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Tratamento Cirúrgico das Valvopatias
Tratamento Cirúrgico das ValvopatiasRenato A.K. Kalil
Cirurgião Cardiovascular do IC/FUCProfessor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPAProfessor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC
Pesquisador CNPq Nível 1B
kalil@cardiologia.org.br
Renato A.K. KalilCirurgião Cardiovascular do IC/FUC
Professor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPAProfessor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC
Pesquisador CNPq Nível 1B
kalil@cardiologia.org.br
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL. - 2006
ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão Cirúúrgicargica1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Years since onset of symptoms
MCMVR
AVR + TA
From Kirklin, J.W., and Barratt-Boyes, B.G.:Cardiac Surgery. New York, John Wiley and Sons, 1986, p.328.
...
Recommendations for PercutaneousMitral Balloon Valvotomy
Indication Class
I. Symptomatic patients (NYHA functionalClass II, III our IV), moderate or severe MS(mitral valve area ≤ 1.5 cm2), and valvemorphology favorable for percutaneousballoon valvotomy in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR.
I
Bonow, R.O. Circulation. 1998;98:1949-1984
Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa
1. CF III e IV + AVM < 1,5cm2 1. CF I e II + AVM < 1cm2 + HP
CF = Classe Funcional - NYHAAVM = Área Valvar MitralHP = Hipertensão Pulmonar
* Considerar valvuloplastia percutânea por cateter balão
Estenose Mitral*Estenose Mitral*CritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica
Valvopatias em AssintomáticosConduta individualizada, considerando:
– risco cirúrgico (idade, co-morbidades)
– Consideração do paciente e familiares frente aos
riscos e benefícios
– Avaliação satisfatória dos sintomas e potencial
para acompanhamento
– Ajustar dimensões ecocardiográficas à superfície
corporal
C
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK
Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Estenose Mitral AssintomáticaIndicação Cirúrgica
1. Valvotomia percutânea (balão), se morfologia favorável
a) área < 1,5cm2 ou < 1,0 cm2/m2 SC
b) risco tromboembolismo (Eco, FA)
c) risco descompensação (HPs > 50mmHg, desejo gravidez)
d) por equipes experientes (baixo risco)
1. Cirurgia
NYHA classe II com - Contraindicação a balão- Risco embolismo- Repercussão hemodinâmica
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK
Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaInsuficiência MitralInsuficiência Mitral
From Cosgrove, D.M., and Stewart, W. J.: Mitral valvuloplasty. Curr. Prob.Cardiol. 14:359,1989.
27
13
3 2,4
0
10
20
30
Ischemic Rheumatic Degenerative
ReplacementRepair
%
10 10
Operative Mortality
Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa
1.Insuficiência mitral aguda sintomática 1. Assintomático + FEVE > 0,6 +2. CF II, III e IV com FEVE > 0,6 a) FA e/ou e DsVE < 45mm b) HP (50-60mmHg)e/ou3. Independente dos sintomas c) DsVE 45-50mm + FEVE 0,5-0,6 e DsVE 2. Assintomático + FEVE 45-50mm ou FEVE 0,3-0,5 e 0,5-0,6 + DsVE < 45mm DsVE 50-55mm 3. Provável conservação cordas +
FEVE > 0,3 e DsVE > 55mm
Insuficiência MitralInsuficiência MitralCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica
CF = Classe Funcional - NYHAFEVE = Fração de Ejeção do VE FA = Fibrilação Atrial DsVE = Diâmetro Sistólico VE HP = Hipertensão Pulmonar
Nunley DL, Starr A – The evolution of reparative techniquesfor the mitral valve. Ann Thorac Surg. 1984;37:393-397.
