Puerpério Fisiológico e Puerpério Fisiológico e PatológicoPatológicoAmamentaçãoAmamentação

Prof. Marlon Santos

Puerpério

Conceitua-se puerpério o período do ciclo grávido-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico.

Puerpério

O puerpério inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois enquanto a mulher amamentar ela estará sofrendo modificações da gestação (lactância), não retornando seus ciclos menstruais completamente à normalidade.

Puerpério

Pode-se didaticamente dividir o puerpério em: imediato (1 ° ao 10° dia), tardio (11 ° ao 42° dia), e remoto (a partir do 43° dia).

Puerpério A primeira e segunda horas após o

delivramento devem ser passadas no Centro Obstétrico ou sala de PPP, pois neste período podem ocorrer hemorragias. Corresponde ao chamado Quarto Período do parto.

Passado este período inicial, estando a puérpera equilibrada hemodinamicamente e formado o globo de segurança de Pinard (útero ao nível da cicatriz umbilical e firmemente contraído), poderá ser encaminhada ao alojamento conjunto, após serem seus sinais vitais avaliados e anotados.

Puerpério Ao se examinar uma mulher no puerpério,

deve-se inicialmente, se sua situação clínica permitir, fazer uma breve avaliação do seu estado psíquico, e entender o que representa para ela a chegada de uma nova criança.

O estabelecimento de uma adequada empatia entre o examinador e sua cliente proporcionará uma melhor compreensão dos sintomas e sinais apresentados.

Puerpério – Modificações A puérpera pode apresentar ligeiro aumento da

temperatura axilar (36,8° - 37,9°) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais freqüentes nas primeiras horas após o parto.

O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas pós-parto, um aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo.

Também neste período a puérpera tem seu padrão respiratório restabelecido, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo aumento do volume abdominal.

Puerpério – Modificações A volta das vísceras abdominais à sua

situação original, além da descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico.

Os esforços desprendidos no período expulsivo agravam as condições de hemorróidas já existentes.

Esta situação causa desconforto e impede o bom esvaziamento intestinal.

Nas mulheres que pariram por cesárea, soma-se ainda o íleo paralítico pela manipulação da cavidade abdominal.

Puerpério – Modificações Traumas podem ocorrer à uretra,

ocasionando desconforto à micção e até mesmo retenção urinária, situação atenuada pelo aumento da capacidade vesical que ocorre normalmente neste período.

A puérpera pode experimentar nos primeiros dias pós-parto um aumento do volume urinário, pela redistribuição dos líquidos corporais.

Puerpério – Modificações A leucocitose no puerpério é esperada,

podendo atingir 20.000 leucócitos/mm3. A quantidade de plaquetas está aumentada

nas primeiras semanas, assim como o nível de fibrinogênio, razão para se preocupar com a imobilização prolongada no leito, situação que facilita o aparecimento de complicações tromboembólicas.

Puerpério – Modificações Alterações do humor, com labilidade

emocional, são comuns no puerpério. Entretanto, o estado psicológico da mulher

deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificadas precocemente.

Nestas situações, um tratamento adequado deve ser instituído rapidamente.

Puerpério – Modificações Nas mulheres que tiveram um óbito fetal, atenção

especial deve ser dada, pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que necessita de tempo e algumas vezes de ajuda para superá-lo.

Nas mulheres que tiveram filhos que necessitam de tratamento imediato, em especial os recém-nascidos malformados, deve-se procurar compreender os sentimentos da mulher diante desta nova e inesperada situação.

O entendimento destas situações (natimorto e malformados) pelos acompanhantes é importante para a melhor recuperação da puérpera.

Puerpério – Modificações O útero atinge a cicatriz umbilical após o

parto e posteriormente regride em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular.

Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda sangüínea.

Inicialmente surgem os Lóquios sangüíneos (até o 5° dia), em volume variável, semelhante a uma menstruação. A partir do 5° dia, torna-se serossanguíneo e por volta do 10° dia, seroso.

Puerpério – Modificações A recuperação do endométrio inicia-se a

partir do 25º dia pós-parto. O colo uterino, logo após o parto, fica

edemaciado e pode apresentar lacerações e, em torno do 10° dia, estará fechado.

A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrófica, iniciando sua recuperação após o 25° dia de puerpério, mais tardia nas mulheres que amamentam.

