Profª Simone NothaftProfª Simone Nothaft

Enfermagem – UDESCEnfermagem – UDESC

2012/12012/1

Sinais VitaisSinais VitaisSemiologia ISemiologia I

SINAIS VITAISSINAIS VITAIS

São indicadores de vida São indicadores de vida ::

PulsoPulsoFreqüência Freqüência RespiratóriaRespiratória Pressão ArterialPressão Arterial TemperaturaTemperatura

“ “ São os sinais das funções São os sinais das funções orgânicas básicas, sinais orgânicas básicas, sinais

clínicos de vida, que clínicos de vida, que refletem o refletem o equilíbrio ou o ou o

desequilíbrio resultante das resultante das interações entre os sistemas interações entre os sistemas

do organismo e uma do organismo e uma determinada doençadeterminada doença “ “

Mozachi , Souza , 2007

HistóricoHistórico

“ A atenção especial aos sinais vitais foi defendida desde a antiguidade por Hipócrates como um dos mais importantes dados do exame físico ”

ObjetivoObjetivo

Têm como objetivo auxiliar na coleta Têm como objetivo auxiliar na coleta

de dados e avaliação das condições de dados e avaliação das condições

de saúde da pessoa, bem como de saúde da pessoa, bem como

instrumentalizar na tomada de instrumentalizar na tomada de

decisão sobre intervenções decisão sobre intervenções

específicas.específicas.

Situações em que é Situações em que é indispensávelindispensável

a verificação dos sinais vitais:a verificação dos sinais vitais: Quando o cliente é admitido em um Quando o cliente é admitido em um

hospital ou outro serviço de saúde;hospital ou outro serviço de saúde; Em um hospital dentro da rotina de Em um hospital dentro da rotina de

atendimento ou de acordo com as atendimento ou de acordo com as prescrições;prescrições;

Durante consulta ambulatorial ou Durante consulta ambulatorial ou consultório particular;consultório particular;

Antes e depois de qualquer procedimento Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico;cirúrgico;

Antes e depois de qualquer procedimento Antes e depois de qualquer procedimento invasivo de diagnóstico;invasivo de diagnóstico;

Antes e depois da administração de Antes e depois da administração de medicações que afetam a função medicações que afetam a função cardiovascular, respiratória e de controle cardiovascular, respiratória e de controle de temperatura;de temperatura;

Sempre que as condições físicas gerais do Sempre que as condições físicas gerais do cliente pioram repentinamente ;cliente pioram repentinamente ;

Antes de intervenções de enfermagem Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar os sinais vitais;que possam alterar os sinais vitais;

Sempre que o cliente manifestar Sempre que o cliente manifestar quaisquer sintomas inespecíficos de quaisquer sintomas inespecíficos de desconforto físico (se o cliente estiver desconforto físico (se o cliente estiver sentindo se “diferente, estranho”).sentindo se “diferente, estranho”).

É a onda provocada É a onda provocada pela pressão do sangue pela pressão do sangue contra a parede arterial contra a parede arterial em cada batimento em cada batimento cardíaco.cardíaco.

PulsoPulso

Guyton , 2002

QuantoQuanto

AvaliaçãoAvaliação

Freqüência Ritmo Volume

FreqüênciaFreqüênciaNumero de pulsações por Numero de pulsações por minutominuto.. TAQUICARDIATAQUICARDIA Aumento da freqüência do pulso acima Aumento da freqüência do pulso acima

de 100 batimentos por minuto.de 100 batimentos por minuto.

BRADICARDIABRADICARDIA Diminuição da freqüência de pulso, Diminuição da freqüência de pulso,

abaixo de 60 bpm. abaixo de 60 bpm.

RitmoRitmo

Regularidade Regularidade dos intervalos.dos intervalos...

VolumeVolumeIntensidade com que o sangue bate Intensidade com que o sangue bate nas paredes das artéria.nas paredes das artéria.

Forte e cheioForte e cheio Fraco e fino Fraco e fino - - FiliformeFiliforme

O pulso é tomado O pulso é tomado onde onde uma artéria possa uma artéria possa ser comprimida ser comprimida levemente levemente contra um osso,com contra um osso,com as as pontas de dois ou pontas de dois ou três três dedos.dedos.

