Complicações Otorrinolaringológicas Relacionadas à Doença do Refluxo

Gastroesofágico

Regina Helena Garcia Martins

Disciplina de ORL - Botucatu

Unesp

REFLUXO GASTROESOFÁGCO

Refluxo - Termo do latin “ refluir, voltar”

Fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele

Evento fisiológico, ocorre várias vezes ao dia,

principalmente no período pós-prandial

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Consenso Brasileiro de DRGE de 2003

“ fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal que acarreta um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extra esofágicos

associados ou não a lesões teciduais”

Doença do Refluxo Gastroesofágico

•Acomete 10 – 40% da população geral

•4 -10% das consultas ORL Pesquisa Datafolha 2002 – entrevistados 13.959 indivíduos de 22

metrópoles brasileiras – 12% deles apresentavam 1 ou mais episódios de pirose por semana

Consenso Brasileiro de DRGE - 2003

Barreiras naturais anti refluxo

• Esfíncteres esofágicos inferior e superior

• Mecanismo de “clearance” esofágico

• Resistência da mucosa esofágica

Esfíncter esofágico inferior

Adultos - pressão de 15-30 mmHg ; RN e lactente - 7 a 18 mmHg

Refluxo presente em 60% dos RN prematuros e em 50% dos lactentes até 4 meses

A pressão no esfíncter esofágico encontra-se alterada com o uso de alguns

medicamentos, alimentos, hérnia, doenças sistêmicas.

•

CLEARANCE ESOFÁGICO - Atividade alterada

• Disfunção da mobilidade esofágica (hérnia, medicamentos, doenças sistêmicas, etc)

• Retardo da esvaziamento gástrico (refeições volumosas e gordurosas, obesidade, doenças

sistêmicas, neurológicas, etc)

• ↓ da produção de saliva

(0,5 ml/min, xerostomia, tabagismo)

Resistência da mucosa esofágica

• Mucosa recoberta por camada de muco, água e bicarbonato

• Epitélio pavimentoso pluriestratificado

• Junções intercelulares firmes

Resistência da mucosa esofágica

• Membrana basal resistente

• Reparação epitelial rápida por replicação celular

• Secreção contínua de bicarbonato pelas glândulas submucosas

PATOGENIA DA DOENÇA DO REFLUXO

Patogenia da Doença RGE

Drogas Álcool Esofagite Fumo

Esclerodermia

Alimentos ↑ Pressão Abdominal

Distensão gástrica

↓ LESP

↑ ácido / péptica

Alteração do Refluxo Fisiológico

DRGE Alterações Anatômicas

↑ Sais Biliares

Drogas Anticolinérgicas Cigarro

Doenças Pulmonares

Obesidade

Cirurgia Gástrica

Hérnia Hiatal

Pobre clearance

Peristaltismo

ESOFAGITE DE REFLUXO

MANIFESTAÇÕES TÍPICAS DA DRGE

• Azia ou pirose

•Regurgitação ácida

•Queimação retroesternal

•Disfagia

Pacientes com freqüência mínima de sintomas de duas vezes por semana, com história de 4-8 semanas, devem ser considerados como

prováveis portadores de DRGE

SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

Apenas 50% dos pacientes apresentam os sintomas característicos da DRGE

Doença do Refluxo Gastroesofágico

SINTOMAS EXTRAESFÁGICOS

PULMONARES OUTROS SINTOMAS ORL

FARINGOLARÍNGEOS

McNally, 1989; Gaynor, 1991;Koufman, 2000

SINTOMAS PULMONARES

•IVAS de repetição

•BCP, pneumonias

•Tosse

•Broncoespasmo

•Asma

•Apnéia, dispnéia

•Dor torácica não cardíaca

•Morte súbita

FISIOPATOLOGIA

• Contato direto do refluxo ácido sobre a mucosa laríngea

• Exposição ao ácido dos receptores vagais responsáveis por broncoespasmo, laringoespasmo, tosse

•Microaspiração para as vias aéreas inferiores

Bain, 1983; Gaynor, 1991; Johanson, 2000

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

•Din et al, 2004 - Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:767-72

Avaliaram, 80 pacientes com tosse crônica e encontraram exames de pHmetria alterados em 55% dos pacientes

