A. Desroches

INTRODUÇÃO À INTRODUÇÃO À GESTÃO DO RISCOGESTÃO DO RISCO

A. Desroches

NOÇÕES DANOÇÕES DA«« GOUVERNANCEGOUVERNANCE » DO RISCO» DO RISCO

1

AA «« GOUVERNANCEGOUVERNANCE »»DUMA ACTIVIDADE COM RISCODUMA ACTIVIDADE COM RISCO

A. Desroches

JUSTIFICAÇÂO DO ASSUMIR DO RISCO

• Porquê assumir um risco

• Até onde se pode assumir o risco ?

• Quem deve assumir o risco?

Qual é a vantagem ?

A partir de que limite o risco é inaceitável?

Limite a partir do qual o prejuízo é superior ao benefício

O RISCO ACEITÁVELO RISCO ACEITÁVEL

em alguns ramos de actividades industriais… »

•Em algumas actividades, fala-se de risco admissível ou de risco limite

« É o valor dum risco resultante duma decisão explícita

estabelecida de forma objectiva

em comparação com os riscos conhecidos e admitidos,

naturais ou tecnológicosnaturais ou tecnológicos

O risco admissível pode variar segundo o período de referência,

… ou dum país a outro ...

A. Desroches

A. Desroches

ALARP ALARP -- ALARAALARA

Zona de inaceitabilidade

Zona de tolerância

Zona de aceitabilidade

O risco não se pode justificar:Só no caso de força maiorou de circunstâncias extraordinárias

O risco é tolerável: Só se qualquer reduçãosuplementar for impossível

ou se o custo estiver desproporcionadocom a melhoria em vistaRisco assumido só se

tiver uma vantagem

O risco residual é insignificante ou menor: Garantia de manter o risco no nível atingido

O custo de redução do risco não pode ser desproporcionadoem relação à melhoria em vista

Regra :

Risco inaceitável

Risco insignificante

A. Desroches

• Quais são os riscos da actividade?

• Como gerir os riscos residuais para garantir a sua aceitabilidade?

• Como diminuir esses riscos para os transformar em riscos aceitáveis?

GESTÃO DOS RISCOS

A. Desroches

CLASSIFICAÇÃO DAS ACTIVIDADES FACE CLASSIFICAÇÃO DAS ACTIVIDADES FACE AOS RISCOSAOS RISCOS

CARTOGRAFIA DOS RISCOS NA EMPRESA

Riscos políticos

Riscos de programação

Riscos estratégicos

Riscos técnicos

Riscos operacionais

Riscos jurídicos

Riscos financeiros

Riscos económicosRiscos comerciais e de

comunicação

Riscos profissionais

Riscos dos sistemasde informação

Riscos sociais

Riscos de gestão

Riscos de insegurança

Riscos ambientaisnaturais e tecnológicos

CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS

Riscos de fluidos

Riscos engenharia civil

Riscos de climatização

Riscos mecânicos

Riscos de energia

Riscos de controle

Riscos de correntes fracas

Riscos de lançamento

Riscos de carga útil

Riscos CDL3

févr-04

CARTOGRAFIA DOS RISCOS INICIAIS DO PROJECTO

Riscos de definição das necessidadese das especificações

Riscos de estratégia ede desenvolvimento

Riscos de organização do Projecto

Riscos de Interfaces contratuais

Riscos de condução do ProjectoRiscos de custos adicionais do projecto

Riscos de atraso no planeamento

Riscos sobre os desempenhostécnicos e operacionais

Riscos dos utilizadores e sitesde exploração

févr-04

A. Desroches

ASPECTOSASPECTOS CONCEPTUAISCONCEPTUAISDOSDOS RISCOSRISCOS

2

CONCEITO DECONCEITO DE BASEBASE

Com condições definidas(prazos, financeiras, ambientes…)

em interacção

organisado para cumprir uma actividade definida

A. Desroches

Um sistemasistema é um conjunto de elementos

- humanos, sociais,...- técnicos, materiais, software,...- financeiros, comerciais,...

