PORQUE  O      SISTEMA  OPUS      É  UM  NOVO    PATAMAR  DE  SEGURANÇA?  

 

 

O  Sistema  de  Unitarização  em  funcionamento  na  maioria  dos  hospitais  brasileiros  é  um  processo  manual,  

com  uma  etiquetinha  colada  na  embalagem  com  a  informação  básica.  

 

 

 

 

Estas  etiquetas  utilizam  letra  em  tamanho  5  ou  6  de  Arial,  quando  a  recomendação  da  ISMP  e  da  JC  é  utilizar  

letras  de  tamanho  12  em  Arial,  em  negrito.  

 

Como  muitas  enfermeiros/as  não  enxergam  bem  o  texto,  então  eles  administram  pela  forma  e  pela  cor  do  

medicamento,  com  grande  risco  sistêmico,  pela  semelhança  das  cores  utilizadas  pelos  laboratórios  e  a  forma  

da  distribuição  das  letras.  Assim,  30  a  40  %  das  administrações  são  feitas  pela  forma  e  cor  do  medicamento  e  

não  pela  leitura.  

 

 

Portanto  fica  dentro  do  processo  de  Unitarização  de  doses,  o  compromisso  de  diferenciar  e  informar  

corretamente,  de  acordo  com  os  critérios  do  Hospital  e  do  profissional  responsável.  

Os  erros  com  medicamentos  nos  processos  de  Administração  de  Dispensação    ocupam  o  60  %  do  total  de  

erros.  

Além  disso  os  problemas  informado  nos  eventos  Sentinela  indicam  70  %  dos  casos  a  problemas  de  

comunicação,  muito  além  de  problemas  de  treinamento,  diagnostico  e  outros.  

Então  fica  clara  a  relação  entre  a  qualidade  da  informação  e    segurança  do  paciente.  

 

Para  isso  o    Sistema  Opus,  único  sistema  com  ênfase  na  segurança,  oferece  o  seguinte:  

 

1. Numa  única  máquina  se  embalam  todas  as  drogas  e  alguns  kits.  Esta  padronização  da  apresentação  

tem  vantagens,  pois  o  pessoal    utiliza  um  único  modelo  de  embalagem  com  as  mesmas  modalidades  

de  apresentar  instruções  e  demais,  o  que  permite  uma  leitura  mais  automatizada.  

 

 

 

2. Cores  para  diferenciar  o  que  agora  parece  semelhante,  sendo  diferente.  

 

Vermelho,  preto,  verde,  âmbar,  roxo,  amarelo,  e  azul.  

 

 

3. Letras  em    Arial 12 em negrito para  a  droga  básica  e  a  forma  de  apresentação,  de  acordo  com  as  

normas  de  ISMP  e  JC.  

 

4. Código  de  barras  em  1D  ou  2  D    (Datamatrix).  

 

 

5. Avisos  de  Boas  Práticas.  Diferentes  mensagens  pode-­‐se  enviar  por  uma  mídia,  que  faz  acima  de  

5.000  por  dia.  Avisos  como:  Continuamos  com  o  programa  de  mãos  limpas.  Lave  as  mãos  antes  de  

atender  a  um  novo  paciente;  não  se  esqueça  de  retornar  o  medicamento  não  administrado  ao  

paciente,  no  mesmo  dia,  para  retornar  ao  estoque;    etc.  

 

6. Informação  da  forma  de  administração.  Como  as  pessoas  são  mais  visuais,  esta  importante  

informação  está  composta  de  um  texto  que  mostra  precisão  e  um  desenho  que  chama  a  atenção.  Os  

dois  elementos  fazem  uma  mensagem  muito  eficaz.  

   

7. ALERTAS.      No  final  da  embalagem,  onde  a  leitura  esta  mais  assegurada  ,  estão  os  Alertas:  

medicamento  potencialmente  perigoso,  medicamento    precipitador,  medicamento  interativo,  etc...  

 

8. Sistema  para  Induzir  à  leitura  do  texto.  

 

 

 

Como  a  embalagem  abre  em  apenas  um  dos  lados  de  um  total  de  4  lados,  a  pessoa    tem  75  %  de  

possibilidades  de  não  abrir  na  primeira  tentativa,  se  não  olhar  para  a  seta  que  indica  o  único  lado  

que  abre.    O  profissional  que  esta  fazendo  isto  o  dia  todo,  quer  ganhar  tempo,  então  o  mais  fácil  é  

olhar  a  seta,  assim  estará  lendo  o  texto  da  droga  básica  e  a  forma  de  apresentação  em  Arial  12  em  

negrito.  

 

9. A  possibilidade  de  incluir  um  Código  Sequencial,  depois  do  código  de  produto  aumenta  em  muito  a  

rastreabilidade,  pois  cada  medicamento  é  uma  dose  única  e  a  partir  disso  é  possível  encontrar  o  

nome  do  paciente  da  dose,  que  foi  ou  não  administrada.  

 

10.  Letras  em  Caixa  Alta  e  em  Caixa  Baixa.    Para  reduzir  os  erros  com  medicamentos  que  tem  uma  

forma  de  letras  semelhante  (ver  tabela  seguinte)  esta  metodologia  vem  ganhando  mais  adesões.  

LoSEC LaSIX

ADREnalina DIFENIdramina

ReteMIC ReniTEC

AMINOfilina AMOXIcilina

cefaZOLINA cefaLOTINA

DOPamina DOBUTamina

11. Integração  com  TI.    Estamos  integrados  com  os  principais  sistemas  informáticos  e  também  com  

sistemas  proprietários  como  o  AGHU    dos  Hospitais  Universitários  Federais.  

12. Temos  criado  uma  interface,  para  quando  não  se  esta  integrado  com  TI,    e  se  deseja  trabalhar  

separado.  Este  software,  tanto  como  os  arquivos  mostrados,    entregam-­‐se  junto  com  a  máquina.  

13. O  sistema  permite  trabalhar  com  dois  sistemas  de  informação  em  paralelo,  de  acordo  com  as  regras  

de  segurança  para  ter  sempre  dois  sistemas  operando:  o  código  de  barras  1D  ou  2  D  e  o  sistema  

Opus.  

14. O  foco  da  Opuspac  está  em  reduzir  o  custo  do  processo  de  unitarização  e  simultaneamente  

aumentar  a  segurança  do  paciente.  Vemos  isto  como  uma  missão.  

Por  isso  afirmamos  que  estamos  entregando  um  Novo  Patamar  de  Segurança.  

Cordialmente.  

Agosto  2013                                                                  

Victor  Basso,  ©  2013.            

     

ASHO  /  Sistema  Opus.  

 

A  ASHO,  ação  para  a  segurança  hospitalar,  patrocinada  exclusivamente  pela  Opus  System,  tem  

realizado  este  trabalho,  a  fim  de  colocar  este  importante  tema,  na  mesa  de  debate  dos  envolvidos.