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Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
Traumatismo Traumatismo torácicotorácico
Quando a cirurgia é Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005UCIP – HGSA
António Freitas
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
¼ das mortes por trauma USA¼ das mortes por trauma USA Interação “Tríada” malignaInteração “Tríada” maligna
HemorragiaHemorragia HipóxiaHipóxia Lesão cardíaca directaLesão cardíaca directa
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Morte precoce – 30m a 3h por:Morte precoce – 30m a 3h por: Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Obstrução das vias aéreasObstrução das vias aéreas AspiraçãoAspiração
2/3 chegam vivos ao hospital e 2/3 chegam vivos ao hospital e precisam de intervenção cirúrgica:precisam de intervenção cirúrgica:
10 a 15% traumatismos fechados10 a 15% traumatismos fechados 15 a 30% traumatismos abertos15 a 30% traumatismos abertos
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
80 a 85% não precisam de cirurgia 80 a 85% não precisam de cirurgia majormajor Dreno torácicoDreno torácico
MasMas 1 em 6 traumatizados torácicos1 em 6 traumatizados torácicos
Toracotomia emergente/urgenteToracotomia emergente/urgente
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Cenários no adultoCenários no adulto Paragem cárdio-respiratória traumáticaParagem cárdio-respiratória traumática
Toractomia emergente ou ressuscitativaToractomia emergente ou ressuscitativa LocalLocal Sala de EmergênciaSala de Emergência
Lesões com risco de vida imediatoLesões com risco de vida imediato Avaliação primáriaAvaliação primária
Lesões potencialmente fataisLesões potencialmente fatais Avaliação secundáriaAvaliação secundária
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
ObjectivosObjectivos Identificar doentes com indicação para Identificar doentes com indicação para
Toracotomia Emergente ou RessuscitativaToracotomia Emergente ou Ressuscitativa Identificar lesões com risco de vida imediatoIdentificar lesões com risco de vida imediato
Devem ser imediatamente identificadas e Devem ser imediatamente identificadas e tratadastratadas
Necessidade de toracotomia urgenteNecessidade de toracotomia urgente Diagnosticar e tratar adequadamente lesões Diagnosticar e tratar adequadamente lesões
gravesgraves Mas há algum tempo para o fazerMas há algum tempo para o fazer Evitar complicações tardiasEvitar complicações tardias
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Toracotomia ressuscitativa - TRToracotomia ressuscitativa - TR Toracotomia emergente – TEToracotomia emergente – TE O que é?O que é? Toracotomia realizada na Sala de Toracotomia realizada na Sala de
Emergência ou no Bloco Operatório Emergência ou no Bloco Operatório se existe ausência de pulso antes de se existe ausência de pulso antes de se avaliarem lesões de outras se avaliarem lesões de outras cavidadescavidades
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
TE – ObjetivosTE – Objetivos
Evacuar tamponamento pericárdicoEvacuar tamponamento pericárdico Controle directo de hemorragia intra-torácicaControle directo de hemorragia intra-torácica Controle de embolia gasosa maciçaControle de embolia gasosa maciça Massagem cardíaca directaMassagem cardíaca directa Clampagem da aorta descendente para redistribuição Clampagem da aorta descendente para redistribuição
de sangue e limitar hemorragia infra-diafragmáticade sangue e limitar hemorragia infra-diafragmática
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Literatura discute aindaLiteratura discute ainda
Toracotomia de EmergênciaToracotomia de Emergência Porque se deve fazer ?Porque se deve fazer ? Onde se deve fazer ?Onde se deve fazer ? Quando se deve fazer (melhor quando não se deve fazer)?Quando se deve fazer (melhor quando não se deve fazer)?
Indicadores de evolução dos traumatismos torácicosIndicadores de evolução dos traumatismos torácicos
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
DefiniçãoDefinição Diferentes termosDiferentes termos
Circunstâncias (como ?)Circunstâncias (como ?) Local (onde?)Local (onde?) Estado fisiológicoEstado fisiológico
TE - ocorre imediatamente no local do TE - ocorre imediatamente no local do acidente, na Sala de Emergência, Bloco acidente, na Sala de Emergência, Bloco operatório como parte integrante da operatório como parte integrante da reanimação inicial.reanimação inicial.