“ “O examinador poderá O examinador poderá sentir sentir seu próprio pulso digital”seu próprio pulso digital”

Nunca com o polegarNunca com o polegar

Locais de Locais de AvaliaçãoAvaliação

Locais de verificação mais freqüentes: artérias superficiais do corpo – temporal, facial, carótida, braquial, radial, femoral, pediosa ou diretamente na área cardíaca (pulso apical).

Paciente ConscientePaciente Consciente

Paciente InconscientePaciente Inconsciente

Locais de Locais de AvaliaçãoAvaliação

Paciente Paciente ConscienteConsciente

Artérias Radiais, ao nível dos punhos.Artérias Radiais, ao nível dos punhos.

Adulto =Adulto = 60 a 100 60 a 100 bpmbpm Criança =Criança = 80 a 120 80 a 120 bpmbpm Bebês =Bebês = 100 a 160 100 a 160 bpmbpm

Valores NormaisValores Normais

Vítima Inconsciente:Vítima Inconsciente: Pulso CarotídeoPulso Carotídeo (Adultos e Crianças acima de 1 ano)(Adultos e Crianças acima de 1 ano)

Palpar a cartilagem Palpar a cartilagem tireóide tireóide (pombo-de-adão)(pombo-de-adão) e deslizar os dedos e deslizar os dedos lateralmente até sentir o pulso. lateralmente até sentir o pulso.

Vítima Inconsciente:Vítima Inconsciente: Pulso Pulso FemoralFemoral

O pulso nessas artérias O pulso nessas artérias persistirão,mesmo quando a persistirão,mesmo quando a hipotensão e hipoperfusão hipotensão e hipoperfusão periférica.periférica.

Paciente PediátricoPaciente Pediátrico

(abaixo de 1 ano) – (abaixo de 1 ano) – Pulso BraquialPulso Braquial

Fatores que interferem no Fatores que interferem no pulsopulso

EmoçõesEmoções DorDor IdadeIdade Exercício e Exercício e

atividade físicaatividade física Elevação da Elevação da

temperaturatemperatura Ingestão de Ingestão de

alimentaçãoalimentação DrogasDrogas

RepousoRepouso ObsidadeObsidade GravidezGravidez Hipóxia e Hipóxia e

HipoxemiaHipoxemia Doença, Doença,

traumatismo, traumatismo, grandes ferimentosgrandes ferimentos

TécnicaTécnica

Material necessárioMaterial necessário– Relógio com ponteiro de segundosRelógio com ponteiro de segundos– CanetaCaneta– Caderneta de anotaçãoCaderneta de anotação

Palpar a arteria por 1 minuto, no Palpar a arteria por 1 minuto, no caso da apical, colocar o diafragma caso da apical, colocar o diafragma do estetoscópio no espaço do 5º do estetoscópio no espaço do 5º espaço intercostal e aferir por um espaço intercostal e aferir por um minutominuto

Terminologias mais Terminologias mais frequentes relacionadas ao frequentes relacionadas ao

pulsopulso TaquicardiaTaquicardia BradicardiaBradicardia RitmicoRitmico ArritmicoArritmico ““Normocárdico”Normocárdico” CheioCheio FiliformeFiliforme

RespiraçãoRespiração A freqüência respiratória, por intermédio do

ritmo, profundidade e som, reflete o estado metabólico do corpo, a condição do diafragma e dos músculos do tórax fornecendo O2 ao trato respiratório e alvéolos.

É a entrada de oxigênio na Inspiração e eliminação de dióxido de carbono pela Expiração.

Finalidade: Troca gasosa entre o sangue e o ar dos pulmões.

AVALIAÇÃO DA AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO

FreqüênciaFreqüência – – movimentos movimentos respiratórios por minuto. respiratórios por minuto.

CaráterCaráter – – superficial e profundo.superficial e profundo.

RitmoRitmo – – regular ou irregular.regular ou irregular.

COMPROMETIMENTO COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIORESPIRATÓRIO

CIANOSECIANOSE

INQUIETAÇÃOINQUIETAÇÃO

DISPNÉIADISPNÉIA

SONS RESPIRATÓRIOS SONS RESPIRATÓRIOS ANORMAISANORMAIS

Freqüência varia c/ a idadeFreqüência varia c/ a idade

BEBÊ BEBÊ : : 30 – 60 movimentos respiratórios por 30 – 60 movimentos respiratórios por minuto, (mrpm).minuto, (mrpm).

