Post on 10-Nov-2018
Carlos Frederico Sparapan Marques
Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia
endoscópica transanal – TEM : fatores de risco
para complicações pós-operatórias
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Programa de Ciências em Gastroenterologia
Orientador: Prof. Dr. Sergio Carlos Nahas
São Paulo
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Marques, Carlos Frederico Sparapan
Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia endoscópica transanal – TEM :
fatores de risco para complicações pós-operatórias / Carlos Frederico Sparapan
Marques. -- São Paulo, 2014.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Ciências em Gastroenterologia.
Orientador: Sergio Carlos Nahas.
Descritores: 1.Tratamentos com preservação do órgão/efeitos adversos 2.Cirurgia
endoscópica por orifício natural/efeitos adversos 3.Procedimentos cirúrgicos
minimamente invasivos/efeitos adversos 4. Proctoscopia/métodos 5.Neoplasias
retais/cirurgia 6.Neoplasias retais/complicações 7.Neoplasias colorretais/cirurgia
8.Neoplasias colorretais/complicações 9.Adenocarcinoma/cirurgia
10.Adenoma/cirurgia 11.Complicações pós-operatórias/epidemiologia 12.Período pós-
operatório 13.Fatores de risco 14.Distribuição temporal 15.Estudos prospectivos
USP/FM/DBD-104/14
Ao André Luiz e à Juliana
Aos meus pais: Doriam e José
Agradecimentos
Ao nosso Deus.
À minha família.
Aos nossos pacientes.
Em especial, ao meu paterno orientador Prof. Dr. Sergio Carlos Nahas.
Ao meu fraterno amigo Dr. Caio Sergio Rizkallah Nahas.
Ao professor Ivan Cecconello e ao professor Dr. Luiz Augusto Carneiro
D’Albuquerque.
Aos professores Ulysses Ribeiro Junior, José Juquemura, Telesforo Bacchela,
Fauze Maluf e Wilson Pollara.
Aos meus amigos Dr. José Luis Lourenção, Dr. Marcelo Rodrigues Borba,
Rodrigo Ambar Pinto, Rodrigo Lourenção, Marcos Hippólito e Diego Fernandes
Maia Soares.
Aos meus amigos Fabio Cesar Atui, Alberto Abussamra M. Mendes e
Euclides Furtado A. Cavalcanti.
Aos meus amigos Leonardo Afonso L. Bustamante e Eduardo Kenzo Mory e
André Roncon Dias.
Aos meus amigos Dr. Victor Edmond Seid, Dr. Carlos Eduardo Jacob,
Antonio Rocco Imperiale, Fabio Kawagutti, Guilherme Cuttait Cotti, Prof. Sergio
Eduardo Alonso Araújo, Prof. Fabio Guilherme Campos, Profa. Magali Gemio
Teixeira, Dr. Ricardo Jureidini, Dr. Fabio Makdissi, Dr. Paulo Leonardi, Marcos
Kodama, Dr. Marcos Tacconni, Dr. Osmar Kenji Yagi, Flavio Takeda, Guilherme
Namur, Jaime Kruger, Dr. Julio Rafael Mariano da Rocha, Dr. Afonso H. S. Sousa,
Arceu Scanavinni, Dr. Rodrigo Oliva Perez, Roger Coser, Guilherme Pagim São
Julião, e Murilo Ponce da Disciplina de Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia da
Faculdade de Medicina USP-SP.
Ao Sr. Marcio Diniz do LEE do Laboratório de Epidemiologia e Estatística -
LEE – Faculdade de Medicina USP e ao Prof. Julio Cesar Rodrigues Pereira –
Faculdade de Saúde Pública USP-SP.
Ao Sr. Marcelo Retzer desenhista da Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo e Coloproctologia - Faculdade de Medicina USP-SP.
Às Srtas. Michele Tatiana Pereira Tomitão e Evelise Pelegrinelli Zaidan do
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
Às Sras. Valeria Lombardi, Suely Cardoso, Marcia Arruda e Mercia Arruda
da Biblioteca da Faculdade de Medicina USP-SP.
Às Sras. Sandra Saliba Terzian, Andreia de Fatima Pereira Macaroff, Celiana
Gomes de Carvalho Santos e Tânia Morais.
À todos que direta ou indiretamente contribuíram para este estudo e minha
formação profissional.
“A elaboração deliberada e lenta ... é o caminho
para o sucesso e fortuna.
Somente ao desenvolver gradativamente sua relação
com seu campo de interesse você poderá fazer o
progresso que deseja.
Calma e adaptabilidade, com persistência bem
intencionada, o levarão até lá”.
I Ching no 53
Normatização adotada
Esta dissertação ou tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª
ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Índex Medicus.
SUMÁRIO
Lista de siglas
Lista de figuras
Lista de tabelas
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 5
3 OBJETIVO ......................................................................................................... 17
4 MÉTODOS ......................................................................................................... 19
4.1 Estatística ................................................................................................... 32
5 RESULTADOS .................................................................................................. 34
5.1 Análise descritiva da amostra .................................................................... 35
5.2 Comportamento dos achados ..................................................................... 38
5.2.1 Complicações vs fatores estudados ............................................... 38
5.2.2 Grau de complicações vs fatores estudados ................................... 42
5.2.3 Distribuição temporal .................................................................... 45
5.3 Resumo dos resultados .............................................................................. 49
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 50
7 CONCLUSÕES .................................................................................................. 57
8 ANEXO .............................................................................................................. 59
9 REFERÊNCIAS.................................................................................................. 67
Apêndices
Lista de Siglas
AJCC American Joint Comitee on Cancer
ASA Classificação do risco cirúrgico conforme pela Sociedade Americana de
Anestesiologia (American Society of Anesthesiologists)
EMN Eletromanometria
ETM Excisão total do mesorreto – total mesorectal excision TME
G GRAU
GIST Tumor estromal gastrointestinal – gastrointestinal estromal tumor
HAS Hipertensão arterial sistêmica
n.s. não significativo
QRT Quimiorradioterapia
RA+ ETM Ressecção anterior com excisão total do mesorreto
sm1 Invasão da submucosa no seu terço superior, próximo a Muscularis
Mucosa
sm2 Invasão da submucosa no seu terço médio
sm3 Invasão da submucosa no seu terço inferior, próximo a Muscular
Própria.
SNC Sistema nervoso central
TEM Microcirurgia endoscópica transanal (transanal endoscopic
microsurgery)
TME Total mesorectal excision - TME
TNM Classificação dos Tumores Malignos pela União Internacional Contra o
Cancer (UICC/AJCC)
UICC União Internacional Contra o Cancer – Union for International Câncer
Control
vs Versus
Lista de Figuras
FIGURA 1. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias
maiores/graves, menores/leves, uso de instrumento específico de
mensuração das complicações e alguns detalhes de séries de casos com
mais de 200 pacientes que mencionam complicações pós-operatórias pós-
TEM. N: Número de pacientes. BA: bisturi harmônico, BE: bisturi elétrico ..... 14
FIGURA 2. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias maiores/graves,
menores/leves, uso de instrumento específico de mensuração das
complicações e alguns detalhes de estudos de maior relevância que
mencionam complicações pós-operatórias pós-TEM. RS: revisão
sistemática; PR: prospectivo randômico; CNR: comparativo não randômico;
RnS : revisão não sistemática; EMN: eletromanometria; m: meses;
*segue classificação de Clavien; TME: Excisão total do mesorreto; TEM:
Microcirurgia endoscópica transanal. N: Número de pacientes .................... 15
FIGURA 3. Estadiamento do câncer de reto por TNM conforme UICC / AJCC(1,2)
........ 21
FIGURA 4. Características histológicas do câncer de reto precoce de alto risco e
baixo risco para disseminação linfonodal(2,112,113,164).
sm1: invasão da
submucosa no seu terço superior; sm2: invasão da submucosa no seu
terço médio; sm3: invasão da submucosa no seu terço inferior .................... 22
FIGURA 5. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia
endoscópica transanal – TEM – visão do cirurgião com o retoscópio
modificado em posição transanal, com ótica, fonte de luz, e pinças de
trabalho pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço
mecânico preso à mesa de cirurgia ................................................................ 24
FIGURA 6. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia endoscópica
transanal – TEM – corte sagital e visão lateral com o retoscópio modificado
em posição transanal, com ótica, fonte de luz, insuflador, pinças de trabalho
pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço mecânico
preso à mesa de cirurgia .................................................................................. 24
FIGURA 7. Primeiro passo da ressecção da lesão após passagem do aparelho,
confecção do pneumorreto, confirmação da posição correta da lesão e
fixação do aparelho: demarcação das margens com eletrocautério e pinça
de manipulação modificada ........................................................................... 25
FIGURA 8. Último passo da ressecção da lesão após tratamentos das margens laterais,
craniais e distais. O uso do bisturi harmônico confere maior segurança
hemostática ao procedimento pela exiguidade da movimentação do
aparelho e consequente dificuldade em atingir-se eventuais planos mais
profundos. Deve-se tentar-se ressecar coxim gorduroso perilesional ........... 26
FIGURA 9. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal –
definição da sutura por TEM ........................................................................ 27
FIGURA 10. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal –
definição da sutura convencional .................................................................. 28
FIGURA 11. Impossibilidade de sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia
endoscópica transanal – definição da sutura aberta ....................................... 28
FIGURA 12. Complicações e altura da lesão dos pacientes submetidos a microcirurgia
endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .. 39
FIGURA 13. Curva Roc de categorização da dimensão dos espécimes dos pacientes
submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/
HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 ........................................................... 41
FIGURA 14. Grau de complicação e quimiorradioterapia neoadjuvante dos pacientes
submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/
HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 ........................................................... 43
FIGURA 15. Grau de complicação e altura da lesão dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP –
out 2009 a set 2012........................................................................................ 43
FIGURA 16. Grau de complicação e altura categorizada em acima e abaixo da 1a
válvula dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –
TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .................................... 44
FIGURA 17. Grau Complicação e sutura dos pacientes submetidos a microcirurgia
endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .. 45
FIGURA 18. Curva de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para altura categorizada
das complicações dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica
transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 ..................... 47
FIGURA 19. Probabilidade de complicações no período de 30 dias. Em azul e entre
parêntesis: a porcentagem do total de complicações. Derivado de Curva
de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para complicações gerais.
Linha pontilhada: intervalo de confiança ...................................................... 48
Lista de Tabelas
TABELA 1. Graduação das complicações cirúrgicas de acordo com o tratamento dado
às complicações conforme Clavien-Dindo ...................................................... 30
TABELA 2. Codificação das complicações pós-operatórias da microcirurgia endoscópica
transanal. .......................................................................................................... 31
TABELA 3. Dados demográficos dos pacientes submetidos a microcirurgia
endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set
2012 ................................................................................................................. 35
TABELA 4. Tipo das complicações pós operatórias dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP –
out 2009 a set 2012 .......................................................................................... 36
TABELA 5. Grau das complicações conforme Clavien-Dindo dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP –
out 2009 a set 2012 .......................................................................................... 37
TABELA 6. Idade e dimensão da peça vs ocorrência de complicações dos pacientes
submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM–
ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .................................................. 38
TABELA 7. Variáveis qualitativas vs razão de chance de ocorrência de complicações
(descritiva) dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica
transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012. Teste de
regressão logística simples binária .................................................................. 40
TABELA 8. Risco relativo das complicações dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP –
out 2009 a set 2012 .......................................................................................... 46
TABELA 9. Fatores de risco e complicações (teste de Log Rank) dos pacientes
submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/
HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .............................................................. 47
RESUMO
Marques CFS. Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia endoscópica
transanal - TEM: fatores de risco para complicações pós-operatórias [tese]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014. 95p.
