Rachel Ribeiro FernandesInternato em CG

9 período

PÓS OPERATÓRIO EMCIRURGIA GERAL

DEFINIÇÃO

É o período entre o momento de admissão

na sala de recuperação anestésica até a alta do

paciente pelo cirurgião.Período marcado por adaptação e

intensa resposta inflamatória do organismo ao

ato cirúrgico

Dois momentos principais:

- PO imediato: as primeiras 24h

- PO tardio: após as primeiras 24h até a alta.

RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA Por que é importante a monitorização?

- depressão do SNC e centro respiratório

Qual a função da URPA?

Monitores para verificação de saturação de oxigênio, FC, FR, ECG

Reavaliação contínua pelo anestesista

Quando dar alta da RPA?

ALGUMAS COMPLICAÇÕESPÓS ANESTÉSICAS

Agitação e Delirium: hipoxemia, ansiedade, acidose, hipotensão, hipoglicemia, reações adversas à drogas.

Respiratórias: obstrução da via aérea, manifestados por sinais de esforço respiratório

Náuseas e vômitos Hipotermia: risco de hemorragia, cardiotoxicidade

e lesão cerebral. Dor Aguda Hipertermia maligna: aumento súbito da

temperatura corporal, hipermetabolismo, rigidez muscular generalizada.

SUPORTE NUTRICIONAL NO PÓS OPERATÓRIO

Depende do tipo de cirurgia e da duração da anestesia

Inicialmente DIETA ZERO Quando reiniciar dieta oral? - presença de ruídos hidroaéreos e

eliminação de gases intestinais.

Tipos:ENTERAL

Maior síntese protéica, mantém a integridade dos enterócitos diminuindo translocação bacteriana.

Indicações: doenças psiquiátricas e neurológicas, lesões obstrutivas do TGI superior, fístulas gastroduodenais.

- Complicações: advém basicamente do uso da SNG.

PARENTERAL

INDICAÇÕES: Íleo paralítico, obstrução de trânsito, fistulas entéricas, repouso gastrointestinal, deiscência anastomótica peritonite e abcesso peritoneal, como complementação da dieta, TCE, escaras de decúito, estados hipercatabólicos(politrauma, grande queimado, sepse)

Complicações: relacionadas ao cateter, TVC, metabólicas.

CUIDADOS COMDRENOS

- Indicação profilática e terapêutica- Coletores à vacuo (PORTOVAC;

JACKSON PRATT; BLAKE).- Curativos cuidadosos pelo menos

diariamente, remover o quanto antes, tração progressiva, utilizar drenos flexíveis e lisos,

SONDA NASOGÁSTRICA

-Indicações de SNG: 1- remoção de fluidos do estômago; 2- impedir a passagem de ar para

intestino; 3- fornecer dados de débito e aspecto

de secreções 4- evitar broncoaspiração 5- Administração de dieta

COMPLICAÇÕES E CUIDADOSCOM A SNG

Respiração oral Ulceração e necrose de narinas Perdas de líquidos Refluxo gastro esofágico Otite e sinusites Sangramentos

CUIDADOS COM AS OSTOMIAS Esofagostomia: indicadas para administração de dieta em caso de

obstrução do esofago proximal ou laringe Cuiao: higiene local Duodenostomia: indicados para gastrectomizados a Bilroth II e

fístulas duoenais Cuidado: Evitar drenagem para cavidade

Reposição Hiroeletrolítica Gastrostomia e jejunostomias: utilizadas com finalidade alimentar

e drenagem de secreções. não utilizar sondas muito calibrosas, (até 7mm), manter sonda

tracionada para se evitar obstrução e extravasamento de secreções, não administrar mais de 300ml pelo risco de obstrução e refluxo gastroesofagico), manter por menor tempo possível.

Complicações as ostomias: infecção, diarréia e distensão aodminal

Colostomias e ileostomias: vigilância constante do colostomizado principalmente nas primeiras 24-48 horas, pelo risco e peritonite e afundamento. Realizar toques digitais ao redor do orifício a fim de verificar presença de fecalomas que podem impedir a progressão do bolo fecal.

Complicações: necrose e afunamento a colostomia

CONTROLE DO BHE EQUILÍBRIO

HIDROELETROLÍTICO Depende de: presença de comorbidades (ICC, IRC, sepse/choque séptico, DPOC, cirrose), hemorragia intra operatória, grau de invasividade da cirurgia.

Como monitorizar? diurese, PA, pulso, FC e nível de

consciência.

Fatores dos desequilírios HE no pós operatório:

1)Íleo paralítico e jejum pós operatório2)Perda de água e eletrólitos pela via

intestinal3)Não absorção de água e eletrólitos pelo

intestino4)Perda por drenos5)Perda por fístulas6)Aumento das perdas insensíveis pelo

trauma cirúrgico7)Aumento da perda hídrica pela VM

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E

ACIDOBÁSICOS HIPONATREMIA: pela migração de Na para o

local do trauma cirurgico e perda da eficiência a bomba Na-K ATPase, além e mecanismo dilucional(soluções hipotônicas ou SG)

- Clínica: náuseas e vômitos, cefaléia, astenia, confusão mental, convulsões e coma.

HIPERNATREMIA: ocorre por aumento das perdas pela urina e insensíveis ou por sobrecarga de solutos (Na, glicose, manitol)

- Clinica: febre, sede,taquipnéia e alterações neurológicas.

HIPOVOLEMIA: ocorre por hemorragias, peritonites.

-Clínica: hemoconcentração, hipotensão, taquicardia, sudorese fria, rebaixamento do nível de consciência.

