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7/21/2019 Testicular Cancer 2012 Pocket Associao Europia de Urologia
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DIRETRIZES PARACNCER DOS TESTCULOS
(Texto resumido atualizado em maro de 2011)
P. Albers (presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C.
Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K.
Fizazi, A. Horwich, M.P.Laguna
Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513
IntroduoComparado a outros tipos de cncer, o cncer dos testculos
relativamente raro, correspondendo a aproximadamente
1-1,5% de todos os cnceres em homens.
Nas ltimas dcadas, foi observado um aumento contnuode sua incidncia em pases industrializados. A maioria dos
tumores derivada de clulas germinativas (seminoma e cn-
cer do testculo de clulas germinativas no seminomatosas)
e mais de 70% dos pacientes so diagnsticados com doena
em estgio inicial. Os fatores epidemiolgicos de risco para
cncer testicular, assim como fatores patolgicos e fatores derisco clnico no estadio I e na doena metasttica, so bem
estabelecidos. Atualmente, os tumores do testculo apresentam
excelentes taxas de cura, principalmente devido ao diagnstico
precoce e a sua extrema sensibilidade a quimio e radioterapia.
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Tabela 1: Fatores prognsticos de risco para o desenvolvimento de tumoresFatores epidemiolgicos de risco
Sndrome de KlinefelterHistria familiar de cncer do testculo em parentes de
primeiro-grau
Presena de tumor contralateral
NIT (testicular intraepithelial neoplasia neoplasia
intraepitelial testicular) ou infertilidade
Fatores patolgicos de risco para doena metasttica
oculta (para estdio 1)
Para seminoma
- Tamanho do tumor ( 4 cm)
- Invaso da rete testis
Para no seminomatoso
- Invaso vascular / linftica ou invaso peritumoral
- Taxa de proliferao (MIB-1) >70%
- Porcentagem de carcinoma embrionrio >50%
Clnicos (para doena metasttica)
Localizao primria
Elevao da concentrao de marcadores tumorais
Presena de metstases viscerais no pulmonares
ClassificaoO cncer epitelial testicular classificado em trs categorias:
(a) Tumores de clulas germinativas
(b) Tumores estromais do cordo sexual
(c) Tumores mistos de clulas germinativas/estroma do cordo sexual
Os tumores de clulas germinativas correspondem a 90-95%dos casos de cncer testicular, de acordo com o sistema de
classificao da OMS.
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Tabela 2: Classificao patolgica recomendada(modificada pela Organizao Mundial de Sade, 2004)
1.Tumores de clulas germinativas
Neoplasia de clulas germinativas intratubularesSeminoma (incluindo casos com clulas sinciciotrofoblsticas)
Seminoma espermatoctico (mencionar se houver compo-
nente sarcomatoso)
Carcinoma embrionrio
Tumor do saco vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma (maduro, imaturo, com componente maligno)
Tumores com mais de um tipo histolgico (especificar a
% dos componentes individuais)
2. Tumores do cordo sexual / tumores do estroma gonadal
Tumor de clulas de Leydig
Tumor de clulas de Sertoli (variante rica em lpides, escle-
rosante, calcificante de clulas grandes)
Granulosa (adulto e juvenil)
Tecoma / tumores do grupo dos fibromas
Outros tumores do cordo sexual/ estroma gonadal (incom-pletamente diferenciados, mistos)
Tumores que contm clulas germinativas e do cordo
sexual/estroma gonadal (gonadoblastoma)
3. Tumores do estroma no especficos diversos
Tumores epiteliais ovarianos
Tumores dos ductos coletores e rete testis
Tumores (benignos e malignos) do estroma no especficos
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Diagnstico do Cncer TesticularO diagnstico do cncer testicular baseado em:
Exame clnicodos testculos e exame geral para excluir
aumento de linfonodos e massas abdominais.
Ultrassomdos testculospara confirmar a presena de massa
testicular sempre em homens jovens com massas retroperi-
toneais ou elevao dos marcadores tumorais sricos e sem
massa escrotal palpvel.
Atualmente o ultrassom dos testculos deve ser realizadomesmo na presena clnica de um tumor clinicamente
evidente.