- naturais,

A. Desroches

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES INICIAISINICIAIS

« Prejuízo potencial que pode atingir as pessoas, os bens e o ambiente »

« Estatuto dum sistema em presença dum perigo ou duma ameaça »

•• PERIGOPERIGO OU OU AMEAÇAAMEAÇA:

•• SITUAÇÂOSITUAÇÂO DE PERIGO, DE AMEAÇA OUDE PERIGO, DE AMEAÇA OU COM RISCOCOM RISCO :

Substância : Produto tóxico, gáz radioactivo,

Objecto: vírus, « machine tournante », etc

Fenómeno: inundação, raio, etc.

Processo : erro de diagnóstico, erro de procedimento, etc.

A. Desroches

•• RISCORISCO :

Medida « combinada e composta » da

…As definições iniciais (seguinte)

Em presença duma situação perigosa

Probabilidade do nível de agressão associada à ocorrênciadum evento receado, p

Gravidade dos danos resultantes, g

(+ A percepção das duas primeiras componentes)

A. Desroches

• incerto

(não se sabe se vai acontecer)

(não se sabe quando pode acontecer)

« O risco é associado à eventualidade dum evento futuro receado,

• ou num prazo indeterminado

…noutras palavras...

PERIGO

Situação perigosa

Acidente

A. Desroches

SISTEMA

Evento

detonador

Eventocontacto

…As definições iniciais (seguinte)

• CENÁRIOCENÁRIO DUM ACIDENTE:DUM ACIDENTE:

ECEvento Contacto

2ED

Evento Detonador

4C

Consequências

6

PPerigo ou

elemento perigoso

1

SPSituação Perigosa

3

E AAcidente

5

E

A. Desroches

« Sequência ou combinação de eventos levando a um acidente »

Pr(A) = Pr(P) x Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)Pr(SP) = Pr(P) x Pr(EC/P)

Pr(A) = Pr(SP) x Pr(EA/SP)

= Pr(EC) x Pr(P/EC)

= Pr(ED) x Pr(SP/ED)

A Desroches

Inalação doar pelo doente

imunodeficiente

4

« Aspergillose »6

« Aspergillus »

1

Filtro defeituosodo circuito de ventilação

2

+ ⇒Esporo de

« aspergillus »no ar do quarto

3

+ ⇒ Sobre-infecção5

Exemplo« Internamento dum doente imunodeficiente em fasePós-operatória num hospital»

A. Desroches

Natureza, N e

Intensidade, I

Probabilidadede ocorrência

Pr(D)

Ris

co d

a ca

usa

Perigo

Natureza, ne

sensibilidade, s

Frequênciada exposição

Pr(E)

Riscos das consequências

Sistema(Elemento Vulnerável)

p = Pr(P) x Pr(E) avec Pr(E)= Pr(EC/P) x Pr(ED/SP)

g = f(N, I ; n, s ;…)R

A Desroches

SITUAÇÃO COM RISCO?SITUAÇÃO COM RISCO?

CONTEXTOALEATÓRIO

CONSEQUÊNCIAS PREJUDICIAIS DECISÕES

A GESTÃO DOSA GESTÃO DOS RISCOSRISCOS

Identificar as incertezas e analisar os riscos asociados2

… para conhecer os cenários dos eventos indesejáveise suas consequências …

A. Desroches

Avaliar e hierarquisar os impactos3

… para hieraquisar os riscos... e deduzir as prioridades …

Definir e consolidar as acções resultantes4

… para pôr os riscos conformesaos objectivos específicos …

Seguir e controlar a sua implementação5

… para manter ao longo do tempo o nível de risco conformeaos objectivos específicos ...

