Post on 23-Jul-2015
Profª Simone NothaftProfª Simone Nothaft
Enfermagem – UDESCEnfermagem – UDESC
2012/12012/1
Sinais VitaisSinais VitaisSemiologia ISemiologia I
SINAIS VITAISSINAIS VITAIS
São indicadores de vida São indicadores de vida ::
PulsoPulsoFreqüência Freqüência RespiratóriaRespiratória Pressão ArterialPressão Arterial TemperaturaTemperatura
“ “ São os sinais das funções São os sinais das funções orgânicas básicas, sinais orgânicas básicas, sinais
clínicos de vida, que clínicos de vida, que refletem o refletem o equilíbrio ou o ou o
desequilíbrio resultante das resultante das interações entre os sistemas interações entre os sistemas
do organismo e uma do organismo e uma determinada doençadeterminada doença “ “
Mozachi , Souza , 2007
HistóricoHistórico
“ A atenção especial aos sinais vitais foi defendida desde a antiguidade por Hipócrates como um dos mais importantes dados do exame físico ”
ObjetivoObjetivo
Têm como objetivo auxiliar na coleta Têm como objetivo auxiliar na coleta
de dados e avaliação das condições de dados e avaliação das condições
de saúde da pessoa, bem como de saúde da pessoa, bem como
instrumentalizar na tomada de instrumentalizar na tomada de
decisão sobre intervenções decisão sobre intervenções
específicas.específicas.
Situações em que é Situações em que é indispensávelindispensável
a verificação dos sinais vitais:a verificação dos sinais vitais: Quando o cliente é admitido em um Quando o cliente é admitido em um
hospital ou outro serviço de saúde;hospital ou outro serviço de saúde; Em um hospital dentro da rotina de Em um hospital dentro da rotina de
atendimento ou de acordo com as atendimento ou de acordo com as prescrições;prescrições;
Durante consulta ambulatorial ou Durante consulta ambulatorial ou consultório particular;consultório particular;
Antes e depois de qualquer procedimento Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico;cirúrgico;
Antes e depois de qualquer procedimento Antes e depois de qualquer procedimento invasivo de diagnóstico;invasivo de diagnóstico;
Antes e depois da administração de Antes e depois da administração de medicações que afetam a função medicações que afetam a função cardiovascular, respiratória e de controle cardiovascular, respiratória e de controle de temperatura;de temperatura;
Sempre que as condições físicas gerais do Sempre que as condições físicas gerais do cliente pioram repentinamente ;cliente pioram repentinamente ;
Antes de intervenções de enfermagem Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar os sinais vitais;que possam alterar os sinais vitais;
Sempre que o cliente manifestar Sempre que o cliente manifestar quaisquer sintomas inespecíficos de quaisquer sintomas inespecíficos de desconforto físico (se o cliente estiver desconforto físico (se o cliente estiver sentindo se “diferente, estranho”).sentindo se “diferente, estranho”).
É a onda provocada É a onda provocada pela pressão do sangue pela pressão do sangue contra a parede arterial contra a parede arterial em cada batimento em cada batimento cardíaco.cardíaco.
PulsoPulso
Guyton , 2002
QuantoQuanto
AvaliaçãoAvaliação
Freqüência Ritmo Volume
FreqüênciaFreqüênciaNumero de pulsações por Numero de pulsações por minutominuto.. TAQUICARDIATAQUICARDIA Aumento da freqüência do pulso acima Aumento da freqüência do pulso acima
de 100 batimentos por minuto.de 100 batimentos por minuto.
BRADICARDIABRADICARDIA Diminuição da freqüência de pulso, Diminuição da freqüência de pulso,
abaixo de 60 bpm. abaixo de 60 bpm.
RitmoRitmo
Regularidade Regularidade dos intervalos.dos intervalos...
VolumeVolumeIntensidade com que o sangue bate Intensidade com que o sangue bate nas paredes das artéria.nas paredes das artéria.
Forte e cheioForte e cheio Fraco e fino Fraco e fino - - FiliformeFiliforme
O pulso é tomado O pulso é tomado onde onde uma artéria possa uma artéria possa ser comprimida ser comprimida levemente levemente contra um osso,com contra um osso,com as as pontas de dois ou pontas de dois ou três três dedos.dedos.