TU – Toracotomia urgente, ocorre em TU – Toracotomia urgente, ocorre em circunstâncias mais controladas no contexto circunstâncias mais controladas no contexto de uma estabilidade fisiológica apropriada, e de uma estabilidade fisiológica apropriada, e reanimação bem sucedidareanimação bem sucedida
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Classe Classe I:I:
Sem sinais de Sem sinais de vidavida
Sem actividade Sem actividade eléctrica:eléctrica:
Assistolia ou Assistolia ou fibrilação fibrilação ventricularventricular
Ausência de Ausência de reflexos pupilar, reflexos pupilar, córneano e córneano e laríngeolaríngeo
Glasgow 3Glasgow 3
Classe Classe II:II:
AgónicoAgónico
Dissociação Dissociação electro-electro-mecânica ou mecânica ou actividade actividade eléctrica sem eléctrica sem pulsopulso
Qualquer Qualquer actividade no actividade no ECG sem pulsos ECG sem pulsos palpáveis ou TA palpáveis ou TA medíveismedíveis
Classe Classe III:III:
Choque Choque profundoprofundo
TA sistólica < 60 TA sistólica < 60 mmHgmmHg
Resposta Resposta transitória ou transitória ou não resposta à não resposta à ressuscitação ressuscitação com fluidoscom fluidos
Classe Classe IV:IV:
Choque ligeiroChoque ligeiro
TA sistólica TA sistólica entre 60 e 90 entre 60 e 90 mmHgmmHg
Resposta estável Resposta estável à ressuscitação à ressuscitação com fluidoscom fluidos
Classificação do estado fisiológico
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Fundamentos fisiológicas para a toracotomia de emergência
ProcedimentoProcedimentoLibertação do tamponamento Libertação do tamponamento pericárdicopericárdico
Controle de hemorragia intra-Controle de hemorragia intra-torácica vascular ou cardíacatorácica vascular ou cardíaca
Controle de embolismo gasoso ou Controle de embolismo gasoso ou fístula bronco-pleuralfístula bronco-pleural
Permitir massagem cardíaca Permitir massagem cardíaca directadirecta
Oclusão da aorta descendenteOclusão da aorta descendente
Benefício fisiológicoBenefício fisiológicoMelhorar débito cardíaco e Melhorar débito cardíaco e controle de hemorragia cardíacacontrole de hemorragia cardíaca
Facilitar a reanimação com fluidosFacilitar a reanimação com fluidos
Melhorar “output cardíaco” e Melhorar “output cardíaco” e perfusão miocárdicaperfusão miocárdica
Resolver isquemia miocárdica e Resolver isquemia miocárdica e logo contractibilidade, prevenir logo contractibilidade, prevenir lesão neurológicalesão neurológica
Melhorar “output” cardíaco na Melhorar “output” cardíaco na reanimação e perfusão coronária reanimação e perfusão coronária especialmente com pressões de especialmente com pressões de enchimento ventricular baixas enchimento ventricular baixas
Redistribuição de um volume Redistribuição de um volume reduzido para miocárdio e cérebro reduzido para miocárdio e cérebro e limitar perdas abaixo do e limitar perdas abaixo do diafragmadiafragma
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Indicações e contra-indicações para toracotomia de emergência (sugeridas)
IndicaçõesIndicações
PCR por traumatismo PCR por traumatismo torácico penetrante torácico penetrante isolado, c/ evidência de isolado, c/ evidência de sinais de vida antes da sinais de vida antes da entrada na Sala de entrada na Sala de EmergênciaEmergência
Hipotensão persistente por Hipotensão persistente por hemorragia intra-torácica hemorragia intra-torácica que não responde à que não responde à reanimação com fluidosreanimação com fluidos
Hipotensão grave Hipotensão grave persistente com evidência persistente com evidência de embolia gasosa de embolia gasosa sistémica ou sistémica ou tamponamento pericárdicotamponamento pericárdico
Indicações Indicações relativasrelativas
Hipotensão refratária pós Hipotensão refratária pós traumática ou com traumática ou com resposta transitória com resposta transitória com evidência de hemorragia evidência de hemorragia intra-torácicaintra-torácica
Hipotensão persistente Hipotensão persistente pós-traumática ou com pós-traumática ou com resposta transitória aos resposta transitória aos fluidos, por hemorragia fluidos, por hemorragia extra-torácicaextra-torácica
Presença de sinais de vida Presença de sinais de vida à chegada à Sala de à chegada à Sala de Emergência Emergência independentemente do independentemente do mecanismo mecanismo
Contra-indicaçõesContra-indicações
Trauma torácico fechado. Trauma torácico fechado.
