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Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 05 Dra. Letícia Sandre
RESIDÊNCIAMÉDICA 2016
R1R3R3
TECTEMITEGO
Extensivo (presencial ou on-line)
Intensivo (presencial ou on-line)
Clínica Médica (presencial ou on-line)
Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)
Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)
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Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)
Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT
Cursos Extras
Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line
EECMPresencial ou on-line
Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line
Prático SJT
RevisãoPresencial ou on-line
Ventilação MecânicaPresencial ou on-line
Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line
AntibioticoterapiaPresencial ou on-line
EletrocardiografiaPresencial ou on-line
Inteligência MédicaPresencial ou on-line
Estados de ChoqueReposição VolêmicaDrogas Vasoativas
Dra Letícia Sandre Vendrame
CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULODE ESPECIALISTA EM MEDICINA
INTENSIVA ADULTO - TEMI
Fluidorresponsividade
Índex de Distensibilidade de VCI (veia cava inferior)
IVC index = IVCmáx – IVCmin >18%
IVCmin
Pacientes em VM
Sensibilidade de 90% e especificidade de 100%
Colapsabilidade da VCI
Se colapso > 50% - fluidorresponsivo
Pacientes em ventilação espontânea
Intensive Care Med 2004;30:I740-6
Fluidorresponsividade
Paciente sépticoem VM
Disfunçãocardíaca
PLR
DC >10%
Fluidos
DC <10%
DVA
Coraçãonormal
IVC index<18%
DVA
IVC index>18%
Fluidos
EUP (Emergency Ultrasound Podcast)
Fluidorresponsividade
Paciente séptico emVent. Espontânea
Disfunçãocardíaca
PLR
DC > 10%
Fluidos
DC < 10%
DVA
Coraçãonormal
IVCcolapso<50%
PLR
IVCcolapso>50%
Fluidos
EUP (Emergency Ultrasound Podcast)
Questões 2009
1
Questões 2009
Resposta correta: B
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: A
Crit Care Med 2013;41:580-637
Recomendação para a manutenção da reposiçãovolêmica até que se alcance melhorahemodinâmica, demonstrada por variáveisestáticas (PAM, FC) ou dinâmicas (∆PP, variação de volume sistólico)
Outras formas de guiar reposição volêmica:
∆PP
Medidas dinâmicas de fluidorresponsividade
Alterações na microcirculação
Reposição Volêmica:O que usar ?
Cristalóides:
SF 0,9%
Ringer Simples
Ringer Lactato
Soluções balanceadas:
Plasma-Lyte, Normosol,
Isolyte
SF 7,5%
Ringer Etil-piruvato
Colóides:
Dextrans 40 ou 70
Pentastarch: Gelatinas
Albumina 5% e 20%
Amidos sintéticos:
Haes-steril, Voluven, HES
Derivados do sangue:
PFC, concentrado de
hemácias
Reposição Volêmica
2
CRISTALÓIDES OU COLÓIDES?