“ “O examinador poderá O examinador poderá sentir sentir seu próprio pulso digital”seu próprio pulso digital”
Nunca com o polegarNunca com o polegar
Locais de Locais de AvaliaçãoAvaliação
Locais de verificação mais freqüentes: artérias superficiais do corpo – temporal, facial, carótida, braquial, radial, femoral, pediosa ou diretamente na área cardíaca (pulso apical).
Paciente ConscientePaciente Consciente
Paciente InconscientePaciente Inconsciente
Locais de Locais de AvaliaçãoAvaliação
Paciente Paciente ConscienteConsciente
Artérias Radiais, ao nível dos punhos.Artérias Radiais, ao nível dos punhos.
Adulto =Adulto = 60 a 100 60 a 100 bpmbpm Criança =Criança = 80 a 120 80 a 120 bpmbpm Bebês =Bebês = 100 a 160 100 a 160 bpmbpm
Valores NormaisValores Normais
Vítima Inconsciente:Vítima Inconsciente: Pulso CarotídeoPulso Carotídeo (Adultos e Crianças acima de 1 ano)(Adultos e Crianças acima de 1 ano)
Palpar a cartilagem Palpar a cartilagem tireóide tireóide (pombo-de-adão)(pombo-de-adão) e deslizar os dedos e deslizar os dedos lateralmente até sentir o pulso. lateralmente até sentir o pulso.
Vítima Inconsciente:Vítima Inconsciente: Pulso Pulso FemoralFemoral
O pulso nessas artérias O pulso nessas artérias persistirão,mesmo quando a persistirão,mesmo quando a hipotensão e hipoperfusão hipotensão e hipoperfusão periférica.periférica.
Paciente PediátricoPaciente Pediátrico
(abaixo de 1 ano) – (abaixo de 1 ano) – Pulso BraquialPulso Braquial
Fatores que interferem no Fatores que interferem no pulsopulso
EmoçõesEmoções DorDor IdadeIdade Exercício e Exercício e
atividade físicaatividade física Elevação da Elevação da
temperaturatemperatura Ingestão de Ingestão de
alimentaçãoalimentação DrogasDrogas
RepousoRepouso ObsidadeObsidade GravidezGravidez Hipóxia e Hipóxia e
HipoxemiaHipoxemia Doença, Doença,
traumatismo, traumatismo, grandes ferimentosgrandes ferimentos
TécnicaTécnica
Material necessárioMaterial necessário– Relógio com ponteiro de segundosRelógio com ponteiro de segundos– CanetaCaneta– Caderneta de anotaçãoCaderneta de anotação
Palpar a arteria por 1 minuto, no Palpar a arteria por 1 minuto, no caso da apical, colocar o diafragma caso da apical, colocar o diafragma do estetoscópio no espaço do 5º do estetoscópio no espaço do 5º espaço intercostal e aferir por um espaço intercostal e aferir por um minutominuto
Terminologias mais Terminologias mais frequentes relacionadas ao frequentes relacionadas ao
pulsopulso TaquicardiaTaquicardia BradicardiaBradicardia RitmicoRitmico ArritmicoArritmico ““Normocárdico”Normocárdico” CheioCheio FiliformeFiliforme
RespiraçãoRespiração A freqüência respiratória, por intermédio do
ritmo, profundidade e som, reflete o estado metabólico do corpo, a condição do diafragma e dos músculos do tórax fornecendo O2 ao trato respiratório e alvéolos.
É a entrada de oxigênio na Inspiração e eliminação de dióxido de carbono pela Expiração.
Finalidade: Troca gasosa entre o sangue e o ar dos pulmões.
AVALIAÇÃO DA AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO
FreqüênciaFreqüência – – movimentos movimentos respiratórios por minuto. respiratórios por minuto.
CaráterCaráter – – superficial e profundo.superficial e profundo.
RitmoRitmo – – regular ou irregular.regular ou irregular.