INTRODUÇÃO: A microcirurgia endoscópica transanal (TEM) é uma técnica
minimamente invasiva segura e eficiente para o tratamento de neoplasia retal benigna
e maligna precoce. As complicações pós operatórias podem ser graves. Existe
controvérsia na literatura a respeito da sua incidência e gravidade. OBJETIVOS:
Avaliar os fatores de risco relacionados a incidência e gravidade das complicações
pós operatórias e seu comportamento temporal em pacientes com neoplasia retal
tratados por TEM. MÉTODOS: Estudo prospectivo das complicações pós-
operatórias usando a classificação e graduação de Clavien-Dindo. As características
estudadas dos pacientes foram: idade, sexo, risco cirúrgico dado pela Associação
Americana de Anestesiologia (ASA), quimiorradioterapia neoadjuvante, altura e
tamanho da lesão, margens patológicas, histologia do tumor e tipo de sutura: por
TEM ou por afastador anal convencional. RESULTADOS: Dentre os cinquenta e
três pacientes tratados, a morbidade geral foi de 50%. Incontinência foi a
complicação mais frequente (17,3%). Apenas uma paciente teve incontinência
persistente. As taxas de complicações pós-operatórias grau I e grau II (GII) foram
ambas 21,1%; para grau III (GIII) e IV também foram ambas: 3,8%. Não houve
mortalidade. Dos pacientes que tiveram complicações pós-operatórias, 61,54%
tinham lesões abaixo da primeira válvula retal, comparado com 38,46% dos
pacientes com lesões acima da primeira válvula (p=0.039). Pacientes submetidos à
quimiorradioterapia neoadjuvante tiveram 24 vezes mais chance de apresentarem
complicações pós-operatórias GII (p=0,002), e 7,03 vezes mais chance de GIII
(p=0,098). Quando a sutura da ferida cirúrgica foi realizada por TEM, houve 16
vezes menos chance de ocorrerem complicações pós-operatórias GIII (p=0,043).
53% das complicações pós-operatórias ocorreram em 10 dias e 95%, em 20 dias.
CONCLUSÕES: Complicações pós-operatórias pós TEM são frequentes, aceitáveis
e geralmente controladas com medicamentos. Pacientes com lesões mais distais têm
mais complicações pós-operatórias. Pacientes que receberam quimiorradioterapia
neoadjuvante e submetidos a sutura com afastador de ânus convencional tiveram
complicações pós operatórias que requereram intervenção médica - cirúrgica ou
endoscópica sobre sedação. O comportamento temporal das complicações é
progressivo e inespecífico, a maioria ocorrendo nos primeiros 20 dias.
Descritores: Tratamentos com preservação do órgão/efeitos adversos; Cirurgia
endoscópica por orifício natural; Procedimentos cirúrgicos minimamente
invasivos/efeitos adversos; Proctoscopia/métodos; Neoplasias retais/cirurgia;
Neoplasias retais/complicações; Neoplasias colorretais/cirurgia; Neoplasias
colorretais/complicações; Adenocarcinoma/cirurgia; Adenoma/cirurgia;
Complicações pós-operatórias/epidemiologia; Período pós-operatório; Fatores de
risco; Distribuição temporal; Estudos prospectivos.
SUMMARY
Marques CFS. Treatment of rectal neoplasia by transanal endoscopic microsurgery
– TEM: risk factors for post operative complications [thesis]. Sao Paulo:
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina; 2014. 95p.
INTRODUCTION: Transanal endoscopic microsurgery (TEM) is a safe and
efficient minimally invasive treatment for rectal benign and early malignant
neoplasia. Postoperative complications may be severe. Controversy exists with
regard to incidence and severity. OBJECTIVES: Evaluate risk factors related to
incidence and severity of postoperative complications, and time course, in patients
with rectal neoplasia treated by TEM. METHODS: Prospective study of
postoperative complications using the Clavien–Dindo classification and grading
system. Patients’ characteristics included age, sex, ASA score, neoadjuvant
chemoradiotherapy (CRT), lesion height and size, pathologic margins, tumor
histology, and suture type: through TEM or conventional retractor. RESULTS:
Among fifty-three patients treated,overall morbidity rate was 50%. Incontinence was
the most frequent complication (17.3%). One patient had persistent incontinence.
Grade I and Grade II (GII) postoperative complication rates were both 21.1%, and
Grade III (GIII) and IV rates were both 3.8%. There was no mortality. Of the patients
with postoperative complications, 61.54% had lesions under the first rectal valve,
compared with 38.46% of patients with lesions over the first valve (p=0.039).
Patients submitted to CRT had a 24-fold greater chance of presenting GII
complications (p=0.002), and a 7.03-fold greater chance of GIII (p=0.098). When the
surgical defect was treated using the TEM device to perform the suture, there was a
16-fold less chance of having GIII complications (p=0.043). Fifty-three percent of
complications occurred in the first 10 days, and 95% within 20 days.
CONCLUSIONS: Postoperative complications after TEM for the treatment of rectal
neoplasia are frequent, acceptable, and usually controllable with pharmacologic
treatment. Patients with more distal lesions have more postoperative complications.
Patients receiving neoadjuvant CRT and submitted to suture with a conventional anal
retractor have more postoperative complications that require intervention under
sedation. Over time the nature of complications is progressive and nonspecific, with
most occurring within the first 20 days.
Descriptors: Organ sparing treatments/adverse effects; Natural orifice endoscopic
surgery/adverse effects; Surgical procedures, minimally invasive/adverse effects;
Proctoscopy/methods; Rectal neoplasms/surgery; Rectal neoplasms/complications;
Colorectal neoplasms/surgery; Colorectal neoplasms/complications;
Adenocarcinoma/surgery; Adenoma/surgery; Postoperative complications/epidemiology;
Postoperative period; Risk factors; Temporal distribution; Prospective studies.
1 INTRODUÇÃO
Introdução 2
A neoplasia colorretal é a terceira causa de morte por neoplasia no mundo e
no Brasil(1-4)
. É a segunda no Estado de São Paulo e Cidade de São Paulo(3)
. Dentre
as neoplasias colorretais, a neoplasia do reto é a mais frequente(5)
.
O tratamento do doente com tumor de reto é plural e deve ser
individualizado(6-14)
. O estadiamento precisa ser minucioso, com o objetivo de
estimar o mais acuradamente possível antes da cirurgia se a doença a ser tratada é
precoce ou avançada(15-21)
. A topografia e gravidade da neoplasia retal associada às
características gerais do doente determinam o tratamento(22-31)
. Para tumores mais
avançados oferecem-se tratamentos mais agressivos. Para tumores mais precoces,
tratamentos menos mórbidos. Para pacientes clinicamente mais debilitados ou com
doença sem perspectiva de cura, tratamentos correspondentes à sua fragilidade (32-36)
.
Oferecer o tratamento com a maior chance de cura com o mínimo de disfunção ao
paciente é o conceito moderno da cirurgia do câncer(7-9, 37-39)
.
Historicamente, o tratamento radical da neoplasia retal foi carregado de alta
morbidade e mortalidade não desprezíveis(40-42)
. Temíveis colostomias, ileostomias,
disfunções evacuatórias e gênito-urinárias são até hoje frequentes(43)
.
Intuitivamente menos agressivo, o tratamento local sempre foi atraente –
tanto ao médico quanto ao paciente. Um dos primeiros tratamentos descritos para o
tumor de reto foi o tratamento local(41, 42)
.
O problema estava na radicalidade. Os tratamentos locais eram oferecidos até
recentemente como tratamentos paliativos por não retirarem o território de drenagem
Introdução 3
linfática dos tumores retais(41, 42, 44)
. Posteriormente, foram empregados com reservas
para tumores pequenos e precoces. Os escolhidos eram pacientes considerados de
alto risco cirúrgico ou que se recusavam ao tratamento radical. Nestes casos, a
radicalidade oncológica sempre era questionada(41, 42)
.
O desenvolvimento tecnológico trazido com o passar dos anos foi essencial.
O estadiamento tornou-se mais preciso com métodos de imagem mais acurados como
a ressonância magnética e ultrassonografia endorretal. Desenvolveram-se lentes
endoscópicas de magnificação de imagem que através dos padrões de criptas da
superfície do tumor prevêem sua invasão profunda. Melhorou a eficácia e segurança
dos protocolos de neoadjuvância quimio e radioterápica. Progrediu-se no
conhecimento biológico na neoplasia intestinal possibilitando margens cirúrgicas
cada vez menores.
A modernidade também trouxe o desenvolvimento do material cirúrgico: fibras
óticas maleáveis e anguladas, câmeras específicas e menores, pinças curvas
articuladas, insufladores de gás carbônico, fontes de energia com capacidade de secção
e hemostasia simultâneas tornaram a cirurgia minimamente invasiva uma realidade(45)
.
A microcirurgia endoscópica transanal é técnica trabalhosa e complexa de
ressecção local. Associa ressecção local com cirurgia minimamente invasiva.
Historicamente foi uma das primeiras cirurgias deste tipo, antecedendo a cirurgia
laparoscópica(46, 47)
. Comparada a outras técnicas de ressecção local, oferece melhor
visualização do campo cirúrgico intrarretal (retoscópio e pneumorreto) com
manipulação e ressecção mais precisa e segura da doença (pinças modificadas de
laparoscopia e bisturi harmônico). Requer aprendizado, treinamento e materiais
específicos(48-52)
.
Introdução 4
A segurança oncológica do TEM desde que haja seleção rigorosa dos casos
é vastamente comprovada e semelhante à cirurgia radical convencional ou
laparoscópica(6, 8, 9, 37, 53-83)
. É hoje o método de escolha para ressecção local para
neoplasias retais benignas ou malignas de baixo risco de disseminação linfonodal.
Todavia existe controvérsia na literatura quanto às complicações relacionadas ao
procedimento. Quais pacientes complicam mais: os jovens, ou idosos? Pacientes frágeis
podem ser tratados desta maneira? Doentes com tumores maiores complicam mais que
tumores menores? Pacientes que receberam quimiorradioterapia neoadjuvante podem ser
tratados com segurança? A posição topográfica da lesão influencia no pós-operatório?
Deve-se ou não suturar a ferida cirúrgica pós-retirada do tumor?
Não bastasse a controvérsia na determinação de fatores de risco, persiste a
dúvida a respeito da gravidade das complicações. Publicaram-se relatos de
complicações que levaram a risco de vida e derivações intestinais(50-52)
.
Um dos possíveis motivos da pouca clareza que a literatura nos fornece é a
dificuldade na uniformização da definição de complicações e de seus graus. Além
disso, ainda hoje em dia, as complicações muitas vezes não são medidas, às vezes
mal medidas e frequentemente sub-relatadas(84, 85)
.
Neste estudo avaliou-se prospectivamente e de modo objetivo, rigoroso e
reprodutível as complicações pós-operatórias de pacientes com lesões retais
submetidos a TEM.
2 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da literatura 6
Os tumores retais benignos geralmente são pólipos e na maioria, adenomas.
O câncer colorretal (CCR) mais frequente é o adenocarcinoma. Esta coincidente
elevada frequência ocorre pela sequência adenoma-câncer. Teoria segundo a qual
quase todos adenocarcinomas originam-se de adenomas. Estudos elegantíssimos,
controlados, prospectivos randômicos, multicêntricos e de pesquisa básica
confirmaram a teoria. Hoje a sequencia adenoma-câncer é comprovada pela
epidemiologia, pela patologia, por vias genético-moleculares e pela clínica(40, 86-100)
.
Este reconhecimento gerou programas de rastreamento e vigilância com impacto
claro na diminuição da incidência e mortalidade do câncer colorretal das populações
envolvidas(99)
, onde a ressecção do adenoma evita o câncer intestinal entre 76 e
90%(100, 101)
. A sequência adenoma-câncer definitivamente mudou a história do
câncer colorretal no planeta, de sua prevenção a seu tratamento.
