Tratamento da Insuficiência Cardíaca

Pedro Pimenta de Mello SpinetiProf. Substituto do Departamento de Clínica Médica da

UFRJClínica de IC - HUPE – UERJ

pedrospineti@yahoo.com.br

• Tratamento não farmacológico• - Dieta• - Vacinação• - Atividade sexual• - Atividade física• - Atividade laborativa• Tratamento farmacológico• -

Dieta Hipossódica Dieta normal: 8-12g/sal Usar 6g/sal Restrição:

alimentos industrializados (caldos, sopas, bacalhau, charque, carne seca, defumados) e conservas

condimentos: mostarda, shoyo, ketchup, picles, azeitonas, aspargo, palmitos, amendoim,

NaHC03: fermento, antiácido, água mineral aditivos glutamato de sódio balas

Vacinação

outono / inverno (propensão à infecção respiratória) hemophylus influenza: dose única / anual

Pneumococcus: dose única / reforço em 5 anos

Atividade Sexual Ato sexual = 5METS equivalente subir escada com 18 degraus Aumenta auto-estima e melhora qualidade de vida Orientar o uso de sildenafil ou similares

Atividade Física Repouso: IC aguda ou IC crônica descompensada Prescrição exercício individualizada pelo grau da IC e idade do paciente, que não cause sintomas e com supervisão

Atividade Laborativa Avaliar o grau da IC com o tipo de atividade desenvolvida Grandes esforços devem ser remanejados para atividades amenas Afastar somente em casos de IC grave Devem evitar dirigir automóvel em estradas ou por longos períodos IC descompensada – devem evitar viagens aéreas, caso urgente usar 02 (1- 4l/min) –

cabine < p02;

METANÁLISE DE 9 ESTUDOS RANDOMIZADOS E CONTROLADOSN = 801Seguimento: 705 dias

Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH).

BMJ 2004; 328: 189-195

REABILITAÇÃO NA REABILITAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACACARDÍACA

Sobr

eviv

ênci

aSo

brev

ivên

cia

em

inte

rnaç

ões

hosp

ital

ares

TREINADOS CONTROLES

P = 0,015

P = 0,018

P = 0,015

EXERCÍCIO MELHOR EXERCÍCIO PIOR

Objetivo Hazard ratio 95% pTodas as causas de morte e hospitalizações

0,93 0,84–1,02 0,13

Após ajuste 0,89 0,81–0,99 0,03Mortalidade CV/ hospitalizações CV

0,92 0,83–1,03 0,14

Após ajuste 0,91 0,82–1,01 0,09Mortalidade CV/ hospitalizações por IC

0,87 0,75–1,00 0,06

Após ajuste 0,85 0,74–0,99 0,03

O'Connor C, American Heart Association 2008 Scientific Sessions;November 11, 2008; New Orleans, LA,

Eventos na análise principal e após Eventos na análise principal e após ajuste pelos marcadores prognósticosajuste pelos marcadores prognósticos

HF-ACTION

Tratamento não farmacológico

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Drogas com impacto na sobrevida•IECA/BRA•B-bloqueadores•Aldosterona•Nitrato + Hidralazina

Drogas para alivio dos sintomas•Digital•Diuréticos

Outras drogas•Anticoagulantes•Antiarríitmicos•Ivabradina

Estudo Droga NYHA

# Mortalidade placebo12 meses

RRR % 12 meses

P-valor

IC SintomáticosCONSENSUS-I Enalapril IV 253 52 31 0,01SOLVD-Rx Enalapril I-III 2.56

915 21 0,02

SOLVD-Asx Enalapril I, II 4.228

5 0 0,82

Totais I-IV 7.050

11 16 0,02

Pós-infarto agudo do miocárdioSAVE Captopril - 2.23

112 18 0,11

AIRE Ramipril - 1.986

20 22 0,01

TRACE Trandolapril

- 1.749

26 16 0,0046

Totais 5.966

19 18 0,001

Adaptado de Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares – 7 edição.

Estudo Droga NYHA

# Mortalidade placebo12 meses

RRR % 12 meses

IC SintomáticosVal-Heft Valsartana II-IV 5.01

09 0

CHARM-Alternativo

Candesartana

II-IV 2.028

8 14

CHARM-Adicionado

Candesartana

II-IV 2.548

8 12

Totais II-IV 9.586

9 6Adaptado de Braunwald – Tratado de Doenças Cardiovasculares – 7 edição.