COMPROMETIMENTO COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIORESPIRATÓRIO
CIANOSECIANOSE
INQUIETAÇÃOINQUIETAÇÃO
DISPNÉIADISPNÉIA
SONS RESPIRATÓRIOS SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAISANORMAIS
Freqüência varia c/ a idadeFreqüência varia c/ a idade
BEBÊ BEBÊ : : 30 – 60 movimentos respiratórios por 30 – 60 movimentos respiratórios por minuto, (mrpm).minuto, (mrpm).
CRIANÇA CRIANÇA :: 20 – 30 movimentos respiratórios 20 – 30 movimentos respiratóriospor minuto.por minuto.
ADULTO ADULTO :: 12 – 20 movimentos respiratórios 12 – 20 movimentos respiratórios por minuto.por minuto.
Alterações dos Alterações dos padrões respiratóriospadrões respiratórios
APNÉIA – parada respiratória. BRADIPNÉIA – respiração lenta. TAQUIPNÉIA – respiração rápida. DISPNÉIA – respiração difícil, que exige esforço
aumentado e uso de músculos acessóriosEUPNÉIA – respiração dentro dos parâmetros de
normalidade.HIPOVENTILAÇÃO - diminuição do volume de ar nos diminuição do volume de ar nos
pulmões.pulmões.
HIPERVENTILAÇÃO - aumento de ar nos pulmões umento de ar nos pulmões aumentando a amplitude respiratória.aumentando a amplitude respiratória.
Fatores que afetam a FRFatores que afetam a FR
IdadeIdade HipotermiaHipotermia EmoçõesEmoções Sofrimento e dorSofrimento e dor HipertermiaHipertermia Alterações na Alterações na
gasometriagasometria
Doença, lesão Doença, lesão tecidual e tecidual e infecçõesinfecções
HipovolemiaHipovolemia AnemiaAnemia GravidezGravidez
TécnicaTécnica
Material necessárioMaterial necessário– Relógio com ponteiro de segundosRelógio com ponteiro de segundos– CanetaCaneta– Caderneta de anotaçãoCaderneta de anotação
Aferir durante 1 minuto o movimento Aferir durante 1 minuto o movimento de expansão do diafragmade expansão do diafragma– Não permita que o cliente percebaNão permita que o cliente perceba
TEMPERATURTEMPERATURAA Temperatura corporal é o equilíbrio entre a
produção e a perda de calor do organismo, mediado pelo centro termo-regulador. Representa o equilíbrio entre a produção de calor
por intermédio do metabolismo, atividade muscular e outros fatores, e as perdas de calor ocorridas por meio dos pulmões, pele e excreções corporais.
Pode ser verificada na região: axilar, bucal ou retal.
Os seres humanos são homeotérmicos , seu organismo é capaz de regular sua temperatura corporal.
Manutenção da Manutenção da Temperatura, uma Temperatura, uma necessidade básicanecessidade básica Seres homeotérmicosSeres homeotérmicos
Temperatura centralTemperatura central excessivo da T causa disfunção excessivo da T causa disfunção
neurológica, degradação das proteínas, neurológica, degradação das proteínas, aceleração da atividade das células e morteaceleração da atividade das células e morte
da T causam progressiva diminuição da da T causam progressiva diminuição da atividade celular, diminuição da condução atividade celular, diminuição da condução nervosa, perda da regulação térmica, coma nervosa, perda da regulação térmica, coma e mortee morte
42,7ºC e 25ºC ou menos – condição vital42,7ºC e 25ºC ou menos – condição vital
TEMPERATURATEMPERATURA
A T exerce efeito sobre outras A T exerce efeito sobre outras necessidades (oxigenação, hídrica e necessidades (oxigenação, hídrica e nutrição);nutrição);
Perdas de calor por: condução, Perdas de calor por: condução, convecção, radiação e evaporaçãoconvecção, radiação e evaporação
Obtenção de calor: condução, Obtenção de calor: condução, convecção e radiaçãoconvecção e radiação
ESTUDAR COMO TEMA DE CASAESTUDAR COMO TEMA DE CASA
TEMPERATURATEMPERATURA
A regulação da T corporal ocorre pela ação A regulação da T corporal ocorre pela ação do hipotálamo (termostato do corpo)do hipotálamo (termostato do corpo)
Os meios normais de manutenção da T Os meios normais de manutenção da T corporal é por corporal é por produção de calorprodução de calor, , perda de perda de calorcalor e e isolamentoisolamento..