SINTOMAS FARINGOLARÍNGEOS

•Rouquidão

•Laringoespasmo

•Estridor

•Hipersecreção faríngea

•Espessamento de secreções

•Disfagia

•“Clareamento” da garganta

•Globus

DRGE presente em 50% dos pacientes com disfonia

Koufman, 2000

•Halitose

•Cáries dentárias •Rinossinusite

•Secreção pós nasal •Dores de garganta

•Roncos •Otalgia, otites médias em crianças

•Língua saburrosa •Hipertrofia de amídala lingual - roncos

SINTOMAS DIVERSOS ORL

•Granulomas em região posterior

•Paquidermia, úlcera de contato

•Aumento da vascularização

•Pólipos

•Nódulos

•Edema de Reinke

•Erosões de mucosa

•Edema de mucosa

•Hipertrofia amídalas (lingual)

•Disfunção tubária

•Eritema e/ou edema interaritenóideo

•Irregularidades da mucosa laríngea

•Pseudosulco

•Estenose subglótica

EXAME ORL

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

•Ludemann, 1998 – uma quantidade mínima de ácido aplicada experimentalmente em modelos de laringe

animais é necessária para causar grave lesão de mucosa laríngea

Manifestações laríngeas da DRGE

Manifestações laríngeas da DRGE

Manifestações laríngeas da DRGE

Manifestações laríngeas da DRGE

Manifestações laríngeas da DRGE

Milstein et al (2005) -Laryngoscope 2005; 15: 2256-61

Endoscopia rígida e flexível em 52 pacientes com sintomas de refluxo sem sintomas vocais.

Observaram :

Exames nasofibroscópicos alterados - 93% Telescópio rígido alterado - 83%

Edema, hiperemia, eritema da laringe

EXAME ORL

LEUCOPLASIAS, DISPLASIAS, NEOPLASIA?????

DIAGNÓSTICO

• HISTÓRIA CLÍNICA

• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• ESTUDO RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO

• MANOMETRIA ESOFÁGICA

• PhMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS principalmente em pacientes com sintomas extraesofágicos –

indicação em discussão

Tratamento clínico da DRGE

• MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

• ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR (fonoaudiológico, fisioterapêutico e nutricional/dietético)

DRGE é doença crônica e exige tratamento permanente

80% de recidivas ocorrem após 6m da remissão do tratamento

Tratamento clínico da DRGE MEDIDAS COMPORTAMENTAIS

Refeições fracionadas e em pequeno volume

Evitar alimentos gordurosos, condimentados, chás, café, refrigerantes (cola),

doces, enlatados, frituras, chocolate, vinho

Eliminar tabagismo

Elevar a cabeceira da cama 15 cm (cças 60 ; adultos 30 o)

Aguardar a eructação da criança antes de deitá-la

Utilizar espessantes

Tratamento clínico da DRGE

Medidas comportamentais

Preferir decúbito lateral esquerdo durante o sono

Amamentação com a criança elevada

Aguardar a eructação

Tratamento clínico da DRGE

EVITAR EVITAR

Tratamento clínico da DRGE

EVITAR EVITAR

Tratamento clínico da DRGE

ESPESSAMENTO DE FÓRMULAS

•↓ volume e o no dos episódios de refluxo e de vômitos

• retarda o esvaziamento gástrico

• o tempo de duração do episódio do refluxo é mais longo, havendo exposição ácida da mucosa por período maior

Amido, farinhas e mucilon de milho (com fibras)

PROCINÉTICOS

bloqueiam os receptores da dopamina (aceleram o esvaziamento gástrico, ↑ tônus EEI,

promovem o peristaltismo)

DOMPERIDONA – (Motilium ®) – adultos 10 mg 3X/dia

cças – 0,2 a 0,8 mg /Kg /dose ÷ em 3-4 X /dia

Pode ser introduzido já no 1o mês de vida

*BROMOPRIDA – (Digesan ®, Predicil ®)