Cada vez mais lesões pré-malignas e malignas precoces são diagnosticadas,
tratadas e curadas(90)
. Por exemplo, no Japão, com forte programa de prevenção
de CCR(1, 102)
a incidência de tumores precoces removidos por polipectomia
endoscópica subiu de 3,8% em 1978 para 10,3% em 1997(103)
. Contudo, no mundo a
mortalidade pelo câncer colorretal continuou crescendo pelo envelhecimento
populacional e talvez pela adoção de hábitos ocidentais, enquanto espera-se por
programas informativos e de prevenção do CCR(104)
.
No mundo, o câncer do cólon e reto é o terceiro tipo mais comum entre os
homens, com uma estimativa de 746.000 casos novos para o ano de 2012. Já para o
Revisão da literatura 7
sexo feminino, essa neoplasia é a segunda, com 614.000 casos novos. Cerca de 55%
dos casos ocorrem em regiões mais desenvolvidas. Os padrões geográficos são bem
semelhantes em relação ao sexo, sendo que o masculino apresenta maior incidência
na maioria das populações(2, 4)
.
No Brasil, em 2012, estimaram-se 30.140 novos casos de câncer de cólon e
reto, sendo 15.960 mulheres e 14.180 homens, ocupando o terceiro lugar. Para 2010,
o número de mortes estimadas foi de 13.344; sendo 6.452 homens e 6.892
mulheres(3)
.
Na Região Sudeste, no Estado de São Paulo e na Cidade de São Paulo, sem
considerar os tumores da pele não melanoma, o câncer do cólon e reto é pior: tanto
para homens como mulheres ocupou o segundo lugar em incidência e mortes(3)
.
Em São Paulo, estudos da década de 1970, já mostravam a estreita correlação
entre a incidência e prevalência das lesões adenomatosas e o adenocarcinoma de
cólon e reto(105, 106)
.
Frequentemente agrupa-se o câncer de cólon com o câncer de reto (CCR)
uma vez que a epidemiologia, etiologia e patogênese são muito semelhantes(20, 107)
.
Embriologia, histologia, anatomia regional e topográfica tornam estes órgãos muito
diferentes(108, 109)
. Por isso, as doenças malignas destes órgãos têm biologias únicas
com vias de disseminação tumoral distintas e relações anatômicas específicas(108, 110)
.
Seus tratamentos são ímpares e geralmente distintos.
Abordou-se a doença neoplásica do reto cirúrgico, que é definido como o
segmento distal do intestino grosso, com cerca de 12-15cm de extensão, cujo limite
proximal é a confluência das tênias do cólon e o distal, o anel puborretal(104, 108)
.
Revisão da literatura 8
Após o estadiamento têm-se os chamados tumores precoces e tumores
avançados. Os tumores precoces são definidos como adenocarcinoma invasivo que
penetra, mas não ultrapassa a submucosa, que é classificado como um T1, pela
classificação TNM. Estes tumores são chamados assim porque têm uma pequena
chance de metástase para linfonodos locais(97, 98, 111, 112)
. Tumores avançados invadem
profundamente a submucosa onde histologicamente encontram-se os linfáticos e por
isso têm chances muito maiores de metástase linfonodais(109, 111, 113, 114)
Ainda mais
superficiais que aqueles tumores precoces, os adenocarcinomas que ficam acima da
muscularis mucosa, ou seja, restritos a mucosa, podem ser definidos apenas como
adenomas com displasia de alto grau na Inglaterra e como adenocarcinomas in situ
ou adenocarcinomas intramucosos no Japão e Estados Unidos(114)
.
O tratamento cirúrgico oncológico moderno para o adenocarcinoma de reto
tem como objetivo obter-se o máximo de cura com a menor morbi-mortalidade e o
mínimo de disfunção fisiológica ao paciente(115).
De acordo com a gravidade do tumor e conforme características do paciente,
opta-se entre o tratamento curativo ou paliativo. Por exemplo: aos pacientes com
doença neoplásica metastática irressecável e com sintomas importantes da doença
retal, podem ser oferecidos tratamentos cirúrgicos menos radicais. O mesmo
exemplo serve para pacientes muito debilitados, que não suportariam cirurgias
radicas pela sua magnitude.
Assim, a cirurgia paliativa tem como definição o tratamento cirúrgico dado
com o objetivo de aliviar os sintomas e reduzir o sofrimento causado pelo câncer, e
não obter a cura. Em contrapartida, a cirurgia curativa tem como objetivo a cura.
Para o câncer de reto, ocorre quando todo o tecido maligno macroscópico e
Revisão da literatura 9
microscópico é removido. Isto envolve a ressecção de parte ou todo o órgão e uma
parte de tecido saudável envolta dele – chamada margem. O tecido linfático da
drenagem linfática correspondente também pode ser envolvido, dependendo do
estádio pré-operatório e do conhecimento prévio da possibilidade de disseminação
tumoral da doença(20)
.
A drenagem da neoplasia de reto dá-se preferencialmente pelo mesorreto e
pelo território da artéria e veia mesentéricas inferiores(116, 117)
. A ressecção radical do
tumor de reto – retossigmoidectomia ou ressecção anterior (RA) - envolve a
ressecção do reto, de segmento variável de sigmoide (irrigado pelos vasos tratados) e
seu respectivo território de drenagem linfonodal(116, 117)
. Mais recentemente a técnica
foi estandardizada e batizada como Ressecção Anterior com Excisão Total do
Mesorreto (RA+ETM)(118)
. Novos limites anatômicos-cirúrgicos foram descritos,
com queda importante na recidiva local pós-operatória do câncer de reto e melhora
na sobrevida dos pacientes tratados(118-122)
.
A ressecção radical pode ou não envolver a ressecção conjunta do aparelho
esfincteriano. Chamada de amputação de reto pode também envolver a ressecção
completa do mesorreto. Devido às maiores taxas de recidiva local quando
comparadas a RA+ETM, sugeriu-se que o problema estaria na margem cirunferencial
da ressecção. Recentemente descrita por Holm, a amputação do reto cilíndrica ou
extraelevadores oferece espécimes mais volumosos, com margens circunferenciais de
ressecção mais satisfatórias(123-125)
. Por resultar em feridas cirúrgicas pélvicas
maiores, geralmente associa-se a reconstrução com retalho mio-cutâneo(126)
.
Caso não haja ressecção do aparelho esfincteriano, existem duas opções:
reconstruir ou não o trânsito intestinal. A escolha depende de condições
Revisão da literatura 10
intraoperatórias, anatômicas, técnicas e oncológicas. Em alguns casos, mesmo que se
opte pela reconstrução intestinal, esta pode ser protegida da passagem imediata de
fezes com uma derivação intestinal, com o objetivo de diminuir os efeitos graves de
eventual deiscência de anastomose. Colostomias, ou ileostomias, em alça ou
terminais, dependem de muitos fatores. É opção em da Disciplina de Coloproctologia
e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Unviversidade de
São Paulo - SP, desde que possível, a ileostomia em alça.
Estudos recentes e modernos mostram que a cirurgia radical pode ser
melhorada com a adição de QRT pré-operatória também chamada de
“neoadjuvante”. Quando usada resultou em diminuição do volume tumoral, aumento
da ressecabilidade e diminuição de recidiva local(127-129)
. O esquema de
quimiorradioterapia neoadjuvante mais usado nesta instituição é com 5FU +
leucovorin em bolus em combinação com radioterapia - 5040cGy conforme descrito
por Bosset em 2006(130)
. A neoadjuvância pode ser feita com quimiorradioterapia
(QRT), mas eventualmente só com quimioterapia ou só com radioterapia.
O emprego do RA+ETM por mais de duas décadas é tida como o padrão ouro
do tratamento cirúrgico do câncer de reto(131)
. Com ou sem QRT neoadjuvante,
oferece a maior chance de cura, com maior sobrevida em 5 anos e menor recidiva
local(120, 127, 131)
. Todavia os efeitos negativos na cirurgia e da QRT não podem
ser desprezados.
As complicações pós-operatórias das cirurgias radicais são consideráveis:
entre 35 e 47%(132, 133)
. A mortalidade em 30 dias também: entre 1,6 e 7%(134-136)
.
Funcionamento intestinal irregular, disfunções evacuatórias e gênito-urinárias pós-
operatórias são comuns(137-139)
. Além disso, o risco de colostomia definitiva é
Revisão da literatura 11
relatado entre 30 e 37%(135, 136)
, e os de ileostomias temporárias que nunca serão
fechadas entre 14 e 17%(136, 140)
.
Seriam estes riscos pós-operatórios desnecessários a pacientes com doenças
com pouca ou nenhuma chance de metástase linfonodal? Não seria a cirurgia radical
um sobre-tratamento? A estes pacientes, não haveria tratamento menos agressivo?
O tratamento local da neoplasia retal sempre foi historicamente muito atraente.
As primeiras cirurgias para tumores de reto foram procedimentos locais. Lisfranc é
tido como o primeiro cirurgião a ressecar localmente um tumor de reto com sucesso
em 1826. Seguiram-se Kraske com o acesso transsacral em 1886, Parks com o acesso
transanal mais usado até hoje, em 1968 e finalmente York-Mason em 1970, que
modificou o acesso de Kraske e popularizou o acesso transesfincteriano de Bevan de
1917(41, 42, 141)
. Todavia um grande problema era notado com estes procedimentos:
alta taxa de recidiva. Naquela época eram tratados tumores nos mais diferentes graus
de estadiamento. Além disso, tais procedimentos também apresentavam morbidade –
principalmente incontinência e mortalidade bastante elevadas(42)
.
Os procedimentos locais foram reservados para pacientes com condições
clínicas muito frágeis, comorbidades importantes ou com intuito paliativo. Preferia-
se o risco da recorrência ao risco das complicações e morte no perioperatório.
O desenvolvimento tecnológico-médico trazido pela anestesiologia, técnica
cirurgia, hematologia, hemostasia e advento das fibras óticas, endoscópios, lentes e
óticas anguladas fez com que o tratamento local do tumor de reto evoluísse e ficasse
mais eficaz e seguro.
Em 1983 é desenvolvido por Gerhard Buess em Tübingen no sul da
Alemanha, um retoscópio largo, com 40mm de diâmetro, através do qual conseguia-
Revisão da literatura 12
se distender o reto, insuflando-se CO2 (46, 47). Após a retirada do mandril, fechava-
se posteriormente o aparelho com uma plataforma por onde entravam duas pinças
articuladas, uma ótica binocular 3D de 45o, adaptada a uma microcâmara e fonte de
luz um aspirador e um insuflador de ar. Não havia sistema de vídeo disponível na
época. A vídeo-laparoscopia era experimental. Em 1988, são publicados detalhes da
técnica e o relato de 116 pacientes tratados com sucesso, segurança e eficácia(6)
.
Esta técnica foi chamada e ficou conhecida mundialmente até hoje como “TEM”
(transanal endoscopic microsurgery).
O principal apelo dos tratamentos de excisão local (excisão transanal
convencional com afastadores anais tipo Parks ou Fansler, TEM, ressecções
endoscópicas da mucosa ou submucosa) é este: tratamento cirúrgico menos agressivo
que a cirurgia convencional. Se oferecessem taxas de cura elevadas ou muito
próximas da RA+ETM – o tratamento radical de escolha hoje, seriam excelentes
opções uma vez que apresentam taxas muito mais baixas de morbidade, disfunção
pós-operatória definitiva, risco de derivação intestinal e mortalidade que as
ressecções radicais(64, 131, 142, 143)
.
Paralelamente houve o avanço descrito anteriormente no conhecimento da
biologia e patologia do câncer de cólon e reto – a sequência adenoma câncer. O CCR
era evitável e prevenível! Instituíram-se os programas de conscientização e de
rastreamento. Cada vez mais pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna
precoce ou de neoplasia retal benigna foram diagnosticados.
Concomitantemente houve o grande avanço no estadiamento local pré-
operatório pela disseminação da colonoscopia com magnificação de imagem e
cromoscopia, ressonância nuclear magnética de pelve e ultrassonografia endorretal.