2008:
Cristalóides e colóides(naturais ouartificiais) podem serusados e não háevidência favorável aum tipo específico defluido
2012:
Cristalóides devem serusados como primeiraopção para reposiçãovolêmica na sepse (grau1B)
Colóides não são maisrecomendados (grau 1B)
RECOMENDAÇÃO FORTECrit Care Med 2013;41:580-637
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: A
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: B
Crit Care Med 2013;41:580-637
Recomendação de se realizar desafio hídrico empacientes com hipoperfusão orgânica induzidapela sepse, com suspeita de hipovolemia, com nomínimo 30 ml/kg de cristalóides (uma porçãopode ser composta por albumina)
Recomendação para a manutenção da reposiçãovolêmica até que se alcance melhorahemodinâmica, demonstrada por variáveisestáticas (PAM, FC) ou dinâmicas (∆PP, variação de volume sistólico)
RECOMENDAÇÃO FORTE
3
Crit Care Med 2013;41:580-637 Crit Care Med 2013;41:580-637
Estudos nos quais foi baseada a recomendaçãocontra o uso de colóides:
VISEP (colóide e terapia insulínica)
CRYSTMAS (sem diferença na mortalidade – HES x SF)
6S (aumento de mortalidade no grupo do colóide)
CHEST (maior índice de IRA e maior necessidade de HDno grupo do colóide)
Metanálise com 56 trials
CRYSTAL
6S: NEJM 2012; 367:124-34 CHEST: NEJM 201; 367:1901-11
Reposição VolêmicaCristalóides
Acidose hiperclorêmica:• Piora da função renal• Anormalidades na coagulação
Ann Surg 2012; 255:821-829JAMA 2012; 308(15):1566-72
Crit Care Med 2013;41:580-637
Uso de albumina na reposição volêmica depacientes com sepse grave ou choque séptico,que necessitaram de grandes volumes decristalóides
Recomendação baseada em:
Estudo SAFE
Metanálise com 17 trials
Estudo com redução de mortalidade no grupo daalbumina
RECOMENDAÇÃO FRACA
4
Crit Care Med 2013;41:580-637
Pode-se utilizar albumina na ressuscitação volêmica depacientes com sepse grave ou choque séptico que járeceberam grandes quantidades de cristalóides (grau2C)
Recomendação de se realizar desafio hídrico empacientes com hipoperfusão orgânica induzida pelasepse, com suspeita de hipovolemia, com no mínimo 30ml/kg de cristalóides (uma porção pode ser compostapor albumina) – grau 1C
RECOMENDAÇÃO FORTE
Albumina
“There is no evidence that albumin administration reduces mortality incritically ill patients with hypovolemia, burns, or hypoalbuminemia and astrong suggestion that it may increase mortality.”
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers – BMJ 1998;317:235-40
“Overall, no effect of albumin on mortality was detected.”Wilkes MM, Navickis RJ – Ann Intern Med 2001;135:1249-64
“Albumin reduces morbidity in acutelly ill hospitalized patients.”Vincent JL et al – Crit Care Med 2004;32:2029-38
“In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline forfluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.”
The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) - N Engl J Med 2004;350:2247-56.
Albumina
Albumina a 5 e 25%
Dose: 5mL/kg/dia
Vantagens:
Não aumenta risco de transmissão de doenças
Longo tempo no IV – 16 até 24h
Poder extrator de líquido intersticial
Desvantagens
Alto custo
Aumento do edema na presença de permeabilidadecapilar
N = 6997
Albumina 4% - 3497
Sol. Salina - 3500
Óbitos em 28 dias:
Albumina 4% - 726/3497 (20,9%)
Sol. Salina - 729/3500 (21,1%)
A administração dealbumina esteve
associada com reduçãode sobrevida em
pacientes criticamenteenfermos.
Mais estudos sãonecessários para
examinar os efeitos daadministração de
albumina em subgruposde pacientes críticos.
Vincent et al Crit Care 2005;9:745
SOAP: Albumina x Mortalidade
5
NEJM, 2014 NEJM, ALBIOS Study, 2014
Albumina 20% + Cristalóides Cristalóides
NEJM, 2014
Nos primeiros 7 dias:
Grupo albumina obteve níveispressóricos mais elevados, FC maisbaixa e balanço hídrico menor doque grupo cristalóides
Em 28 dias:
Níveis séricos de albumina forammais altos no grupo albumina
Análise post hoc:
1121 pacientes com choque sépticoapresentaram mortalidade menorem 90 dias no grupo albuminaquando comparado ao grupocristalóides NEJM, 2014
Questões 2008 Questões 2008
Resposta correta: D
6
Tipo defluido
Velocidadede infusãodo fluido
Metas aserem
atingidas
Limites desegurança
Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337
Prova de Volume Prova de Volume
1. Tipo de fluido
2. Velocidade deinfusão
3. Objetivos / metasa serem atingidos
4. Limites desegurança
1. Cristalóides
2. 300 a 500 ml em20 a 30 min
3. ↑ PA, ↓ FC e/ou ↑ diurese
4. Evitar edemapulmonar – definirlimites de PVC
Vincent JL and De Baker D. N Engl J Med 2013; 369: 1726-34
Desafio de volume – 500 mlcristalóides
Medir PVC
PVC elevou mais de 2 cmH2O
Não
Sim
PVC > 5 cmH2O do valor de base
Não
Sim
Normovolemia atingida; avaliarvariáveis clínicas
Prova de Volume Quando parar?