Quadrangular ressection
Carpentier-Edwards ClassicTM Annuloplasty Rings
Cosgrove-Edwards® Annuloplasty Band Carpentier-Edwards PhysioTM Annuloplasty Ring
Mitral Mitral AnnuloplastyAnnuloplasty WithoutWithout RingRing SupportSupport
Overall Survival n=306
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
years
Surv
ival
89.6%82.4%
80.2%77.0%
299 192 36 101 45 41 32 21 16 11 n
Mitral Annuloplasty Without Ring Support
Reoperation free survival by ethiology
0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Su
rviv
al
year p.o 1/12 2 5 15n deg 96 50 16 3
rheu 167 122 78 11cong 36 20 8 2
Degenerative
years
Congenital
Rheumatic
71.9%
69.5%
30.3%
Simple Surgical Isolation of Pulmonary Veins for TreatingSecondary Atrial Fibrillation in Mitral Valve DiseaseKalil, RK, Lima GG, et al.Ann Thorac Surg 2002;73:1169-73
85% 86%93% 91%
0
50
100
Pre-op 1/12 2/12 6/12 1year
Amiodarone: 41% (7/17) 1st m and 33% (4/12) 12nd m p.o
Sin
us
rhyt
hym
n
17/20 13/1513/14 11/12
20 15 14 12
SIPV / FA Results n=20
Reoperações/disfunção bioprótese Hancock mitral. Khan et al, Ann Thorac Surg 1998;66:S35-9. (Cedars, Sinai, LA)
Insuficiência Mitral Assintomática
Indicação Cirúrgica1. Disfunção VE: FE < 60%, DSVE > 45mm2. FA3. HP (PAPs > 50mm em repouso ou > 60mm
exercício)
Discutível:1. VE normal e plastia provável2. Arritmia ventricular em VE “preservado”
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Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaEstenose AEstenose Aóórticartica
100
80
60
40
20
0 40 50 60 70 80 (Age/ years)
% S
urvi
val
0 1 2 3 4 5 6 | | | | | |
OnsetSevere symptoms
Average deathAge (0')
AnginaSyncopeFailure
Av. Survival (yrs)
Latent period(increasing obstruction, myocardial overload)
From Ross, J., and Braunwald, E.: Aortic stenosis. Circulation38(Suppl.V):61,1968
Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa
1. Estenose importante + 1. Estenose aórtica moderada +
a) Presença de sintomas a) Revascularização do miocárdio
b) Necessidade de revascularização b) Cirurgia da aorta ou em outra valva
do miocárdio 2. Assintomático 1 + estenose
c) Necessidade de cirurgia da aorta importante +
ou em outra valva a) Disfunção sistólica do VE
b) Resposta anormal ao exercício
Estenose AEstenose AóórticarticaCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica
Estenose Aórtica Assintomática
Indicação Cirúrgica1. Ajustar orifício valvar à superfície corporal
EAo grave = <0,6cm/m2 SC
1. Resposta anormal ao exercício
2. Progressão do gradiente ou velocidade
pico > 0,3 m/s / ano
1. Disfunção VE : FE < 50%
2. Hipertrofia VE : espessura parede > 15 mm
3. Arritmia grave
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK
Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
20 Mindich BP, Guarino T. Goldman ME. Aortic valvuloplasty for acquired aortic stenosis. Circulation 1986 74:130-35.
SOBREVIDA LIVRE DE REOPERAÇÃO
tempo (anos)
76543210
Pro
babi
lidad
e ac
umul
ada
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
Etiologia
senil
bicúspide
From Errichetti, A. et al.: Is valve replacement indicated in asymptomaticpatients with aortic stenosis or aortic regurgitation? In Cheitlin, M.(ed.): Dilemmas in Clinical Cardiology. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1990,p.204.
ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaInsuficiência AInsuficiência Aóórticartica
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-SEF (angio)> 45%
< 45%
SEF (echo)> 60%
< 60%
ESD (echo)< 55mm
> 55mm
Years after aortic valve replacement
% S
urvi
val
100
75
50
25
Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa
1. CF III ou IV + FEVE > 0,5 1. FEVE > 0,5
2. CF II + FEVE > 0,5 em declínio a) CF II
3. Independente dos sintomas + b) CF I + DdVE > 75 ou DsVE > 55
FEVE < 0,5
4. Necessidade de revascularização
do miocárdio ou cirurgia da aorta
ou em outra valva
Insuficiência AInsuficiência AóórticarticaCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica
CF = Classe Funcional - NYHAFEVE = Fração de Ejeção do VE DsVE = Diâmetro Sistólico VE
Insuficiência AórticaAssintomática
Indicação Cirúrgica1. Disfunção VE: Dd VE > 70mm
Ds VE > 50mm ou > 25mm/m2 SC
FE < 50%
1. Dilatação da aorta (a despeito do grau de regurgitação) φ > 55 mm ou φ > 50 mm em Marfan(considerar SC)
Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK
Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Mortality, Reoperation, and Bleeding Rates at 12 Years, by Patients Age at Valve Implantation
Patients Age (years) at Valve Implantation
Finding 50 60 70 80
MortalityMechanical(%) 27 42 63 91Tissue (%) 28 41 61 90
ReoperationMechanical (%) 6 6 4 1Tissue (%) 32 21 12 3
Major bleeding episodeMechanical (%) 16 21 24 22Tissue (%) 4 5 6 5
Mortality, reoperationor major bleeding episode
Mechanical (%) 43 58 75 94Tissue (%) 57 59 71 92
Ann Thorac Surg2000;70:1946-52
BIRKMEYER ET ALVALVE TYPE PATIENTS UNDERGOING AVR
Life expectancy by age and valve type. is thedifference between tissue and mechanical valves in lifeexpectancy.
Valve-related deaths: comparison between patients with aortic stenosis(AS) and those with aortic regurgitation (AR)
Long-Term performance of 555 Ao Homografts in Ao PositionMatsukio O, Robles A, Gibbs S, Bodnar E, Ross DN
Ann Thorac Surg 1988;46:187-191