Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2 Dr. João Furtado Tratamento Farmacológico do...

Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2

Dr. João FurtadoDr. João Furtado

Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2

CONSIDERAÇÕES GERAIS

1. Controle metabólico DCCT

1. UKPDS

1. Metas ADA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

1. Controle metabólico DCCT

1. UKPDS

1. Metas ADA

METAS - ADA

Glicemia em jejum < 110 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl

Glicemia ao deitar 100 – 140 mg/dl

Colesterol total < 200 mg/dl

Hemoglobina glicada < 7%

LDL: Colesterol < 100 mg/dl

HDL: Colesterol > 45 mg/dl

Triglicerídeos < 150

Pressão arterial < 135/80 mmHg

IMC 20 – 24,9

METAS - ADA

Glicemia em jejum < 110 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl

Glicemia ao deitar 100 – 140 mg/dl

Colesterol total < 200 mg/dl

Hemoglobina glicada < 7%

LDL: Colesterol < 100 mg/dl

HDL: Colesterol > 45 mg/dl

Triglicerídeos < 150

Pressão arterial < 135/80 mmHg

IMC 20 – 24,9

SULFONILUREIAS

1ª Geração

Clorpropamida

2ª Geração

Glibenclamida, glicazida, glipizida

3ª Geração

Glimiperida

SULFONILUREIAS

1ª Geração

Clorpropamida

2ª Geração

Glibenclamida, glicazida, glipizida

3ª Geração

Glimiperida

SULFONILUREIAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ligação da substância ao receptor específico do canal de potássio ATP – dependente SUR I

• Fechamento do canal de Potássio

• Despolarização celular

• Abertura dos canais de Cálcio

• Entrada de Cálcio

• Secreção de Insulina

SULFONILUREIAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ligação da substância ao receptor específico do canal de potássio ATP – dependente SUR I

• Fechamento do canal de Potássio

• Despolarização celular

• Abertura dos canais de Cálcio

• Entrada de Cálcio

• Secreção de Insulina

SULFONILUREIAS - ADO

D Ação DI D MédD Max T

• Clopropamida 500 36/70 125 250 5001

• Glimiperida 1,2,4,6 18/24 1 mg 2-4 81

• Glibenclamida 5 mg 12/24 2,5-5 10 201-2

• Glipizida 5 mg 6/24 5 mg 10 201-3

• Glicazida 30 mg 6/24 30 mg 60 1201-2

SULFONILUREIAS - ADO

D Ação DI D MédD Max T

• Clopropamida 500 36/70 125 250 5001

• Glimiperida 1,2,4,6 18/24 1 mg 2-4 81

• Glibenclamida 5 mg 12/24 2,5-5 10 201-2

• Glipizida 5 mg 6/24 5 mg 10 201-3

• Glicazida 30 mg 6/24 30 mg 60 1201-2

ADO - INDICAÇÕES

Diabetes tipo 2Duração < 5 anos – necessidades < 40

unidades

CONTRA – INDICAÇÕESDiabetes tipo 1CirurgiaInfecçãoGravidezLactaçãoNefropatiaHepatopatia

ADO - INDICAÇÕES

Diabetes tipo 2Duração < 5 anos – necessidades < 40

unidades

CONTRA – INDICAÇÕESDiabetes tipo 1CirurgiaInfecçãoGravidezLactaçãoNefropatiaHepatopatia

ADO – EFEITOS ADVERSOSHipoglicemia: FatoresAumento de peso: 7% peso corporalEfeitos dermatológicos - dermatite esfoliativaEfeitos gastrointestinais: náuseas, vômitos, ictericia

colestaticaEfeitos hematológicos raros – agranulocitose, anemia aplástica ou hemoliticaADH likeEfeitos antabuse – símile 10 – 15%

RISCOS CARDIOVASCULARESNa Isquemia Miocardíaca Aguda?Aumento da concentração sérica de Inibidor do

ativador do plasminogenio 1 (PA1-1)

ADO – EFEITOS ADVERSOSHipoglicemia: FatoresAumento de peso: 7% peso corporalEfeitos dermatológicos - dermatite esfoliativaEfeitos gastrointestinais: náuseas, vômitos, ictericia

colestaticaEfeitos hematológicos raros – agranulocitose, anemia aplástica ou hemoliticaADH likeEfeitos antabuse – símile 10 – 15%

RISCOS CARDIOVASCULARESNa Isquemia Miocardíaca Aguda?Aumento da concentração sérica de Inibidor do

ativador do plasminogenio 1 (PA1-1)

