Post on 12-Feb-2019
I. ADESÃO
Nome Data de Nascimento:
Nome do pai completo sem abreviações
RG nº Órgão Expedidor/UF: Data da Expedição: PIS/PASEP
CPF Sexo: Estado Civil Declaração de Nascido vivo nº Cartão Nacional de Saúde
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )
Banco Agência DV Nº Conta Corrente DV Operação (apenas CEF)
Naturalidade UF:
Patrocinadora/Conveniada Matricula SIAPE
Data de Admissão Lotação Unidade pagadora
Situação:
Salário Base Remuneração Ref. Mês/Ano
Cargo
Endereço Comercial
Bairro Cidade UF CEP
TERMO DE ADESÃO AO CONVÊNIO PRODUTO: ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL ABRANGENCIA GEOGRÁFICA: Nacional ACOMODAÇÃO: Apartamento SEGMENTAÇÃO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia. MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO: Coletiva Empresarial
II - DADOS PESSOAIS DO TITULAR
____________________________________________________ Local e Data
________________________________________________ Rubrica do beneficiário titular
Solicito minha adesão como Titular em razão do Convênio por Adesão celebrado entre a Autogestão Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ)e o (a) _________________________________________________, assim como a inscrição do (s) Dependente (s) e Agregado, se houver, relacionados nos itens III e IV nesteTermo, respectivamente, especificamente para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número466.498/12-1 e, consequentemente, me comprometo a pagar as contribuições mensais na forma descrita no Item VI deste Termo.
Nome da mãe completo sem abreviações
nome completo do T I T U L A R 00/00/0000
nome completo da mae
nome completo do pai
0.000-00 org. exp. 00/00/0000
000.000.000-00 sexo estado civil
A N T T
endereço completo
bairro cidade uf 00.000-00
(61) 9.9999-99999
000 0000 0 00000 0
naturalidade uf
A N T T
cidade 00/00/0000 assinatura do titular
(61) 9.9999-99999
antt
antt
titular
MODELO
Seq.: Grau de Parentesco com o Titular
Nome Data de Nascimento:
CPF(*) RG nº(*) Órgão Expedidor/UF (*) Data de emissão Nº do Nascido Vivo
Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo: Situação:
Nome do Pai completo sem abreviações
Naturalidade: UF:
Repetir titular:
Não
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )
III – DADOS DO DEPENDENTES DO TITULAR
Seq.: Grau de Parentesco com o Titular
Nome Data de Nascimento:
CPF(*) RG nº(*) Órgão Expedidor/UF (*) Data de emissão Nº do Nascido Vivo
Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo: Situação:
Nome do Pai completo sem abreviações
Naturalidade: UF:
Repetir titular:
Não
Endereço
Bairro Cidade UF CEP
Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )
Nome da mãe completo sem abreviações
Nome da mãe completo sem abreviações
1 parentesco
nome dependente ou agregado 00/00/0000
000.000.000-00 0.000.00 org. exp. 00/00/0000
E S T A D O C I V I L S E X O
nome mae dependente / agregado
nome pai dependente / agregado
naturalidade uf
sim
2 parentesco
nome dependente ou agregado 00/00/0000
000.000.00-00 0.000.000 S S p/uf 00/00/0000
S O L T E I R O sexo
nome mae dependente / agregado
nome pai dependente / agregado
naturalidade uf
sim
estado civil sexo
estado civil
MODELO
V – DA CARÊNCIA
1. Período de carências médicas
2. Período de carências odontológicas
VI – DO PAGAMENTO
_____________________, ____/____/____ Local Data
___________________________________________________________________ Assinatura do Titular
VII - AUTORIZAÇÃO DE DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A ASSEFAZ
É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não temacesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.
a) Até (24 horas) Para atendimentos de urgência e emergência.
b) Até (30 dias) Para consultas médicas e exames complementares básicos.
c) Até (180 dias) Para demais procedimentos, bem como para internações clinicas ou cirúrgicas, exames e procedimento especiais.
d) Até (300 dias) Para partos a termo.
a) Até (24 horas) Para atendimentos de urgência e emergência.
b) Até (60 dias) Para atendimento assistência preventiva.
c) Até (90 dias) Para atendimento em dentística restauradora e odontopediatria.
d) Até (120 dias) Para Cirurgia Oral Menor.
e) Até (180 dias) Para endodontia, periodontia e próteses.