Marcadores tumorais sricosantes da orquiectomia (AFP e
hCG) e DHL. O ltimo mandatrio em tumores avanados.
Explorao inguinal e orquiectomiacom remoo em bloco
do testculo, tnica albugnea e cordo espermtico. Se o
diagnstico no for claro, uma bipsia testicular (enuclea-
o tumoral) deve ser realizada para exame histopatolgico
por congelao.
A cirurgia conservadora de rgo pode ser tentada em casosespeciais (tumor bilateral ou testculo solitrio). A bipsia
contralateral de rotina para o carcinoma in situdeve
ser discutida com o paciente e recomendada para pacien-
tes de alto risco (volume testicular
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deve ser oferecida a bipsia para pacientes de alto risco de
NIT contralateral (volume testicular
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A TC de trax deve ser realizada como rotina em pacien-
tes com diagnstico de tumor de clulas germinativas no
seminomatosos (TCGNS), j que, em at 10% dos casos,
pode haver presena de pequenos gnglios subpleurais que
no so visveis radiologicamente.
Sistema de estadiamentoRecomenda-se o sistema de estadiamento TNM 2009: Tumor,
Linfonodo, Metstase.
Tabela 3: Classificao TNM para Cncer TesticularpT Tumor primrio1
pTX Tumor primrio no pode ser avaliado
pT0 Sem evidncia de tumor primrio (por exemplo, cica-
triz histolgica nos testculos)
pTis Neoplasia de clulas germinativas intratubular
(Neoplasia Intraepitelial Testicular - NIT)pT1 Tumor limitado ao testculo e epiddimo sem invaso
vascular/linftica: o tumor pode invadir a tnica
albugnea, mas no a tnica vaginalis
pT2 Tumor limitado ao testculo e epiddimo com invaso
vascular/linftica, ou tumor disseminado atravs da
tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginalispT3 Tumor invade o cordo espermtico com ou sem
invaso vascular/linftica
pT4 Tumor invade o escroto com ou sem invaso
vascular / linftica
N- Linfonodos Regionais Clnicos
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NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 Ausncia de metstases em linfonodos regionais
N1 Metstase com massa de linfonodos 2cm na maior
dimenso, ou mltiplos linfonodos, nenhum > 2cm na
maior dimenso
N2 Metstase com massa de linfonodos >2cm, mas 5 cm
na maior dimenso, ou mltiplos linfonodos, qualquer
um com massa> 2cm, porm 5cm na maior dimenso
N3 Metstase com massa de linfonodos > 5cm na maior
dimenso
pN Linfonodos Regionais PatolgicospNX Linfonodos regionais no podem ser avaliados
pN0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais
pN1 Metstase com massa de linfonodo 2cm na maior
dimenso, ou em 5 ou menos linfonodos, nenhum >
2cm na maior dimenso
pN2 Metstase com massa de linfonodos > 2cm, porm 5 linfonodos positivos,
nenhum > 5cm; ou evidncia de extenso extra-
linfonodal do tumor
pN3 Metstase com massa de linfonodos > 5cm na maior
dimenso
Metstases distnciaMX Metstases distncia no podem ser analisadas
M0 Ausncia de metstase distncia
M1 Metstase distncia
M1a Metstases em linfonodos no regionais ou no pulmo
M1b Outros locais
pM Metstases patolgicas distncia
A categoria pM corresponde categoria M
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S Marcadores Tumorais Sricos
Sx Estudos de marcadores sricos no esto disponveis ou
no foram realizados
S0 Exames de marcadores sricos dentro dos limites nor-
mais
S1 DHL (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml)
S2 50.000 ou >10.000
1A extenso do tumor classificada aps a orquiectomia radical,
exceto para pTis e pT4, quando a orquiectomia radical nem sem-
pre necessria com o objetivo de classificao, ver pT.
Em outras circunstncias,TX utilizado se no foi realizada
orquiectomia radical.
O International Germ Cell Cancer Collaborative Group
Grupo Internacional Colaborador sobre Cncer de
Clulas Germinativas - (IGCCCG) definiu um sistema de
estadiamento baseado em fatores prognsticos para cncer
de clulas germinativas metasttico, que inclui seminomasde prognstico bom e intermedirio e tumores de clulas
germinativas no seminomatosos (TCGNS), de prognstico
bom, intermedirio e ruim.