Definir os riscos aceitáveis da actividade1

… em termos de objectivos e exigência…

A Desroches

A GESTÃO DOS RISCOS (seguinte)

Segurançanão

regulamentar

1Definição do risco

aceitável

5Gestão dos

riscos residuais

2Identificação

dos riscos

4Reduçãodos riscos

3Avaliaçãodos riscos

Segurançaregulamentar

A Desroches

Esforçopara

dominaro risco

DOMÍNIO EDOMÍNIO E GESTÃOGESTÃO DODO RISCORISCO

UM ESTADO DE ESPÍRITO:UM ESTADO DE ESPÍRITO: ASAS LEISLEIS DE MURPHYDE MURPHY

• Se uma coisa pode vir a correr mal, aquela que vier a correr mal é aquela que pode ser a mais catastrófica• Um defeito escondido tornar-se-á muito visível nas piores circunstâncias possíveis.• Um atalho para efectuar uma operação perigosa é o caminho mais rápido para chegar a um desastre.• Qualquer tarefa que possa ser cumprida de maneira incorrecta – pouco importa que a possibilidade seja fraca - será um dia cumprida dessa maneira• Toda peça susceptível de ter uma deficiência, falhará – pode-se esperar isso - no momento o mais inoportuno e prejudicial• Qualquer que seja a dificuldade para danificar um equipamento, encontrar-se-á um meio para o fazer

•Um número infinito de pessoas aparecerá de um número infinito de lugares, num intervaloinfinitesimal, DEPOIS de um acidente, para dizer o que era necessário fazer ANTES do acidente, para o evitar • Nada pode ser feito contra os imbecis, porque os imbecis são muito engenhoso• Unidades idênticas, com o mesmo funcionamento em condições de ensaio idênticas funcionarão de maneira diferente na sua utilização operacional• Depois de fixar uma tampa com 36 parafusos, aperceber-se-á que se tinha esquecido da junta

• Tudo o que pode vir a correr mal, correrá mal

• Prever o pior é, em geral o que há de melhor

A. Desroches

PRINCÍPIOSPRINCÍPIOS DE BASEDE BASE

• A segurança faz parte integrante das característicasdo sistema

•A segurança absoluta é um mito

• A actividade estudada pode ser percebida com vantagem como um sistema

A. Desroches

PROBABILIDADEPROBABILIDADE EE RISCORISCO

A. Desroches

3

LE HASARDLE HASARD

O QUE NÃO DEPENDE DA NOSSA VONTADE

OU

O QUE NÃO SE PODE PREVER

• Aleatório• Estocástico

hasardeux ( ≈ presença dum perigo)≠

A. Desroches

Gestão dos riscosGestão dos riscos

• Emergência do fenómeno e urgência das medidas a tomar

• Complexidade da situação por acumulação desordenada de informações

• Irracionalidade devido à desagregação do sistema,

Controle das incertezas

à perda do referencial.

à desregulamentação,

Entrada no desconhecido

A SITUAÇÃO DE CRISEA SITUAÇÃO DE CRISE

SituaçãoSituação de de crisecriseCRISE

CRISE

CRISECRISE

A. DesrochesA. Desroches

ESCALA QUALITATIVA DAS SEMELHANÇASESCALA QUALITATIVA DAS SEMELHANÇAS

5 escalas …

• Impossível a Improvável………………………… 0

• (Plausible ou possible ……………………………. 0,5)

• Muito provável a certo …………….…….1

A. Desroches

Muito pouco provável

• Pouco provável

• Provável

• (Plausível ou possível ……………………………. 0,5)

REGRAS E PRINCÍPIOSREGRAS E PRINCÍPIOS DE BASEDE BASE

É absurdo tentar probabilizar o desconhecido …

A proximidade dum evento não é reflectidapela sua probabilidade de ocorrência ...

Um cenário de acidente não deve ser excluído da análisepela única justificação de que nunca foi observado,sendo por isso considerado como impossível ...

A. Desroches

CONCEITO E FORMALIZAÇÃO CONCEITO E FORMALIZAÇÃO DO RISCODO RISCO

A. Desroches

4

ORIGEM E NATUREZAORIGEM E NATUREZA

• Conceito de riscorisco intrínsecointrínseco ou estruturalestrutural

Podem ser considerados a priori como fonte de perigo….independentemente de qualquer consideração de funcionamento….

