Síncope2010

Santana do Livramento

Cidio Halperinhalperin@arritmias.com.br

www.arritmias.com.br

Hospital Ernesto Dornelles

Manutenção posição ortostática

Visão

S.N.C

Função

Vestibular

Tônus muscular Articulações

Sensibilidade Propriocepção

Perda de Consciência real ou aparente

Temporal E

Temporal D

Frontal E

Frontal D

Mercader MA, Varghese P et all: Heart 2002,88;217

Síncope: aspectos etiológicos

Anamnese e exame físico são diagnósticos em 85 % dos casos

O único preditor independente de causa cardíaca é a presença de doença CV prévia (sensib. 95%, especif. 45%)

Sem etiologia definida em 20-30% 1

1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and

Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.

Sincope: aspectos clínicos

Neuro-mediada Ausência de cardiopatia História de síncope Evento desencadeador conhecido Náuseas e/ou vômitos

Hipotensão ortostática Pós mudança de posição (de 2 a 20 min) Relação temporal com inicio/modificação de medicação Presença de disautonomia ou Parkinson

Cardiaca Presença de cardiopatia Vinculada a atividade física/stress Precedida de palpitações História familiar de morte súbita

Abordagem Inicial do Pacientecom Síncope

Pródromos

Características do episódio atual

História pregressa de síncope

Características do paciente

Exame físico detalhado

ECG

Síncope: anamnese

História familiar

Possibilidade de doença neurológica

Possibilidade de cardiopatia

Distinção entre queda acidental, vertigem, hipotensão

ortostática e síncope

Avaliação de queixas múltiplas, não relacionadas

História do(s) episódio(s)

Exame Físico

Sinais vitais ortostáticos

PA em braços e pernas

Ausculta cardíaca: EA, MH, HP, B3

Ausculta de carótidas

Manobra Vagal

Déficits neurológicos focais

Manobra de Compressão Seio Carotídeo

• Monitorização ECG

• Ausculta vascular

• Bifurcação Carotídea

• Iniciar com leve toque

• Massagem em rotação

• Um lado após o outro

Braunwald’s Heart Disease 6 ed.

Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.

Hipersensibilidade Seio Carotídeo

Bradicardia ou hipotensão inapropriadas relacionadas a manipulação seio carotídeo

Pode manifestar-se como síncopes recorrentes ou quedas

Manuseio Clínico do Pacientecom Síncope

Anamnese, Exame Físico e ECG

Avaliação Cardiológica Avaliação Neurológica

Avaliação Psiquiátrica Avaliação Metabólica

Prognóstico do Paciente com Síncope

Causa Morte Súbita % Mort. ano %

Cardíaca 24 21-33

ICC Avançada 45 20-40

Não Cardíaca 4 6-12

Inexplicada 3 1- 6

Kapoor In: Podrid, Cardiac Arrhythmia, 1995.

Síncope: etiologia

Cardiacas

Não cardíacas

• Arrítmicas

• Não arrítmicas

Síncope: etiologias não CV

Neurológicas

Parkinson

Convulsões

AVC; AIT

Alzheimer

GI

Sangramentos

Metabólicas

DM

Hipoglicemia

Anemia

Hipokalemia

Hiponatremia

Cardiovasculares

Drogas Que Podem Provocar Síncope

Agentes “hipotensores” Diuréticos

Nitratos

Antihipertensivos

Betabloqueadores

Antiarrítmicos

Hipnóticos/sedativos

Antidepressivos tricíclicos

Alcool/drogas ilícitas

Etc…

Síncope na disfunção erétil

Incidência 0.6% com dose otimizada

Incidência de 1 por 2700 utilizaçõesquando prescrito

30 % tem pródromos

Independe do tipo de parceiro

Sincope vasovagal

Síncope vasomotora

Disfunção autonômica

Mecanismos da Resposta à Inclinação

vol. sanguíneo torácico

pressão arterial média

ativação mecano-receptores

tônus vagal

ativação sistema

renina-angiotensina

estimulação simpática

P.V.C.mm/Hg

8 1

frequência cardíaca

Teste de Inclinação

Útíl no diagnóstico de

síncope mediada pelo

S.N. Autonômico.

Avaliados freq. cardíaca e

pressão arterial em

decúbito dorsal e em

inclinação (média) de 700.

Isoproterenol EV pode ser

utilizado.