Os fatores associados à incapacidade de Os fatores associados à incapacidade de manter a temperatura apropriada são: manter a temperatura apropriada são: problemas de termorregulação problemas de termorregulação neurológicaneurológica, , alterações da produção de alterações da produção de calor calor e e alteração das perdas de calor.alteração das perdas de calor.
Locais de verificaçãoLocais de verificação
AxilarDiminuir a temperatura
do termometroSecar as axilas do clienteColocar o termometro e
deixa-lo de 5 a 7 minutos
Aferir a temperatura na altura dos olhos, segurando-o pela haste
Variação normal: 35,8ºC a 37ºC
VantagensVantagens
Facil aceitação pelo clienteFacil aceitação pelo cliente
Não há a necessidade de Não há a necessidade de ser individual, podendo ser individual, podendo ser desinfectado entre ser desinfectado entre aferições.aferições.
Custo X benefício.Custo X benefício.
DesvantagensDesvantagens
Pode sofrer alterações Pode sofrer alterações com presença de com presença de umidade na axila.umidade na axila.
Oral
• Realizar a antissepsia• Colocar o termometro
sob a lingua, mantendo os lábios cerrados.
• O bulbo é alongado e achatado.
• A temperatura varia entre 36,3ºC a 37,4ºC
VantagensVantagens• AcessivelAcessivel• Confortavel para o clienteConfortavel para o cliente• Fornece leitura exata da Fornece leitura exata da
temperatura superficialtemperatura superficial
Desvantagens:Desvantagens: Contra-indicada para:Contra-indicada para:
– crianças menores de 3 crianças menores de 3 anos, idosos, clientes anos, idosos, clientes inconscientes, com inconscientes, com disturbios mentais.disturbios mentais.
– Temporariamente após Temporariamente após o ato de fumar e de o ato de fumar e de ingerir liquidos ingerir liquidos quentes ou geladosquentes ou gelados
Uso individual Uso individual
RetalRetal• O termometro deve ser
lubrificado e colocado no cliente em decubito lateral, inserido cerca de 3,5 cm em individuo adulto
• O seu bulbo é arredondado e proeminente
• Deve ser lavado com sabão e agua corrente após o uso
• E considerada a mais fidedigna
• Oscila entre 37º a 38ºC
• VantagensVantagens::
Considerada a Considerada a mais fidedignamais fidedigna
• Desvantagens:Desvantagens:
Local Local
Exposição do Exposição do pacientepaciente
Sensor da membrana Sensor da membrana timpanicatimpanica
Aceitavel até 37ºcAceitavel até 37ºc Uso de aparelho digital com a ponta semelhante Uso de aparelho digital com a ponta semelhante
a um otoscópioa um otoscópio Temperatura aferida entre 2 a 5 segundosTemperatura aferida entre 2 a 5 segundos
Vantagens:Vantagens: Facil acessoFacil acesso Necessidade mínima de reposionamento do Necessidade mínima de reposionamento do
clientecliente Pode ser usado sem perturbar o clientePode ser usado sem perturbar o cliente Fornece temperatura central exataFornece temperatura central exata
Desvantagens:Desvantagens:
Requer revestimento descartável da sondaRequer revestimento descartável da sonda
Valores da temperaturaValores da temperatura
Temperatura Temperatura axilar axilar - 36ºC a 36,8ºC- 36ºC a 36,8ºC
Temperatura Temperatura inguinalinguinal- 36ºC a 36,8ºC- 36ºC a 36,8ºC
Temperatura Temperatura bucal bucal - 36,2ºC a 37ºC- 36,2ºC a 37ºC
Temperatura Temperatura retal retal - 36,4ºC a 37,2ºC- 36,4ºC a 37,2ºC
Corpo
Coluna de MercúrioBulbo
VARIAÇÃO DA TEMPERATURAVARIAÇÃO DA TEMPERATURA
Normal: 36°C a 37°CNormal: 36°C a 37°C
- - Acima Normal: Acima Normal:
FEBRIL = 37°C a 37,7°CFEBRIL = 37°C a 37,7°C
HIPER =HIPER = 37,8°C a 39°C 37,8°C a 39°C
- - Abaixo Normal:Abaixo Normal:
HIPO =HIPO = 36°C a 34°C36°C a 34°C
COLAPSO = abaixo de 34°CCOLAPSO = abaixo de 34°C
TIPOS DE HIPERTERMIATIPOS DE HIPERTERMIA CONTÍNUA: mantém-se elevada com pouca
oscilações
INTERMITENTE: quando ocorre regularmente alternância entre um período de hipertermia e um período de temperatura normal e subnormal
REMITENTE: oscila em vários graus, sem nunca chegar ao patamar normal
RECORRENTE OU RECRUDENTE: após um período normal, há nova manifestação de hipertermia.