Comprometo-me a pagar as contraprestações pecuniárias mensais para ASSEFAZ do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, relativa a minha inscrição e a do (s) meu(s) Dependente (s) relacionados no item III, e Agregado (Grupo Familiar) relacionado (s) no item IV neste Termo de acordo com os valores vigentes e estabelecidos peloConselho de Administração da Fundação, e assim
( ) Autorizo a Fundação Assefaz recolher o valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s), neste termo de adesão mediante desconto em minha contacorrente no
( ) Banco do Brasil - convênio 31.320 ( ) Caixa Econômica Federal - convênio 939700.
( ) Declaro que não sou correntista do Banco do Brasil nem da Caixa Econômica Federal, portanto, solicito que seja emitido Título de Cobrança Bancária para pagamento porBoleto bancário do valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s).
1. Autorizo o estabelecimento bancário abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o título em favor da ASSEFAZ.
2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o Banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da não liquidação docompromisso por insuficiência de provisão na data indicada pela ASSEFAZ.
3. Estou ciente de que, caso não conste no título a expressão "DÉBITO EM CONTA - NÃO RECEBER NO CAIXA", esta deverá ser quitada diretamente junto a uma agênciaautorizada ao seu recebimento.
4. Qualquer alteração ou inclusão de dados deverá ser participada por mim com antecedência mínima de 30 dias à ASSEFAZ.
Banco Nº Agência Nº DV: Conta corrente Nº DV: Operação: (apenas para C/C:CEF)
Declaro que recebi o Estatuto da Fundação, o Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL por mim contratado, incluindo a Guia de Leitura Contratual e o
X
000 0000 0 0000 0
assinatura do titularcidade 00 00 0000
Forma de pagamento:
Beneficiário deve informar a modalidade
de pagamento:
Débito em conta ou
BoletoX M
ODELO
VIII - DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
IX - DECLARAÇÔES DE CIÊNCIA
Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, cujo conteúdo tomei conhecimento, foram lidos, entendidos e aceitos plenamente suas condições;
Declaro ter ciência de que a rede credenciada atualizada está disponível no site da Assefaz www.assefaz.org.br.
Declaro ter ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estádisponível no site www.ans.gov.br e acessível pelo site www.assefaz.org.br.
Declaro ter ciência de que a Assefaz desenvolve programas de atenção integral à saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situaçõesmédicas específicas. Desse modo, autorizo o acesso da Assefaz aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com as finalidades únicas eexclusivas de verificar a elegibilidade e para o acompanhamento nos programas de saúde.
Declaro ter ciência de que todos os planos operados pela Assefaz são coletivos, sendo o contrato firmado entre a Assefaz e o órgão/entidade conveniada. Tal contrato é oinstrumento que permite a adesão dos servidores/associados vinculados a estas instituições.
Declaro, ainda, ter conhecimento dos órgãos colegiados da Assefaz e de suas competências, bem como dos direitos e deveres dos membros beneficiários, constantes noEstatuto da Assefaz, disponível no sitewww.assefaz.org.br.
MODELO
X TERMO DE RESPONSABILIDADE
_____________________, ____/____/____ Local Data
___________________________________________________________________ Assinatura do Titular
XI – Autorização da patrocinadora
Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:
I - Comprometo-me a comunicar à ASSEFAZ qualquer evento que implique em perda do meu direito e/ou de meu (s) Dependentes inscrito (s) no planoASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, entre eles, casamento, morte, ser beneficiário de outro plano de saúde mantido com recursos do Governo Federal ouqualquer outra situação, dentro do prazo de 30 (trinta) dias à contar da data do evento, estando ciente de que fico sujeito às penalidades previstas noCódigo Penal, caso não cumpra este compromisso;
II - Tenho conhecimento de que cumprirei, assim como meu (s) Dependentes inscrito (s) e Agregado (Grupo Familiar), os períodos de carênciaestabelecidos no Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, sendo que, durante esse período, somente serão autorizados atendimentos deurgência e emergência;
III - Manterei o meu endereço e de meus Dependentes e Agregado (Grupo Familiar) sempre atualizados junto a essa Fundação;
IV - Tenho conhecimento e assumo o compromisso de pagar as contribuições e participações de que trata o inciso VI, deste Termo, por meio de Título deCobrança Bancária – TCB emitido pela ASSEFAZ, no caso em que não for possível o pagamento por debito em conta.