A vulva e o assoalho pélvico sofrem também modificações decorrentes do trabalho de parto.

Puerpério – ImediatoCuidados de Enfermagem

Estimular a deambulação; Iniciar alimentação precoce; Orientar quanto à higiene corporal; Orientar quanto à higiene perineal; Estimular o aumento da ingesta

hídrica; Avaliar mamas;

Puerpério – ImediatoCuidados de Enfermagem

Avaliar involução uterina; Avaliar loquiação; Avaliar genitália; Administrar gelo perineal; Realizar exame físico em MMII; Ausculta de ruídos hidroaéreos; Realizar a troca do curativo cirúrgico;

Puerpério – ImediatoCuidados de Enfermagem

Estimular interação mãe/bebê; Estimular a amamentação; Orientar quanto à pega e posição das

mamadas; Observar sinais de alterações de

humor materno;

Puerpério Assistência à mulher no 4º período pós

parto: Classicamente denomina-se 4° período do

parto (ou de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação.

Não há na literatura consenso sobre sua duração exata, entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto.

Para alguns, a primeira hora, para outros, até segunda hora após o parto.

Puerpério É período de risco materno, com possibilidade

de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina.

Expulsa a placenta, por ação da gravidade ou por leve expressão/compressão do fundo uterino, assegura-se a hemostasia pela retração uterina persistente (globo de segurança de Pinard), que promove oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard.

Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombótico dos vasos útero-placentários.

Puerpério Nesta fase, portanto, devem-se

considerar as seguintes questões: verificação constante da contração uterina, revisão do canal de parto e reparação das lesões porventura existentes. A remoção da puérpera para a sala de recuperação (quando necessária) e alojamento conjunto somente deverá ser efetuada após o término do quarto período.

PuerpérioComplicações hemorrágicas

A hemorragia pós-parto, caracterizada pela perda de sangue superior a 500ml.

Os profissionais de saúde têm que estar familiarizados com o tratamento do choque hipovolêmico puerperal.

PuerpérioComplicações hemorrágicas As três principais causas de sangramento

puerperal são a atonia uterina, as lacerações de trajeto e a retenção de fragmentos placentários.

Ocorrem em aproximadamente 5% dos partos.

Embora possam ser evitadas e tratadas, elevam significativamente a morbimortalidade materna.

Outras causas incluem o acretismo placentário, a rotura, a inversão uterina e os distúrbios da coagulação.

PuerpérioAtonia uterina

Representa a principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento.

Tem importância fundamental na morbimortalidade materna, sendo a causa principal de histerectomia pós-parto.

Caracteriza-se por sangramento acentuado, que se reduz apenas durante as raras, rápidas e pouco intensas contrações, associado a útero flácido, amolecido e, em geral, aumentado.

PuerpérioAtonia uterina

Os principais fatores predisponentes são: sobredistensão uterina (por polidramnia, gemelaridade e macrossomia), infecção intra parto, anestesia geral com halogenados, multiparidade, parto prolongado, manobras inadequadas como a de Kristeller, presença de miomas uterinos e uso indiscriminado de ocitócicos, seja para induzir ou estimular o parto.

Puerpério – Atonia uterina Cuidados de Enfermagem

Estabelecer acesso venoso calibroso; Realizar massagem uterina; Avaliar volume da perda sanguínea; Solicitar tipagem sanguínea; Realizar sondagem vesical; Verificar sinais vitais; Administrar uterotônicos; Avaliar sinais e sintomas de choque.

PuerpérioLacerações de Trajeto

Avaliar quantidade e características do sangramento;

Solicitar avaliação do trajeto.

PuerpérioRetenção Placentária A retenção placentária ou de seus fragmentos

provoca hemorragia pela dificuldade de contração miometrial.

Um período superior a 30 minutos para ocorrer a dequitação deve ser considerado patológico.

A revisão macroscópica da placenta, cordão e membranas ovulares após a dequitação são procedimentos obrigatórios para todos os partos e contribuem para o diagnóstico precoce da retenção de fragmentos da placenta ou membranas, favorecendo prontas medidas para a solução do problema.

Acretismo Placentário.