À entrada na Sala de À entrada na Sala de Emergência, ausência de Emergência, ausência de sinais de vida ou assistoliasinais de vida ou assistolia
Ausência de sinais de vida Ausência de sinais de vida no local e à chegada com no local e à chegada com reanimação cardio reanimação cardio pulmonar durante mais de pulmonar durante mais de 5m.5m.
Trauma multi-sistémico Trauma multi-sistémico grave com TCE e trauma grave com TCE e trauma torácico torácico
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Toracotomia pré-hospitalarToracotomia pré-hospitalar Evidência de traumatismo torácico Evidência de traumatismo torácico
penetrantepenetrante O doente perde o pulso no localO doente perde o pulso no local O doente vai ser entubado de imediatoO doente vai ser entubado de imediato
O local para a cirurgia é:O local para a cirurgia é: > 10min. do local (após ausência de pulso)> 10min. do local (após ausência de pulso)
Toracotomia no localToracotomia no local < 10min. do local – Transporte imediato< 10min. do local – Transporte imediato
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Preditores de Preditores de má evoluçãomá evoluçãoTrauma fechadoTrauma fechado
RCP pré-hospitalar RCP pré-hospitalar > 5’> 5’
TCE grave +/- TCE grave +/- trauma multi-trauma multi-sistémico sistémico
INDICAÇÃO PARA INDICAÇÃO PARA TETE
TT penetrante c/ TT penetrante c/ sinais de vida no sinais de vida no locallocal
Doente “in extremis” após traumatismo torácico na SE
Sinais de Vida?Não Sim
Sinais de vida:Actividade eléctrica no ECG
c/ ou s/ pulso
Evidência de reflexos pupilar, corneanos, laringeo
GCS >3
Indicações Indicações para TEpara TEHipotensão grave Hipotensão grave (Classe II/III (Classe II/III choque) com choque) com evidência de:evidência de:
Hemorragia intra-Hemorragia intra-torácicatorácica
Tamponamento Tamponamento pericárdicopericárdico
Embolia gasosa Embolia gasosa sistémicasistémica
Hemorragia extra-Hemorragia extra-torácica gravetorácica grave
Considerar TU no BO se doente estável após reanimação (Classe IV )
Classificação do estado fisiológico. Nota: Ausência de sinais de vida = Classe I
Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV
Qualquer actividade eléctrica no ECG, Qualquer actividade eléctrica no ECG, s/ pulso ou TA medívels/ pulso ou TA medível
TAS < 60 mmHgTAS < 60 mmHg
Não resposta ou resposta transitória à Não resposta ou resposta transitória à reanimação c/ fluidosreanimação c/ fluidos
TAS 60 – 90 mmHgTAS 60 – 90 mmHg
Resposta estável à reanimação com Resposta estável à reanimação com fluidosfluidos
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Vias de abordagemVias de abordagem Acessos vasculares não imprescindíveisAcessos vasculares não imprescindíveis Decúbito dorsal, 2 MS abertos Decúbito dorsal, 2 MS abertos
(acessos), elevação do lado a operar 15º(acessos), elevação do lado a operar 15º Não dá tempo para “pintar” e colocar Não dá tempo para “pintar” e colocar
campos.campos. Incisão – sugerida pela previsão da Incisão – sugerida pela previsão da
lesão pelo exame físicolesão pelo exame físico
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Como acontece?Como acontece? Tubo endo-traquealTubo endo-traqueal Abdução membro superior esquerdo, Abdução membro superior esquerdo,
“para não atrapalhar”“para não atrapalhar” Incisão imediata abaixo do mamilo ou Incisão imediata abaixo do mamilo ou
mama, a partir do esterno lateralmente, mama, a partir do esterno lateralmente, o que for necessárioo que for necessário
Afastador torácico de imediato – sem Afastador torácico de imediato – sem outros cuidadosoutros cuidados
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Toracotomia antero -Toracotomia antero -lateral esquerdalateral esquerda
Indicações:Indicações: ReanimaçãoReanimação Deterioração agudaDeterioração aguda Paragem cardíacaParagem cardíaca
VantagensVantagens Acesso rápido c/ poucos Acesso rápido c/ poucos
instrumentosinstrumentos Utiliza o decúbito Utiliza o decúbito
(pouco posicionamento)(pouco posicionamento) Extensão contralateral Extensão contralateral
fácilfácil