Adultos – 40 a 60 mg/dia ÷ em 3-4 X; cças - 0,5 a 1 mg/Kg/dia

(Metoclopramida- Plasil ® – 10 mg VO 3-4 X/dia ou 1 ampola IM 3X/dia; cças- 2,5 – 5 mg VO 3X/dia – mais indicado como anti-emético

*cefaléia, sonolência, diarréia, contrações musculares, interação com tranquilizantes, ansiolíticos e neurolépticos

CISAPRIDA ( não utilizada – alto índice de arritmias cardíacas)

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2

competem com a histamina pelos receptores H2, inibindo a produção de ácido

RANITIDINA – Adultos – 150 mg 2 X dia às refeições ou 300 mg á noite

(manutenção – 150 mg ao deitar)

Cças : 4 – 8 mg/kg/dia ÷ em 2 doses

(rápida ação, pico em 2 horas, atravessam a barreira placentária)

Indicado após os 6 meses de vida

*CIMETIDINA – Adultos - 400 mg 2X dia ou 800 à noite

Cças - 20 – 40 mg/kg/dia ÷ em 2 doses

•sonolência, diarréia, vômito, hipotensão, bradicardia, agitação, ginecomastia, interação com cetoconazol, digoxina, fluconazol,etc.

•Outros: Famotidine (PepcidR); Nizadine (AxidR)

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

impedem as trocas dos íons H+/K/ATPase pelas células parietais gástricas (bomba de

prótons) – promovendo o ↑ pH gástrico

VANTAGENS:

BLOQUEADORES POTENTES DA PRODUÇÃO DE ÁCIDO

NÃO PROVOCAM TOLERÂNCIA MESMO COM USO PROLONGADO

90% DE EFICÁCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS EM 8

SEMANAS

EFICAZES NOS CASOS DE ESOFAGITE GRAVE DE DIFÍCIL CONTROLE E NOS SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

MENOR RELAÇÃO CUSTO/BENEFÍCIO

INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS

eficácia em meio ácido; 1/2 hora antes da primeira refeição, com pico no almoço

Inibidor de Bomba Dose plena diária

Omeprazol 40 mg

Lanzoprazol 30 mg

Pantoprazol 40 mg

Rabeprazol 20 mg

Esomeprazol 40 mg

ESTUDOS CLÍNICOS EM ADULTOS

1. Bloqueadores H2 (GI) X placebo (GII) - superioridade de GI

2. Bloqueadores H2 (GI) X Bloqueadores H2 + procinéticos(GII)- superioridade de GII

3. Inibidores de bomba de prótons (GI) X placebo - superioridade de GI

4. Bloqueadores H2 (GI) X Inibidores de bomba de prótons (GII) – superioridade de GII

5. Inibidores de bomba de prótons (GI) X inibidores de bomba associado a procinéticos (GII) – superioridade de GII

RESUMINDO O TRATAMENTO DA DRGE

CRIANÇAS

- medidas comportamentais, alimentares e posturais

- tratamento medicamentoso com procinéticos

- antagonistas H2 após 6 meses, nos casos graves

ADULTOS

- Mudança de hábito alimentar e medidas posturais

- Inibidores de bomba de prótons associados aos prócinéticos

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

LARINGITE ÁCIDA - TRATAMENTO

• ORIENTAÇÃO ALIMENTAR

• PPI 20 mg 2X/dia – 3 meses

• Se necessário manter 6 meses

• controle endoscópico

Garrigues, et al. - “ Manifestations of gastroesophageal relux and response to omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis” Digestive Diseases

and Sciences, 48 (11):2117-2123, 2003

N-91 laringite posterior

N-73 Omeprazol 20 mg 2x/dia por 3 meses

Cura completa n-20 n- 18 cura completa das lesões laríngeas n-35 manutenção das lesões e parcial dos sintomas lesões

n-20 n-16 n-33

Suspensão do tratamento 20mg/dia por mais 3m 20mg 2x/dia por mais 3m

n-39

resolução das lesões e 80% de cura dos sintomas

LARINGITE ÁCIDA – controle da eficácia do tratamento

Exames endoscópicos

pHmetria

Análise acústica da voz (Hsuing, 2002)