FEBRICULA: variação da temperatura entre 37 a 37,5ºc.
Fatores que alteram a Fatores que alteram a temperatura corporal – temperatura corporal –
diretamente relacionados com diretamente relacionados com a atividade metabólicaa atividade metabólica
Atividades físicasFatores Emocionais
Distúrbios da Glândula TireóideAlimentação
AmbienteVestuário
Efeito da ovulação sobre a temperatura Medicamentos
Doenças
Termologia básicaTermologia básica
Febre :Febre : aumento patológico da aumento patológico da temperatura corporal. temperatura corporal.
Hipertermia :Hipertermia : elevação da elevação da temperatura do corpo ou de uma temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do valor normal. parte do corpo acima do valor normal.
Hipotermia :Hipotermia : redução da temperatura redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do valor normal. abaixo do valor normal.
Normotérmico : temperatura normal
TécnicaTécnica
Lavar as mãosExplicar ao paciente o procedimentoDesinfetar o termômetroEnxugar a axila com a roupa do pacienteAdaptar o termômetro com o bulbo em contato direto com a peleInstruir ao paciente a comprimir o braçoApós 3 a 5 min. Retirar o termômetro e anotar a temperaturaDesinfetar o termômetro , balançar até que a coluna de mercúriodesça a de 35ºC
Material necessário
Cuba rim contendo:
Algodão com alcoolAlgodão seco ou papel toalhaTermômetro
Pressão arterialPressão arterial O coração bombeia o sangue para os O coração bombeia o sangue para os
demais órgãos do corpo por meio de demais órgãos do corpo por meio de artérias.artérias.
Quando o sangue é bombeado, ele é Quando o sangue é bombeado, ele é "empurrado" contra a parede dos vasos "empurrado" contra a parede dos vasos sangüíneos. sangüíneos.
Esta tensão gerada na parede das artérias Esta tensão gerada na parede das artérias é denominada é denominada PRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIAL. .
Para que o sangue
possa circular pelo
corpo é necessário
que uma bomba (o
coração), que da
força (pressão) para
empurrar este
sangue por dentro
das artérias.
Quando o coração se contrai para bombear o sangue para o resto do corpo é chamada de PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA ou MÁXIMA.
A pressão do sangue A pressão do sangue nos vasos quando o nos vasos quando o coração encontra-se coração encontra-se na fase de na fase de relaxamentorelaxamento ouou “Período de “Período de Repouso”Repouso” é chamadaé chamadaPRESSÃO DIASTÓLICA ou MÍNIMA.
A Pressão Arterial é A Pressão Arterial é medida em medida em milímetrosmilímetros
de mercúrio.de mercúrio.
(mmHg) (mmHg)
QueQue a pressão (força) exercida pelo seu a pressão (força) exercida pelo seu
coração para empurrar o sangue pelas coração para empurrar o sangue pelas
artérias é igual a 120 milímetros de mercúrio artérias é igual a 120 milímetros de mercúrio
(mmHg) (mmHg)
E que a pressão (resistência) que suas artérias E que a pressão (resistência) que suas artérias
estão oferecendo à passagem do sangue é de 80 estão oferecendo à passagem do sangue é de 80
mmHg.mmHg.
Uma pressão 120 por 80, significa:Uma pressão 120 por 80, significa:
Difícil definir exatamente o que é pressão Difícil definir exatamente o que é pressão arterial normal. arterial normal.
Fatores constitutivos e ambientais interferem Fatores constitutivos e ambientais interferem na PA. na PA.
Normalmente ela aumenta com a idade.Normalmente ela aumenta com a idade.