PuerpérioInversão Uterina É causa rara de hemorragia puerperal. Quando ocorre, tem elevado risco para a paciente. O choque que acompanha o quadro pode ser

hemorrágico ou neurogênico, pela dor provocada. Acomete mais multíparas ou mulheres com

acretismo placentário e é também resultado de manobra iatrogênica na tração exagerada do cordão umbilical.

O útero deve ser reposicionado o mais rápido possível. Quanto maior a demora, mais difícil a realização das manobras corretivas.

PuerpérioInversão Uterina O tratamento deve ser feito sob anestesia,

efetuando-se a manobra de Taxe, na qual tenta reverter o útero à sua posição normal, introduzindo a mão direita fechada em seu interior.

Havendo sucesso, utilizar ocitócicos para manter o útero contraído.

Quando as manobras clínicas forem ineficientes, fazer laparotomia e tração cirúrgica do corpo e do fundo uterino.

Todas estas medidas devem ser acompanhadas de reposição sangüínea, já que a perda volêmica costuma ser grande.

Aleitamento Materno

São inúmeros os benefícios que a prática do aleitamento materno oferece, tanto para o crescimento e desenvolvimento de lactentes, como para a mãe, criança e família, do ponto de vista biológico e psicossocial.

Aleitamento Materno

Atualmente, o aleitamento materno exclusivo é recomendado por um período de seis meses.

Posteriormente, a criança deve receber alimentos complementares, estendendo a amamentação por pelo menos dois anos, desde que mãe e criança o desejem.

Aleitamento Materno O desejo materno de amamentar ou não

deve ser compreendido e respeitado. Apesar dos benefícios do aleitamento, deve-se aceitar a escolha, informada e consciente, da mãe pela não amamentação.

O direito da mulher amamentar deve ser apoiado, especialmente quando ela tem um trabalho remunerado e precisa conhecer a legislação trabalhista que protege a maternidade.

Aleitamento MaternoVantagens para a mãe Facilita o estabelecimento do vínculo afetivo mãe-

filho; Previne as complicações hemorrágicas no pós-parto e

favorece a regressão uterina ao seu tamanho normal; Contribui para o retorno mais rápido ao peso pré-

gestacional; É um método natural de planejamento familiar,

entretanto somente antes de seis meses, quando a criança está em aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, inclusive durante a noite, e que a mãe não tenha ainda menstruado (LAM – lactação e amenorréia como método);

Pode reduzir o risco de câncer de ovário e mama; Pode prevenir a osteoporose.

Aleitamento MaternoVantagens para a criança E o alimento completo para o lactente menor

de seis meses, tanto no aspecto nutricional, como digestivo;

Facilita a eliminação de mecônio e diminui o risco de icterícia;

Protege contra infecções (especialmente diarréias e pneumonias), pela ausência do risco de contaminação e pela presença de anticorpos e de fatores anti-infecciosos;

Aumenta o laço afetivo mãe-filho, promovendo mais segurança ao bebê.

Aleitamento MaternoVantagens para a criança Colabora efetivamente para diminuir a taxa de

desnutrição proteico-calórica e, conseqüentemente, para a diminuição dos índices de mortalidade infantil;

Diminui a probabilidade do desencadeamento de processos alérgicos, pelo retardo da introdução de proteínas heterólogas existentes no leite de vaca;

Melhor resposta às vacinações e capacidade de combater doenças mais rapidamente.

Aleitamento MaternoVantagens para a família e sociedade O leite materno não custa nada; É limpo e não contém microorganismos; Já vem pronto e está na temperatura certa; Diminui os custos de internações por

problemas gastrointestinais, respiratórios e outras doenças;

Representa uma economia quanto ao uso de gás de cozinha, porque dispensa o aquecimento e preparo;

Diminui o absenteísmo dos pais ao trabalho, uma vez que a criança se mantém mais saudável.

Aleitamento MaternoPadrões de Aleitamento

Exclusivo;

Predominate;

Parcial.

Aleitamento MaternoColostro Durante a gestação, a glândula mamária

produz uma substância denominada de pré-colostro, acumulada no lúmen dos alvéolos, e que tem na sua composição, principalmente, exsudato do plasma, células, imunoglobulinas, lactoferrina, soroalbumina, sódio, cloro e uma pequena quantidade de lactose.

