Terapia Nutricional Pré-operatória em Câncer Gástrico

Quando e Como ?

André Dong Won Lee AMULSIC do HCFMUSP

EMTN - HCFMUSP Cirurgia do Aparelho Digestivo

Departamento de Gastroenterologia Departamento de Transplante de Órgãos

Introdução

• ↓ Apetite

• ↑ Dificuldade mecânica mastigar e deglutir

• Efeito colateral QT + RT

• ↓ Condição sócio-econômica

• ↓ Hábito alimentar

• Alteração metabólica do tumor

Desnutrição x Câncer

Terapia nutricional

Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011

Background

Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

30% all patients hospital Undernourished

In admission x In hospital

Nutritional care

Prevent clinical risk

Nutritional problems is unacceptable

According ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421

Estudo:

transversal multicêntrico prospectivo randomizado

25 hospitais (12 estados)

rede pública hospitalar

n=4000

52%

35%

13%

Nutrido Desnutr. Moderada Desnutr. grave

Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580

COMPLICAÇÕES X ESTADO NUTRICIONAL NA ADMISSÃO HOSPITALAR

0

5

10

15

20

25

30

Desnutridos Nutridos

26,5%

18,5%

p < 0,01

n=142

(2,3%)

Waitzberg DL et al, 2001.

Nutrition 2001; 17: 573-580

IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional

PERMANÊNCIA HOSPITALAR X ESTADO NUTRICIONAL NA ADMISSÃO HOSPITALAR

0

10

20

30

40

50

60

70

2 d 3 - 7 d 8 - 14 d > = 15 d

33,2

44,5

51,2

61 66,8

55,5 48,8

39

Desnutridos Nutridos

p < 0,05

Internação Risco relativo

De 3 - 7 dias 1,58

De 8 - 14 dias 2,07

De >15 dias 3,09

Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580

IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional

MORTALIDADE X ESTADO NUTRICIONAL NA

ADMISSÃO HOSPITALAR

n=52

(7,3%)

0

2

4

6

8

10

12

14

Desnutridos Nutridos

12,4%

4,7%

p < 0,01

Waitzberg DL et al, 2001. Nutrition 2001; 17: 573-580

IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional

0

100

200

300

400

500

600

700

Câncer de cólon Câncer de reto Câncer de estômago

Câncer de esôfago

Câncer de fígado e vias

intra hepáticas

Câncer do ânus e canal anal

Câncer de pâncreas

Distribuição anual das saídas hospitalares segundo localização das neoplasia digestivas CID 10ª revisão - ICESP - 2009 a 2011

2009 2010 2011

Topografia

Saíd

as

19,6%

21,6%

15,5%

10,5%

11,7%

4,5%

8,3%

Gastrectomies = 15 - 20 per month

ICESP – São Paulo State Cancer Institute

Colon cancer

Rectum cancer

Gastric cancer

Esophagus cancer

Liver cancer

Anus cancer

Pancreas cancer

Fatores que intervêm na aparição da anorexia no paciente oncológico.

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77

Expressões clínicas da Síndrome da Anorexia-Caquexia (SAC)

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 59-77

Síndrome da Anorexia - Caquexia em Câncer (SAC)

SAC ↑ Consumo Tecido muscular

Tecido adiposo

↓ Peso

↓ BN

Anemia

Astenia

Alteração metabólica

↓ Imunidade Revista Brasileira de Cancerologia, 2006; 52(1): 59-77

Síndrome da Anorexia - Caquexia em Câncer (SAC)

SAC

Alteração metabólica

↓ Nutrientes Hormonais ↑ Citocinas

CH Proteínas Lipídeos

Leptina Neuropeptídeo Y Melanocortina

TNF-a

IL-1 IL-6 IFN

Dieta imunomoduladora + estimulante que apetite (Megestrol, CE, Melatonina, Dronabinol)

Revista Brasileira de Cancerologia, 2006; 52(1): 59-77

X

Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

J Gastrointest Surg (2014) 18:1269–1277

Classification of the complications after gastrectomy (adapted from Clavien–Dindo classification7)

Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

J Gastrointest Surg (2014) 18:1269–1277

Univariate analysis for risk factors associated with complications of gastrectomy

Fístula e Evisceração

Processo estrutural do suporte nutricional

Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361

NRS – Nutritional Risk Screening 2002

• Realizar triagem inicial – Se houver uma resposta POSITIVA a qualquer pergunta

da triagem inicial, a triagem final deverá ser utilizada.

– Se a resposta for negativa a todas as perguntas da triagem inicial, o paciente deverá ser retriado de 7 em 7 dias até a alta hospitalar.

KONDRUP e col. (2003).

NRS – Nutritional Risk Screening 2002 Triagem Final

KONDRUP e col. (2003).