Revisão da literatura 13
Desta maneira tem-se hoje a possibilidade de saber com maior precisão quais
neoplasias são benignas, quais são malignas precoces e quais são avançadas.
Pode-se prever com uma taxa de erro menor quais as lesões que podem ou não dar
metástases linfonodais.
Assim, opta-se com maior segurança, por tratamentos locais ou radicais.
Expõe-se o paciente a morbidade geral, risco de disfunção evacuatória, disfunção
gênito-urinária, índice de derivação intestinal e mortalidade proporcionais a
gravidade de sua doença. Doenças mais agressivas, tratamentos mais mórbidos;
doenças mais indolentes, tratamentos menos agressivos.
Contudo, apesar da modernidade, apenas o estadiamento anátomo patológico
final determina se o tratamento escolhido foi o correto. Não raramente, operam-se
pacientes com diagnóstico clínico de neoplasia precoce e tem-se o diagnóstico pela
anatomia patológica de neoplasia avançada. Neste contexto deve-se oferecer o
tratamento radical com a ressecção do território de disseminação linfonodal do reto
por RA+ETM. Estudo de RA+ETM pós TEM mostram a segurança deste tratamento
e a maior dificuldade do mesmo(56, 144)
.
A ressecção local de escolha de neoplasia retais é hoje o TEM. É técnica mais
complexa de ressecção local quando comparada a outras técnicas. Oferece uma melhor
visualização do campo cirúrgico intrarretal pelo retoscópio específico e pneumorreto.
A manipulação e ressecção do tumor são mais precisas e delicadas, com o emprego de
pinças especialmente desenvolvidas para o exíguo espaço de trabalho. A associação do
bisturi harmônico aumenta a hemostasia e a segurança, diminuindo o tempo
operatório. Os espécimes na maioria das vezes são de espessura total da parede do
órgão, por vezes com gordura mesorretal, e em monobloco – não fragmentada.
Revisão da literatura 14
As margens de ressecção cirúrgica são determinadas sob visão direta e geralmente são
livres de doença ao exame anátomo patológico posterior. Os espécimes pós-
operatórios oferecidos aos patologistas devem ser fixados sobre cortiça ou pedaço de
papelão determinando a exata localização topográfica da lesão e suas margens no reto.
Aprendizado e treinamento específico são necessários para o uso do TEM.
Curva de aprendizado é descrita, porém, acredita-se que o advento da laparoscopia
tenha diminuído bastante o número de casos (48)
.
Após um olhar mais profundo na literatura, a morbidade referida após o tratamento
por TEM é bastante variável entre 0 e 70%. A figura 1 resume séries de casos com mais de
200 pacientes que relatam ou descrevem complicações pós-operatórias pós TEM.
Autor Ano n Morbidade geral Menor/Leve
Grau I + II *
Maior/grave
Grau III + IV * Mortalidade
Instrumento/
detalhes
Buess 1992 326 25% 16% 9% 0,5% Menor e maior
Mentges 1996 355 13,6% 8,1% 5,5% 0,3% Menor e maior
Guerrieri 2006 588 9,4% 8,2% 1,2% 0% Menor e maior
Bach 2009 424 14,9% 12,9% 2% 1,5% Menor e maior
Tsai 2010 269 21% - - 0% Menor e maior
Bignell 2010 262 13% 10,2% 6,2% 0.8 Menor e maior
De Graaf 2011 216 5,3% 4,9% 0,4% 0,4% Menor e maior
Gracia 2011 330 16% BA; 23% BE - - 0% Menor e maior
Scala 2012 320 17% 9% 8% 0,3% Menor e maior
Allaix 2013 500 6% - - 0%
Kumar 2013 325 10,5% - - 0,3%
FIGURA 1. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias maiores/graves, menores/leves, uso de
instrumento específico de mensuração das complicações e alguns detalhes de séries de casos com mais de 200
pacientes que mencionam complicações pós-operatórias pós-TEM. N: Número de pacientes. BA: bisturi
harmônico, BE: bisturi elétrico(50, 70, 115, 145-152)
Revisão da literatura 15
De modo similar a figura 2 resume os estudos prospectivos não randômicos,
prospectivos randômicos, revisões sistemáticas e metanálises que relatam ou
descrevem as complicações o pós-operatórias pós TEM. A classificação e graduação
das complicações são irregulares e muito heterogêneas. Alguns sequer as relatam,
sugerindo subnotificação.
Autor Ano n / tipo do estudo
Morbidade geral
Menor / Leve Grau I + II *
Maior/ grave Grau III + IV *
Mortalidade Instrumento/ detalhes
Middleton 2005 RS 10,3% - - 0% 55 estudos
Maslekar 2006 RS 4% (0-9%) - - 0% 54 estudos
Barendse 2011 RS 3,8% - - 0% 48 estudos
Sgourakis 2011 RS TEM vs cirurgia radical convencional
0.28% TEM O.R., p<0,05
0.24% TEM O.R., p<0,05
- 11 estudos, n= 1191
Wu 2011 RS 8,1% - - 0% 5 estudos
Winde 1996 24 PR 20.8% Morbidade geral precoce: 20,8% vs 34,5% n.r.; TME: +tempo de cirurgia, +sangramento, +tempo de internação, +analgesia. p<0,005
0% TEM vs TME
Ramirez 2002 44 PR 4,5% - - 0% Ferida aberta vs fechada
Lezoche 2008 70 PR 14% 11% vs 11% n.s.
3% vs 5,7% n.s. 0% TEM vs TME (só T2)
Lezoche 2012 100 PR 14% (28% dor) 6% vs 7% n.s. 2% vs 6,0% n.s.; TME lap: + estomas, + transfusão, + conversão. p<0,05
0% TEM vs TME laparoscópica
Herman 2001 33 CnR 22% - - - Só Incontinência
De Graaf 2009 80 CnR 5,1% - - 0%
Perez 2011 36 CnR 44% 39% * 5% * 0% Clavien
Allaix 2011 93 CnR -só urgência evacuatória- 65% - 3 meses; 30% - 12 meses; 5% - 60 meses.
0% EMN , só urgência evacuatória
Cocco 2013 47 CnR 36% QRT+TEM/
16% só TEM *
Grau I=18% ; II=18% / Grau I=8% ; II=8% *
0% * 2% vs 0% * Clavien
Turner 2008 RnS 25% 16% 9% 0% Maior e menor
Hiroko 2012 RnS 6 – 31% - - 0%
Morino 2013 RnS 2-15% - - 0%
FIGURA 2. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias maiores/graves, menores/leves, uso
de instrumento específico de mensuração das complicações e alguns detalhes de estudos de maior relevância
que mencionam complicações pós-operatórias pós-TEM. RS: revisão sistemática; PR: prospectivo randômico;
CnR: comparativo não randômico; RnS : revisão não sistemática; OR: Odds ratio (razão de chances); I: grau I de
Clavien; II: grau II de Clavien; EMN: eletromanometria; m: meses; *segue classificação de Clavien;
TME: Excisão total do mesorreto; QRT: quimirradioterapia neoadjuvante; TEM: Microcirurgia endoscópica
transanal; N: Número de pacientes; n.s.: não significativo (8, 59-61, 64, 67, 75, 153-162)
Revisão da literatura 16
A pouca uniformidade dos estudos sobre complicações pós-operatórias é
bastante conhecida e motivo de interesse da comunidade médica científica.
Pierre A. Clavien é um dos maiores estudiosos na classificação e graduação
das complicações cirúrgicas. Sua classificação em graus progressivos que variam
de acordo com o tratamento dados às complicações removeu das publicações
científicas o uso da terminologia maior e menor(85, 163, 164)
. Modificado em 2004, é
o método de coleta de complicações mais usado atualmente pela praticidade,
objetividade e espírito prospectivo com que coleta os dados evolutivos pós-
operatórios. Podendo ser usado em estudos retrospectivos(164)
. Aplicado em vários
serviços do mundo, foi validado em estudo multicêntrico e em diferentes
especialidades cirúrgicas(84)
. Tamanha importância e aceitabilidade mundial que em
2009 foi um dos 10 artigos mais citados (165)
.
O acompanhamento mais rigoroso do período pós-operatório é essencial para
se determinar se é compensatória a opção pelo tratamento local ao radical.
Além disso, permite programar esquema de antibioticoterapia, data de alta hospitalar
pós-operatória, possibilidade de reinternação, retornos às cidades de origem,
intervalos de seguimento e finalmente alta ambulatorial.
Nota-se portanto a falta na literatura de estudo prospectivo detalhado e
rigoroso sobre as complicações pós-operatórias específicas, seus fatores de risco e
seu comportamento ao longo do tempo, de pacientes com neoplasia retal,
submetidos ao tratamento pela microcirurgia endoscópica transanal – TEM.
3 OBJETIVO
Objetivo 18
Avaliar os fatores relacionados às complicações pós-operatórias quanto à
incidência, gravidade e comportamento temporal em pacientes com neoplasia retal,
submetidos ao tratamento pela microcirurgia endoscópica transanal - TEM.
4 MÉTODOS
Métodos 20
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo – SP (CAPPesq) (Anexo A).
Para todos os pacientes que participaram do estudo foi fornecido o termo de
consentimento livre e esclarecido aprovado pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo – SP (Anexo B).
Foram incluídos pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, com
neoplasias retais precoces, com neoplasias retais avançadas de tratamento paliativo
ou sem condições clínicas para cirurgia radical.
Pacientes com doenças retais avançadas com indicação de tratamento radical
pelo estadiamento pré ou intraoperatório, pacientes com doenças retais volumosas
(extensão maior que 12cm ou circunferenciais maiores que 10cm) e pacientes com
neoplasias com indicação de tratamento cirúrgico radical foram excluídos do estudo.
O estudo foi prospectivo realizado no período de três anos entre outubro de
2009 e setembro de 2012.
A maioria dos pacientes (79,3%) foi do Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo “Octavio Frias de Oliveira” / Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo – ICESP - Av. Dr. Arnaldo, 251 Cerqueira César - São
Paulo - SP, CP: 01246-000. Os outros 11 pacientes (20,7%) foram de clínica privada.
Para o estadiamento local, utilizou-se exame proctológico completo - toque
retal e retossigmoidoscopia rígida com biópsias, colonoscopia com magnificação de
Métodos 21
imagem e cromoscopia, ultrassonografia endorretal, ressonância nuclear magnética
de pelve, conforme protocolo específico para neoplasia de reto(166)
.
Para estadiamento sistêmico de adenocarcinomas usou-se o a tomografia
computadorizada de abdome e tórax e antígeno carcino-embrionário sérico (CEA).
Classificou-se o adenocarcinoma de reto de acordo com a quinta edição da
classificação mais usada e aceita mundialmente atualmente: TNM (Figura 3)(104)
.
Classificação do câncer de reto por TNM
T Tumor (tu) primário M Metástase a distância
Tx Não é avaliável Mx Não é acessível
T0 Sem evidência de TU M0 Sem metástase a distância
Tis Ca in situ: intraepitelial ou invasão da lâmina própria M1 Com metástase a distância
T1 TU invade submucosa, ultrapassa a Muscularis
Mucosa
T2 TU invade a Muscular Própria Estadiamento
T3 Ultrapassa a Muscular Própria e invade a serosa,
orgãos não peritonizados, ou tecido perirretal ESTADIO 0 Tis N0 M0
T 4 Tu invade diretamente outros órgãos ou estruturas
e/ou perfura o peritônio visceral ESTADIO I T1 N0 M0
T2 N0 M0
N Linfonodos (ly) regionais ESTADIO II T3 N0 M0
Nx Não é avaliável T4 N0 M0
N0 Sem metástase em ly ESTADIO III
qualquer T N1 M0
N1 Metástase em 1-3 ly regionais qualquer T N2 M0
N2 Metástase em 4 ly ou mais ESTADIO IV qualquer T qqN M1
FIGURA 3. Estadiamento do câncer de reto por TNM conforme UICC / AJCC(20, 104)
Para a graduação classificou-se de acordo com as características das
glândulas à microscopia em bem diferenciado, moderadamente diferenciado pouco
diferenciado e indiferenciado(167)
.