V - Tenho conhecimento de que as contribuições para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL serão atualizadas com base em estudos atuariais,observando-se a legislação que trata a matéria; e
VI - Tenho ciência que o não pagamento das contribuições por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigênciado contrato poderá acarretar o cancelamento da inscrição.
Autorizamos a inscrição informada neste documento do servidor________________________________ e de seus dependentes, tendo em vista acelebração de convênio entre a Fundação Assefaz, operadora classificada na modalidade de autogestão, sem mantenedor, multipatrocinada.
___________________, ______ de__________________ de___________.
___________________________________________________________________ Assinatura do AUTORIZADOR
assinatura do titularcidade 0000 0000
MODELO
XII - AUTORIZAÇÃO PARA DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A INSTITUIÇÃO BANCÁRIA
_____________________, ____/____/____ Local Data
________________________________________________ Beneficiário
Ao
( ) Banco do Brasil - convênio 31.320 ( ) Caixa Econômica Federal - convênio 939700., autorizo o débito na minha Agência Nº DV: Conta corrente Nº
DV: Operação: (apenas para C/C:CEF), o valor referente ao pagamento do valor mensal para quitar o título em favor à ASSEFAZ referente
a prestação de serviço(s) de plano privado de assistência à saúde.
Comprometo-me a manter em conta corrente, limite de crédito suficiente para o referido débito.
Declaro(amos) que estou(amos) ciente(s) e de acordo com a cobrança e débito em minha conta corrente, acima especificada, dos valores correspondentes ao titulo da prestaçãodo(s) serviço(s) autorizado(s) neste documento, solicitado(s) por mim.
Quaisquer alterações relativas aos serviços autorizados, desta autorização, serão imediatamente comunicadas, ficando o Banco inteiramente isento de responsabilidade pelosprejuízos que possam ocorrer em virtude do não cumprimento dessa providência tempestivamente.
Esta autorização para débito em conta corrente tem validade até ____/____/______ (limitado a 5 (cinco) anos). .
Voltar Imprimir Declaração de Saúde
Ficha de membro beneficário Carta de orientação ao benefici Ficha de membro Transitorio
0000 00000 0X
assinatura do titularcidade 00 00 0000
MODELO
nome completo do titularassinatura do titular
cidade 00 00 0000
MODELO
ASSEFAZ FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA
Anexo 02c à Norma Executiva GNS Nº 010/12.
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE MEMBRO TRANSITÓRIO DA FUNDAÇÃO ASSEFAZ
Gerência Estadual/Local: _________________________________________________________________
Dados Pessoais
Nome:__________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_______
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado
( ) Viúvo ( ) Outros
Endereço:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Bairro: Cidade:
Estado:
CEP:
E-mail:
Documentação Identidade:
CPF: Mat. SIAPE: Banco: Agência: Ope CEF: Conta Corrente:
Dados Funcionais Local de Trabalho:
Órgão Associado:
Situação Funcional: Categoria de Membros: Opção de Adesão ( ) Ativo ( ) Inativo
( ) Transitórios ( ) Derivados ( ) Temporários
( ) Todos os programas assistenciais e sociais Cargo: ________________________________________
Salário: _______________________________________
( ) Somente plano de saúde Dependentes
Nome completo Parentesco Data da
Inscrição Data de
Nascimento
Termo de Responsabilidade Autorização de desconto em folha ou débito em conta
Declaro ter pleno conhecimento dos meus direitos e deveres como Membro da Fundação Assefaz, conforme as normas existentes. Afirmo, ainda, serem verídicas as informações fornecidas, sob pena de vir a ser responsabilizado civil e/ou criminalmente.
Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a Contribuição Mensal mediante débito em conta corrente. Autorizo a Fundação Assefaz a recolher a Contribuição Mensal através de boleto bancário com as devidas despesas bancárias.
