirurgia • Infecção (artrite séptica): pelo procedimento cirúrgico • Necrose da Cabeça Femoral: pelo acesso posterior cirúrgico ou pelo trauma • Ossificação Heterotópica: pelo acesso cirúrgico com grandes desinserções musculares é uma complicação Tardia • Má Redução e Falha na fixação • Artrose Pós-traumática: complicação mais comum