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Tabela 4: Sistema de estadiamento do cncer de clulas ger-minativas metasttico, baseado em prognsticos (IGCCCG)Grupo de bom prognstico
No seminomatosos (56% dos
casos)
Todos os seguintes critrios:
SLP em 5 anos de 89%
Sobrevida em 5 anos de 92%
Primrio (testculos/ retrope-
ritoneal)
Sem metstases viscerais no
pulmonares
AFP
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Seminomas (10% dos casos) Qualquer dos seguintes cri-
trios:
SLP em 5 anos de 67%
Sobrevida em 5 anos de 72%
Qualquer local primrio
Sem metstases viscerais no
pulmonares
AFP normal
Qualquer nvel de hCG
Qualquer nvel de DHL
Grupo de prognstico ruim
No seminomatosos (16% dos
casos)
Qualquer dos seguintes cri-
trios:SLP em 5 anos de 41%
Sobrevida em 5 anos de 48%
Primrio mediastinal
Sem metstases viscerais no
pulmonares
AFP > 10.000 ng/mL ou
hCG > 50.000 UI/
mL(10.000ng/mL) ouDHL > 10 x ULN
Seminomas
Nenhum paciente classificado como possuidor de prognstico
ruim
SLP= sobrevida livre de progresso; AFP= alfa-feto-protena; hCG=gonadotrofina corinica humana frao beta; DHL= desidrogenase
ltica; ULN= limite superior da normalidade
Diretrizes para o diagnstico e estadiamento do cn-cer do testculo
GR
O ultrassom de testculo mandatrio A
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Orquiectomia e exame patolgico do testculo
necessrio para confirmar o diagnstico e para definir
a extenso local (categoria pT). Em situaes de risco
de morte devido a presena de metstases dissemi-
nadas, pode ser iniciada a quimioterapia antes da
orquiectomia
A
A determinao dos marcadores tumorais sricos
(AFP, hCG e DHL) deve ser realizada antes e aps a
orquiectomia para estadiamento e por motivos prog-
nsticos
A
O estado dos linfonodos retroperitoneais, mediasti-nais e supraclaviculares deve ser avaliado no cncer
testicular
A
AFP- alfa-feto-protena ; hCG= gonadotrofina corinica humana;
DHL = desidrogenase ltica
Exame Patolgico dos Testculos1. Aps a orquiectomia, o exame patolgico dos testcu-
los deve incluir diversas investigaes. Caractersticas
macroscpicas: lado, tamanho do testculo, maior tama-
nho do tumor e caractersticas, macroscpicas do epid-
dimo, cordo espermtico e tunica vaginalis.
2. Amostragem: amostras (blocos) de 1 cm para cadacentmetro do dimetro mximo do tumor, incluindo
parnquima macroscopicamente normal (se presente),
albugnea e epiddimo, selecionando-se reas suspeitas.
Pelo menos uma seco proximal e uma seco distal do
cordo espermtico, alm de qualquer rea suspeita.
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3. Caractersticas microscpicas e diagnstico: tipo histol-
gico (componentes individuais especficos e estimativa
de quantidade na forma de porcentagem):
Presena ou ausncia de invaso venosa ou linftica
peritumoral;
Presena ou ausncia de invaso de albugnea, tnica
vaginalis, rete testis, epiddimo e cordo espermtico
Presena ou ausncia de neoplasia germinativa intra-
tubular (NIT) no parnquima no tumoral das neo-
plasias de clulas germinativas intratubulares.
4. Categoria pT de acordo com TNM 2009.5. Estudos imuno-histoqumicos: em seminoma e tumores
mistos de clulas germinativas, AFP e hCG.
Diretrizes para o tratamento do cncer de testculoaps a orquiectomia
Seminoma estgio 1 GR
Vigilncia a opo de tratamento recomendada (se
houver meios disponveis e o paciente aderir ao trata-
mento)
A
Pode ser recomendada quimioterapia baseada em car-
boplatina (um ciclo em AUC 7).