CRIANÇA CRIANÇA :: 20 – 30 movimentos respiratórios 20 – 30 movimentos respiratóriospor minuto.por minuto.

ADULTO ADULTO :: 12 – 20 movimentos respiratórios 12 – 20 movimentos respiratórios por minuto.por minuto.

Alterações dos Alterações dos padrões respiratóriospadrões respiratórios

APNÉIA – parada respiratória. BRADIPNÉIA – respiração lenta. TAQUIPNÉIA – respiração rápida. DISPNÉIA – respiração difícil, que exige esforço

aumentado e uso de músculos acessóriosEUPNÉIA – respiração dentro dos parâmetros de

normalidade.HIPOVENTILAÇÃO - diminuição do volume de ar nos diminuição do volume de ar nos

pulmões.pulmões.

HIPERVENTILAÇÃO - aumento de ar nos pulmões umento de ar nos pulmões aumentando a amplitude respiratória.aumentando a amplitude respiratória.

Fatores que afetam a FRFatores que afetam a FR

IdadeIdade HipotermiaHipotermia EmoçõesEmoções Sofrimento e dorSofrimento e dor HipertermiaHipertermia Alterações na Alterações na

gasometriagasometria

Doença, lesão Doença, lesão tecidual e tecidual e infecçõesinfecções

HipovolemiaHipovolemia AnemiaAnemia GravidezGravidez

TécnicaTécnica

Material necessárioMaterial necessário– Relógio com ponteiro de segundosRelógio com ponteiro de segundos– CanetaCaneta– Caderneta de anotaçãoCaderneta de anotação

Aferir durante 1 minuto o movimento Aferir durante 1 minuto o movimento de expansão do diafragmade expansão do diafragma– Não permita que o cliente percebaNão permita que o cliente perceba

TEMPERATURTEMPERATURAA Temperatura corporal é o equilíbrio entre a

produção e a perda de calor do organismo, mediado pelo centro termo-regulador. Representa o equilíbrio entre a produção de calor

por intermédio do metabolismo, atividade muscular e outros fatores, e as perdas de calor ocorridas por meio dos pulmões, pele e excreções corporais.

Pode ser verificada na região: axilar, bucal ou retal.

Os seres humanos são homeotérmicos , seu organismo é capaz de regular sua temperatura corporal.

Manutenção da Manutenção da Temperatura, uma Temperatura, uma necessidade básicanecessidade básica Seres homeotérmicosSeres homeotérmicos

Temperatura centralTemperatura central excessivo da T causa disfunção excessivo da T causa disfunção

neurológica, degradação das proteínas, neurológica, degradação das proteínas, aceleração da atividade das células e morteaceleração da atividade das células e morte

da T causam progressiva diminuição da da T causam progressiva diminuição da atividade celular, diminuição da condução atividade celular, diminuição da condução nervosa, perda da regulação térmica, coma nervosa, perda da regulação térmica, coma e mortee morte

42,7ºC e 25ºC ou menos – condição vital42,7ºC e 25ºC ou menos – condição vital

TEMPERATURATEMPERATURA

A T exerce efeito sobre outras A T exerce efeito sobre outras necessidades (oxigenação, hídrica e necessidades (oxigenação, hídrica e nutrição);nutrição);

Perdas de calor por: condução, Perdas de calor por: condução, convecção, radiação e evaporaçãoconvecção, radiação e evaporação

Obtenção de calor: condução, Obtenção de calor: condução, convecção e radiaçãoconvecção e radiação

ESTUDAR COMO TEMA DE CASAESTUDAR COMO TEMA DE CASA

TEMPERATURATEMPERATURA

A regulação da T corporal ocorre pela ação A regulação da T corporal ocorre pela ação do hipotálamo (termostato do corpo)do hipotálamo (termostato do corpo)

Os meios normais de manutenção da T Os meios normais de manutenção da T corporal é por corporal é por produção de calorprodução de calor, , perda de perda de calorcalor e e isolamentoisolamento..