• Potassio sérico > 5,5 mEq/L

• Estenose de artéria renal bilateral

• Angioedema documentado por IECA

• Hipotensão sintomática

• Estenose aórtica grave

• Creatinina sérica > 3,0

• PAS < 80 mmHg

BloqueadoresBloqueadores

BloqueadoresBloqueadores• > 10.000 pc avaliad> 10.000 pc avaliados em ECRos em ECR

• Melhora consistente na função Melhora consistente na função cardíaca, sintomas e “status” clínicocardíaca, sintomas e “status” clínico

mortalidadmortalidade por todas as causas dee por todas as causas de 30–35% (30–35% (p<p<0,0001)0,0001)

risco combinado de morte e risco combinado de morte e hospitalização de 25–30% (hospitalização de 25–30% (p<p<0,0001)0,0001)

Carvedilol(n=696)

Placebo(n=398)

Sobrevida

Dias0 50 100 150 200 250 300 350 400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

65% RR65% RRpp<0,001<0,001

Packer et al (1996)Packer et al (1996)

US Carvedilol Program

-bloqueadores na ICC-bloqueadores na ICCMortalidade por todas as causasMortalidade por todas as causas

Classe II-IIIClasse II-III

CIBIS-II Investigators (1999)CIBIS-II Investigators (1999)

0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

Tempo pós-inclusão

Sobrevidal

34 % RR 34 % RR pp<0,0001<0,0001

CIBIS-II

The MERIT-HF Study Group (1999)The MERIT-HF Study Group (1999)Meses de “ follow-up”

Mortalidade (%)

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

34% RR34% RR pp=0,0062=0,0062

MERIT-HF

COPERNICUSMortalidade por todas as causas

0000

% S

obre

vida

% S

obre

vida

33 66 99 1212 1515 1818 2121MesesMeses

1001009090

8080

6060

7070pp=0,00013=0,0001335% redução do risco35% redução do risco

CarvedilolCarvedilol

PlaceboPlacebo

N Eng J Med 2001;344:1651N Eng J Med 2001;344:1651

CarvedilolCarvedilol

11Li

vres

de

even

tos

Livr

es d

e ev

ento

s

AnosAnos

0.90.9

0.850.85

0.70.70.750.750.80.8

0.950.95

00 0.50.5 11 1.51.5 22 2.52.5

PlaceboPlacebo RR=23%p=0,031

CAPRICORNCAPRICORNMortalidade – Todas as CausasMortalidade – Todas as Causas

N=2289

Classe I

Classe III-IV

Lancet 2001;357:1385-90Lancet 2001;357:1385-90

SENIORSSENIORS

Flather M.D. et al. Eur Heart J 2005;26:215–225.

Mortalidade globalMortalidade global

N=2128

> 70 anos

* P < 0,05; ** P < 0,01; *** P < 0,001* P < 0,05; ** P < 0,01; *** P < 0,001

EnalaprilEnalaprilCarvedilol &Carvedilol &EnalaprilEnalapril

CarvedilolCarvedilol

-1-1

00

11

22

33

44

55

FE

VE (%

)FE

VE (%

)

****** ****** ******

****** ****** ****

**

M6M6 M12M12 M18M18 M6M6 M18M18M12M12 M6M6 M12M12 M18M18

www,escardio,org ESC 2002

Desfecho PrimárioDesfecho PrimárioIVSFVE IVSFVE

CARMENCARMEN 572 pts com ICC leve FE < 40%

CIBIS-IIICIBIS-III

Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-2435

(C(Cardiacardiac I Insufficiencynsufficiency BI BIsoprolol soprolol SStudy tudy - III ) - III )

N = 1010N = 1010ICC leve/moderadaICC leve/moderadaFE < 35%FE < 35%Não inferioridadeNão inferioridadeMorte ou Morte ou hospitalizaçãohospitalizaçãoMorteMorteHospitalizaçãoHospitalização

R Mourilhe

Objetivo primário combinado

Intention-to-treat (ITT) population

50

60

70

80

90

100

061218

Bisoprolol-firstEnalapril-first

Per-protocol (PP) population

50

60

70

80

90

100

061218

% withoutendpoint

% withoutendpoint

B/E vs E/BHR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)non-inferiority P=0.046

B/E vs E/BHR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)non-inferiority P=0.019

