““A Arte de ser A Arte de ser sábio é a arte sábio é a arte de saber o que de saber o que

tolerar”tolerar”William JamesWilliam James

A TRANSMISSÃO A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR E NEUROMUSCULAR E

SUA MONITORIZAÇÃOSUA MONITORIZAÇÃO

Alberto Vieira PantojaAlberto Vieira PantojaHUAP/UFFHUAP/UFF

HUGG/UNIRIOHUGG/UNIRIO

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularDefiniçõesDefinições

• Feixe nervoso: é a reunião de um grupo de axônios de neurônios (chamados fibras). As fibras em suas terminações ramificam-se. Cada ramo se relaciona com uma junção neuro-muscular e com uma fibra muscular.

• A estimulação da fibra nervosa leva a condução do estímulo a seus ramos que produzirão contrações musculares em suas áreas de inervação.

• Unidade motora é o conjunto de todas as fibras de um determinado músculo inervadas por um único nervo motor, juntamente com o neurônio do qual este nervo se origina.

• Estímulo máximo é aquele capaz de estimular todos as fibras de um feixe nervoso

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularDefiniçõesDefinições

• A Junção Neuro-muscular (JNM) é a região de íntimo contato entre terminação nervosa e fibra muscular, é o sítio de ação dos bloqueadores neuromusculares

• Geralmente existem até 3 JNM por fibra muscular, mas os músculos extra-oculares, alguns do pescoço e face podem apresentar um grande número de JNM por fibra muscular.

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularAnatomia da Transmissão NeuromuscularAnatomia da Transmissão Neuromuscular

• A junção neuro-muscular é composta por um terminal nervoso separado, por uma fenda sináptica de 20 a 30 nm, de uma membrana pós juncional muscular altamente vilosa (placa motora).

• O terminal nervoso não mielinizado contem mitocôndrias, retículo endoplasmático e vesículas sinápticas que são necessários para a síntese e armazenamento de acetilcolina.

Bloqueio Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Anatomia da Junção NeuromuscularAnatomia da Junção Neuromuscular

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularBioquímica da Junção NeuromuscularBioquímica da Junção Neuromuscular

• A acetilcolina é sintetizada a partir da acetilação da colina através da colina acetiltransferase, sendo 80% do total resultante armazenado nas vesículas sinápticas dos terminais dos nervos motores em quantas de 2000 a 10000 moléculas de acetilcolina. São liberadas espontaneamente ou durante o estímulo nervoso.

• Os 20% restantes ficam disponíveis no citoplasma e podem se difundir para fora do neurônio

• Durante o potencial de ação centenas dessas vesículas liberam seu conteúdo na fenda sináptica em um fenômeno dependente de cálcio, com participação do AMPc.

• Na fenda sináptica encontramos a acetilcolinesterase que rapidamente hidrolisa a acetilcolina em ácido acético e colina que retorna ao citoplasma do terminal nervoso, por um processo de transporte ativo.

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularBioquímica da Junção NeuromuscularBioquímica da Junção Neuromuscular

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularFisiologia da Transmissão NeuromuscularFisiologia da Transmissão Neuromuscular

• A junção neuromuscular possui três tipos de receptores nicotínicos: dois pós-sinápticos, sendo um juncional e outro extra-juncional, e um pré-sináptico.

• O receptor pré-sináptico é responsável pela mobilização (estocagem e liberação) de acetilcolina em situações onde há alta freqüência de disparos do nervo motor, e parece ser o responsável pela fadiga no bloqueio neuromuscular adespolarizante.

Bloqueio Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Anatomia da Junção NeuromuscularAnatomia da Junção Neuromuscular

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularO receptor nicotínico juncionalO receptor nicotínico juncional

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularFisiologia da Transmissão NeuromuscularFisiologia da Transmissão Neuromuscular

• Apresenta uma subunidade gama substituindo a epson. Essa alteração o torna mais susceptível a despolarização por agonistas e mais refratário ao bloqueio pelos antagonistas, além disso permite maior fluxo iônico que o receptor juncional.

• Tem ocorrência normal na vita fetal, mas sua expressão é inibida pela atividade muscular mais intensa.