Os fatores associados à incapacidade de Os fatores associados à incapacidade de manter a temperatura apropriada são: manter a temperatura apropriada são: problemas de termorregulação problemas de termorregulação neurológicaneurológica, , alterações da produção de alterações da produção de calor calor e e alteração das perdas de calor.alteração das perdas de calor.

Locais de verificaçãoLocais de verificação

AxilarDiminuir a temperatura

do termometroSecar as axilas do clienteColocar o termometro e

deixa-lo de 5 a 7 minutos

Aferir a temperatura na altura dos olhos, segurando-o pela haste

Variação normal: 35,8ºC a 37ºC

VantagensVantagens

Facil aceitação pelo clienteFacil aceitação pelo cliente

Não há a necessidade de Não há a necessidade de ser individual, podendo ser individual, podendo ser desinfectado entre ser desinfectado entre aferições.aferições.

Custo X benefício.Custo X benefício.

DesvantagensDesvantagens

Pode sofrer alterações Pode sofrer alterações com presença de com presença de umidade na axila.umidade na axila.

Oral

• Realizar a antissepsia• Colocar o termometro

sob a lingua, mantendo os lábios cerrados.

• O bulbo é alongado e achatado.

• A temperatura varia entre 36,3ºC a 37,4ºC

VantagensVantagens• AcessivelAcessivel• Confortavel para o clienteConfortavel para o cliente• Fornece leitura exata da Fornece leitura exata da

temperatura superficialtemperatura superficial

Desvantagens:Desvantagens: Contra-indicada para:Contra-indicada para:

– crianças menores de 3 crianças menores de 3 anos, idosos, clientes anos, idosos, clientes inconscientes, com inconscientes, com disturbios mentais.disturbios mentais.

– Temporariamente após Temporariamente após o ato de fumar e de o ato de fumar e de ingerir liquidos ingerir liquidos quentes ou geladosquentes ou gelados

Uso individual Uso individual

RetalRetal• O termometro deve ser

lubrificado e colocado no cliente em decubito lateral, inserido cerca de 3,5 cm em individuo adulto

• O seu bulbo é arredondado e proeminente

• Deve ser lavado com sabão e agua corrente após o uso

• E considerada a mais fidedigna

• Oscila entre 37º a 38ºC

• VantagensVantagens::

Considerada a Considerada a mais fidedignamais fidedigna

• Desvantagens:Desvantagens:

Local Local

Exposição do Exposição do pacientepaciente

Sensor da membrana Sensor da membrana timpanicatimpanica

Aceitavel até 37ºcAceitavel até 37ºc Uso de aparelho digital com a ponta semelhante Uso de aparelho digital com a ponta semelhante

a um otoscópioa um otoscópio Temperatura aferida entre 2 a 5 segundosTemperatura aferida entre 2 a 5 segundos

Vantagens:Vantagens: Facil acessoFacil acesso Necessidade mínima de reposionamento do Necessidade mínima de reposionamento do

clientecliente Pode ser usado sem perturbar o clientePode ser usado sem perturbar o cliente Fornece temperatura central exataFornece temperatura central exata

Desvantagens:Desvantagens:

Requer revestimento descartável da sondaRequer revestimento descartável da sonda

Valores da temperaturaValores da temperatura

Temperatura Temperatura axilar axilar - 36ºC a 36,8ºC- 36ºC a 36,8ºC

Temperatura Temperatura inguinalinguinal- 36ºC a 36,8ºC- 36ºC a 36,8ºC

Temperatura Temperatura bucal bucal - 36,2ºC a 37ºC- 36,2ºC a 37ºC

Temperatura Temperatura retal retal - 36,4ºC a 37,2ºC- 36,4ºC a 37,2ºC

Corpo

Coluna de MercúrioBulbo

VARIAÇÃO DA TEMPERATURAVARIAÇÃO DA TEMPERATURA

Normal: 36°C a 37°CNormal: 36°C a 37°C

- - Acima Normal: Acima Normal:

FEBRIL = 37°C a 37,7°CFEBRIL = 37°C a 37,7°C

HIPER =HIPER = 37,8°C a 39°C 37,8°C a 39°C

- - Abaixo Normal:Abaixo Normal:

HIPO =HIPO = 36°C a 34°C36°C a 34°C

COLAPSO = abaixo de 34°CCOLAPSO = abaixo de 34°C

TIPOS DE HIPERTERMIATIPOS DE HIPERTERMIA CONTÍNUA: mantém-se elevada com pouca

oscilações

INTERMITENTE: quando ocorre regularmente alternância entre um período de hipertermia e um período de temperatura normal e subnormal

REMITENTE: oscila em vários graus, sem nunca chegar ao patamar normal

RECORRENTE OU RECRUDENTE: após um período normal, há nova manifestação de hipertermia.