Métodos 22
Também usou-se a classificação de baixo e alto risco de tumores do tipo T1,
quanto à chance de disseminação linfonodal que leva em consideração a associação
de várias outras características histopatológicas (Figura 4).
Características histopatológicas do câncer de reto precoce de alto e baixo risco
Baixo risco Alto risco
Bem ou moderadamente diferenciado
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucinoso
Pouco diferenciado
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma Indiferenciado
Anel de sinete
Sem invasão linfovascular Com invasão linfovascular
Sm1 e possível sm2(168) Sm3 e possível sm2 (168)
Haggitt 1-3 Margem positiva
Fatores de risco relativos: ausência de infiltração linfóide, Budding tumoral, limite de demarcação de fronte de
invasão pobre, atipia estrutural tipo cerebriforme, lesões do terço distal
FIGURA 4. Características histológicas do câncer de reto precoce de alto risco e baixo risco para disseminação
linfonodal(20, 113, 114, 168). sm1: invasão da submucosa no seu terço superior; sm2: invasão da submucosa no seu
terço médio; sm3: invasão da submucosa no seu terço inferior
Com intuito curativo tratou-se pelo TEM adenomas, adenocarcinomas
precoces de baixo risco, e mais raramente pequenos tumores carcinoides.
Pacientes com adenocarcinoma precoces de alto risco e/ou com estadiamento
mais avançado também foram tratados desde que não tivessem condições clínicas
para cirurgia radical ou com objetivo paliativo.
Todos os pacientes foram submetidos a preparo de cólon completo com
solução de manitol a 10%, 1000 ml via oral na véspera da cirurgia.
Métodos 23
Em casos em que o preparo com manitol era contraindicado, usou-se
Muvinlax® (Libbs) onde cada envelope continha: macrogol 3350 (13,125 g) +
bicarbonato de sódio (0,1775 g) + cloreto de sódio (0,3507 g) + cloreto de potássio
(0,0466 g). Foi usada uma diluição de 10 envelopes em um litro de água. O volume
dependeu da qualidade do preparo, sendo utilizada a solução até atingir-se a
característica limpa do preparo (informada pela equipe de enfermagem).
Ciprofloxacino 400mg endovenoso foi a antibioticoprofilaxia de escolha aos
pacientes. Em casos de contraindicação ceftriaxona 1,0g foi a opção. Em casos de
violação da cavidade abdominal, grandes ressecções ou impossibilidade de
fechamento primário da ferida retal ampliou-se a antibioticoterapia para ceftriaxona
1,0g e metronidazol 500mg. Todos pacientes receberam antibioticoterapia por mais 5
dias após a alta.
Anestesia geral foi realizada em todos os pacientes, pela necessidade de
relaxamento completo da musculatura abdominal e esfincteriana, com sondagem vesical
de demora, retirada 24 h após o procedimento em mulheres e 48 h após, para os homens.
O paciente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal com pernas
elevadas, quando a lesão encontrava-se na parede posterior do reto; em decúbito
lateral com as pernas fletidas, quando a lesão foi lateral e em decúbito ventral,
quando a lesão foi anterior.
O procedimento cirúrgico foi realizado com o equipamento TEO® (Karl Storz –
Tottingen, Alemanha) – (Figura 5, 6 e 7). Em todos os casos utilizou-se como
instrumental de hemostasia e secção harmônica a tesoura curva com chave de torção
Harmonic Ace® (Ethicon Endo-Surgery, Inc. S.A. de C.V. Ciudad Juarez, México). Para
tratamento da ferida cirúrgica retal utilizou-se PDS® 3-0 (Johnson & Johnson –
Cincinatti, OH, E.U.A.) associados a clips laparoscópicos de titânio LT 300® (Johnson &
Johnson – Cincinatti, OH, E.U.A.), no início e fim da sutura, ao invés de nós de sutura.
Métodos 24
FIGURA 5. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia endoscópica transanal – TEM – visão
do cirurgião com o retoscópio modificado em posição transanal, com ótica, fonte de luz, e pinças de trabalho
pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço mecânico preso à mesa de cirurgia
FIGURA 6. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia endoscópica transanal – TEM – corte
sagital e visão lateral com o retoscópio modificado em posição transanal, com ótica, fonte de luz, insuflador, pinças de
trabalho pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço mecânico preso à mesa de cirurgia
Métodos 25
FIGURA 7. Primeiro passo da ressecção da lesão após passagem do aparelho, confecção do pneumorreto,
confirmação da posição correta da lesão e fixação do aparelho: demarcação das margens com eletrocautério e
pinça de manipulação modificada
Conforme descrito originalmente por Buess(6)
, as ressecções das lesões sempre
foram de espessura total, com demarcação radial de margem de cerca 1,0cm,
previamente à ressecção com eletrocautério (Figura 8). Na ressecção de parede anterior
usou-se como limite a fáscia mesorretal anterior, com identificação da parede vaginal
anterior nas mulheres e fáscia de Dennonvillier prostática nos homens.
Em casos de lesões intraperitoneais e quando houve abertura da cavidade
abdominal – intencional ou inadevertida, o fechamento da brecha deu-se
precocemente se metade da lesão estivesse ainda por ressecar. Se restasse o terço
final, e com o paciente estável, sem dificuldades ventilatórias e/ou anestesiológicas,
progrediu-se com a ressecção completa do espécime, desinsuflação do pneumorreto
com manutenção do retoscópio em posição e subsequente sutura da ferida retal.
Métodos 26
FIGURA 8. Último passo da ressecção da lesão após tratamentos das margens laterais, craniais e distais. O uso
do bisturi harmônico confere maior segurança hemostática ao procedimento pela exiguidade da movimentação do
aparelho e consequente dificuldade em atingir-se eventuais planos mais profundos. Deve-se tentar-se ressecar
coxim gorduroso perilesional
Em casos de violação da cavidade abdominal com o paciente instável, com
dificuldades ventilatórias e/ou anestesiológicas, imediatamente procedeu-se com o
alívio do pneumoperitônio com agulha de Jelco #14® (Smiths Medical, London,
UK) em hipocôndrio direito (HCD) e desinflação do pneumorreto. Se esta manobra
fosse insuficiente, havia preparado material para laparoscopia no mesmo ato. Apenas
progrediu-se com a complementação da ressecção do espécime ou sutura do leito,
após estabilização do paciente. A manutenção do retoscópio em posição mesmo sem
pneumorreto facilita a sutura da ferida retal.
Em casos em que a sutura realizada por TEM e que a ferida foi
completamente fechada, foi-se chamado sutura por “TEM”. Em casos de difícil
Métodos 27
aproximação das bordas, tentou-se suturar o máximo possível sem tensão do tecido,
optando-se eventualmente por deixar o centro da ferida aberto. A este tipo de
fechamento definiu-se como sutura “incompleta por TEM” (Figura 9).
FIGURA 9. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal – definição da sutura por TEM.
Em outras situações, onde a ferida estava muito próxima à borda anal,
realizou-se o fechamento da ferida cirúrgica, com afastadores retais do tipo Parks ou
Fansler. Quando foi completa, a este tipo deu-se o nome de sutura “convencional”.
Caso fosse incompleta, pela dificuldade de aproximação total das bordas seria
definido com “incompleta convencional” (Figura 10). Em casos em que não se
fechou a ferida esta foi chamada de “aberta” (Figura 11).
Métodos 28
FIGURA 10. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal – definição da sutura
convencional.
FIGURA 11. Impossibilidade de sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal –
definição de “aberta”.
Métodos 29
No pré-operatório para a coleta prospectiva de dados gerais e específicos dos
dados gerais do paciente, da doença e da evolução do paciente, utilizou-se tabela
Excel (Anexo C) e para avaliação de ocorrências de complicações pós-operatórias
imediatas e tardias usou-se a escala de Clavien-Dindo(164)
modificada conforme
recomendação do autor em seu próprio site(169)
.
No pós-operatório, os critérios para alta hospitalar foram: os pacientes
apresentarem evacuação, sem sinal de sangramento ativo, sem sinais de sepse, com
boa aceitação da dieta. Todos receberam alta com dieta geral, antibioticoterapia oral
por cinco dias, e analgesia com Dipirona®. Todos receberam orientações de sinais de
alerta e de retorno ao pronto atendimento se necessário.
Sete a dez dias após a alta ocorreu o primeiro retorno ambulatorial. Se não
houvesse intercorrências, os retornos ocorreram um mês e seis meses após, durante
dois anos. Posteriormente foram anuais.
No retorno ambulatorial era realizado exame físico geral e exame proctológico
completo, todavia sem retossigmoidoscopia. Em casos que fosse necessário, procedeu-se
retossigmoidoscopia flexível.
Complicação cirúrgica foi definida como qualquer desvio da evolução
cirúrgica ideal que não fosse inerente ao procedimento (sequela) e que não
envolvesse falha em curar(85)
.
Considerou-se como evolução cirúrgica ideal após o TEM o período
compreendido entre a cirurgia e a alta hospitalar. Neste período o paciente deveria sentir-
se bem, sem dor intensa, ou requerer opioides. Não apresentar sinais infecciosos (febre,
calafrios). Com boa função evacuatória: sem sangue ou dor para evacuar, de modo
semelhante ao que fazia antes da doença retal e/ou da cirurgia. A função geniturinária
deveria estar preservada.
Métodos 30
Utilizou-se assim o proposto por Clavien-Dindo: definiu-se o pós-operatório
ideal e classificou-se as complicações de acordo com o tratamento dado a elas(85, 170)
(Tabela 1).
TABELA 1. Graduação das complicações cirúrgicas de acordo com o tratamento dado às
complicações conforme Clavien-Dindo.
Grau Definição
Grau I Qualquer alteração na evolução pós-operatória ideal do paciente sem a necessidade
de tratamento medicamentoso, ou intervenção endoscópica, cirúrgica ou
radiológica. Estão autorizados analgésicos, antieméticos, antipiréticos, diuréticos,
laxativos leves, eletrólitos e fisioterapia. Incisões drenadas leito ou coleções pelo
toque retal.
Grau II Requer tratamento medicamentoso (e.g. ATB) outro que não incluído no grau 1.
Transfusões e nutrição paraenteral.
Grau III Requer intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica.
Grau III a Intervenção sem anestesia geral.
Grau III b Intervenção com anestesia geral.
Grau IV Complicação oferece risco de vida (incluindo SNC) necessitando cuidados médicos
intensivos.
Grau IV a Disfunção de um órgão (inclui diálise).
Grau IV b Disfunção de múltiplos órgãos.
Grau V Morte de paciente.
Sufixo “d” Se um paciente recebe alta com a complicação adiciona-se o sufixo d (disability –
disfunção à alta) ao respectivo grau da complicação. Indica a necessidade de
seguimento para acompanhar e avaliar esta complicação.
SNC sistema nervoso central; ATB antibióticos
Classification of surgical complications - A new proposal (164)
Também conforme sugerido por Clavien-Dindo modificou-se o sistema
original proposto para cirurgia hepatobiliar, para complicações pós-operatória
esperadas do segmento anorretal(169). Para classificar as complicações pós TEM e
Métodos 31
facilitar o trabalho estatístico agrupou-se e codificou-se (transformação dos nomes e
tipos das complicações em números) as complicações em: 0 nenhuma, 1 infecciosas
gerais, 2 infecciosas relacionadas a sutura retal, 3 hemorrágicas, 4 inflamatórias, 5
funcionais, 6 dolorosas, 7 derivação intestinal, 8 morte e 9 “outras” conforme a
Tabela 2. Esta codificação não obedeceu a nenhuma hierarquia de tipo ou gravidade.