• Patologicamente está associado a processos de desnervação e inatividade da fibra motora

Bloqueio NeuromuscularBloqueio NeuromuscularO receptor nicotínico extra-juncionalO receptor nicotínico extra-juncional

““Aquilo que não Aquilo que não puderes puderes

controlar, não controlar, não ordenes”ordenes”

SócratesSócrates

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

IntroduçãoIntrodução

• Desde a introdução dos bloqueadores neuromusculares na prática clínica a sua monitorização passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no período operatório e a sua reversão ao término do procedimento.

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Métodos ClínicosMétodos Clínicos

• São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensíveis no pós-operatório

• Em um estudo realizado com avaliação do TOF em salas de recuperação: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa duração e 6% dos que utilizaram os de duração intermediária apresentavam bloqueio residual

Teste Resultado que sugere normalidade

Receptores ocupados

(%)

Comentários

Volume corrente Pelo menos 5 ml/kg 80 Teste pouco sensível

Estímulo isolado Qualitativo “tão forte” quanto o basal

75-80 Desconfortável, pouco sensível

TOF Sem fadiga palpável 70-75 Desconfortável, mais sensível

Tétano 50 Hz Sem fadiga palpável 70 Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio

Capacidade vital Pelo menos 20 ml/kg 70 Requer cooperação

Dupla salva Sem fadiga palpável 60-70 Desconfortável, mais sensível que o TOF

Tétano 100 Hz Sem fadiga palpável 50 Muito doloroso

Força inspiratória Pelo menos –40 cmH20

50 Difícil de ser executado sem IOT

Levantar a cabeça

Sem auxilio por 5 s 50 Requer colaboração

Apertar a mão Manter em um nível semelhante ao basal

50 Requer colaboração

Sustentar a mordida

Sustentar entre os dentes um abaixador de língua

50 Requer colaboração, muito confiável, corresponde a um TOF de 85%

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estimulador de NervoEstimulador de Nervo

• Pulso menor que 0,5 ms• Estímulo monofásico e retangular• Corrente constante de estímulo• Saída de corrente ajustável (10-70 mA)• Indicação da polaridade dos eletrodos

(catodo: preto – anodo: vermelho) • Alarme para eventuais quedas na corrente• Termômetro• Todos os padrões de estimulação

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estimulador de Nervo: localização dos Estimulador de Nervo: localização dos eletrodoseletrodos

Local do eletrodo Nervo Resposta

Punho: face medial entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo

Ulnar Adução do polegar

Próximo ao lobo da orelha Facial Contração do músculo orbicular

Posterior ao maléolo medial da tíbia, posteriormente a artéria tibial

Tibial posterior Flexão plantar do hálux

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estimulador de NervoEstimulador de Nervo• Métodos para a observação da resposta:

– Visual e tátil– Mecanografia: Mede a contração isométrica do

músculo. Todas as fibras musculares devem estar tensas, daí realizar pré-carga

– Eletroneuromiografia: a atividade elétrica do músculo é proporcional ao número de suas fibras que contraem

– Aceleromiografia: Baseia-se na 2ª lei de Newton. É registrada a partir de um sensor piezoelétrico na superfície palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausência de bloqueio, o T4>T1 devido a alterações na direção do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posição inicial

– Monitor piezoelétrico– Fonomiograifa

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estimulador de NervoEstimulador de Nervo

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estimulador de NervoEstimulador de Nervo

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estímulo Isolado (Single Twich)Estímulo Isolado (Single Twich)

• Freqüência de 0,1 a 1 Hz• Compara valores na vigência de

bloqueio com valores basais • A resposta começa a decrescer com

75 a 80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95%

• Não diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estímulo Isolado (Single Twich)Estímulo Isolado (Single Twich)

• É utilizado para:– Definir o estímulo supramáximo– Determinar os tempos de:

• Início de ação (máxima redução do T)• Duração clínica (recuperação de T a 25%)• Duração farmacológica total (recuperação

de T a 95%)• Índice de recuperação 25-75% (tempo entre

T=25% e T=75%)

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)

• Quatro estímulos com intervalo de 0,5 s por um período de 2 s

• Não deve ser repetido em intervalo menor que 10 s

• Apresenta um padrão decremental na presença de BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio

• Avalia-se o número de respostas e a realção entre a última resposta (T4) e a primeira (T1)

• Não precisa de controle• Mais sensível que o estímulo isolado• Permite acompanhamento muito próximo do

grau de bloqueio

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)