B
Tratamento adjuvante no recomendado para os
pacientes de baixo risco
A
Radioterapia no recomendada como tratamento
adjuvante
A
TCGNS estgio 1 GR
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Opes de tratamento recomendadas: tratamentos
adaptados ao risco para CS1 baseados na invaso vas-
cular ou vigilncia sem utilizao dos fatores de
risco
Tratamentos adaptados ao risco para CS1 com base
na invaso vascular
CS1A (pT1, sem invaso vascular): baixo risco
1. Se o paciente desejar e aderir a uma conduta de
vigilncia, o seguimento rigoroso a longo prazo
(por pelo menos 5 anos) deve ser recomendado
A
2. Em pacientes de baixo risco que no desejam,ou para aqueles aos quais no est indicada a
vigilncia, utilizar quimioterapia adjuvante ou
linfadenectomia retroperitoneal (LDRP) com
preservao de nervos
Se a LDRP revelar doena PN+ (envolvimento de
linfonodos), deve-se considerar o uso de quimio-terapia com dois ciclos de PEB
A
CS1B(pT2-pT4): alto risco
1. Deve-se realizar quimioterapia primria com dois
ciclos de PEB (um ciclo de PEB dentro de um
estudo ou ensaio clnico)
A
2. Vigilncia ou LDRP com preservao de nervosem pacientes de alto risco permanecem como
opes para os que no desejam submeterse
quimioterapia adjuvante.
Se for constatado estado patolgico II na LDRP,
deve ser considerada quimioterapia posterior a
cirurgia
A
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Diretrizes para o tratamento de tumores de clu-las germinativas metastticos
GR
1. TCGNS estgio II A / B de baixo volume, com mar-
cadores elevados, deve ser tratado do mesmo modo queTCGNS avanado de prognstico bom ou intermedi-
rio, utilizando-se trs ou quatro ciclos de PEB.
A
2. Em estgio II A / B sem elevao de marcadores,
pode-se obter histologia por LDRP ou bipsia. A
repetio do estadiamento pode ser realizada aps 6
semanas de vigilncia, antes da tomada final dadeciso sobre o restante do tratamento
B
3. Em TCGNS metstatico (estgio > IIC) com bom
prognstico, o tratamento primrio de escolha inclui
trs ciclos de PEB .
A
4. Em TCGNS com prognstico intermedirio ou
ruim, o tratamento primrio de eleio inclui quatrociclos de PEB e a incluso em estudos clnicos muito
recomendada.
A
5. A resseco cirrgica das massas residuais aps a qui-
mioterapia em TCGNS est indicada no caso de massas
residuais visveis e quando os nveis sricos de marca-
dores tumorais so normais ou esto normalizando.
A
6. Seminoma CSII A / B pode ser tratado inicialmente
com radioterapia. Quando necessrio, a quimioterapia
pode ser utilizada como um tratamento de resgate,
utilizando-se o mesmo esquema dos grupos prognsti-
cos correspondentes dos TCGNS.
A
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7. Em seminoma estgio CS IIB , a quimioterapia (4x
EP ou 3 x PEB, em tumor de bom prognstico) uma
alternativa radioterapia. Parece que 4 x EP ou 3 x PEB
apresentam um nvel semelhante de controle da doena.
B
8. Seminoma estgio IIC deve ser tratado com quimio-
terapia primria, de acordo com os mesmos princpios
utilizados para TCGNS.
A
EP= eposida, cisplatina; GR=grau de recomendao; TCGNS=
tumor de clulas germinativas no seminomatosos; PEB = cis-
platina, eposida, bleomicina; LDRP = linfadenectomia (dissec-o) retroperitoneal.
Recidiva aps quimioterapiaO tratamento do TCG recidivado aps quimioterapia inclui
tipicamente uma quimioterapia de resgate. Para pacientes na
primeira recidiva com boas caractersticas prognsticas (atingi-do o objetivo inicial de CR/PR M- e tumor gonadal primrio)
so propostos 4 ciclos de quimioterapia de resgate, com dose
padro. Para pacientes com fatores prognsticos ruins (tumor
primrio extragonadal e/ou resposta incompleta quimiotera-
pia em um primeiro momento) e para todos os pacientes com
recidivas subsequentes (>primeira), recomenda-se quimiotera-pia em altas doses, com resgate (transplante) de clulas-tronco.