• a natureza dos elementos que ele produz...

Um sistema é formado por elementos em que

• a sua própria natureza,

• a natureza dos elementos que ele utiliza,

A. Desroches

… ORIGEM E NATUREZA (Seguinte)

• Conceito de risco funcionalrisco funcional ou conjunturalconjuntural

• poder filtrar, reduzirou eliminar todo o excesso de energia

e levar a uma situação perigosa

Para realizar uma missão num determinado ambiente,um sistema deve :

• possuir energia,

• ser capaz de a adquirir,

A má gestão pode

provocar um disfuncionamento do sistema

A. Desroches

TIPOLOGIATIPOLOGIA

- Riscos com efeitos indirectos, induzindo um encadeamento de diferentes naturezas

» sociais» económicos» financeiros» comerciais» políticos

- Riscos com efeitos convergentes» rápido ( « grisou », rotura,…)» lento (nuclear, químico,…)

• Em função da evolução

• Em função do impacto

A. Desroches

- Riscos com efeitos divergentes» poluição, contaminação

- Riscos com efeitos directos» humanos (morte, feridas graves)» económicos (destruição, perdas,…)» ambiental (poluição, degradação,…)

TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os riscos físicos

Natureza dos riscos Eventos a recear

Riscos mecânicos

• Choque, colisão, • Corte, seccionamento, • Arrancamento, • Esmagamento, bloqueamento,

Riscos físico-químicos

• Riscos ligados aos produtos - Inflamabilidade, incêndio,

- Explosividade, - Raios, queimadura, - Degradação, corrosão … • Riscos ligados ao procedimento - Demora na reacção, - Reacção intempestiva, - Disseminação, …

Riscos biológicos

• Toxicidade, • Contaminação, infecção, • Irritação, • Ionisação, queimadura,

Riscos eléctricos

• Electrocução, • Choque eléctrico, descarga electrostática, • Queimadura,

Riscos fisiológicos

• Estaticos : má postura (ergonomia), • Dinâmicos : fadiga corporal ou visual, • Sensoriais : ruídos, vibrações, …

Riscos psicológicos • Stress, angústia, depressão, …

Riscos médicos • Erro de diagnóstico, erro de análise, erro terapêutico • Sobreinfecção, infecção nosocomial, … A. Desroches

TIPOLOGIA DOS RISCOS : Os Riscos sociaiseconómicos

Nature dos riscos Eventos a recear

Riscos sociais (dentro da empresa)

• Baixa, greves, • Desmotivação, absentismo do pessoal, sabotagem, • Stress, mau ambiente de trabalho,…

Riscos económicos

• Perdas de produção, • Custo de reparação ou de substituição do equipamento, • Perda financeira no seguimento do sinistro, …

Riscos financeiros

• Défice de exploração, • indemnisação das vítimas, • Penalizações : segurança social, seguros, … • Penalizações por atraso, …

Riscos comerciais • Perda de mercado, • Imagem de marca da empresa,

Riscos políticos e sociais

• Acidente mortal, catástrofe natural ou ecológica, • Crise política, revolução, • Crise económica sectorial, • Desaparecimento da empresa, • Desemprego, …

A. Desroches

EXEMPLOSEXEMPLOS DE DE RISCO MÚLTIPLOSRISCO MÚLTIPLOS

Riscos indirectos

Evento indesejável

Risco (s) directo(s)

Mediáticos

Sociais Económicos Financeiros Comerciais Políticos

Rotura mecânica

ou erro de procedimento

e

Presença humana (transporte de

pessoas)

e alta velocidade

Contaminação

microbiana dum produto alimentar:

a contaminação pode resultar do

procedimento (ex: queijo à base de

leite cru)

Catástrofe(viação ou comboio)

- Mortes

- Destruiçãode material

Campanhade imprensa

Greve dopessoal

Paragem da linha :