FALÊNCIA PRIMARIA

FALÊNCIA SECUNDÁRIA 5 – 10% cada ano

• Exaustão das células beta

• Dessensibilização devido estímulo continuo

• Efeito inibitório direto no próprio canal

FALÊNCIA PRIMARIA

FALÊNCIA SECUNDÁRIA 5 – 10% cada ano

• Exaustão das células beta

• Dessensibilização devido estímulo continuo

• Efeito inibitório direto no próprio canal

1. Grupo Sulfonilureias

2. Grupo Glinidas

3. Biguanidas

4. Tiazolidinedionas

5. Inibidores da alfa-glicosidade

1. Grupo Sulfonilureias

2. Grupo Glinidas

3. Biguanidas

4. Tiazolidinedionas

5. Inibidores da alfa-glicosidade

1. Glinidas

Repaglinida*

Nateglinida**

2. Secretagogos de Insulina

Hiperglicemia pós-prandial

3. Mecanismo-ação

Fechamento dos canais de Potássio ATP dependentes

Receptor SUR

* Ação 3 -5 horas (replaginida)** Ação 2 horas (nateglinida)

1. Glinidas

Repaglinida*

Nateglinida**

2. Secretagogos de Insulina

Hiperglicemia pós-prandial

3. Mecanismo-ação

Fechamento dos canais de Potássio ATP dependentes

Receptor SUR

* Ação 3 -5 horas (replaginida)** Ação 2 horas (nateglinida)

comp. DI DMax

Replaglinida 0,5-1mg 1-2mg cada refeição16mg/dia

Meteglinida 120 mg 120mg cada refeição 720 mg/dia

4. EFEITOS COLATERAIS

Hipoglicemia: rara

Outros

comp. DI DMax

Replaglinida 0,5-1mg 1-2mg cada refeição16mg/dia

Meteglinida 120 mg 120mg cada refeição 720 mg/dia

4. EFEITOS COLATERAIS

Hipoglicemia: rara

Outros

ADO – INTERAÇÃO COM OUTRAS DROGAS

1. ANTAGONISTAS

• Drogas que diminuem a liberação ou a ação da Insulina

- Furosemida, Tiazídicos

- Corticóides

- Difenil-hidantoina

- Propranolol

- Estrogenios

- Indometacina

- Isoniazida

- Ácido-nicotínico

1. ANTAGONISTAS

• Drogas que diminuem a liberação ou a ação da Insulina

- Furosemida, Tiazídicos

- Corticóides

- Difenil-hidantoina

- Propranolol

- Estrogenios

- Indometacina

- Isoniazida

- Ácido-nicotínico

2. POTENCIALIZADORA

• Deslocam as ligações sulfonilureia/proteina

- Sulfonamidas, salicililatos, derivados de pirazolona (fenillubutazona, oxifenilbutazona)

- Clofibrato

• Prolongam a meia vida cumarinicos, clorafenicol, derivados de pirazolona, sulfonamidas

• Drogas que aumentam o efeito hipoglicemiante

- Guanetidina, álcool, diazoxido, salicilatos

2. POTENCIALIZADORA

• Deslocam as ligações sulfonilureia/proteina

- Sulfonamidas, salicililatos, derivados de pirazolona (fenillubutazona, oxifenilbutazona)

- Clofibrato

• Prolongam a meia vida cumarinicos, clorafenicol, derivados de pirazolona, sulfonamidas