________________,_____ de ______________ de _______.
___________________________________________
Assinatura do Beneficiário ___________________________________________
Gerente Estadual ou Local
nome completo do titular
00 00 0000
endereco completo
bairro cidade estado 00.000-00 email
0.000.000 000.000.000-00 000 0000 somente banco caixa 00000000
antt antt
x
adesao ao social
preencher somente:
-filhos ate 21 anos; -cônjuge;-pai e mae.
marcar mesma forma de pagamento do plano de saude.
assinatura do titular
cidade dia mes ano
adesao somente ao plano de
saude MODELO
DECLARACÃO DE SAÚDE
Esta Declaração é parte integrante do contrato do Plano de Saúde e tem por objetivo registrar aexistência de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas de que o beneficiário tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, emrelação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.
Existindo doenças ou lesões preexistentes, o beneficiário poderá optar por uma das alternativas abaixo: a) Cobertura Parcial Temporária - Conforme o contrato, é o período de 24 (vinte e quatro) meses subsequente ao início da vigência do contrato,durante o qual o beneficiário portador de doenças ou lesões preexistentes não terá cobertura para eventos cirúrgicos, procedimentos de altacomplexidade (conforme definidos pela ANS) e internação em leitos de alta tecnologia relacionados às doenças e lesões preexistentes.
b) Agravo - Acréscimo à mensalidade que faculta ao beneficiário a cobertura total à doença ou lesão preexistente, depois de cumpridos os prazos decarência contratuais.
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o beneficiário e/ou seu dependente saiba ser portador nomomento do preenchimento dessa Declaração pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, fica o titular responsável pelopagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.
Nome do Titular: CPF:
Beneficiário / Usuário: CPF:
Data Nascimento: Peso: Altura:
CPT
Item O proponente ou responsável deve preencher com caneta estereográfica preta ou azul as lacunas com S ( sim) ouN ( não) Sim Não
1 Teve ou tem alguma doença dermatológica, como vitiligo, psoríase, nevos ou pintas de beleza, cicatriz , alopecia, ouperda de cabelo, micoses, melanoma ou outra?
2 Teve ou tem alguma doença alérgica, como dermatite, eczema, rinite, asma, urticária ou outra?3 Teve ou tem alguma doença hematológica, como hemofilia, trombóticos, policitemia, anemia, trombocitopenia ou outra?
4 Teve ou tem de alguma doença reumatológica, como osteoporose, artrose, reumatismo, lúpus, artrite reumatoíde,esclerodermia, dermatomiosite, espondilite anquilosante, doença do Chron ou outra?
5Teve ou tem alguma doença neurológica, como enxaqueca, paralisia facial, retardo de desenvolvimento psicomotor,acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico, aneurisma cerebral, paralisias, mal de Parkinson, epilepsia,neurite diabética, Alzheimer, cisticercose, demência, traumatismo craniano ou sequelas diversas?
6Teve ou tem alguma doença oftalmológica, como estrabismo, miopia, astigmatismo, catarata, hipermetropia, glaucoma, ouaumento da pressão do olho, queda de pálpebra, obstrução do canal lacrimal, olho vermelho, pterígio, calázio,deslocamento de retina, inflamação do nervo ocular ou outra?
7 Teve ou tem desvio de septo, rinite, amigdalite de repetição, adenoíde, rinoescoliose ou nariz torto, sinusite de repetição,pólipo de laringe ou cordas vocais, nódulo de laringe ou cordas vocais ou outra?
8 Teve ou tem alguma doença endocrinológica, como hipertireoidismo, hipotireodismo, cisto ou nódulo de tireoide, bócio,tireoide ou outras doenças graves?
9 Teve ou tem alguma doença respiratória, como bronquite, asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC, enfisema,ronco, apneia do sono ou outra?
10Teve ou tem alguma doença cardiovascular, como infarto do miocárdio, angina do peito, insuficiência coronariana,hipertensão arterial ou pressão alta, aneurisma da aorta, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, Doença de chagas oucolesterol elevado, insuficiência arterial de membros, insuficiência de carótidas ou outra?
11 Já realizou procedimentos, tais como: cateterismo, angioplastia ou outros?
12Teve ou tem alguma doença do aparelho digestivo, como refluxo gastresofágico, úlcera de estomago, úlcera de duodeno,pedra na vesícula, diarreia crônica, hemorroidas, gastrite, colite, hemorragia digestiva, ascite, estenose de esôfago ououtra?