Objetivo atingido:
FC, PAm e diurese
Lactato e SvO2
DC e Consumo de O2
Limites de segurança:
PVC e PAPOJean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337
Questões 2009 Questões 2009
Resposta correta: A
7
Reposição Volêmica
Reposição volêmicaagressiva na fase precocedo choque contribui paramelhora da hipoperfusão edisfunção orgânica
Reposição volêmicaagressiva depois da DOinstalada não é benefíca etem um grande potencialde contribuir para maiormorbi-mortalidade.
Tratamento do Choque
Drogas Vasoativas:
• Dopamina:• Dopa: 2-5 mcg/kg/min
• Beta: 5-10 mcg/kg/min
• Alfa: > 10 mcg/kg/min
• Noradrenalina:• 0,05-3 mcg/kg/min
• Adrenalina
• Dopexamina
• Fenilefrina
• Vasopressina
Drogas Inotrópicas:
• Dobutamina:• 5-30 mcg/kg/min
• Inibidores dafosfodiesterase
• Amrinone
• Milrinone
• Isoproterenol
• Levosimedan (Simdax®)
Drogas Vasoativas
Efeito Cardíaco Efeito na Vasculatura Periférica
Agente Dose FC Contratilidade
Vasocontri-ção
Vasodilata-ção
EfeitoDopaminérgico
Dopamina 1-4µg/kg/min
1+ 1+ 0 1+ 4+
4-20µg/kg/min
2+ 2-3+ 2-3+ 0 2+
Noradrenalina 2-20 µg/min 1+ 2+ 4* 0 0
Dobutamina 2.5-15µg/kg/min
1-2+ 3-4+ 0 2+ 0
Isoproterenol 1-5 µg/min 4+ 4+ 0 4+ 0
Epinefrina 1-20 µg/min 4+ 4+ 4+ 3+ 0
Fenilefrina 20-200µg/min
0 0 3+ 0 0
Vasopressina 0.1 U/min 0 0 4+ 0 0
Adaptada de Goldman L, Ausiello D - Cecil: Textbook of Medicine, 22a Edição.
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: E
VASOPRESSORES
Na presença de hipotensão ameaçadora à vida equando a reposição volêmica não corrigir a
hipotensão arterial, empregue vasopressores paraatingir PAM ≥ 65 mmHg (grau 1C).
Assim que houver correção da hipotensão, inicie aretirada do vasopressor.
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
8
VASOPRESSORES
2008:
Tanto a noradrenalinaou dopamina sãovasopressores deprimeira escolha paracorrigir a hipotensãono choque séptico.
2012:
Noradrenalina passa aser a drogavasopressora deprimeira escolha nochoque séptico (grau1B).
RECOMENDAÇÃO FORTECrit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES
ADRENALINA:
Quando necessário uma DVA adicional paramanutenção da PA adequadamente,recomenda-se adrenalina (grau 2B).
RECOMENDAÇÃO FRACA
Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES
VASOPRESSINA:
Na dose de 0,03U/minuto pode ser adicionada ànoradrenalina, com intuito de aumentar PAM ou
diminuir dosagem de NE.
Não é recomendada como DVA única e inicial nochoque séptico.
Doses maiores que 0,03 a 0,04U/minuto devem ser
reservadas como terapia de salvamento.