Perda deexploração

Indemnização às vítimas

(processo,…)

Perda de clientela

(por causa do sentimento de insegurança)

Demissão dodirector

Mortes ligadas a

contaminação do produto

Campanhade imprensa

no país produtor e

no estrangeiro

Paragem das vendas

Perda de stock

Custos dos controles

Indemnização das vítimas

Promoção para retomar a

imagem de marca

Perdas demercado para :- o produto- os produtossimilares (outros queijos)

Proteccionismo sectorial (no estrangeiro)

Medidas de castigo(no país

produtor)

Greve dopessoal

A. Desroches

EXEMPLOS DE ALGUNS RISCOS NO HOSPITALNatureza dos riscos Eventos a recear

Riscos médicos

• erro de diagnóstico, • erro de análise, • erro terapêutico,…

Riscos biológicos

• contaminação, • intoxicação, • poluição,…

Riscos humanos

• falta de qualificação dos intervenientes, • roubo, agressão, • negligência, falta de prudência,…

Riscos físicos

• electrocução, • radiação, explosão, • queimadura, incêndio,…

Riscos tecnológicos

• dispositivos de levantamento, • aparelhos a pressão, • aparelhos médicos,…

Riscos ambientais • ambiente industrial, aviões • fenómenos naturais,…

Riscos psicológicos • stress, angústia, depressão, … Riscos informáticos • erro de recolha, perda de informação crítica,…

Outros Riscos • obsolescência, falta de recursos financeiros e/ou humanos,

influência política, • aumento brutal de actividade,…

A. Desroches

A. Desroches

Riscos médicos

Riscos biológicos

Riscos humanos

Riscos físicos

Riscos tecnológicosRiscos ambientais

Riscos psicológicos

Riscos informáticos

Outros Riscos

EXEMPLOS DE CARTOGRAFIA

• Risco menor

• Risco catastrófico

• Risco crítico

• Risco significativo

A. Desroches

• Risco grave

• Risco extremo

• Risco insignificante

• Risco maior

• Risco máximo

• Risco mínimo

DESIGNAÇÕESDESIGNAÇÕES

A. Desroches

• leur vraisemblance : p ?

• sua gravidade: g ?

• sua gravidade média : p x g ?

• sua percepção : (p’ , g’) ?

CLASSIFICAÇÃO ECLASSIFICAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃOHIERARQUIZAÇÃODOSDOS RISCOSRISCOS

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO DOSDOS RISCOSRISCOS

• G1 Risco menor

A partir da gravidade• G5 Risco catastrófico associado às consequências seguintes:

- dano significativo humano (morte, incapacidade, feridas graves)- destruição total do sistema e/ou do seu ambiente

Não há acção possível devido à importância do fenómeno e os prazos

• G4 Risco crítico associado às consequências seguintes:- feridas graves não definitivas- destruição parcial do sistema

Procedimento de urgência para reduzir ao mínimo as consequências

• G2 Risco significante associado às consequências seguintes:: - degradação da missão sem destruição ou perda de disponibilidade

importante

A. Desroches

• G3 Risco maior associado às consequências seguintes:: - feridas não graves

- paragem ou redução importante da missão sem destruição

A. Desroches

ExemploExemplo de de classificaçãoclassificação ee escala deescala de gravidadegravidade

Classe de gravidade

Designação genérica Consequência Dados quantitativos

G1 Menor Nenhuma g < g1

G2 Significativa Missão alterada g1 < g < g2

G3 Maior Missão impossível g2 < g < g3

G4 Crítica Segurança alterada

g3 < g < g4

G5 Catastrófica Segurança impossível g > g4

A. Desroches

Exemplo de classificação e escalaExemplo de classificação e escalade de semelhança ousemelhança ou de de probabilidadeprobabilidade

