Post on 05-Dec-2014
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Sistema Brasileiro de Unitarização de Doses
Segurança Hospitalar e o Sistema Opus
O Ministério de Saúde lançou uma iniciativa em abril 2013
Eles abordam os seguintes temas:
higienização das mãos,
cirurgia segura,
prevenção de úlcera por pressão,
identificação do paciente,
prevenção de quedas e prescrição,
uso e administração de medicamentos.
Porque é importante falar de Segurança?
Dados:
100.000 americanos morrem por ano, de erros evitáveis nos
hospitais.
Uma de cada três administrações têm algum erro.
Cada paciente sofre um evento adverso por dia (EA).
Custo de cada erro é de 2.000 a 4.300 U$S.
Em EUA os “ADE” são o 5to fator de morte.
Não vemos o iceberg apenas a ponta.
O tema definitivamente afeta os custos.
Definição:
Processos com Medicamentos
Lay Out
O pessoal não esta lendo....
No mercado brasileiro existem:
• 1.500 fármacos
• 5.000 nomes comerciais
• 20.000 apresentações de formas e embalagens
diferentes.
• 43 % dos casos têm similaridade de Cor e Forma, com
algum outro medicamento.
Vasodilatador ou para aliviar dores?
Para nariz entupido ou adrenalina para contrair os vasos sanguíneos?
Porque copiar o que foi feito pela indústria de aviação?
Este dilema é falso. Se você melhora a Qualidade de todos os
conceitos básicos, você pode melhorar ambos extremos.
Dilema:
Segurança Hospitalar versus Resultados Econômicos
A habilidade dos profissionais de saúde, unido a um
sistema com meios e métodos afinados dentro de uma
cultura hospitalar adequada é o que produz resultados
positivos na evolução na prestação da Saúde.
Segurança Hospitalar
Melhorias da indústria de aviação:
• Procedimentos definidos = protocolos
• Duplicação de funções
• Segurança é nosso primeiro objetivo.
• Gradiente de autoridade
• Transparência e fluidez vertical e horizontal nas comunicações
• Check list, etc.
• Tecnologia de controle
• Engenharia de controle positivo
• CRM, Crew Resource Management ou treinamento de grupos
Erros de transmissão de informação:
1. Erros quando a enfermeira muda de turno
2. Erros quando o medico atendendo mudou
3. Erros quando o paciente é deslocado para analise
ou estudo
4. Erros quando o paciente é dado de alta.
5. Erros durante o turno noturno
6. Erros durante o fim de semana
7. Erros quando temos um novo médico residente.
8. Erros com medicamentos com a pronuncia muito
semelhante.
Em Resumo, para melhorar a Segurança Hospitalar:
• Você tem que criar uma visão para ficar alerta.
• Criar uma cultura que procura o problema no sistema e não nas
pessoas.
• Estudar muito os deslizes ou quase erros (near misses).
• Fazer participar a todos.
• Diminuir as transferências.
• Padronizar procedimentos
• Liderar para uma etapa melhor que seja compartida por todos.
• Premiar aos grupos que produzem avanços.
As Soluções do Sistema Opus
Padronização das Embalagens 1
Diferenciação 2
Novo patamar de informação
34
56
7
Sistema para Induzir à Leitura do Texto 8
Rastreabilidade total: cada dose tem um código único.
Muito além do código 2D
Permite saber quem não recebeu a dose.
Permite o retorno de medicamentos à Farmacia, com seu justificativo.
Brinda a necessária redundância ao sistema informático.
9Código Sequencial
10Letras em Caixa Alta e Caixa Baixa
SOLUÇÃO DA OPUS, de acordo com recomendações da ISMP e JCI
Nomes com Caixa Alta e Caixa Baixa
LoSEC LaSIX
ADREnalina DIFENIdramina
ReteMIC ReniTEC
AMINOfilina AMOXIcilina
cefaZOLINA cefaLOTINA
DOPamina DOBUTamina
Em Resumo: O Sistema Opus
Unitariza
Ou seja,
embala e rotula. + Customiza.
Personaliza.
Adapta-se a mensagem por segurança.
Diferencia a apresentação.
Serve de back-up, se o outro sistema falhar.
Coloca alertas.
Informa a Enfermagem a forma de administração.
Estimula cumprir com as boas praticas.
Comunica melhor!
• Alta produtividade para baixar custos.
• Suporte técnico eficaz (nosso ponto forte).
• Integração com TI.
• Máquina e Materiais fabricados em Brasil, com nível técnico
do primeiro mundo.
Além disso oferecemos:
Dois ou mais sistemas tem que funcionar
simultaneamente, sempre.
A falha de um único sistema, nunca pode provocar o
colapso de todo.
A redundância de sistemas é um elemento chave.
Redundância
Utilizar o código 2 D nas ampolas e ficar unicamente com esta informação, sem segundo sistema, seria como inventar o avião de passageiros de UMA turbina!
A cultura das baixas expectativas:
Se não sabe se esta errado, você supõe que esta certo.
Versus a cultura de segurança:
Se você não sabe se esta certo, pode estar errado.
Atitude é um elemento muito importante!
Ação para a Segurança Hospitalar
Com o Patrocínio Exclusivo doOpus System
Sistema Brasileiro de Unitarização de Doses
Obrigado !