Nos primeiros dias após o parto, é produzido o colostro, e sua produção permanece ainda por cerca de 7 dias. Apresenta-se como um líquido espesso, de coloração amarelada e alta densidade.

Aleitamento Materno No colostro, observa-se alta

concentração de lgA e de lactoferrina que, juntamente com a grande quantidade de linfócitos e macrófagos, conferem uma ação de proteção ao recém-nascido. Tem ação laxativa, facilitando a eliminação de mecônio, auxiliando a prevenção da icterícia.

Aleitamento Materno Leite de transição: recebe esta denominação o leite

humano produzido entre o 7° e 15° dia após o parto. O volume de leite e a composição variam no decorrer dos dias, permanecendo com volume médio de 500ml/dia.

Leite maduro: é o leite produzido a partir do 15° dia, como continuação ao leite de transição. É um líquido branco e opaco, com pouco odor, sabor ligeiramente adocicado. Seu volume médio é de 700 a 900 ml/dia, durante os primeiros seis meses. A partir do segundo semestre, a quantidade média de produção diária é de 600ml. O leite materno tem 88% de água. Tem na sua composição básica, além da água, proteínas, carboidratos, lipídeos, minerais e vitaminas.

Aleitamento Materno Preparo e cuidados com as mamas

Na Gravidez

No puerpério

Aleitamento Materno Pega e Posição

Aleitamento Materno Complicações: Preensão incorreta do mamilo; Fissuras; Mamas ingurgitadas; Mastite.

Contra-indicações: Mãe HIV + Algumas drogas.

Amamentação e uso de Drogas

Amamentação e uso de Drogas Meios de contraste radiológico; Ciclosporina; Imunossupressoras; Citotóxicas; Amiodarona; Anticoagulante – fenindiona; Hormônios Androgênios; Estrogênio; Drogas de abuso.

Amamentação e uso de Drogas Drogas oftálmicas; Anti-histamínicos; Analgésicos opiáceos (tramal); Sulfonamidas; Outros antibióticos (ciprofloxacina,

clindamicina, cloranfenicol, imipoenem, metronidazol, lamefloxacina, nitrofurantíona, norfloxacina, ofloxacina);

Amamentação e uso de Drogas

Anti-fúngicos (cetoconazol, fluocitosina, isoconazol, itraconazol);

Anti-virais; Anti-parasitárias; Anti-maláricas; Anti-helmínticas (combendazol,

tiobendazol); Contra tuberculose;

Amamentação e uso de Drogas Betabloqueadores; Antiasmáticos (aminofilina,

salmeterol, teofilina); Antiácidos (omeprazol, pantoprazol); Anti-eméticos (ondansetrona); Laxantes estimulantes; Anti-depressivos; Anti-psicóticos;

Amamentação e uso de Drogas

Anticoagulante – protamina; Hipoglicemiante oral; Hormônios tireoidianos Ocitócitos; Ivermectina.

Amamentação e uso de Drogas Soros e imunoglobulinas; Vacinas.; Anestésicos; Relaxantes musculares; Anti-histamínicos (prometazina,

loratadina); Analgésicos não-opiáceos; Analgésicos opiáceos;

Amamentação e uso de Drogas Penicilinas; Cefalosporinas; Aminoglicosídeos; Outros antibióticos; Anti-fúngicos; Antivirais (aciclovir); Antileishimaniose; Anti-helmínticas;

Amamentação e uso de Drogas Contra tuberculose (cicloserina,

estreptomicina, etambutol, isoniasida, kanamicina, pirazinamida, rifampicina);

Antisépticos; Diuréticos; Betabloquedores (AAS, captopril, dogoxina,

enalapril, hidralazina, hidroclorotiazida, lidocaína, metildopa, nifedipina, procainamida, propanolol, verapamil)

Amamentação e uso de Drogas

Antiasmáticos; Antiácidos; Anti-eméticos; Anti-espasmódicas; Laxantes de origem vegetal; Óleo mineral; Anti-convulsivantes;

Amamentação e uso de Drogas

Anti-depressivos (amitriptilina, clomipramina, fluoxetina, nortriptilina, sertralina);

Sedativos e hipnóticos; Antianêmicas; Anticoagulantes; Corticosteróides; Insulina;

Amamentação e uso de Drogas

Escabicidas e pediculicidas; Vitaminas; Minerais; Cafeína; Chocolate.