EXAME DE PULSO

VENOJUGULAR

E

AUSCULTA CARDÍACA

Dr. Marco Aurélio B. Moraes

Propedêutica Vascular do Pescoço

VEIAS

• Normalmente colabadas quando situadas acima doplano de AD.

• Em decúbito dorsal, as veias abaixo do plano de AD, normalmente estão túrgidas mas, à medida que se eleva

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normalmente estão túrgidas mas, à medida que se eleva o decúbito elas vão se tornando invisíveis, desaparecendo na base do pescoço, na posição ortostática.

• A avaliação da turgência venosa deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça reclinada a 30º.

Veia jugularExterna

1

1

Veia jugular Interna

2

1 2

Pressão venosa normal

Paciente em decúbito supino. Cabeça reclinada sobre o travesseiro.

O topo oscilante da jugular interna se encontra um pouco por baixo da linha do manúbrio esternal.

• Na posição erguida, o extremo oscilante da jugular internase encontra imediatamente por cima da clavícula.

• Ao reclinar-se o paciente, o nível ascende ao longo do pescoço, até se esconder no ângulo da mandíbula.

• A distância vertical sobre o manúbrio esternal não varia demodo apreciável.

Pressão venosa elevada.

modo apreciável.

Pressão venosa elevada.

Altura da pressão venosaa partir doângulo esternal.

5 cm

As oscilações observadas nas veias jugulares internas(e, muitas vezes, também, nas externas) refletem asmodificações de pressão no interior do átrio direito.A veia jugular interna possui o canal mais direto como átrio direito e, portanto, é a que melhor reflete essasalterações pressóricas.

Características do Pulso venoso

O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:

• O movimento é suave, difuso e oscilante.

• Como é onda de volume, é melhor visível que• Como é onda de volume, é melhor visível quepalpável, e normalmente não se palpa.

• O nível da pulsação varia com a respiração, seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica. Desce na inspiração e se leva na expiração.

Características do Pulso venoso

• A compressão abdominal eleva a pressão venosajugular, umas vezes porque eleva a pressão venosade enchimento e, outras, porque modifica a pressão

O pulso venoso no pescoço , se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:

de enchimento e, outras, porque modifica a pressãointratorácica. Em qualquer caso é fenômeno normal.

• O nível do pulso venoso varia com as mudanças da postura, seguindo a influência da gravidade.É maior na posição horizontal que na vertical.

Características do Pulso venoso

• O pulso venoso jugular desaparece se foremcomprimidas as veias jugulares na parte sup. do

pescoço.

O pulso venoso no pescoço, se reconhece e distinguedo pulso arterial pelas seguintes características:

pescoço.

• Exercendo, com o dedo, uma ligeira pressãosobre a raiz da jugular externa, a veia se

distende,em sua porção superior, até o ângulo da

mandíbula. Ao retirar o dedo, a veia se colapsa, até o nível

dapressão venosa central.

Características do Pulso venoso

O pulso venoso consta de duas ondas com duas cristas,

e dois seios.

• Onda A se deve a contração atrial.• Seio descendente X ocorre por relaxamento atrial.• Onda C representa o pulso carotídeo. • Onda V corresponde ao enchimento atrial. • Seio descendente Y traduz a fase de enchimento

rápido ventricular.

Flebograma Normal

Alteração na forma do pulso venoso jugular

Onda A

gigantegigante

. estenose tricúspide . atresia tricúspide. estenose pulmonar severa . hipertensão

pulmonar

Alteração na formado pulso venoso jugular

Onda canhão sistólicade aparecimento irregulare ondas A independentes

em um caso de BAVT.

Ocorre quando a contração atrial coincide comvalva tricúspide fechada; ou seja, as sístoles atrial

e ventricular se coincidem.

No ECG a onda P cai entre o final do complexoQRS e a onda T.

Onda V gigante, precedida de

pequena onda C.

Alteração na forma do

pulso venoso jugular

pequena onda C.

• Insuficiência tricúspide com ou sem fibrilação atrial. • Acompanha-se de seio descendente Y profundo.

Alteração na forma do

pulso venoso jugular

Seio descendente Yprofundo.

Observa-se como uma depressão negativa, um súbito colapso diastólico do pulso venoso.