13
Teve ou tem alguma doença urológica, como fimose, parafimose, estenose de uretra, pedras ou cálculos no rim ou outralocalização, malformação peniana, fibrose de pênis, uretra com abertura anormal, testículo fora do lugar, ausência detestículo, rim único, insuficiência renal aguda ou crônica, hiperplasia ou aumento benigno da próstata, perda de urina,incontinência urinária, impotência sexual, nefrite, síndrome nefrótica ou outra?
14 Já fez ou faz hemodiálise ou outro tipo de dialise?
15
Teve ou tem alguma doença ginecológica, como endometriose, ovários policísticos, miomas do útero, sangramentoexcessivo, incontinência urinária, bexiga ou intestino fora da posição normal, fibroadenoma da mama, alteração funcionalbenigna da mama, displasia mamária, mamilo umbilicado ou invertido, mastite, eczema da mama, pólipo uterino,aderência das trompas, cistos do ovário, malformação uterina, agenesia de vagina ou outra?
16 Já sofreu aborto ?
xxxx
x
x
x
xx
x
xx
x
x
x
x
nome do titular cpf titular
nome do usuario cpf usuario
data usuario
MODELO
17 Teve ou tem alguma hérnia, como diafragmática, umbilical, inguinal, inguino escrotal, incisional, de hiato ou outra?
18 Teve ou tem alguma doença vascular como varize de esôfago, varizes de membros inferiores, sindrome pós trombótica,flebite ou sindrome de Raynaud ou outra?
19Teve ou tem alguma doença ortopédica, como pseudoartrose, lesão de menisco, fratura viciosamente consolidada, tumorósseo benigno, joanete, esporão de calcâneo, lesão do manguito rotador do ombro, síndrome do túnel do carpo, escoliose,cifose, hérnia de disco, lombociatalgia, cervicobranquialgia ou outra?
20 É ou já foi portador de prótese/órtese/materiais diversos, tais como: parafusos, placas, stents, válvulas ou outras?21 Realizou exames de imagem nos últimos 12 meses? Se sim, especificar qual?
22 Sofreu alguma doença infecciosa, como tuberculose, malária, dengue, sífilis , HPV (papiloma vírus), AIDS, candidíase derepetição, sarcoma de Kapposi, toxoplasmose, citomegalovirose ou outra?
23 Tem ou teve alguma hepatite, como hepatite viral aguda ou crônica, virose do fígado, portador do vírus da hepatite ououtra?
24 Já foi submetido a alguma cirurgia?25 Recebeu transfusão de Sangue?26 Possui tatuagem?27 Sofreu ou sofre de obesidade mórbida ou magreza excessiva?
28Teve ou tem alguma doença como ansiedade , neurose, psicose, esquizofrenia, depressão, síndrome do pânico, anorexianervosa , bulimia, autismo, dependência de bebidas alcoólicas, dependência de drogas ilícitas e licitas ou outras? Esteveou está em acompanhamento psiquiátrico? Especificar.
29
Teve ou tem algum tipo de câncer, como de cabeça e pescoço, do sistema nervoso central ou periférico, da hipófise, datireoide, meduloblastoma, da mama, do pulmão, do mediastino, do esôfago, do colo do útero, do endométrio, do ovário, dotestículo, do rim, do ureter, da adrenal ou supra renal, da próstata, da bexiga, do ânus, do reto, da pele, linfoma deHodgkin( supra diafragmático), linfoma de Hodgkin (infradiafragmático), leucemia de partes moles, dos ossos, linfoma nãoHodgkin( supra diafragmático), linfoma não Hodgkin (infradiafragmático), do estômago, do duodeno, do cólon, do intestinodelgado, do intestino grosso, da vesícula, das vias biliares, do fígado, do pâncreas, melanoma, da garganta, das cordasvocais, de boca, de lábio, de nariz, de ouvidos, dos olhos, dos músculos, de língua, dos brônquios, laringe, anemiaplástica, metástase óssea, metástase ganglionares, metástases nos linfonodos, metástases cerebrais, metástaseshepáticas, da vagina, da vulva, do pênis ou outro?