Podemos dizer que geralmente a PA mínima é Podemos dizer que geralmente a PA mínima é igual a metade da máxima +/- 1.igual a metade da máxima +/- 1.
Ex: máxima 140, mínima será 60, 70 ou 80 Ex: máxima 140, mínima será 60, 70 ou 80 mmHg.mmHg.
Nível Nível Pressão arterial Pressão arterial sistólicasistólica
Pressão Pressão arterial arterial
diastólicadiastólica
Valores normaisValores normais entre 100 e 140entre 100 e 140 entre 60 e 90entre 60 e 90
HipotensãoHipotensão inferior a 100inferior a 100 inferior a 60inferior a 60
HipertensãoHipertensão limite entre 140 e limite entre 140 e 160160
entre 90 e 100entre 90 e 100
Hipertensão Hipertensão moderadamoderada
entre 160 e 180entre 160 e 180 entre 100 e 110entre 100 e 110
Hipertensão Hipertensão gravegrave
superior a 180superior a 180 superior a 110superior a 110
Manguito / Braçadeira
Bomba
Válvula
Tubo de Borracha
Manômetro
Tubo de Borracha
Verificação de Pressão Verificação de Pressão ArterialArterial
1.1. Manter o paciente deitado ou sentado, com o Manter o paciente deitado ou sentado, com o braço comodamente apoiado ao nível do braço comodamente apoiado ao nível do coração;coração;
2.2. Deixar o braço descoberto, evitando Deixar o braço descoberto, evitando compressão;compressão;
3.3. Colocar o manguito 2 cm acima da prega doColocar o manguito 2 cm acima da prega do
cotovelo, (fossa cubital) prendendo-o sem apertarcotovelo, (fossa cubital) prendendo-o sem apertar
demasiado, nem deixar muito frouxo. demasiado, nem deixar muito frouxo.
4. Colocar o esfigmomanômetro de 4. Colocar o esfigmomanômetro de modo que fique bem visível.modo que fique bem visível.
5. Colocar o estetoscópio no ouvido 5. Colocar o estetoscópio no ouvido (curvatura voltada para frente) e o (curvatura voltada para frente) e o diafragma do estetoscópio sobre a diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial. artéria braquial.
6. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro.
7. Palpar o pulso radial.
8. Fechar a válvula de ar e insuflar 8. Fechar a válvula de ar e insuflar rapidamente o manguito até o rapidamente o manguito até o desaparecimento do pulso radial.desaparecimento do pulso radial.
(pressão sistólica) deve ser (pressão sistólica) deve ser inflado inflado
20-30 mmHg acima do ponto de 20-30 mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso radial.desaparecimento do pulso radial.
9.Apoiar o diafragma do 9.Apoiar o diafragma do estetoscópio e abrir a válvula estetoscópio e abrir a válvula vagarosamente.vagarosamente.
10.Observar o ponto em que o som foi 10.Observar o ponto em que o som foi ouvido por último ou sofreu uma ouvido por último ou sofreu uma mudança nítida (pressão diastólica).mudança nítida (pressão diastólica).
11.Retirar todo o ar do manguito, 11.Retirar todo o ar do manguito, removê-lo. removê-lo.
ObservaçõesObservações– Na dúvida, ou sendo necessário repetir a Na dúvida, ou sendo necessário repetir a
verificação, esvaziar completamente o verificação, esvaziar completamente o manguito antes de fazer novamente a manguito antes de fazer novamente a medida;medida;
– Embora geralmente seja utilizado o Embora geralmente seja utilizado o manguito padrão, para uma medição correta manguito padrão, para uma medição correta da PA, a largura e o comprimento da bolsa da PA, a largura e o comprimento da bolsa inflável do manguito deve ser 40% da inflável do manguito deve ser 40% da circunferência do braço e o comprimento circunferência do braço e o comprimento deve ser 80% da mesma circunferênciadeve ser 80% da mesma circunferência
– Além de anotar os valores da sistólica e Além de anotar os valores da sistólica e
diastólica é recomendado anotar a posição diastólica é recomendado anotar a posição do paciente e o braço em que foi realizado a do paciente e o braço em que foi realizado a medida. medida.