Classas de semelhança Designação genérica Dados quantitativos

V1 Impossível a improvável p < p1

V2 Muito pouco provável p1 < p < p2

V3 Pouco provável P2 < p < p3

V4 Provável p3 < p < p4

V5 Muito provável a certo p > p4

DIAGRAMADIAGRAMA DE ACEITABILIDADEDE ACEITABILIDADE DODO RISCORISCODIAGRAMA DE FARMER

Visualiza a partilha do risco em dois domínios

A. Desroches

Muito provável

Provável

Muitopouco provável

Impossível

Gravidade

Probabilidade ou semelhança

Pr (G > g) = p

Limite d'acceptabilité du Risco

p4

p3

p1

p2

Pouco provável

g4g2g1 g3

CatastróficaCrític

a

Significativa

MenorMaior

DOMÍNIODOMÍNIO COM RISCO ACEITÁVELCOM RISCO ACEITÁVEL

Pr (G > g) < p

DOMÍNIO COMDOMÍNIO COM RISCORISCO INACEITÁVELINACEITÁVEL

Pr (G > g) > p

tolerável

com risco

Domínio

ElementosElementos a considerar numa a considerar numa situação desituação de riscorisco

A. Desroches

ParâmetrosParâmetros da avaliaçãoda avaliação

ElementosElementos de aceitação ede aceitação e de de decisãodecisão

A criticidade : C

O esforço : E

O diagrama de criticidade

Índice de risco : R

A gravidade dos danos : G

A vraisemblance dos danos : V

A vulnerabilidade a priori dos elementos do sistema

CRITICIDADECRITICIDADE

Classes de criticidade Nível de risco Acções

C1 Aceite sem mudança

Não há acção a realizar

C2 Tolerável sobre controle

Deve organizar-se um follow-up para gerir o risco residual

C3 Inaceitável Deve-se recusar a situação e tomar medidas para reduzir os riscos

A. Desroches

A. Desroches

V5

V3

V2

V1

Gravidade

Vraisemblance

V4

REFERENCIAL DEREFERENCIAL DE ACEITABILIDADE DOSACEITABILIDADE DOS RISCOSRISCOS(classes G et V)(classes G et V)

1 2 3 4

2

3

4

6

4 6

10

12

8

8

5

9

10

12

5 15

16

15

20

20 25

V3

G1 G2 G3

G2

G4 G5

C1 : I ≤ 6

C2 : 6 < I ≤ 12

C3 : I > 12

A. Desroches

ExemploExemplo de de cartografiacartografiadosdos riscosriscos duma Empresaduma Empresa

Diagrama dos riscos / criticidades

Diagrama dosriscos / gravidades - vraisemblances

CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS

Riscos políticos

Riscos programáticos

Riscos estratégicos

Riscos técnicos

Riscos operacionais

Riscos jurídicos

Riscos financeiros

Riscos económicosRiscos comerciais e de

comunicação

Riscos profissionais

Riscos de sistemasde informação

Riscos sociais

Riscos de gestão

Riscos de insegurança

Riscos ambientaisnaturais e tecnológicos

mars-04

5 5 10 15 20 25 C14 4 8 12 16 20 C23 3 6 9 12 15 C32 2 4 6 8 101 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5Gravidade

Vra

isem

blan

ce

CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS

Pol

Prog

Estrat

Tecn

Oper

Jur

Fin

ComProf Info

Soc

Man

Inseg

AmbEco

mars-04

543210

5

4

3

2

1

0

Índice de gravidade

Índi

ce d

e vr

aise

mbl

ance

A. Desroches

Diagrama de riscos / criticidades

Diagrama dosriscos / gravidades- vraisemblances

ExemploExemplo de de cartografiascartografiasdede riscosriscos de Projectode Projecto

CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS

Riscos de expressão dasnecessidades e das especificações

Riscos de estratégia dedesenvolvimento

Riscos de organisaçãode Projecto

Riscos de interfacescontractuais

Riscos de condução de projectoRiscos financeiros do Projecto

Riscos de atrasos no planeamento

Riscos nos desempenhostécnicos e operacionais

Riscos dos utilizadores e sitesde exploração

jul-04

5 5 10 15 20 25 C14 4 8 12 16 20 C23 3 6 9 12 15 C32 2 4 6 8 101 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5Gravidade