TABELA 2. Codificação das complicações pós-operatórias da microcirurgia endoscópica transanal.
Número atribuído à complicação Tipo da complicação
0 Sem complicação
1 Infecção
(febre, calafrio, sepse)
2 Infecciosas relacionadas a sutura retal
(Fistula / deiscência)
3 Hemorrágicas
(Sangramento / hematoma)
4 Inflamatória
(mucorréia/tenesmo/urgência)
5 Funcionais
(incontinência/subestenose/obstipação)
6 Dolorosas
(necessidade de opióide, dor persistente)
7 Derivação intestinal
(colostomia, ileostomia)
8 Morte
9 Outra
Coletaram-se as informações de maneira prospectiva em tabela Excel
especialmente criada (Anexo C) para receber estas informações. A partir desta base
de dados, compilaram-se e submeteram-se os resultados a estudo estatístico.
Métodos 32
4.1 Estatística
Para a análise descritiva da amostra usou-se para idade e dimensão da peça
(variáveis quantitativas) a média e desvio padrão. Foram também calculados: erro
padrão, mediana, desvios interquartis, valores mínimos e máximos.
Para a análise descritiva dos dados de sexo, ASA, quimioterapia
neoadjuvante, radioterapia neoadjuvante, altura da lesão, dimensão da peça, margem
lateral, margem profunda, tipo histológico, tipo da sutura, ocorrência de
complicações e grau das complicações foram usados os percentuais de ocorrências.
A dimensão da peça (espécime) é uma medida quantitativa tri-dimensional.
Com duas medidas de eixos perpendiculares da superfície do espécime e outro eixo
perpendicular a este (profundidade do espécime). Para cálculo da dimensão da peça
utilizou-se o produto entre os dois maiores eixos, gerando a “área de ressecção”.
A partir desta “área de ressecção” foi calculada curva Roc. A curva Roc forneceu o
ponto de corte da dimensão que melhor poderia separar pacientes com ou sem
complicações. Assim a dimensão da peça foi classificada em acima do ponto da
curva Roc e abaixo deste ponto. Tornou-se uma variável qualitativa também.
A distribuição dos dados destas variáveis qualitativas quanto a ocorrência ou
não de complicações e seus diferentes graus também foram estudadas e representadas
graficamente.
Para inferência dos resultados à população geral, os mesmos foram
submetidos a testes estatísticos, a saber:
O teste t, paramétrico, foi usado para análise dos dados quantitativos discretos
- médias de idade.
O teste de Mann-Whitney, não paramétrico, foi usado para os quantitativos
contínuos - dimensão da peça.
Métodos 33
O teste de Kruskal-Wallis foi usado para verificar as diferenças de idade e as
diferenças da dimensão das peças frente aos graus de complicação 0, I, II e III.
O teste de Fisher foi usado para estudar a associação entre a presença ou não
de complicações ou o grau de complicações com as variáveis qualitativas: sexo,
ASA, quimioterapia neoadjuvante, radioterapia neoadjuvante, altura da lesão
categorizada, dimensão do espécime categorizada, margem lateral, margem
profunda, tipo histológico e tipo de sutura.
A regressão logística binária simples para dados binários - ter ou não
complicações, e a regressão multinomial logística simples para dados multinomiais -
graus de complicações. Foram usadas procurando compreender mais profundamente
a relação de ocorrência das complicações e seus graus com as variáveis estudadas.
A regressão simples de Cox, a regressão simples aditiva de Aalen e o teste de
Log-Rank sobre as curvas de Kaplan-Meyer foram usados para avaliar o
comportamento das variáveis de prognóstico de complicações em relação ao tempo
de ocorrência das complicações.
Utilizou-se o nível descritivo de 0,05, que equivale a 95% de confiança, para
determinar a significância das diferenças das inferências. P<0,05 foi considerado
estatisticamente significante.
O trabalho estatístico foi realizado na Disciplina de Cirurgia do Aparelho
Digestivo e Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo-SP por Marcio Diniz do LEE - Laboratório de Epidemiologia e Estatística -
LEE – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP e sobre a
supervisão do Prof. Julio Cesar Rodrigues Pereira – Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo.
5 RESULTADOS
Resultados 35
5.1 Análise descritiva da amostra
Foram estudados 53 doentes (Tabela 3) no período de três anos, entre outubro
de 2009 e setembro de 2012.
TABELA 3. Dados demográficos dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –
TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
TOTAL DE PACIENTES 53
Mulheres 31 (58,5%)
Homens 22 (41,5%)
Idade (mediana-anos) 67 (32-88)
ASA
ASAI 10 (18,87%)
ASA II 33 (62,26%)
ASA III 10 (18,87%)
Sem neoadjuvância 36 (75%)
Com neoadjuvância (QRT) 12 (25%)
Altura da lesão
Abaixo 1 válvula 25 (48,08%)
Entre 1 e 2 válvula 22 (42,31%)
Entre 2 e 3 válvula 4 (7,69%)
Acima da 3 válvula 1 (1,92%)
Dimensão dos espécimes (mediana - cm2) 13,5 (1,95-91)
Margem lateral livre 44 (95,65%)
Margem lateral comprometida
(adenoma túbulo viloso 16,32cm2, adenoma tubular alto grau 15,99cm
2)
2 (4,35%)
Margem profunda livre 45 (97,83%)
Margem profunda comprometida
(88, ASA II, HAS, adenocarcnimoma, T1, sm3, diabético, adenocarcinoma
de próstata avançado)
1 (2,17%)
Tipo histológico
Adenoma 15 (30,61%)
Adenocarcinoma/GIST 26 (53,06%)
Cicatriz 8 (16,33%)
Sutura “TEM” ou “incompleta por TEM ” 42 (84%)
Sutura “convencional” 8 (16%)
ASA: graduação do risco cirúrgico - Sociedade Americana de Anestesiologistas; GIST : Tumor estromal
gastrointestinal; HAS – hipertensão arterial sistêmica; QRT –quimiorradioterapia TEM – microcirurgia
endoscópica transanal; ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo; HCFMUSP-SP –Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo
Resultados 36
Todos os pacientes que foram submetidos ao tratamento com quimioterapia
neoadjuvante, também receberam radioterapia neoadjuvante. Assim, foram
agrupados em pacientes submetidos à “quimiorradioterapia neoadjuvante”.
Metade dos pacientes teve complicações pós-operatórias. A maioria das
complicações foi funcional: 10 (19,2%), das quais 9 (90%) foram relatadas como
incontinência e uma foi obstipação (Tabela 4). Apenas uma paciente com Miastenia
Gravis teve incontinência sintomática persistente ao sexto mês de seguimento pós
operatório.
TABELA 4. Tipo das complicações pós operatórias dos pacientes submetidos a microcirurgia
endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Número
atribuído à
complicação
Tipo da complicação N (%)
0 Sem complicação 26 (50)
1 Infecção
(febre, calafrio, sepse) 0
2 Infecciosa relacionada a sutura retal
(Fistula /deiscência) 1 (1,92)
3 Hemorrágica
(Sangramento / hematoma) 7 (13,46)
4 Inflamatória
(mucorréia/tenesmo/urgência) 3 (5,76)
5 Funcional
(incontinência/subestenose/obstipação)
INCONT: 9 (17,30)
OBSTIP: 1 (1,92)
Total: 10 (19,23)
6 Dolorosa
(necessidade de opióide, dor persistente) 2 (3,84)
7 Derivação intestinal
(colostomia, ileostomia) 0
8 Morte 0
9 Outras
(trombose hemorroidária, vômito, dispnéia) 3 (5,76)
INCONT: incontinência; OBSTIP: obstipação; TEM – microcirurgia endoscópica transanal; ICESP – Instituto do Câncer do
Estado de São Paulo; HCFMUSP-SP –Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo
Resultados 37
A maioria das complicações foi de primeiro ou segundo graus (Tabela 5).
TABELA 5. Grau das complicações conforme Clavien-Dindo dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Grau N (%)
Sem complicações (Grau 0) 26 (50)
Complicações gerais 26 (50)
Grau I 11 (21,1)
Grau II 11 (21,1)
Grau III (1 sangramento de anastomose; 1 dor pélvica) 2 (3,8)
Grau IV (1 sangramento com transfusão; 1 pneumorretroperitônio) 2 (3,8)
Mortalidade 0
TEM – microcirurgia endoscópica transanal; ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo; HCFMUSP-SP–Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo; Grau 0, I, II, III, IV conforme Clavien-Dindo Classification of surgical complications -A new proposal Dindo D et al. Ann Surg, 205-213
Dois pacientes apresentaram sangramentos que necessitaram colonosocopia.
Um foi auto-limitado, sem sangramento ativo ao exame. Outro, necessitou clipagem
endoscópica para hemostasia e transfusão de duas unidades de concentrados de
hemácias.
Dois outros pacientes foram ao centro cirúrgico para re-intervenção cirúrgica.
Um paciente com dor pélvica exclusiva, foi submetido a exame sob narcose e
confirmação da integridade da sutura. Outro paciente com dor pélvica e abdominal
apresentava pneumoretroperitônio. Este foi submetido à laparoscopia e colonoscopia
intraoperatória para avaliação da sutura retal, que monstrou-se íntegra. O procedimento
terminou com a colocação de dreno de penrose perianastomose que foi retirado após
a evacuação da paciente, dois dias após.
Destes quatro pacientes, dois pacientes foram transferidos à unidade de
terapia intensiva para cuidados pós operatórios, recebendo alta no dia seguinte.
Resultados 38
Não houve nenhum caso onde houve necessidade de derivação intestinal
temporária ou definitiva.
Nenhum dos casos tratados nesta casuística evoluiu ao óbito, de tal
maneira que, felizmente, a mortalidade foi nula.
5.2 Comportamento dos achados
5.2.1 Complicações vs fatores estudados
Não houve relação entre a idade e dimensão do espécime e a ocorrência de
complicações pelos testes t (p = 0,584) e de Mann-Whitney (p = 0,836) (Tabela 6).
TABELA 6. Idade e dimensão da peça vs ocorrência de complicações dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Medida Complicação Valor Valor de p
Idade Não 66,08 anos 0,584
Idade Sim 68,04 anos
Dimensão Peça Não 16,55 cm2 0,836
Dimensão Peça Sim 20,09 cm2
O comportamento da ocorrência das complicações quanto às outras variáveis
qualitativas estudadas (Tabela 3) foi inicialmente estudada pelo teste de Fisher. Entre
todas as variáveis estudas, houve diferença estatisticamente significativa da
distribuição das complicações apenas quanto às diferentes alturas das lesões
(p=0,039) (Figura 12), onde, quem tinha lesões abaixo da primeira válvula, teve mais
Resultados 39
complicações. Entre as pessoas que tiveram complicações, 61,54% apresentavam
lesões abaixo da primeira válvula, contra 38,46% das pessoas entre a primeira e
segunda, 0% entre segunda e terceira e acima de terceira (p = 0,039).
FIGURA 12. Complicações e altura da lesão dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –
TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Posteriormente, estudou-se o comportamento das diferenças das distribuições
das complicações com os fatores estudados através do teste de regressão logística
binária simples. Não houve relação entre sexo, ASA, dimensão do espécime
categorizada, margem lateral, margem profunda, tipo histológico e tipo da sutura
com a ocorrência de complicações. Houve tendência de associação entre a realização
de quimioterapia neoadjuvante, radioterapia neoadjuvante com a ocorrência de
complicações (p=0,055). Também houve tendência de associação entre a altura da
p=0,039
Altura da lesão
Abaixo 1ª válvula
Entre a 1ª e 2ª válvula
Entre a 2ª e 3ª válvula
Acima da 3ª válvula
sim não complicação
Resultados 40
lesão categorizada em abaixo da primeira válvula (comparada com acima da primeira
válvula) com a ocorrência de complicações (p=0,055) (Tabela 7).
TABELA 7. Variáveis qualitativas vs razão de chance de ocorrência de complicações (descritiva) dos
pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out
2009 a set 2012. Teste de regressão logística binária simples.