FEBRICULA: variação da temperatura entre 37 a 37,5ºc.

Fatores que alteram a Fatores que alteram a temperatura corporal – temperatura corporal –

diretamente relacionados com diretamente relacionados com a atividade metabólicaa atividade metabólica

Atividades físicasFatores Emocionais

Distúrbios da Glândula TireóideAlimentação

AmbienteVestuário

Efeito da ovulação sobre a temperatura Medicamentos

Doenças

Termologia básicaTermologia básica

Febre :Febre : aumento patológico da aumento patológico da temperatura corporal. temperatura corporal.

Hipertermia :Hipertermia : elevação da elevação da temperatura do corpo ou de uma temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do valor normal. parte do corpo acima do valor normal.

Hipotermia :Hipotermia : redução da temperatura redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do valor normal. abaixo do valor normal.

Normotérmico : temperatura normal

TécnicaTécnica

Lavar as mãosExplicar ao paciente o procedimentoDesinfetar o termômetroEnxugar a axila com a roupa do pacienteAdaptar o termômetro com o bulbo em contato direto com a peleInstruir ao paciente a comprimir o braçoApós 3 a 5 min. Retirar o termômetro e anotar a temperaturaDesinfetar o termômetro , balançar até que a coluna de mercúriodesça a de 35ºC

Material necessário

Cuba rim contendo:

Algodão com alcoolAlgodão seco ou papel toalhaTermômetro

Pressão arterialPressão arterial O coração bombeia o sangue para os O coração bombeia o sangue para os

demais órgãos do corpo por meio de demais órgãos do corpo por meio de artérias.artérias.

Quando o sangue é bombeado, ele é Quando o sangue é bombeado, ele é "empurrado" contra a parede dos vasos "empurrado" contra a parede dos vasos sangüíneos. sangüíneos.

Esta tensão gerada na parede das artérias Esta tensão gerada na parede das artérias é denominada é denominada PRESSÃO ARTERIALPRESSÃO ARTERIAL. .

Para que o sangue

possa circular pelo

corpo é necessário

que uma bomba (o

coração), que da

força (pressão) para

empurrar este

sangue por dentro

das artérias.

Quando o coração se contrai para bombear o sangue para o resto do corpo é chamada de PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA ou MÁXIMA.

A pressão do sangue A pressão do sangue nos vasos quando o nos vasos quando o coração encontra-se coração encontra-se na fase de na fase de relaxamentorelaxamento ouou “Período de “Período de Repouso”Repouso” é chamadaé chamadaPRESSÃO DIASTÓLICA ou MÍNIMA.

A Pressão Arterial é A Pressão Arterial é medida em medida em milímetrosmilímetros

de mercúrio.de mercúrio.

(mmHg) (mmHg)

QueQue a pressão (força) exercida pelo seu a pressão (força) exercida pelo seu

coração para empurrar o sangue pelas coração para empurrar o sangue pelas

artérias é igual a 120 milímetros de mercúrio artérias é igual a 120 milímetros de mercúrio

(mmHg) (mmHg)

E que a pressão (resistência) que suas artérias E que a pressão (resistência) que suas artérias

estão oferecendo à passagem do sangue é de 80 estão oferecendo à passagem do sangue é de 80

mmHg.mmHg.

Uma pressão 120 por 80, significa:Uma pressão 120 por 80, significa:

Difícil definir exatamente o que é pressão Difícil definir exatamente o que é pressão arterial normal. arterial normal.

Fatores constitutivos e ambientais interferem Fatores constitutivos e ambientais interferem na PA. na PA.

Normalmente ela aumenta com a idade.Normalmente ela aumenta com a idade.