Vra

isem

blan

ce

CARTOGRAFIA DOS RISCOS GENÉRICOS

REBRSD

ROPRIC

RCP

RFP

RPTRUS

RRP

jul-04

0 1 2 3 4 5

5

0

1

2

3

4

Índice de gravidade

Índi

ce d

e vr

aise

mbl

ance

A. Desroches

Muito provável

Provável

Muito pouco provável

improvável

Gravidade

Probabilidade ou vraisemblance

p4

p3

p1

p2

Pouco provável

g4g2g1 g3

CatastróficoCrític

o

Significativo

MenorMaior

UMA PRECAUÇÃOUMA PRECAUÇÃO

do domínio aceitável

Diminuição

DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL

DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL

Limite Limite dada precaução

precauçãoDOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL

DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL

do domínio aceitável

Aumento

Limite de

Limite de confiançaconfiança

DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL

DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL

PASSAGEMPASSAGEM DUMDUM RISCORISCO INACEITÁVELINACEITÁVELA A UMUM RISCORISCO ACEITÁVELACEITÁVEL

→modificar o sistema ou a sua exploração de modo a diminuir a probabilidade de ocorrência de E e tornar o risco aceitável

E

E

DOMÍNIO INACEITÁVELDOMÍNIO INACEITÁVEL

DOMÍNIO ACEITÁVELDOMÍNIO ACEITÁVEL Gravidade

Probabilidade

A. Desroches

A PREVENÇÃO:

… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVELA UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)

→ modificar o sistema ou a sua exploração paradiminuir a gravidade das consequências de E e

tornar o risco aceitável

EE

Probabilidade

Gravidade

DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL

DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL

A. Desroches

A PROTECÇÃO :

→Tornar o risco aceitável aumentando artificialmenteo domínio com risco aceitável

Probabilidade

Gravidade

E

DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL

DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL

O SEGURO:ou

A DERROGAÇÃO

… PASSAGEM DUM RISCO INACEITÁVELA UM RISCO ACEITÁVEL (Seguinte)

A. Desroches

E

DOMÍNIODOMÍNIO INACEITÁVELINACEITÁVEL

DOMÍNIODOMÍNIO ACEITÁVELACEITÁVEL

A. Desroches

EXEMPLOS DE APLICAÇÕES

5

A. Desroches

Não disponibilidade do servico e/ou dos equipamentos a data prevista21

Mortes de pessoal de cuidados ou de doentes52

Incapacidade permanente de pessoal de cuidados ou de doentes5150Catastrófíca

Incapacidade temporária de pessoal de cuidados ou de doentes 43

Infecção com sequelas (pessoal de cuidados, pacientes ou visitantes)42

Destruição parcial ou total de equipamentos ou locais41

40Grave a crítica

Não disponibilidade de salas superior a1 semana32

Não disponibilidade de um equipamento superior a 1 semana 31

Não disponibilidade de salas inferior a1 semana23

Não disponibilidade de um equipamento inferior a 1 semana2220

30

Significativa

Infecção sem sequelas (pessoal, doentes ou visitantes)12

Evento sem consequências significativas1110Menor

Definição do evento a recear (ER)ÍndiceGg

Índice G

Classe de gravidade

EXEMPLO DE CLASSES DE GRAVIDADE

A. Desroches

EXEMPLOEXEMPLO DE CLASSES DE DE CLASSES DE PROBABILIDADEPROBABILIDADEASSOCIADASASSOCIADAS A UM EVENTO PONTUALA UM EVENTO PONTUAL