30
Teve ou tem alguma doença congênita, como malformação cardíaca, malformação crânio - encefálica, onfalocele,microcefalia, hidrocefalia, sindactilia, polidactilia, mama extranumerária, refluxo gastresofágico, cegueira, surdez, mudez,prematuridade, doença hemolica peri-natal, fibrose cística do pâncreas? Síndromes? de Down de Edwards, de Patua, derubéola congênita, tuner, Klinefelter ou outra?
31 Tem ou teve alguma doença não identificada nas questões anteriores? Em caso afirmativo especificar.
Em caso de resposta afirmativa ( sim ) para qualquer doas itens acima, informar os dados considerados importantes para análise médica,respondendo os quesitos: Qual? Quando? Onde? Conforme o caso
Item Data do Evento Esclarecimento/ Especificações
Cobertura Parcial Temporário - CPT : os membros beneficiários não terão direito aos eventos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade,definidos pela Agência Nacional e Saúde Suplementar - ANS, ou internações em unidade de tratamento intensivo, assim considerados aquelas queapresentem as características definidas na Portaria GM n°3.432, de 12 de agosto de 1998, do Ministério da Saúde, relacionados à doença ou lesãodeclarada , por um período máximo de 24 ( vinte quatro ) meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.
Agravo: é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência á saúde, para que o beneficiário tenha direito integral acobertura contratada para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadasentre a operadora e o beneficiário. Contudo, conforme faculta o artigo 6°, parágrafo 1° da Resolução Normativa n°162, da Agência Nacional de SaúdeSuplementar, a ASSEFAZ não oferece agravo a seus beneficiários, disponibilizando a seus Membros Beneficiários exclusivamente a Cobertura ParcialTemporária ( CPT ).
Restando identificado pela ASSEFAZ a existência de doença ou lesão anterior à assinatura do contrato, não declarada pelo CONTRATANTE,caracterizando omissão de informação, esta será comunicada àquele, dando -lhe a oportunidade de manifestar-se acerca da mesma, respeitando odisposto no parágrafo 3° do art. 7° da Resolução CONSU n°. Ocorrendo manifestações contrária do CONTATANTE, os procedimentos requeridos emseu favor, de seus dependentes ou do beneficiário sob sua responsabilidade, serão autorizados, sendo encaminhada toda a documentação pertinente
xx
xx
xx
xxxx
x
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x
x
x
6 miopia21 sim. ecografia
MODELO
para julgamento da Agência Nacional de Saúde - ANS, cumprindo o que dispõe o 4°. Até decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem doatendimento por este motivo.
A decisão da ANS, julgando PROCEDENTE a omissão de informação identificada, pela ASSEFAZ pode acarretar a suspensão da cobertura e/ou acancelamento do contrato. Nestes casos, o CONTRATANTE será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com tratamento da doença ouda lesão preexistente não declarada.
A decisão da ANS, julgando PROCEDENTE a omissão de informação identificada, pela ASSEFAZ pode acarretar a suspensão da cobertura e/ou acancelamento do contrato. Nestes casos, o CONTRATANTE será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com tratamento da doença ouda lesão preexistente não declarada.
Para preenchimento desta declaração, o CONTRATANTE tem opção de ser orientado, sem por um médico pela operadora.
Informações adicionais que o contratante/beneficiário titular julgar importantes, com relação às questões formuladas
Na qualidade de contratante e responsável pela Proposta de Admissão acima identificada, assumo integralmente a responsabilidade, em meu nome edos beneficiários inscritos na referida proposta, pelas informações e opções aqui prestadas, as quais coincidem com a via original em poder declaro -me ciente e de acordo com todas as informações constantes neste documento. Tenho conhecimento de que a omissão de informação, bem comopreenchimento incorreto deste documento, caracterizará fraude, nos moldes do Art.299 do código Penal, o qual dispõe que Omitir, em documentopúblico ou particular declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicardireito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante . Penas: reclusão de um a cinco anos, e multa, se o documento épublico , e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular , tornando o contrato passível de suspensão de cobertura ou denuncia, emconformidade com a Lei n° 9.656/98 e regulamentações respectivas.
_______________________________ ___/___/___ ____________________________________________ Local Data Assinatura do contratante/responsável
_______________________________ ___/___/___ ____________________________________________ Local Data Assinatura ASSEFAZ
cidade assinatura do titular00 00 0000MODELO