Podemos dizer que geralmente a PA mínima é Podemos dizer que geralmente a PA mínima é igual a metade da máxima +/- 1.igual a metade da máxima +/- 1.

Ex: máxima 140, mínima será 60, 70 ou 80 Ex: máxima 140, mínima será 60, 70 ou 80 mmHg.mmHg.

Nível Nível Pressão arterial Pressão arterial sistólicasistólica

Pressão Pressão arterial arterial

diastólicadiastólica

Valores normaisValores normais entre 100 e 140entre 100 e 140 entre 60 e 90entre 60 e 90

HipotensãoHipotensão inferior a 100inferior a 100 inferior a 60inferior a 60

HipertensãoHipertensão limite entre 140 e limite entre 140 e 160160

entre 90 e 100entre 90 e 100

Hipertensão Hipertensão moderadamoderada

entre 160 e 180entre 160 e 180 entre 100 e 110entre 100 e 110

Hipertensão Hipertensão gravegrave

superior a 180superior a 180 superior a 110superior a 110

Manguito / Braçadeira

Bomba

Válvula

Tubo de Borracha

Manômetro

Tubo de Borracha

Verificação de Pressão Verificação de Pressão ArterialArterial

1.1. Manter o paciente deitado ou sentado, com o Manter o paciente deitado ou sentado, com o braço comodamente apoiado ao nível do braço comodamente apoiado ao nível do coração;coração;

2.2. Deixar o braço descoberto, evitando Deixar o braço descoberto, evitando compressão;compressão;

3.3. Colocar o manguito 2 cm acima da prega doColocar o manguito 2 cm acima da prega do

cotovelo, (fossa cubital) prendendo-o sem apertarcotovelo, (fossa cubital) prendendo-o sem apertar

demasiado, nem deixar muito frouxo. demasiado, nem deixar muito frouxo.

4. Colocar o esfigmomanômetro de 4. Colocar o esfigmomanômetro de modo que fique bem visível.modo que fique bem visível.

5. Colocar o estetoscópio no ouvido 5. Colocar o estetoscópio no ouvido (curvatura voltada para frente) e o (curvatura voltada para frente) e o diafragma do estetoscópio sobre a diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial. artéria braquial.

6. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro.

7. Palpar o pulso radial.

8. Fechar a válvula de ar e insuflar 8. Fechar a válvula de ar e insuflar rapidamente o manguito até o rapidamente o manguito até o desaparecimento do pulso radial.desaparecimento do pulso radial.

(pressão sistólica) deve ser (pressão sistólica) deve ser inflado inflado

20-30 mmHg acima do ponto de 20-30 mmHg acima do ponto de desaparecimento do pulso radial.desaparecimento do pulso radial.

9.Apoiar o diafragma do 9.Apoiar o diafragma do estetoscópio e abrir a válvula estetoscópio e abrir a válvula vagarosamente.vagarosamente.

10.Observar o ponto em que o som foi 10.Observar o ponto em que o som foi ouvido por último ou sofreu uma ouvido por último ou sofreu uma mudança nítida (pressão diastólica).mudança nítida (pressão diastólica).

11.Retirar todo o ar do manguito, 11.Retirar todo o ar do manguito, removê-lo. removê-lo.

ObservaçõesObservações– Na dúvida, ou sendo necessário repetir a Na dúvida, ou sendo necessário repetir a

verificação, esvaziar completamente o verificação, esvaziar completamente o manguito antes de fazer novamente a manguito antes de fazer novamente a medida;medida;

– Embora geralmente seja utilizado o Embora geralmente seja utilizado o manguito padrão, para uma medição correta manguito padrão, para uma medição correta da PA, a largura e o comprimento da bolsa da PA, a largura e o comprimento da bolsa inflável do manguito deve ser 40% da inflável do manguito deve ser 40% da circunferência do braço e o comprimento circunferência do braço e o comprimento deve ser 80% da mesma circunferênciadeve ser 80% da mesma circunferência

– Além de anotar os valores da sistólica e Além de anotar os valores da sistólica e

diastólica é recomendado anotar a posição diastólica é recomendado anotar a posição do paciente e o braço em que foi realizado a do paciente e o braço em que foi realizado a medida. medida.