Resposta Cardio-inibitória

Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013

Resposta Vasodopressora

Sra JS. Ann Intern Med. 1991;114:1013

Indicações Teste Inclinação *

Recorrente

Episódio único:

Lesão ou risco de lesão física

Sem etiologia

Predisposição a síncope neurocardiogênica

Diagnóstico diferencial

Quedas recorrentes

Pré-síncopes recorrentes

Avaliação terapêutica

Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005

Definido Considerado

* Após avaliação clínica

Síncope: etiologia

Cardiacas

Não cardíacas

• Arrítmicas

• Não arrítmicas

Síncope: Causas Cardíacas Não Arrítmicas

Estenose aórtica (valvar ou sub)

Hipertensão pulmonar

Infarto Agudo Miocárdio

Embolia pulmonar

Aneurisma dissecante aorta

Avaliação Cardiovascular

Teste Ergométrico

Ecocardiograma

Testes funcionais

Estudo Eletrofisiológico

Cateterismo

Úteis apenas quando indicadospela avaliação clínica

Síncope: etiologia

Cardiacas

ê Não cardíacas

• Arrítmicas

• Não arrítmicas

Causas Arrítmicas

Métodos Auxiliares: ECG

85 % dos pacientes tem ECG normal

Sómente 2-10 % dos pacientes tem ECG diagnóstico

Maior validade devido ao valor preditivo negativo do ECG normal

Métodos Auxiliares: Holter

24-48 hs. ECG contínuo

30 % exames com anormalidades

Correlação sintoma-evento 5-10 % dos pacientes

Valor preditivo negativo adequado

Síncope: papel do estudo

eletrofisiológico na avaliação risco

• Bass EB. Am J Cardiol. 1988;62

•meses de seguimento

•% M

ort

alid

ad

e

•100

•80

•60

•40

•20

•0•0 •6 •12 •18 •24 •30 •36 •42 •48 •54 •60

•= EEF patológico

•= EEF normal

•mortalidade

Alternativas Terapêuticas

adaptado de Grubb. B: N Engl J Med 352;10 march 10, 2005

Terapias Uso Problemas

Drogas

Midodrina 3 x dia Nausea, HAS

Fludricort. 0,1/0,2 mg dia Edema, HAS, hipokalemia

Beta bloqueadores Metoprolol

100 mg/dia

Bradicardia, pré-sincope

Inib. recap. Serot. Paroxetina 20 mg Náusea, diarréia, insônia

Marcapassos Invasivo, selecionado

Metoprolol não foi efetivo na prevenção de sincope

vasovagal na população estudada

Circulation 2006,113:1164-70

Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.

eventos Controle MP % Redução

Quedas 699 216 70 %

Síncopes 47 22 53 %

Lesões

Corporais

202 61 70 %

SAFE PACE: Syncope And Falls In

Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation

Resultados

Medidas Terapêuticas

Avaliação riscos

Revisão medicamentos em uso

Evitar depleção de volume

Aumento ingesta hídro/salina

Medidas Terapêuticas

Levantar-se lentamente

Contração isométrica

Meias elásticas ( estase venoso)

Evitar períodos prolongados em pé

Refeições leves

Quando hospitalizar ?

Síncopes recorrentes;

Causa cardíaca;

Síncope causada por exercício;

História familiar de morte súbita;

Lesão física;

Associada com palpitações.

Estudo Eletrofisiológico na Síncope

Cardiop. isquêmica

Disfunção ventricular

Valvopatia

Bloqueio de ramo

Síndrome de WPW

Atividade ectópicarepetitiva ao Holter

Múltiplas recorrências

SAFE PACE: Syncope And Falls In Elderly

Pacing And Carotid Sinus Evaluation

Hipótese Estimulação cardíaca reduziria o número de quedas

em pacientes com hipersensib. do seio carotídeo e marcapasso implantado.

Objetivos

Primario:

Número de Quedas

Secundário: Número de síncopes Número de episódios com lesão

Kenny RA, J Am Coll Cardiol 2001; 38:1491-1496.

Sintetizando . . .

Síncope usualmente multifatorial

A escolha dos métodos diagnósticos é baseada na avaliação clínica

Etiologia CV tem alta mortalidade

Idosos tem maior prevalência de cardiopatias

Portanto . . .

Devemos sempre investigaretiologia cardíaca

Síncope2010

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