RECOMENDAÇÃO NÃO GRADUADACrit Care Med 2013;41:580-637
N= 802
9
N=802
VASOPRESSORES
DOPAMINA:
Dose baixa de dopamina não deve ser usada comoproteção renal no choque séptico (grau 1A).
Pode ser utilizada como vasopressor alternativo ànoradrenalina apenas em pacientes altamenteselecionados (baixo risco de taquicardia e com
bradicardia) – grau 2C.
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES
FENILEFRINA:
Não é recomendada no tratamento do choque séptico,exceto nas seguintes situações:
Quando a noradrenalina está associada à arritmia grave
IC comprovadamente alto com PA persistentemente baixa
Terapia de salvamento: falha da combinação noradrenalina +dobutamina com vasopressina em baixas doses, sem sucessoem manter PAM adequada (grau 1C).
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES
Crit Care Med 2013;41:580-637
Questões 2008 Questões 2008
Resposta correta: A
10
Questões 2008 Questões 2008
Resposta correta: D
INOTRÓPICOS
DOBUTAMINA:
Pode ser administrada ou adicionada à umvasopressor nas seguintes situações:
na presença de disfunção miocárdica, sugerida porpressões de enchimento elevadas e DC baixo
em situações de hipoperfusão orgânica à despeitode se ter atingido volume intravascular adequado ePAM adequada (grau 1C)
RECOMENDAÇÃO FORTECrit Care Med 2013;41:580-637
INOTRÓPICOS
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE:
Drogas: Milrinone, Anrinone, Enoximone
Ação: Combinação de propriedades inotrópicascom vasodilatação
Útil em pacientes recentemente tratados com βbloqueadores
Efeitos adversos: Hipotensão, meia-vida longa (4 a6 horas)
N Engl J Med 2013;369:1726-34
INOTRÓPICOS
LEVOSIMENDAN:
Ação: Ligação com troponina C, aumentando asensibilidade dos miócitos ao cálcio (melhora dacontratilidade), além de abrir os canais de potássioda musculatura lisa vascular (vasodilatação)
Útil em pacientes com ICC classe funcional IV
Efeitos adversos: Hipotensão, meia-vida muitolonga (dias)
N Engl J Med 2013;369:1726-34
Questões 2009
11
Questões 2009
Resposta correta: D
INOTRÓPICOS
Não utilizar estratégias de aumento doíndice cardíaco a valores supranormais
predeterminados (grau 1B).
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
INOTRÓPICOS
Crit Care Med 2013;41:580-637
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: E
Tratamento do Choque
Equipamentos deSuporte:
Balão intraórtico
Circulaçãoextracorpórea
Ventrículo artificial
12
Tratamento do Choque
Identificar o tipo do choque, baseado emhistória clínica, parâmetroshemodinâmicos e medidas de perfusãotecidual
Tratar a causa do choque
Agir rápido e com precisão
Tratamento do Choque
Identificar o tipo do choque, baseado emhistória clínica, parâmetroshemodinâmicos e medidas de perfusãotecidual
Tratar a causa do choque
Agir rápido e com precisão
Precocidade
Tratamento do Choque Tratamento do Choque Séptico
1st 3 h of identification of severe sepsis 1st 6 h of identification of SS
Bundle de Choque:Vasopressores (caso não hajaresposta à reposição volêmicainicial)Se choque séptico persistente oulactato > 4 mmol/L, reavaliação dostatus volêmico e perfusãotecidual (exame físico, PVC, ScvO2,USG, fluidorresponsividade comPLR ou desafio hídrico)Clearance de lactato
Bundle de Ressuscitação:Dosagem de lactatoColeta de hemoculturas antes doATBAdministração de ATB de amploespectro EVReposição volêmica com 30ml/kg de cristalóides empacientes com hipotensão e/oulactato > 4 mmol/L
OBRIGADA !
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