HIPOCALEMIA: ocorre por uso prolongado de diuréticos, alcalose metabólica persistente, perdas extra renais, uso de suporte nutricional

-Clínica: paralisias, cãibras, arritmias. HIPERCALEMIA: quase sempre ligada a

IRC ou IRA.-Clínica: PCR, alterações do ECG

COMPLICAÇÕES GERAIS

NO PÓS OPERATÓRIO

FERIDA OPERATÓRIA

Hematoma: é uma as complicações mais comuns, principalmente em usuários e AAS e heparina, nos hipertensos e na presença de tosse persistente.

Aumentam risco de infecção. Qual o risco os hematomas? Tratamento: evacuação dos coágulos

sob condições estéreis e ligadura dos vasos.

SEROMA

É uma coleção de fluidos na ferida que não seja pus nem sangue.

Aumenta risco de infecção da ferida operatória

Pode-se fazer profilaxia com o uso de drenos em cirurgias que mais causam seroma, como as linfadenectomias

Uso de meias elásticas Tratamento: Punção evacuadora

ESQUEMA-SEROMA

SEROMA

Fatores envolvidos:1)Sistêmicos: idade maior que 60 anos,

em diabéticos, uremia, imunodepressão, sepse, câncer, entre outros.

1)Locais: deficiência de cicatrização, aumento da pressão intra abdominal, fechamento inadequado, infecção local.

DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Deiscência da ferida operatória é mais comum entre o 5 e 8 dia. O primeiro sinal é descarga de secreção serossanguinolenta da ferida ou mesmo a evisceração.

Se houver evisceração: o tratamento é feito via cirúrgica,com minuciosa inspeção da cavidade e desbridamento dos tecidos desvitalizados.

Depende do local da incisão

Se não houver evisceração: apenas fechamento da mesma.

Outras medidas: enfaixamento abdominal, adiamento da retirada dos pontos, coleta de secreções para cultura e antibiograma. Somente depois do controle da infecção se avalia a possibilidade de reparo cirúrgico da hérnia incisional.

Deiscência de ferida de MIE

infectada

INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

Fatores envolvidos:

1)Suprimento sanguíneo

2)Defesa do hospedeiro

3)Patogenicidade do agente

4) Idade

5)Obesidade

6)Presença de comorbidades

7)Ausência de antibioticoterapia profilática

8)Operação muito longa

9)Radioterapia prévia

DIAGNÓSTICO Febre com calafrios Mal estar geral Taquicardia Leucocitose Infecções entéricas:discreta vermelhidão Infecções estafilocócicas: vermelhidão

mais evidentes, áreas de flutuação palpáveis, dor, rubor e calor local proeminentes.

TRATAMENTO

Drenagem com abertura ampla da ferida

Assepsia e antissepsia exaustivas do local da infecção.

Antibioticoterapia sistêmicas se piora local e sinais clínicos sistêmicos.

Cultura e antibiograma daa secreção.

COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS

São as complicações mais comuns no pós operatório e a segunda causa de óbito pós operatório em maiores de 60 anos.

Fatores predisponentes:

- Comorbidades: DM,DPOC, tabagismo

- Idade avançada

- Cirurgia torácica e abdome superior

CLÍNICA

SARA; ATELECTASIA BRONCOASPIRAÇÃO PNEUMONIA TEP EDEMA PULMONAR

COMPLICAÇOES URINÁRIAS

Inabilidade de micção espontânea: em

cirurgias abdomino pélvicas e/ou com emprego

de anestesia espinhal.

DEISCÊNCIAS ANASTOMÓTICAS

Ocorre devido a isquemia da borda anastomótica, tensão nas bordas, erros de sutura, quando os lumens são de diferentes tamanhos, trauma pelo cirurgião.

Complica com: abcessos locais, pelo extravasamento de líquido com bactérias para a cavidade; sepse, fístula.

Cirurgias que mais complicam com deiscência anastomótica: pancreato jejunostomia, esofagoenterostomias.

CLÍNICA

Febre, dor abdomial, mal estar geral,íleo adinâmico e vômito pós alimentação.

Diagnóstico via TC ou USG: coleções de líquido, níveis hidroaéreos em abcesso, pneumoperitônio.

Tratamento: conservador x cirúrgico

COMPLICAÇÕES PERITONEAIS

Hemoperitônio: o sangramento é a amior causa de choque hipovolêmico nas primeiras 24 horas pós operatórias. Relacionados a coagulopatias e grandes sangramentos intraoperatórios com vários hemotranfusões.

Não se espera queda do HCT antes das primeiras 4- horas após início do sangramento

HEMOPERITÔNEO PÓS TRUMA HEPÁTICO

Diagnóstico é feito por alta suspeita clínica com exame clínico periódico do paciente em risco e exames de imagem seriados nesse pacientes

Tratamento é feito via reposição volêmica vigorosa, se o sangramento persiste, reabordagem cirurgica deve ser feita.

Peritonite- Causa normalmente controlada via

cirúrgica com drenagem do foco e desriamento dos tecidos necrosado além de minuciosa revisão e cavidade

- PERITONEOSTOMIAInicações: 1)peritonite severa purulenta com choque séptico2)pancreatite necro hemorragica extensa3)necrose de parede4)peritonite por deiscencia de anastomose de cirurgia o TGI

Complicações do TGI

Íleo adinâmico: ocorre devido a manipulação dos intestinos e depende de fatores como:

- Grau de anestesia;- Grau de invasividade da cavidade

abdominalO retorno do peristaltismo se manifesta

por cólica abdominal e eliminação de gases e retorno do apetite

Retorna-se a dieta enteral apenas após melhora clínica importante do peristaltismo.

Obstrução intestinal: mecânica ou por íleo adinâmico persistente

•Bibliografia

1)Sabiston-Tratado de Cirurgia, 18 edição

2)Hélio Barbosa – controle clínico do paciente cirúrgico-6 edição