Receptores bloqueados (%)

Resposta T1 em relação ao

controle (%)

Número de respostas do TOF

100 0 0

95 0 0

90 1020

12

80 25 3

75 100 T4/T1 > 0,7

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estímulo TetânicoEstímulo Tetânico

• Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantida do músculo e é descrito como estímulo tetânico

• Utiliza-se freqüência entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga

• Não deve ser repetida em intervalos menores que 2 min

• Um estímulo realizado após um tétano é respondido com uma contração maior que o controle na ausência de BNM, num fenômeno conhecido como facilitação pós-tetânica

• Observa-se a fadiga do músculo ao estímulo durante o estímulo tetânico na presença do BNM adespolarizante

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

• Após 3 s do estímulo tetânico de 5 s aplica-se estímulos de 1 Hz e conta-se o número de respostas

• Permite avaliação da intensidade do bloqueio quando mais de 95% dos receptores estão ocupados

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)(PTC)

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Dupla Salva (DBS)Dupla Salva (DBS)

• Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz com diferença de 750 ms entre eles. O número de impulsos mais eficaz para observação clínica é 3 (DBS3,3)

• Foi desenvolvido para avaliação visual ou tátil da intensidade do bloqueio neuromuscular, objetivo é a percepção visual ou tátil de fadiga

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Dupla Salva (DBS)Dupla Salva (DBS)

Monitorização do Monitorização do Bloqueio NeuromuscularBloqueio Neuromuscular

Dupla Salva (DBS)Dupla Salva (DBS)

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Utilização dos padrões de estimulaçãoUtilização dos padrões de estimulação

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Interpretação das Respostas aos EstímulosInterpretação das Respostas aos Estímulos

• Em 1994 houve uma padronização de terminologia e parâmetros medidos no estudo dos BNM. Todos os tempos citados são mensurados a partir da injeção do BNM que deve ser realizada em 5 segundos:– Início de ação: é o tempo que decorre da injeção até

ocorrer o bloqueio máximo– Duração clínica eficaz ou duração 25: tempo até a

recuperação de 25% da função neuromuscular– Índice de recuperação: tempo para recuperação da

altura de T1 de 25 a 75%, aumenta quando administradas grandes doses de BNM cuja redistribuição é responsável por grande parte da recuperação do bloqueio. Neste ointervalo há uma relação linear com o logarítmo da concentração plasmática e o efeito.

– Duração farmacológica total: tempo para T1 recuperar 95% de sua altura inicial.

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Interpretação das Respostas aos EstímulosInterpretação das Respostas aos Estímulos

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Correlação entre resposta clínica e TOFCorrelação entre resposta clínica e TOF

Relação T4/T1 Sinais e Sintomas

0,70 a 0,75 Diplopia e distúrbios visuaisAperto de mão reduzidoIncapacidade de manter a mordidaIncapacidade de sentar sem auxílioFraqueza facial severaFalando com esforçoFraqueza e cansaço generalizado

0,85 a 0,90 Diplopia e distúrbios visuaisFadiga generalizada

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Avaliação clínica da reversão do bloqueioAvaliação clínica da reversão do bloqueio

Confiáveis Não confiáveis

Manter a cabeça elevada por 5 segundosMaster a perna elevada por 5 segundosManter a mão apertada por 5 segundosPressão inspiratória <-40-50 cmH2O

Manter os olhos abertosProtrusão da línguaElevar o braço até o ombro opostoVolume corrente normalCapacidade vital normalPressão inspiratória >-40 cmH2O

Monitorização do Bloqueio Monitorização do Bloqueio NeuromuscularNeuromuscular

Quando usar a monitorização objetiva?Quando usar a monitorização objetiva?

• Na avaliação da recuperação de um bloqueio em um paciente que não teve seu bloqueio neuromuscular revertido

• Sempre que se fizer uso de BNM

““O homem torna-se O homem torna-se velho muito rápido e velho muito rápido e

sábio demasiado sábio demasiado tarde”tarde”

Provérbio ChinêsProvérbio Chinês

A TRANSMISSÃO A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR E SUA NEUROMUSCULAR E SUA

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃOBibliografiaBibliografia

1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Sixth Edition, 2005.

2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.

3- Ismar L. Cavalcanti, Luís A. S. Diego in Bloqueadores Neuromusculares, EPM, 1ª edição, 2002.