P > 10-1Provável a certo

10-3 < P ≤ 10-1Pouco provável

10-5 < P ≤ 10-3Improvável

10-7 < P ≤ 10-5Muito improvável

10-7 ≤ PImpossível a extremamente improvável

Probabilidade por horaEscala qualitativa de ocorrência

A. Desroches

EXEMPLO DE DIAGRAMA EXEMPLO DE DIAGRAMA DE DE CRITICIDADECRITICIDADE

10-6

1,0 10-51,0 10-510-5

1,0 10-41,0 10-410-4

2,0 10-310-3

1,0 10-2

5,0 10-2

10-2

10-1

1

PROBABILIDADE

525142/4341313221/2320

CatastróficoCritíco ou graveSignificativo MaiorMenor

CLASSES DE GRAVIDADE

RISCOS

A. Desroches

CARTOGRAFIA CARTOGRAFIA DASDAS SITUAÇÕESSITUAÇÕES COMCOM RISCORISCO

SUB-SISTEMAS Bloco Quarto Blanchisserie DMDIV*

RISCOS GENÉRICOS Riscos específicos

Factores de riscos ou Evento a recear

Loca

is

Ar

Clim

atis

ação

Águ

a

Supe

rfíc

ies

Mat

eria

l m

édic

o

Loca

is

Ar

Clim

atis

ação

Agu

a

Supe

rfíc

ies

Loca

is

Têxt

eis

Mat

eria

l

Loca

is

Mat

eria

l de

La

bora

tório

Rea

ctiv

os

Aspergillose 1 1 CONTAMINAÇÃO

Légionellose 1 1 AMBIENTAL FENÓMENOS NATURAIS Inundações 1 1 1 1

Infecções microbianas 1 1 1 1 1

CONTAMINAÇÃO Infecções virais 1 1 1

Com líquido 1 1 1 1 BIOLÓGICOS

INTOXICAÇÃO Gáz 1 1 1

Anomalia 1 1 1

Paragem 1 1 1 DISFUNCIONAMENTO APARELHOS

Explosão 1 1

Falta de atenção 1 1 1 1

FUNCIONAIS

ERROS HUMANOS Fadiga 1 1 1 1

Terapêutico 1 1

Diagnóstico 1 1 1 MÉDICOS ERROS

Infeccioso 1 1

* Dispositivos Médicos de Diagnóstico In Vitro

A Desroches

Exemplo da Análise Preliminar dos RiscosRisco : Infecções do sítio operatório, prótese de anca

Escala de gravidadeG1 :10 sem aumento do internamento hospitalar

G2 20 Aumento de 15 dias em relação com a demora média

G4 40 septicémiaG5 :51 Incapacidade permanente

52 Morte

Diagrama de criticidade

G3 30 nova operação

GRAVIDADE G1 G2 G3 G4 G5

1

10-2

10-3

10-4

10-5

PRO

BA

BIL

IDA

DE

10-6

Controle periódico,Análise de casoCaderno de seguimento

2242

Limpeza das superfícies (realizada e avaliada)

344

Repetição das infecções

Contaminação da peleSobreinfecçãoSepticémia

Falta de limpeza das superfícies

Presença de Acinétobacter nas superfícies

Duche1

Gestão do risco

residual

Cr

Vr

GrE

Acções de controle dos riscos e Identificação da

autoridade de decisão para as aplicar

Ci

Vi

Gi

Precursores ou meios já existentescomo os meios de detecção ou alerta

ConsequênciasCausasFactores de riscoou situação com

risco

Data ou fase ou

S/SN°

Os 7Os 7 princípiosprincípios da segurança dos sistemasda segurança dos sistemas

A. Desroches

Princípios N° 1 : A segurança das pessoas deve suplantar qualquer outra consideração,

Princípios N° 2 : Mais vale prevenir que curar,

Princípios N° 3 : A voz da segurança é independente,

Princípios N° 4 : A segurança geral é o resultado organisado dos esforços de cada um,

Princípios N° 5 : Errare humanum est, perseverare diabolicum,

Princípios N° 6 : O esforço de segurança deve ser adaptado aos objectivos,

Princípios N° 7 : Os resultados do esforço de segurança são mensuráveis.