Seguimento de pacientes com Cncer do TestculoO principal objetivo do seguimento o de detectar recidivas o
mais precocemente possvel e monitorizar o testculo contrala-
teral. Os seguintes princpios devem ser aplicados, na presenade tratamento curativo ou de prolongamento da vida:
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(a) o intervalo entre os exames e a durao do seguimento deve
ser condizer com o tempo de risco mximo de recidiva.
(b) os exames devem ser direcionados para os locais onde a
recidiva mais provvel e devem apresentar boa preciso.
(c) o aumento do risco de um segundo tumor maligno,tanto no local primrio, quanto em outros tecidos que
podem ter sido expostos a algum fator carcinognico, ou
nos quais haja evidncia de aumento de risco, tambm
deve orientar a requisio de exames.
(d) as complicaes no malignas do tratamento devem ser
consideradas.
Tabela 5: Esquema mnimo de seguimento recomendado notratamento de vigilncia: no seminoma estgio IProcedimento Ano 1 Ano 2 Anos
3-5
Anos
6-10
Exame fsico 4 vezes 4 vezes 1
vez/ano
1
vez/ano
Marcadores
tumorais
4 vezes 4 vezes 1
vez/ano
1
vez/ano
Radiografia de
trax
2 vezes 2
vezes
TC
abdominoplvico
2 vezes (aos 3
meses e aos 12
meses)
TC= tomografia computadorizada
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Tabela 6: Esquema mnimo de seguimento recomendadoaps LDRP ou quimioterapia adjuvante: no seminomaestgio IProcedimento Ano 1 Ano 2 Ano 3- Ano 4-5
Exame fsico 4 vezes 4 vezes 1
vez/ano
1
vez/ano
Marcadores
tumorais
4 vezes 4 vezes 1
vez/ano
1
vez/ano
Radiografia de
trax
2 vezes 2
vezes
TC
abdominoplvico
2 vezes 2 vezes
TC= tomografia computadorizada
Tabela 7: Esquema mnimo de seguimento recomendado notratamento de vigilncia ps-orquiectomia, radioterapia ouquimioterapia no seminoma estgio IProcedimento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4-5
Exame fsico 3 vezes 3
vezes
1
vez/ano
1
vez/ano
Marcadorestumorais
3 vezes 3vezes
1vez/ano
1vez/ano
Radiografia de
trax
2 vezes 2
vezes
TC
abdominoplvico
2 vezes 2 vezes
TC= tomografia computadorizada
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Tabela 9: Esquema mnimo de seguimento recomendado emTCGNS avanado e seminoma
Procedimento Ano 1Ano 2
Ano 3-5 A seguir
Exame fsico 4 vezes 4 vezes 2
vezes/ano
1
vez/ano
Marcadores
tumorais
4 vezes 4 vezes 2
vezes/ano
1
vez/ano
Radiografia de
trax
2 vezes 4 vezes 2
vezes/ano
TC
abdomino-plvi-
co*
2 vezes 2 vezes Conforme
indicado
Conforme
indicado
TC de trax Conforme
indicado
Conforme
indicado
Conforme
indicado
Conforme
indicado
TC de crnio Conformeindicado
Conformeindicado
Conformeindicado
Conformeindicado
TC= tomografia computadorizada
*TC abdominal deve ser realizado pelo menos, uma vez por ano,
se for encontrado teratoma no retroperitnio.
Se a avaliao ps-quimioterapia em um paciente com seminoma
mostrar qualquer massa > 3cm, a TC apropriada deve ser repetida2 e 4 meses aps para assegurar-se do que a massa continua a
regredir. Se for disponvel, pode-se realizar FDG-PET.
A TC de trax indicada se for detectada anormalidade na radio-
grafia de trax e aps a resseco pulmonar.
Em pacientes com cefaleias, achados neurolgicos focais ou
quaisquer sintomas do sistema nervoso central.
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Tumores do Estroma TesticularOs tumores do estroma testicular so raros; entretanto, os
tumores de clulas de Leydig e os tumores de clulas de
Sertoli tm relevncia clnica.