Medida Predominância Percentuais
%
Razões
de
chance
IC
min
IC
max
Valor
de p
Sexo Masculino 41,51 1,46 0,49 4,36 0,501
ASA II 62,26 1,2 0,29 4,95 0,801
ASA III 18,87 0,43 0,07 2,68 0,365
Quimiorradioterapia
neoadjuvante Sim 25 4,2 0,97 18,16 0,055
Altura Lesão Entre a 1ª e 2ª
válvula 42,31 0,47 0,15 1,51 0,205
Altura Lesão Entre a 2ª e 3ª
válvula 7,69 0 0 Inf 0,993
Altura Lesão Acima 3ª válvula 1,92 0 0 Inf 0,996
Altura Lesão
categorizada Acima 1ª válvula 51,92 0,33 0,11 1,03 0,055
Dimensão Peça
categorizada > 25 15 3,79 0,69 20,93 0,127
Tipo Histológico Adenoma 30,61 0,64 0,18 2,3 0,496
Tipo Histológico Fibrose/ Cicatriz 16,33 0,73 0,15 3,6 0,702
Sutura
“TEM”/
“incompleta por
TEM”
84 0,45 0,09 2,13 0,315
ASA = graduação do risco cirúrgico conforme a Sociedade Americana de Anestesiologistas
Resultados 41
Além de apresentar-se a dimensão dos espécimes como variável quantitativa,
houve a categorização de acordo com estudo prévio de curva Roc (Figura 13).
FIGURA 13. Curva Roc de categorização da dimensão dos espécimes dos pacientes submetidos a microcirurgia
endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
A curva Roc nos fornece o ponto que separa o máximo possível as pessoas
que não complicaram, das pessoas que complicaram em relação à dimensão da peça.
Assim foi determinado o ponto de corte de 25cm2. Portanto, 85% da amostra que não
complicou com dimensões menores ou iguais a 25cm2; e 15% da amostra que
complicou e estava acima de 25cm2. Após a categorização, não existem evidências
de associação entre a dimensão da peça e a ocorrência de complicações (OR=3,79;
IC(0,69-20,93);p=0,127).
A regressão logística binária simples mostrou que existem 4,2 vezes mais
chances de ter complicação quem fez quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante,
Resultados 42
comparado com quem não fez, apesar de não estatisticamente significante, mas com
tendência estatística (IC(0.97-18,16); 95%IC; p=0,055).
A regressão logística binária simples também mostrou que existem 3,03 vezes
menos chances de ter complicação quem tinha lesão acima da primeira válvula,
sendo assim, um fator protetor quando comparado com quem tinha lesões abaixo da
primeira válvula, apesar de não estatisticamente significante, mas com tendência
estatística (IC(0,11-1,03); 95%IC,p=0,055). Deve-se lembrar que o teste de Fisher
também estudou o comportamento da altura da lesão e a ocorrências de
complicações, e já havia demostrado claramente esta associação e é teste mais
poderoso para esta determinação devido ao tamanho da amostra.
5.2.2 Grau de complicações vs fatores estudados
Não houve relação entre a idade e dimensão do espécime e o grau de complicações
pelos testes Kruskal-Wallis (p= 0,584) e de Mann-Whitney (p idade= 0,381;
p dimensão= 0,993).
O comportamento da ocorrência do grau das complicações quanto às variáveis
qualitativas estudadas (Tabela 3) foi inicialmente estudada pelo teste de Fisher.
Entre todas as variáveis estudas, houve diferença estatisticamente significativa
da distribuição do grau das complicações quanto à realização de
quimiorradioterapia neoadjuvante (p=0,002) (Figura 14). Pacientes que realizaram
quimiorradioterapia neoadjuvante tiveram complicações mais graves (acima de
grau II e III), do que os que não fizeram. Por outro lado, os pacientes tratados sem
quimiorradioterapia prévia tiveram complicações menos graves (entre 0 e grau I).
Resultados 43
FIGURA 14. Grau de complicação e quimiorradioterapia neoadjuvante dos pacientes submetidos a microcirurgia
endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
O estudo do comportamento do grau das complicações com a altura das
lesões mostrou que a maioria dos pacientes que tiveram complicações leves
encontram-se acima da primeira válvula. À medida que a lesão é mais distal as
complicações tornam-se mais graves. O grau de complicações parece relacionada à
altura da lesão (Figura 15).
FIGURA 15. Grau de complicação e altura da lesão dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica
transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
p=0,656
Grau de complicação
não III ou mais II I
Quimiorradioterapia neoadjuvante Não Sim
P=0,002
%
Resultados 44
Isto fica mais evidente quando categoriza-se a altura da lesão em “abaixo e
acima da 1ª válvula retal”. Assim, quem não teve complicação ou teve complicação
grau I, a lesão geralmente estava acima da primeira válvula. De modo inverso, quem
teve complicações mais graves (grau II e grau III) na maioria das vezes tinha lesão
abaixo da primeira válvula (Figura 16).
FIGURA 16. Grau de complicação e altura categorizada em acima e abaixo da 1a válvula dos pacientes
submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Apesar desta distribuição, não houve diferença estatística, mesmo após
categorização da altura da lesão em abaixo da primeira válvula e acima da primeira
válvula (teste de Fisher).
Posteriormente, a regressão logística multinomial demonstrou claramente a
relação entre a quimiorradioterapia neoadjuvante e o grau de complicações.
Os pacientes que fizeram quimiorradioterapia neoadjuvante tiveram 24
vezes mais chances de ter complicações grau II em relação aos que não fizeram
(p=0,002; 3,39-177, 61, 95%CI).
p=0,247
Resultados 45
Também tiveram 7,03 vezes mais chances de ter complicações de grau III em
relação aos que não fizeram, todavia não significativo (p=0,098; 0,7-71,01, 95%CI).
A regressão logística multinomial também demonstrou que os pacientes
que tiveram a ferida cirúrgica tratada “TEM” tiveram chances 16,67 menores
de ter complicações Grau III, quando comparado com que fez pela técnica
“convencional” (p=0,043, 0-0,92, 95%CI) (Figura 17).
FIGURA 17. Grau Complicação e sutura dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –
TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
5.2.3 Distribuição temporal
Para avaliação da distribuição temporal das complicações no período de 30
dias parte-se da suposição de que todos os pacientes terão algum tipo de complicação
ao longo da vida, incluindo morte. O período a ser estudado é de 30 dias. Deixa-se de
P=0,043
Grau de complicação
I não III ou mais II
Sutura Convencional TEM
%
Resultados 46
falar de chances (relacionadas a coisas que já aconteceram – já observamos) passa-se
a falar sobre risco (relacionadas a coisas que ainda podem acontecer).
Não foram encontrados fatores que explicam algum comportamento das
complicações ao longo de tempo, fosse precoce ou tardia no período de trinta dias.
Para tanto se utilizaram curvas de sobrevivência de Kapplan-Meyer, e diferenças
foram estudadas pelos testes de Log Rank e Regressão Simples de Cox (Tabelas 8 e 9)
para as variáveis quantitativas e qualitativas.
TABELA 8. Risco relativo das complicações dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica
transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Fator Grupo RR 95% CI p. value
Sexo Masculino 1,12 0,52 2,42 0,775
ASA II 1,06 0,39 2,87 0,903
ASA III 0,46 0,11 1,94 0,293
QRT neoadjuvante Sim 1,73 0,75 3,96 0,198
Tipo Histológico Adenoma 0,78 0,32 1,9 0,58
Tipo Histológico Fibrose/ Cicatriz/ RC 0,87 0,29 2,62 0,806
Sutura “PorTEM” / ”incompleta por TEM” 0,5 0,18 1,35 0,17
Altura Lesão Entre a 1ª e 2ª válvula 0,66 0,3 1,46 0,303
Altura Lesão Entre a 2ª e 3ª válvula 0 0 Inf 0,997
Altura Lesão Acima 3ª válvula 0 0 Inf 0,999
Dimensão Peça > 25 2,14 0,84 5,43 0,109
Altura Lesão C Acima 1ª válvula 0,5 0,23 1,11 0,089
RR: risco relativo; CI: intervalo de confiança; QRT: quimiorradioterapia; ASA = graduação do risco cirúrgico
conforme a Sociedade Americana de Anestesiologistas
Resultados 47
TABELA 9. Fatores de risco e complicações (teste de Log Rank Test) dos pacientes submetidos a
microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
Fator KM.p value
Sexo 0,77
ASA 0,39
QRT Neoadjuvante 0,19
Tipo Histológico 0,85
Sutura 0,16
Altura Lesão 0,15
Dimensão Peça 0,1
Altura Lesão C 0,08
KM p value: valor de p no teste de Log Rank para a curva de Kapplan-Meyer; QRT: quimiorradioterapia
Todavia houve tendência estatística para que lesões acima da primeira válvula
tivessem maior risco de complicações em 30 dias (Figura 18).
FIGURA 18. Curva de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para altura categorizada das complicações dos
pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012
p=0,08
Resultados 48
Para melhor compreender-se o comportamento das complicações ao longo
dos 30 dias, estudou-se o risco de ocorrência destas complicações ou probabilidade
de ocorrência das mesmas ao longo dos dias. Este estudo foi derivado da curva de
Kaplan-Meyer da Figura 8.
Nota-se um crescimento do risco ao longo dos dias, inicialmente mais intenso
tornando-se mais lento após 20 dias. Nos primeiros 10 dias ocorreram 53% de todas as
complicações e em 20 dias: quase todas - 95% (Figura 19). Apenas duas complicações
ocorreram após 20 dias. A probabilidade de ocorrência de complicações foi de 26% no
dia 10 e de 47% no dia 20. Este crescimento lento e gradativo, quase contínuo, pode
representar a necessidade de um acompanhamento próximo dos pacientes em até 20
dias, quando grande parte das complicações que ocorreriam, já ocorreram.
FIGURA 19. Probabilidade de complicações no período de 30 dias. Em azul e entre parêntesis: a porcentagem do
total de complicações. Derivado de Curva de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para complicações gerais.
Linha pontilhada: intervalo de confiança
Resultados 49
5.3 Resumo dos resultados
Entre as pessoas que tiveram complicações, 61,54% apresentavam lesões
abaixo da primeira válvula, contra 38,46% das pessoas entre a primeira e
segunda, 0% entre segunda e terceira e acima de terceira (p= 0,039).
Pacientes submetidos à neoadjuvância tiveram chance 4,2 vezes maiores de
ter complicações, comparado com os que não fizeram (p=0,055).
As chances dos pacientes com lesões acima da primeira válvula foram 3,03
vezes menores de ter complicações do que os que tinham lesões abaixo da primeira
válvula (p=0,055).
Pacientes submetidos à neoadjuvância quimiorradioterápica tiveram 24
mais chance de ter complicação de grau II, dos que não fizeram (p=0,002).
Pacientes submetidos à neoadjuvância tiveram chance 7,03 vezes maior de
terem mais complicações do terceiro grau dos que não foram submetidos (p=0,098).
Pacientes submetidos a tratamento da ferida cirúrgica pela sutura
“TEM” ou “incompleta por TEM” tiveram uma chance 16 vezes menor de ter
complicação de grau III ou mais, do quem não fez (p= 0,043).
Houve tendência estatística para que lesões acima da primeira válvula
tivessem maior risco de complicações em 30 dias.
A maioria das complicações ocorreu em 20 dias, sendo que em 10 dias
mais da metade das complicações já haviam ocorrido.