• Pericardite constritiva• Miocardiopatias • Cor pulmonale com pressão venosa elevada

Propedêutica Vascular do Pescoço

Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)

• Aumento da pressão intratorácica: . Asma . Crise bronquítica. Esforço físico em geral. Esforço físico em geral

• Obstrução da V. Cava Superior:. Estase jugular bilateral não pulsátil. Edema das fossas supra-claviculares. Circulação colateral venosa visível

• Obstrução do tronco braquiocefálico esquerdo(sinal de Dorendorf)

. estase jugular E não pulsátil

. empastamento da fossa supra clavicular E

Propedêutica Vascular do Pescoço

Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)

. circulação colateral venosa visível

• Obstrução do tronco braquiocefálico direito(sinal de Boinet)

. estase jugular D não pulsátil

. empastamento da fossa supra clavicular D

. circulação colateral venosa visível

• Hipertensão Venosa por Insuficiência Cardíaca

. estase jugular bilateral pulsátil.

Propedêutica Vascular do Pescoço

Estase Jugular (Repleção venosa Jugular)

. diminui temporariamente à inspiração,

mas não desaparece.

. na pericardite constritiva, ou com derrame,

aumenta com a inspiração. (sinal de Kusmmaul).

Ciclo Cardíaco

Ausculta

� Focos ou áreas de ausculta1. Foco Aórtico ( 2 1. Foco Aórtico ( 2 1. Foco Aórtico ( 2 1. Foco Aórtico ( 2 ººººEICD)EICD)EICD)EICD)2. Foco Pulmonar (2 2. Foco Pulmonar (2 2. Foco Pulmonar (2 2. Foco Pulmonar (2 ººººEICE)EICE)EICE)EICE)3. Foco Tricúspide ( borda 3. Foco Tricúspide ( borda 3. Foco Tricúspide ( borda 3. Foco Tricúspide ( borda esternal inferior Eesternal inferior Eesternal inferior Eesternal inferior E4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 º EICE)º EICE)º EICE)º EICE)4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 4. Foco Mitral ( 5 º EICE)º EICE)º EICE)º EICE)

� Outras áreas no precórdio:

� Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide� Borda esternal D – foco aórtico ao 5°EICD�

Ausculta

� Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral� Regiões infra e supraclaviculares D e E� Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de

estenose Aórtico� Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para

auscultar sopro da persistência do canal arterial

� Ambiente de ausculta� Estetoscópio� Posição do paciente e examinador� Orientação do paciente�

Semiotécnica da ausculta

� Manobras especiais

� Ambiente de ausculta - silencioso

� Estetoscópio:-escolha do receptor adequado

Semiotécnica da ausculta

-aplicação correta do receptor

Receptor de diafragma: sons de > frequênciaReceptor de campânula: sons de < frequência

� Posição do paciente e examinador

Semiotécnica da ausculta

a) Decúbito dorsal - padrão

b) Sentado

c)Decúbito lateral esquerdo – auscultarc)Decúbito lateral esquerdo – auscultaro ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4mais audível

d) Em pé, tórax fletido – auscultar soproda insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas

� Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada

Semiotécnica da ausculta

Paciente sentado, em posição ortostática,inclinado para a frente, solta o ar e prendea respiração em expiração:a respiração em expiração:-acentua ou evidencia sopros aórticos

� Bulhas cardíacas e alterações� Ritmo e frequência� Ritmo tríplices �

Objetivo da ausculta

� Sopros� Rumor venoso� Ruído da pericardite constritiva� Atrito pericárdico

Localização dos Fenômenos Esteatoacústicos

� Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte:

� Protossístole- 1/3 inicial da sístole� Mesossístole- 1/3 médio da sístole� Telessístole- 1/3 final da sístole� Telessístole- 1/3 final da sístole

� Protodiástole- 1/3 inicial da diástole� Mesodiástole- 1/3 médio da diástole� Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole)

� Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da sístole e da diástole

BULHAS CARDÍACAS

� Os principais fatores na formação das bulhas cardíacas são o fechamento das valvas cardíacas

� 1ª BULHA(B1)- componentes MITRAL e TRICÚSPIDE , nesta ordemnesta ordem

� 2ª BULHA(B2)- componentes AÓRTICO e PULMONAR

A inspiração aumenta o retorno venoso retardando a sístole do VD, separando os componentes Ao e P da 2ª bulha ( desdobramento fisiológico)

DesdobramentoINSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e

intratorácicas das grandes veias

Retardo do componente tricúspide e pulmonar

Maior enchimento do VD

Alongamento do períodode contração do VD

Desdobramento das bulhas

BULHAS CARDÍACAS

� B1- fechamento da valvas mitral (M) e tricúspide (T):

� M antecede T - a sístole no VE inicia-se ligeiramente antes VD

� coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo � coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo � timbre mais grave (TUM)� tempo de duração é um pouco maior que a B2 � maior intensidade no foco mitral

� Em metade das pessoas normais pode-se perceber separadamente os componentes , sem significado patológico

BULHAS CARDÍACAS

� B2 - fechamento das valvas Ao (aórtica) e P (pulmonar)

� componente Ao precede o P, durante a expiração ambas se fecham sincronicamente , dando origem a um único ruído

� na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber � na inspiração há um retardo na P suficiente para perceber os dois componentes, é o desdobramento fisiológico de segunda bulha (TLA)

� timbre é mais agudo (TA)

� Em condições normais a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base ( AO e P )

BULHAS CARDÍACAS

� B3- é um ruído protodiastólico de baixa freqüência que se origina das vibrações da parede ventricular durante enchimento ventricular rápido. É um ruído de baixa freqüência (TU)

� Ausculta-se 3ª bulha normal em crianças e adultos jovens. Quando patológica origina um ritmo tríplice de galope

BULHAS CARDÍACAS

� B4- É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração atrialmobilizado pela contração atrial

Bulhas Cardíacas

� B1 B2 B1 B2tum ta tum ta

� B1 B2 B3 B1 B2 B3 � B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu

� B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta

Ritmo e Freqüência

�Ritmo- havendo apenas duas bulhas- ritmo de dois tempos ou binário; havendo um terceiro ruído –ritmo tríplice

�Freqüência – 60-100 batimentos/minuto<60- bradicardia>100- taquicardia

Alterações da 1ª bulha

� Intensidade- avalia-se nos focos mitral e tricúspide

� hiperfonese- condições que diminuem o enchimento ventricular:hipertireoidismo, taquicardia , contrações prematuras, após exercício físico, febreprematuras, após exercício físico, febre

� Hipofonese –miocardite, IAM, choque cardiogênico

� Os fatores de transmissão também devem ser lembrados tórax muito delgado (B1 mais intensa) x obesidade, mamas volumosas, derrame pericárdico, enfisema pulmonar (hipofonese B1)

Alterações da 1ª bulha

�Desdobramento da 1 ª bulha – pode ocorrer o desdobramento em grande parte dos indivíduos normais , principalmente crianças e jovens (foco mitral e/ou tricúspide)

�Se o desdobramento for amplo levantar a suspeita de bloqueio de ramo D , retardando o fechamento da tricúspide , neste caso também haverá desdobramento de 2ª bulha

Alterações da 2ª bulha

� Intensidade- avalia-se nos focos aórtico e pulmonar

� hiperfonese B2 foco pulmonar

- condições onde há aumento do débito cardíaco : - condições onde há aumento do débito cardíaco : persistência do canal arterial e comunicação inter-atrial

- quando ocorre aumento na pressão da aorta ou na pulmonar:HAS-hiperfonese B2 foco aórtico; Hipertensão pulmonar-hiperfonese B2 foco pulmonar

- Quando decresce o débito cardíaco o ruído será de menor intensidade, como na estenose aórtica

Alterações da 2ª bulha

�Desdobramento � Desdobramento constante e variável -BRD� Desdobramento fixo- CIA� Estenose pulmonar- semelhante ao BRD� Estenose pulmonar- semelhante ao BRD� Desdobramento paradoxal ou invertido- BRE e

estenose Ao severa- aparece na expiração

Cliques e Estalidos

�São sons de timbre agudo , seco e de curta duração

�Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicosdiastólicos

�Diastólicos - podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide

�Sistólicos – são ruídos de ejeção pelas vibrações nas paredes dos vasos da base-estenose Ao ou P

Sopros

� Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo� Podem ser classificados em : sistólicos e diastólicos

Estenose AoEstenose pulmonar

Insuficiência mitralInsuficiência tricúspide

Sopros

� Sopro diastólicos:estenoses mitral e tricúspideinsuficiência aórtica e pulmonar