Tumores de Clulas de LeydigOs tumores de clulas de Leydig constituem 1-3 % dos tumo-
res testiculares dos adultos e 3% dos tumores testiculares em
crianas. Apenas 10% deles so malignos apresentando as
seguintes caractersticas:
Grande tamanho (>5cm)
Citologia com atipia e aneuplodia do DNA
Aumento de atividade mittica e aumento da expresso
de MIB-1
Necrose
Margens infiltradas com invaso vascular Disseminao alm do parnquima testicular
O tumor apresenta-se como aumento indolor dos testculos
ou encontrado como um achado, incidental (incidentalo-
ma) no ultrassom; este achado, em 80% dos casos, acom-
panhado de distrbios hormonais. Os marcadores tumorais
sricos so negativos e, aproximadamente, 30% dos pacientes
apresentam ginecomastia.
Deve-se considerar a realizao de orquiectomia parcial (com
bipsias de congelamento), especialmente em pacientes com
sintomas de ginecomastia ou distrbios hormonais ou ima-
gem tpica ao ultrassom, at a disponibilidade da histologia
final. No caso da presena de sinais histolgicos de maligni-
dade, o tratamento de escolha a orquiectomia e a LDRP.
131Cncer dos Testculos
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Tumor de Clulas de SertoliEstes tumores so ainda mais raros do que os tumores de
clulas de Leydig e podem ser malignos em 10-22% dos
casos. Os sinais morfolgicos de malignidade so:
Grande tamanho (>5cm)
Ncleos pleiomrficos com nuclolos
Aumento de atividadade mittica
Necrose e invaso vascular
Eles se apresentam como aumento dos testculos ou comoachado incidental ao ultrassom. Distrbios hormonais so
frequentes e os marcadores tumorais sricos so negativos.
Na ultrassonografia, em geral, o aspecto hipoecoico e no
podem ser diferenciados com segurana de um tumor de
clulas germinativas, exceto no subtipo de clulas grandes
calcificadas que, habitualmente est associado sndro-mes genticas (complexo de Carney, sndrome de Peutz-
Jeughers). Os tumores de clulas de Sertoli so habitualmen-
te, interpretados como tumores de clulas germinativas e
realizada a orquiectomia.
A cirurgia conservadora do rgo deve ser considerada (com
cautela), porm, no caso da presena de sinais histolgicosde malignidade, o tratamento de escolha a orquiectomia e
a LDRP.
ConclusesA maioria dos tumores testiculares deriva de clulas germi-
nativas e so diagnosticados nos estdios iniciais. O estadia-
mento fundamental e o sistema TNM 2009 recomendado,
com a finalidade de classificao e estadiamento.
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O sistema de estadiamento IGCCCG recomendado na
doena metasttica. Aps a orquiectomia, so atingidas exce-
lentes taxas de cura para os indivduos nos estdios iniciais,
independentemente do tipo de tratamento adotado, apesar
do padro e das taxas de recidiva serem muito relacionados modalidade de tratamento escolhido. Na doena metasttica,
a abordagem multidisciplinar oferece uma sobrevida aceit-
vel. Os esquemas de seguimento devem ser individualizados,
de acordo com o estadiamento inicial e o tratamento adota-
do. Os tumores do estroma testicular so raros e geralmente
benignos. Quando h suspeita e confirmao patolgica, elespodem ser tratados por cirurgia com conservao do rgo.
Entretanto, no caso de malignidade (pequena porcentagem),
o tratamento de escolha a orquiectomia e a LDRP.
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Traduo para o Portugus:
Jos Carlos Stumpf Souto
Mdico Urologista - TiSBU
Mestrado em Patologia pela UFCSPA
Reviso:
Prof. Dr. Joo Padua Manzano - TiSBU
O processo de traduo para a Lngua Portuguesa foi realizado sob supervi-
so da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology
- EAU, juntamente com a Guidelines Office, no se responsabiliza pela
correo das tradues disponibilizadas.
Este folheto baseado nas diretrizes da EAU mais abrangentes (ISBN 978-
90-79754-70-0), disponvel a todos os membros da European Association ofUrology no seu website, http://www.uroweb.org.