• Drogas que aumentam o efeito hipoglicemiante

- Guanetidina, álcool, diazoxido, salicilatos

BIGUANIDAS

AÇÃO

• Diminuição da gliconeogenese

• Diminuição da glicogenolise

OUTROS

• anorexia

• diminuição intestinal da glicose

• aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos

BIGUANIDAS

AÇÃO

• Diminuição da gliconeogenese

• Diminuição da glicogenolise

OUTROS

• anorexia

• diminuição intestinal da glicose

• aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos

BIGUANIDAS

FARMACOCINÉTICA

• absorção intestino delgado

• pico concentração plasmática 1-2horas

• meia vida 2 -5 horas

• eliminação renal

METFORMINA Comp. DI DMax Tomada/dia

500mg 500-1 g 2500mg/dia 1-3

BIGUANIDAS

FARMACOCINÉTICA

• absorção intestino delgado

• pico concentração plasmática 1-2horas

• meia vida 2 -5 horas

• eliminação renal

METFORMINA Comp. DI DMax Tomada/dia

500mg 500-1 g 2500mg/dia 1-3

BIGUANIDAS

ADO – EFEITOS COLATERAIS

GASTROINTESTINAISAnorexia, Náuseas, Gosto metabólicoFlatulênciaDiarréia

ACIDOSE LÁCTICARaro

ANEMIAMegaloblastica: deficiência de vitamina B12

BIGUANIDAS

ADO – EFEITOS COLATERAIS

GASTROINTESTINAISAnorexia, Náuseas, Gosto metabólicoFlatulênciaDiarréia

ACIDOSE LÁCTICARaro

ANEMIAMegaloblastica: deficiência de vitamina B12

BIGUANIDAS

CONTRA-INDICAÇÕES

1. Infecções

2. Anemia

3. I. Cardiaca congestiva

4. I. renal creatinina: 1,4mg sexo feminino

1,5mg sexo masculino

5. Gravidez

6. Lactação

7. Alcoolismo

BIGUANIDAS

CONTRA-INDICAÇÕES

1. Infecções

2. Anemia

3. I. Cardiaca congestiva

4. I. renal creatinina: 1,4mg sexo feminino

1,5mg sexo masculino

5. Gravidez

6. Lactação

7. Alcoolismo

TIAZOLIDENEDIONAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ativação dos receptores celular PPAR gama

• Estimula os transportadores de glicose em celulas musculares e adipocitos

• Aumentam a síntese de glicogeneo

• Captação e oxidação de glicose

• Diminuição da liberação hepática da glicose

TIAZOLIDENEDIONAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ativação dos receptores celular PPAR gama

• Estimula os transportadores de glicose em celulas musculares e adipocitos

• Aumentam a síntese de glicogeneo

• Captação e oxidação de glicose

• Diminuição da liberação hepática da glicose

TIAZOLIDENEDIONAS

FARMACOCINETICA

• Via oral Rosiglitazona

Pioglitazona

• Meia vida Rosiglitazona 3-4 horas

Pioglitazona 3-7 horas

• Metabolismo Figado

Excreção Rosiglitazona 70% urinária, 30% fecal

Pioglitazona 70 – 80% via biliar

30 – 20% urinária

TIAZOLIDENEDIONAS

FARMACOCINETICA

• Via oral Rosiglitazona

Pioglitazona

• Meia vida Rosiglitazona 3-4 horas

Pioglitazona 3-7 horas

• Metabolismo Figado

Excreção Rosiglitazona 70% urinária, 30% fecal

Pioglitazona 70 – 80% via biliar

30 – 20% urinária

TIAZOLIDENEDIONAS

OUTRAS AÇÕES

Aterosclerose

Fibrinólise

Diminuição do PAI – I

Apoptose de células neoplásicas

TIAZOLIDENEDIONAS

OUTRAS AÇÕES

Aterosclerose

Fibrinólise

Diminuição do PAI – I

Apoptose de células neoplásicas

TIAZOLIDENEDIONAS

EFEITOS COLATERAIS

Aumento do peso: média 5 kg

Hepatoxidade: monitorizar enzimas

Edema: 5%

Anemia

TIAZOLIDENEDIONAS

EFEITOS COLATERAIS

Aumento do peso: média 5 kg

Hepatoxidade: monitorizar enzimas

Edema: 5%

Anemia

TIAZOLIDENEDIONAS

CONTRA - INDICAÇÕES

1. Insuficiência Cardíaca Congênita

2. Gestante

3. Lactação

TIAZOLIDENEDIONAS

CONTRA - INDICAÇÕES

1. Insuficiência Cardíaca Congênita

2. Gestante

3. Lactação

ROSIGLITAZONA

Comp. Dose I D Max Tomada

4 – 8 mg 4 8 1-2

PIOGLITAZONA

15-30-45 15-30 60 Mg 1-2

ROSIGLITAZONA

4 – 8 mg 4 8 1-2

PIOGLITAZONA

15-30-45 15-30 60 Mg 1-2

DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE

Inibidores de alfa-glicosidase

Acarbose, Miglitol, Voglibone

AÇÃO

Agem nas enzimas alfa-glicosidases de forma competiva – alterando absorção de glicídeos.

DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE

Inibidores de alfa-glicosidase

Acarbose, Miglitol, Voglibone

AÇÃO

Agem nas enzimas alfa-glicosidases de forma competiva – alterando absorção de glicídeos.

EFEITOS COLATERAIS

Gastro-intestinais

Flatulência 73%

Diarréia 44%

Desconforto abdominal 25%

Hepatoxicidade

Monitorizar enzimas hepáticas

comp. Dose diária Tomadas

Acarbose 50-100mg 75-300mg 3

Miglitol 5-50-100mg 75-300mg 3

EFEITOS COLATERAIS

Gastro-intestinais

Flatulência 73%

Diarréia 44%

Desconforto abdominal 25%

Hepatoxicidade

Monitorizar enzimas hepáticas

comp. Dose diária Tomadas

Acarbose 50-100mg 75-300mg 3

Miglitol 5-50-100mg 75-300mg 3

OUTROS

INCRETINAS

São hormônios intestinais que são liberados na circulação após ingestão de alimentos e que estimulam a secreção de insulina.

BLOQUEADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES CANA-BINÓIDES

• Central• Periféricos: hepático

Tecido adiposoRimonabant – Dose 20mg – estudo 1045

pacientes

OUTROS

INCRETINAS

São hormônios intestinais que são liberados na circulação após ingestão de alimentos e que estimulam a secreção de insulina.

BLOQUEADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES CANA-BINÓIDES

• Central• Periféricos: hepático

Tecido adiposoRimonabant – Dose 20mg – estudo 1045

pacientes

ESCOLHA MEDICAMENTOS - ADO

I. GlicemiasII. IdadeIII. IMCIV. Doenças concomitantes: infecção ?V. Complicações crônicas existenteVI. Contra indicações dos ADOVII. Possíveis interações medicamentosa

ESCOLHA MEDICAMENTOS - ADO

I. GlicemiasII. IdadeIII. IMCIV. Doenças concomitantes: infecção ?V. Complicações crônicas existenteVI. Contra indicações dos ADOVII. Possíveis interações medicamentosa

TRATAMENTO - ADO

1. GRUPO DE PACIENTES• Paciente IMC + glicemia jejum <= 150

Esquema sensibilizadores: metformina, glitazona

• Pacientes IMC glicemia > 150 < 270Esquema droga sensibilizadora

droga secretagogas

• Pacientes IMC normal glicemia > 150 < 270Esquema secretagogas

Se não houver resposta – associar 2 drogas

TRATAMENTO - ADO

1. GRUPO DE PACIENTES• Paciente IMC + glicemia jejum <= 150

Esquema sensibilizadores: metformina, glitazona

• Pacientes IMC glicemia > 150 < 270Esquema droga sensibilizadora

droga secretagogas

• Pacientes IMC normal glicemia > 150 < 270Esquema secretagogas

Se não houver resposta – associar 2 drogas

TRATAMENTO - ADO

2. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (Normal)GLICEMIA PÓS-PRANDIAL ELEVADA

Esquema sensibilizadores1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas

TRATAMENTO - ADO

2. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (Normal)GLICEMIA PÓS-PRANDIAL ELEVADA

Esquema sensibilizadores1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas

TRATAMENTO - ADO

3. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (NORMAL E PÓS-PRANDIAL ELEVADA)

Esquema sensibilizadores

1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas

TRATAMENTO - ADO

3. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (NORMAL E PÓS-PRANDIAL ELEVADA)

Esquema sensibilizadores

1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas

TRATAMENTO – ADO

ESQUEMA PRÁTICO

1. Monoterapia2. Associação 2 ou 3 drogas

1 secretago + sensibilizador (2) + inibidor de alfa-glicosidase

3. Prescrição: dose inicial: dose baixaReajuste Secretagogos:

metforminainibidores alfa-glicosidase 1 - 2

semana

TRATAMENTO – ADO

ESQUEMA PRÁTICO

1. Monoterapia2. Associação 2 ou 3 drogas

1 secretago + sensibilizador (2) + inibidor de alfa-glicosidase

3. Prescrição: dose inicial: dose baixaReajuste Secretagogos:

metforminainibidores alfa-glicosidase 1 - 2

semana

TRATAMENTO – ADO

1. Sulfonilureias + metformina2. Sulfonilureias e acarbose3. Metoformina e acarbose4. Sulfonilureias, metformina + acarbose5. Sulfonilureias e glitazona - Metformina +

glitazona6. Glinidas e metformina7. Glinidas e glitazona8. Outros: falência secundaria

TRATAMENTO – ADO

1. Sulfonilureias + metformina2. Sulfonilureias e acarbose3. Metoformina e acarbose4. Sulfonilureias, metformina + acarbose5. Sulfonilureias e glitazona - Metformina +

glitazona6. Glinidas e metformina7. Glinidas e glitazona8. Outros: falência secundaria

TRATAMENTO – ADORESULTADOS APÓS USO DROGAS ORAIS

Substância Redução na AIC % Redução glicemia

Sulfonilureia 0,8 – 2 60-70mg

Metiglinidas 0,5 – 2 65-75mg

Metformina 1,5 – 2 50-70mg

Glitazonas 0,5 – 1,5 25-50mg

Acarbose 0,7 a 1.0 35-40mg

TRATAMENTO – ADORESULTADOS APÓS USO DROGAS ORAIS

Substância Redução na AIC % Redução glicemia

Sulfonilureia 0,8 – 2 60-70mg

Metiglinidas 0,5 – 2 65-75mg

Metformina 1,5 – 2 50-70mg

Glitazonas 0,5 – 1,5 25-50mg

Acarbose 0,7 a 1.0 35-40mg

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