503498

356353

265259

8073

505505

389388

291277

8776

months

months

Numbers at risk

Numbers at risk

Willenheimer R et al. Circulation 2005;112:2426-2435

CIBIS-IIICIBIS-III

Betabloqueadores

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

RALESMortalidade por todas as causas

Pitt, N.England JM 1999

Antagonistas da aldosterona

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

• Ensaio clínico randomizado, placebo controlado• 642 homens foram randomzados para placebo,

prazosin, ou Nitrato com hidralazina associados à diurético e digoxina

• Nenhum paciente fez uso de BB ou IECA• Não houve diferença de mortalidade entre o placebo

e o prazosin• No grupo da hidrlazina com nitrato houve uma

tendência a redução da mortalidade por todas as causas: RRR 22%; NNT 19.

• Hidralazina com nitrato aumentou a capacidade de exercício e FE

N Engl J Med 1986;314:1547–1552.

NEJM, 1993

DIG - Trial

Digoxina

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

• Reduzem HVEReduzem HVE

• Rápido alívio dos sintomasRápido alívio dos sintomas

• Controlam a retenção hídricaControlam a retenção hídrica

• Terapia adjunta com outras drogas Terapia adjunta com outras drogas

Diuréticos na IC

SOLVD6797 PACIENTES – FE<0,36

Cooper, Howard A. Et al. 1999;100(12):1311-1315

Diuréticos

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Antiarrítimicos

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetários

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Ivabradina - Objetivo PrimárioMorte CV ou Hospitalização por IC

Swedberg K et all. Lancet 2010; 376:875-85.

- 18%

Mortalidade CV

Swedberg K et all. Lancet 2010; 376:875-85.

- 9%

Bloqueadores de cálcio

Ivabradina

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

Insuficiência Cardíaca Estágio AEstágio A Estágio BEstágio B Estágio CEstágio C Estágio DEstágio D

Sem lesões Sem lesões estruturais, mas estruturais, mas com alto risco com alto risco para ICpara IC

Com lesões Com lesões estruturais, mas estruturais, mas assintomáticosassintomáticos

Com lesões Com lesões estruturais, estruturais, com sintomas com sintomas prévios ou prévios ou atuaisatuais

Com IC Com IC refratária refratária necessitando necessitando de de hospitalizaçãohospitalização

AA IECAIECA Controle de Controle de fatores de riscofatores de risco

BB IECAIECA Beta-bloq.Beta-bloq. Medidas de AMedidas de A

CC IECAIECA Beta-bloqBeta-bloq DigitalDigital DiuréticosDiuréticosDieta de salDieta de salMedidas de AMedidas de A

DD Medidas de A, Medidas de A, B e CB e C InotrópicosInotrópicosInternaçãoInternação TransplanteTransplante

Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1343-82 .

Congestão em repouso?Congestão em repouso?

Baixa perfusãoBaixa perfusãoem repouso?em repouso?

NãoNão SimSim

NãoNão

SimSim

QuenteQuenteCongestoCongesto

FrioFrioCongestoCongesto

FrioFrioSecoSeco

QuenteQuenteSecoSeco

49%49%

20%20%4%4%

27%27%

Diagnóstico Clínico- Hemodinâmico

Adaptado de Stevenson LW. Eur J Heart Failure 1999;1:251.

0

5

10

15

20

25

30

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

mm

Hg

L/m

in

Pré PréPós Pós

POAP IC

p < 0,001

p < 0,001

Uso de Nitroprussiato de Sódio e Diurético EV

Rohde LE, Clausell N et al., Arq Brasil Cardiol 2002;78:261-6

Vasodilatadores

Sodium Nitroprusside for Advanced Low-Output Heart FailureDesfechos

Mullens W. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:200–7.

control (n 97) vs SNP (n 78)

Ascend-HF

C.M. O’Connor et al. N Engl J Med 2011;365:32-43.

Vasodilatadores por via intravenosa Classe de

recomendaçãoIndicações Nível de

Evidência

Classe I

Nitroglicerina para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão

B

Nitroprussiato para tratamento da IC aguda associada à emergência hipertensiva sem evidência de isquemia miocárdica aguda.

B

Nitroprussiato em pacientes em uso de monitoração hemodinâmica invasiva e resistência vascular periférica aumentada, associado ou não a inotrópicos

B

Classe IIb Nesiritide para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotensão

A

Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de IC Aguda. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-83.