6 DISCUSSÃO
Discussão 51
A agressividade da neoplasia retal é variada. Os tratamentos disponíveis,
múltiplos(6-14, 18, 25, 26, 36-39, 41, 42, 46-48, 50-72, 75, 76, 78, 79, 82, 103, 113-115, 125, 130, 132, 141, 145-147, 149,
151, 152, 154-162, 168, 171-228). O tratamento oncológico moderno da neoplasia retal busca o
máximo de cura associado à menor alteração da qualidade de vida e função
fisiológica(7-9, 37-39, 59)
. Assim, técnicas minimamente invasivas, tidas como menos
agressivas, são cada vez mais populares (13, 38, 78, 186, 217)
. O TEM é técnica
minimamente invasiva, de elevada eficácia com mortalidade próxima de zero.
A morbidade, contudo é bastante variável: entre 0 e 70% dos casos(6, 8, 9, 53, 55, 56, 58-64,
66-72, 155, 190, 220, 223). A previsão de quais pacientes complicam, quando e com que
gravidade permite um pós-operatório seguro e com menos surpresas.
Estudaram-se prospectivamente em 53 doentes com neoplasias retais benignas e
malignas submetidos a TEM, os fatores associados a complicações pós-operatórias.
Geralmente, as complicações são apenas descritas. Poucas são
classificadas(55, 68, 149, 205, 214, 218, 222, 223)
. Dos que o fazem, a maioria usam os termos:
maior e menor(8, 26, 50, 61, 62, 64, 70, 145-147, 149, 151, 157, 191, 202, 208, 209, 226)
. Outros autores separam-
nas em específicas e gerais (188, 215)
, ou usam classificação própria(146, 155, 209)
.
Optou-se pela classificação de Clavien-Dindo onde complicação é qualquer
alteração não prevista no período pós-operatório ideal do paciente. Sua graduação é
de acordo com o tratamento dado ao paciente. Enquanto bastante rigorosa na
definição e classificação das complicações, mantém simplicidade, lógica e
reprodutibilidade (84, 85, 163, 164, 229)
. A classificação da gravidade das complicações de
Discussão 52
acordo com o tratamento a elas destinado é mais benéfica do que separar
complicações entre maiores ou menores. Permite a compreensão do que ocorre com
o paciente no período pós-operatório como um todo – do momento em que se inicia a
cirurgia, até o tratamento dado à complicação. Assim, poder-se-iam prever com o
máximo de rigor, quais complicações ocorrem, em que intensidade e quando.
Esta previsão eventualmente resultaria em maior atenção a grupos específicos de
pacientes, mudanças de esquemas de antibioticoprofilaxia, definição de tempo de
internação, determinação do retorno ambulatorial e alta hospitalar definitiva.
Apesar de reprodutível e disseminada, foi pouco usada para TEM(160, 212)
. Isto
pode explicar a elevada morbidade geral deste estudo: 50%. Em estudos de metanálise e
prospectivos randômicos a morbidade geral média é 2 a 15%(53, 55, 57-59, 61, 149, 154, 155, 162)
.
Outros estudos afirmam que as complicações pós-TEM são raras e menores(152)
.
Neste estudo, a maioria das complicações foram funcionais (9 incontinências
temporárias e 1 obstipação), seguidas das hemorrágicas (6 sangramentos auto
limitados; 1 que precisou controle colonoscópico) e inflamatórias (3 mucorreias /
tenesmo / urgência). Todas incontinências foram autolimitadas com exceção de
uma paciente com Miastenia Gravis e incontinência persistente após 6 meses.
A distribuição da topografia das lesões pode ter contribuído para esta característica.
A maioria delas foi distal, em região anatômica sabidamente responsável pela
informação de evacuação e continência. O trauma cirúrgico e a cicatrização nesta
região levam a alteração da sensibilidade retal, com sintomas do tipo tenesmo e
urgência, de modo semelhante ao que ocorre com o tratamento da doença
hemorroidária pela técnica de anopexia mecânica(230, 231)
. Geralmente são
Discussão 53
subvalorizadas, se não ativamente interrogadas. Quase todos os autores relatam
alguma disfunção pós-operatória relacionada ao TEM ; poucos não o fizeram.
A literatura é vasta e clara no estudo de complicações funcionais pós TEM:
mostrando a experiência dos últimos 20 anos com o TEM e séries de aproximadamente
100 doentes estudados com questionário específico para função evacuatória e EMN pré e
pós-operatória foi observado que a pressão de repouso cai durante os primeiros 3 meses,
retornando a valores pré operatórios 12 meses após a cirurgia (159, 232)
. Alguns autores
usaram pacientes como controles de si mesmo, estudos por ainda mais pormenorizados
no PO de TEM com EMN, com questionários específicos de qualidade de vida e
continência não só confirmando a característica autolimitada da alteração de função pós-
TEM, mas que na verdade a retirada da lesão neoplásica, aumenta a qualidade de vida e
melhora a continência dos pacientes(68, 213)
.
A maioria das complicações, deste estudo, foi grau I ou grau II (84,6% de
todas as complicações, ou 42,2% do total dos pacientes), não requerendo tratamento
algum, ou no máximo medicamentoso. De acordo com a imensa maioria dos trabalhos,
que relatam as complicações como geralmente leves(6, 8, 9, 53, 55, 56, 58-64, 66-72, 155, 190, 220, 223)
.
Alguns autores, estudando as complicações em grupos selecionados, submetidos à
neoadjuvância apresentaram-nas com frequência e grau muito elevados(60)
. Dois anos
após, outro estudo (212) sugere que aqueles resultados poderiam ser relacionados à
aglutinação de complicações Grau II e Grau III ou a curva de aprendizado. Outros
autores sugerem o mesmo(48, 56)
.
A ocorrência de complicações que necessitaram intervenção médica (grau III
ou acima) foi bastante baixa: 3,8%. Estudo prospectivo comparativo não randômico
entre TEM com neoadjuvância vs TEM mostrou 44% de complicações para grau II e III,
Discussão 54
sendo 56% pós TEM com neoadjuvância e 23% pós TEM exclusiva. Tal fato pode
ser justificado pela somatória das complicações GII e GIII, gerando um grupo de
classificações graves. Esta aglutinação acredita-se ser inapropriada pelas diferentes
características intervencionista e não intervencionista dos grau II e graus III
respectivamente(60)
. Dois pacientes do presente estudo (3,8%) precisaram internação
em regime de terapia intensiva (Grau III): um sangramento volumoso com
instabilidade hemodinâmica controlado com colonoscopia e clipagem; e um com
pneumorretroperitônio, instabilidade respiratória e dor abdominal de difícil controle
tratado conservadoramente após laparoscopia diagnóstica com colonoscopia
intraoperatória e confirmação da integridade da anastomose. Não houve nenhum caso
de derivação intestinal.
Outros autores descreveram sepse perineal após TEM(50, 149)
relacionado ao
uso de bisturi harmônico(51)
e à neoadjuvância(60, 157, 173, 207)
.
Entende-se que o uso do bisturi harmônico em todos os casos foi responsável
pela baixa incidência de sangramento pós-operatório. Apenas um caso que necessitou
intervenção médica, concordando com a literatura(156, 205)
. Todos os pacientes deste
estudo foram tratados com o uso do bisturi harmônico. Não se obteve complicação
grave relacionada ao uso desta forma de energia ao contrário de outros autores(51)
.
Assim, não só diminui a chance de complicação pós-operatória como acelera o
procedimento cirúrgico e diminui o sangramento intraoperatório.
Nesta casuística não houve necessidade de derivações intestinais.
Também não houve mortalidade, cujas taxas variam entre 0 e 0,6% na
literatura(39, 60, 65, 67, 71, 145, 155, 162, 220)
.
Discussão 55
Ao serem estudados os fatores de risco para ocorrência das complicações
notou-se que estas ocorreram mais nos pacientes com lesões distais (p<0,05).
Este achado ocorreu, talvez, pelo fato de valorizar-se mais intensamente a incontinência
e urgência evacuatória, ou talvez, pelo fato de estarem em região anatômica
responsável pela continência. A literatura é inconclusiva neste sentido onde lesões
mais proximais por vezes complicam mais(68, 149)
, por vezes são as mais distais que
têm tratamento mais dificultoso e complicam mais(50, 151)
, e em alguns outros casos
não chega a ser considerado fator de risco(202)
.
O mesmo fator deve justificar o fato de que a sutura “convencional”
necessitou mais intervenção médica para controle da complicação, do que a realizada
“TEM” ou “incompleta por TEM” (p=0,043). Este tipo de sutura só pode ser
realizado após a ressecção de doenças distais. O estudo da sutura ou não sutura do
leito cirúrgico é controversa(37)
. Relatando poucas complicações suturando ou não a
ferida, alguns cirurgiões simplesmente deixam algumas pequenas (<2,0cm) feridas
abertas(50)
e outros, todas abertas(219)
. Alguns relatam que fechar a ferida diminui as
complicações(6)
enquanto outros não possuem mais complicações deixando-as
abertas (226)
. Em estudo prospectivo e randômico não houve diferença em manter-se a
ferida aberta ou fechada(156)
.
Os pacientes submetidos à neoadjuvância, quando comparados aos que não
receberam neoadjuvância, desta série, apresentaram maior número de complicações
que necessitaram tratamento medicamentoso (p<0,002) e um pouco mais que
precisaram intervenção endoscópica ou cirúrgica (p=0,098). Isto está de acordo com
estudos anteriores onde as complicações ocorreram mais frequentemente e de modo
Discussão 56
mais grave após a neoadjuvância(52, 60, 160, 179, 207)
. Todavia, discorda de outras séries
onde a neoadjuvância não teve influência na ocorrência de complicações(50)
.
Diferente de outros estudos, a distribuição topográfica das lesões quanto à
posição na parede retal não foi fator de risco para complicações(202)
.
De modo semelhante, o tamanho também não foi fator de risco (68, 204)
, como
foi para outros autores onde lesões maiores complicaram mais(202, 218)
.
A característica histológica das lesões quanto à benignidade ou malignidade,
discordando de outras séries, não foi fator de risco para complicações (70, 199)
.
Ressecções de espessura total complicam mais(158, 214)
, porém, todos os
pacientes foram submetidos a ressecções de espessura total, o que não permitiu
determinar esta variável como fator de risco.
Muito pouco foi publicado a respeito da ocorrência das complicações ao
longo do tempo. Alguns classificam as complicações em intra-hospitalares e pós-
hospitalares (60), enquanto outros dividem-nas em: antes de 30 dias e após(58, 60, 155,
161). Neste estudo, estudou-se as complicações ao longo de um período de 30 dias.
Demonstrou-se que não houve comportamento temporal das complicações específico
relacionado aos fatores de risco estudados ao longo do tempo, com a maioria das
complicações ocorrendo nos primeiros 20 dias.
7 CONCLUSÕES
Conclusões 58
Neste estudo, para avaliar prospectivamente as complicações pós-operatórias
em pacientes com neoplasia retal, submetidos ao tratamento pela microcirurgia
endoscópica transanal – TEM, buscou-se compreender os fatores de risco para
complicações pós-operatórias pós TEM em pacientes com neoplasia retal.
Baseados nos dados deste estudo foi possível averiguar que:
A morbidade pós TEM são frequentes, aceitáveis e geralmente controladas
com terapêutica medicamentosa;
Pacientes com tumores localizados abaixo da primeira válvula apresentam
mais complicações;
Pacientes submetidos à neoadjuvância ou cujas feridas foram tratadas de
modo convencional têm risco de complicações piores que necessitam
intervenção médica sob sedação;
O comportamento temporal das complicações ao longo de trinta dias foi
uniforme, ocorrendo a maioria em 20 dias após a cirurgia.
8 ANEXO
Anexo 60
Anexo A – Termo de Aprovação da CAPPesq
Anexo 61
Anexo B – Termo de consentimento livre e esclarecido
Anexo 62
Anexo 63
Anexo 64
Anexo 65
Anexo 66
Anexo C – Tabela Excel modificada para coleta dos dados
9 REFERÊNCIAS
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APÊNDICES
Apêndices
Apêndice A – Artigo científico submetido
Trabalho enviado a revista surgical endoscopy
Apêndices
Apêndice B – Congressos
Apêndices
Apêndices