( ) ILMO

ILUSTRSSIMO SENHOR DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE PERCIAS MDICAS DO ESTADO

1. IDENTIFICAO*EU,_____________________________________________________________________________________

NI_________________RG________________________CPF_______________________________

RESIDENTE_____________________________________________________________________________

BAIRRO_____________________CIDADE___________________________________CEP_____________

EXERCENDO O CARGO DE_______________________________________________________________

NA SECRETARIA DE ESTADO DA_________________________________________________________

DA UNIVERSIDADE _____________________________________________________________________

DO TRIBUNAL DE JUSTIA_______________________________________________________________

2. SOLICITEI*( ) LICENA SADE POR_______DIAS A PARTIR DE ____/____/____ A ____/____/____

( ) RECONSIDERAO AO DIRETOR DO D.P.M.E NO DIA ____/____/____PROTOCOLO N_____________________

( ) RETIFICAO DE LICENA NO DIA ____/___/___PROTOCOLO N__________________

( ) PUBLICAO DE LICENA SADE NO DIA ___/___/___ PROTOCOLO______________

( ) REENQ. DA LICENA SADE EM ACIDENTE TRABALHO DIA ____/____/____ PROTOCOLO N___________________

3. TENDO SIDO*( ) NEGADO POR DESPACHO PUBLICADO NO DOE DE ____/____/____

( ) CONCEDIDO _______DIAS POR DESPACHO PUBLICADO NO DOE DE ____/____/____

( ) PREJUDICADO POR FALTA OU NO COMPARECIMENTO NO DOE DE: ____/____/____

( ) PUBLICADO INCORRETAMENTE NO DOE DE ____/____/____

( ) NO FOI PUBLICADO AT O MOMENTO

4. SOLICITO*( ) RECONSIDERAO DE ____/____/____ A ____/____/____ TOTAL DE _______ DIAS

( ) PUBLICAO DE LICENA SADE DO PERODO DE ___/___/___ A ___/___/___ TOTAL DE ____ DIAS

( ) PUBLICAO DA RESPOSTA AO MEU PEDIDO

( ) CONVOCAO

( ) RETIFICAO,O CORRETO ____/____/____ A ____/____/____ TOTAL DE _________DIAS

5. ANEXO OS SEGUINTES DOCUMENTOS* ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

6. JUSTIFICATIVA DO PEDIDO* ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONSCIENTE DA JUSTIA DO MEU PEDIDO, AGUARDO PRONUNCIAMENTO.

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LOCAL E DATA ASSINATURA

*campos de preenchimento obrigatrio