Hasenfuss G et al. Eur Heart J 2011; 32: 1838-45

DobutaminaDopaminaNoradrenalina

Milrinone

Levosimendan

Cuffe. Am Heart J 2000:139:15 – ACC 2000

OPTIME-CHF – Milrinona na IC%%

2,3 3,8

8,9 10,3

35,3 35

MORTALIDADE MORTALIDADE HOSPITALARHOSPITALAR

MORTALIDADE MORTALIDADE 60 DIAS60 DIAS

REINTERNAÇÃO REINTERNAÇÃO 60 DIAS60 DIAS

0,19

0,4

0,9N=5510,5mcg/Kg

Milrinona Placebo

Dobutamina vs NPS – Infusão Intermitente

Mortalidade e Transplante

Soccorso Capomolla – Eur J Heart Fail 2001;3:601.

51%

84%

FE 20%23 dias10 mcg/min12h

Dobutamina vs Nesiritide

J Am Coll Cardiol 2002;39:798-803

Dobutamina

Nesiritide

P = 0,04

Tempo (m)6

Mor

talid

ade

%

30%

SURVIVESURVIVEMortalidade por todas as causas Mortalidade por todas as causas –– 180 dias 180 dias

Mebazaa A, JAMA, 2007 May 2;297(17):1883-91,

N= 1327

Mourilhe Rocha R e cols, Revista da SOCERJ - mai/jun 2006

Inotrópicos Classe de

recomendaçãoIndicações Nível de

Evidência

Classe I Dobutamina para pacientes em choque cardiogênico, para suporte hemodinâmico, independentemente da etiologia da cardiomiopatia

B

Classe IIa

Levosimendana para pacientes com sinais de baixo débito, sem choque cardiogênico, em uso de betabloqueador

B

Milrinona para pacientes com sinais de baixo débito, sem choque cardiogênico, etiologia não isquêmica, em uso de betabloqueador

B

Dobutamina e/ou milrinona para suporte hemodinâmico para pacientes em baixo débito e em fila de espera para transplante cardíaco em situação de prioridade

C

Classe IIbDobutamina, milrinona ou levosimendana para melhora dos sintomas de pacientes em baixo débito sem hipotensão arterial

B

Associação de Levosimendana na tentativa de retirada de Dobutamina C

Classe III

Dobutamina, milrinona ou levosimendana para pacientes sem sinais de baixo débito

B

Dobutamina, milrinona ou levosimendana em infusão intermitente ambulatorial para pacientescom freqüentes descompensações

B

Levosimendana e Milrinona para pacientes em choque cardiogênico C

Na necessidade de suporte inotrópico, o levosimendan e a milrinona, por não sofrerem com o antagonismo do BB, são mais indicados. A dobutamina apresenta redução parcial dos seus

efeitos, podendo ter ação hemodinâmica deletéria em pacientes em uso de carvedilol.

Sumário de Atualização da Diretriz Brasileira de IC Aguda. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-83.

Clínicas de ICClínicas de IC

Os programas de clínica de IC aumentam a Os programas de clínica de IC aumentam a utilização e as doses das medicações utilização e as doses das medicações preconizadaspreconizadas

Aumentam aderência a dieta e medicações Aumentam aderência a dieta e medicações melhorando a CF e capacidade de melhorando a CF e capacidade de exercícioexercício

Reduzem nReduzem noo. de internações. de internaçõesPodem reduzir custosPodem reduzir custosPodem melhorar a sobrevidaPodem melhorar a sobrevida

I Latin-American Guidelines on Decompensated Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2005 Sep;85 Suppl 3:49-94

Clínica de IC - UERJClínica de IC - UERJ

Mourilhe Rocha, Albanesi Filho F. M. , Albuquerque D. C. et al. J Cardiac Failure 2006;12(6) (suppl 1):S92.

Long-term mortality predictors in a Brazilian cohort with chronic heart failure.

Curva de Sobrevida

Meses

Risco de morte = 2,2%/ano

N=340

1996-2005

Uso de medicamentos baseado em evidências na IC

50,8

12,8

57,4

80,8

41

0102030405060708090

100

Pacientes com IC crônica antes da hospitalização

Paci

ente

s tr

atad

s (%

)

IECA BRA Beta-bloqueador Diurético Digoxina

Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498)