Mini Avaliação Nutricional - MNA

Avaliação Nutricional

Antropometria

Laboratoriais

Bioimpedância elétrica

IMC

CMB

Prega cutânea do tríceps

Hematológica CTL ≤ 1.500 / mm3

Estado proteico (albumina, transferrina, pré-albumina, balanço nitrogenado e colesterol sérico)

Arq Bras Endocrinol Metab Vol. 48, Nº 23, São Paulo, Jun 2002

Medidas Antropométricas de Avaliação Nutricional

Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Preoperative Predictor

postoperative Morbidity Mortality

Visceral proteins

Albumin → half life – 20 days

Prealbumin → half life – 2 days

(rapid turnover protein)

Transferrin Devoto et al. 2006

Infections complications marker

Avaliação Nutricional Métodos não Convencionais

• Provas funcionais

• Densitometria

• TC / RMN

• Hidrodensitometria

• Isotopo marcado por água corporal total

• Análise da ativação dos neutrons

Força muscular

Imunidade celular

Arq Bras Endocrinol Metab Vol. 48, Nº 23, São Paulo, Jun 2002

Bases técnicas dos principais métodos não-convencionais

Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361

Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:345-361

Variáveis utilizadas para cálculo do Índice Sugestivo de Desnutrição (ISD) proposto por Waitzberg com respectivas

pontuações e pontos de corte.

Cálculo das necessidades Energéticas Nutricionais em pacientes com câncer ?

Fórmula de Harris Benedict

Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011

A terapia Nutricional (TN) alimenta o tumor ?

Recomendação

• Não existem estudos clínicos e os resultados de estudos experimentais, particularmente com TNP, são controversos.

• Alguns estudos demonstraram que a restrição calórica ou de proteínas e certos aminoácidos pode reduzir o crescimento do tumor.

Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011

Quais são as indicações da Terapia Nutricional (TN) no paciente com câncer?

• Pacientes em risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes operações por câncer do trato gastrointestinal, têm indicação de TN;

• A TN está indicada para pacientes recebendo tratamento oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com inadequada ingestão oral. Dentre estes se encontram aqueles com ingestão alimentar < 70% do gasto energético estimado por período maior do que 10 dias e aqueles que não poderão alimentar-se por período maior do que sete dias;

• A TN também pode estar indicada em pacientes sem qualquer terapia adjuvante que estejam ingerindo < 70% das necessidades nutricionais e nos quais a deterioração do estado nutricional esteja ligada à piora da qualidade de vida.

Projeto Diretrizes AMB e CFM, 2011

Perioperative Nutrition Support

Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Karcz et al. 2006 Torosian et al. 1999 Sano et al. 2004 Park et al. 2005

Gastric cancer Malnutrition

Curative radical oncological procedure

Extensive surgery

Peri operative nutrition support

ON+EN+PN

↑ Protein ↑ CH ↑ Fat ↑ Hydroeletrolytic balance

Catabolism Anabolism

↓ Postoperative complication (15-20%)

Passagem de Sonda Nasoenteral e Prótese Expansível em Ca Gástrico Obstrutivo

Carboidrato

50%

Lipídeo Proteína

20%

30%

Nutrição Parenteral HC FMUSP

Solução Parenteral Tricompartimentada Industrializada

Direcionadas aos pacientes em NPD

Tipos de Cateter para NPTD

Tipo Descrição Uso

Porto cath

(totalmente implantável)

Locado TCSC

abaixo da pele Prolongado

Hickman, broiac

(semi implantável)

Locado tunelizado

TCSC e exteriorizada com vários lumens

Prolongado

PICC

(acesso periférico)

Pode ser locado pela enfermagem em posição central

Tempo curto menor que 2 meses

JPEN 26(5), S17, 2002

PICC

Cateter Portocath Totalmente Implantável

Cateter de Hickman - Semi-implantável

Immunomodulating Nutrition in Perioperative Malnutrition

Pre and Post Operative Malnutrition in Gastric Cancer

Waitzberg et al. 2006 Heylend et al. 2001 Gianoit et al. 2006 Klek et al. 2010 Daly et al. 1992

TPN x EN

Omega 3 Glutamine Nucleotide

Inflammatory / Immune system response

↑ Host defense

Improvement post operative course

↓ Postoperative infection ↓ Hospital stay

↓ Morbidity / mortality

Arginine

Faculdade de Ciências Médica UFMT- Departamento de Clínica Cirúrgica Aguilar Nascimento

Considerações Finais

Câncer gástrico

NR 2002

Avaliação nutricional

Desnutrido

Suporte nutricional

Planejamento nutricional pré-operatório

Via de acesso

NO NE NPT + +

Fórmula especializada

↓ Complicação cirúrgica

↑ Qualidade de Vida

Obrigado !

CBC-2013