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
O que se faz de imediato O que se faz de imediato depende do que se depende do que se encontrarencontrar Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco
Abertura longitudinal do Abertura longitudinal do pericárdiopericárdio
Despiste de lesões Despiste de lesões cardíacascardíacas
Insucesso na reparação Insucesso na reparação imediataimediata
Controle temporário das Controle temporário das lesõeslesões
Compressão digitalCompressão digital Sonda de FoleySonda de Foley Agrafadora de peleAgrafadora de pele
Bloco operatório após Bloco operatório após controlecontrole
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Técnicas possíveisTécnicas possíveis Prioritário – Secção do Prioritário – Secção do
ligamento pulmonar ligamento pulmonar inferiorinferior
Clampagem da aorta Clampagem da aorta torácica descendentetorácica descendente
Abertura do mediastinoAbertura do mediastino Hemorragia do hilo Hemorragia do hilo
pulmonar ou pulmonar ou parênquimaparênquima
Suspeição de embolismo Suspeição de embolismo gasoso pulmonargasoso pulmonar
Clampagem do hilo Clampagem do hilo pulmonar de imediatopulmonar de imediato
Rotação manual do Rotação manual do pedículo pulmonarpedículo pulmonar
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
E se não houver hemorragia neste E se não houver hemorragia neste hemitóraxhemitórax
Alargar para o outro hemitórax pelo Alargar para o outro hemitórax pelo 3º espaço intercostal ”Clamshell”3º espaço intercostal ”Clamshell”
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Chaves da TEChaves da TE Velocidade de entrada no tóraxVelocidade de entrada no tórax Evitar manobras ou reparações complexas Evitar manobras ou reparações complexas
até BOaté BO Evitar lesões do nervo frénico ou do coração Evitar lesões do nervo frénico ou do coração
durante pericardiotomiadurante pericardiotomia Evitar avulsão de uma artéria intercostal ou Evitar avulsão de uma artéria intercostal ou
perfuração esofágica na clampagem da aorta.perfuração esofágica na clampagem da aorta. Evitar lesão da veia pulmonar inferior da Evitar lesão da veia pulmonar inferior da
secção do ligamento pulmonar inferiorsecção do ligamento pulmonar inferior
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Sucesso:Sucesso: Retomar do pulsoRetomar do pulso Retoma tensão arterialRetoma tensão arterial Artéria mamária interna começa a Artéria mamária interna começa a
sangrarsangrar
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Tácticas de “Damage Control”Tácticas de “Damage Control” Técnicas cirúrgicas rápidas, para doentes críticos que se aproximam Técnicas cirúrgicas rápidas, para doentes críticos que se aproximam
dos seus limites fisiológicosdos seus limites fisiológicos Doentes em hipotermia e com coagulopatiaDoentes em hipotermia e com coagulopatia Soluções não ortodoxas de controle:Soluções não ortodoxas de controle:
HemorragiaHemorragia Fuga aéreaFuga aérea ConspurcaçãoConspurcação
Adiar soluções definitivasAdiar soluções definitivas Exemplos:Exemplos:
Lobectomias e Pneumenctomias com agrafadoras automáticasLobectomias e Pneumenctomias com agrafadoras automáticas ““Tractotomia” e laqueações vascularesTractotomia” e laqueações vasculares Laqueação das artérias inominada e subcláviaLaqueação das artérias inominada e subclávia Packing de hemorragia dos tecidos molesPacking de hemorragia dos tecidos moles Exclusão de perfuração do esófago com “nastros”Exclusão de perfuração do esófago com “nastros”
Encerramento só da pele do tóraxEncerramento só da pele do tórax
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Risco de vida imediatoRisco de vida imediato Identificação e tratamento imediatosIdentificação e tratamento imediatos
Permeabilidade das vias aéreasPermeabilidade das vias aéreas Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo Hemotórax maciçoHemotórax maciço Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Ferida torácica aberta com Ferida torácica aberta com
pneumotóraxpneumotórax Tamanho da ferida Tamanho da ferida ≥ ≥
2/3 da traquéia2/3 da traquéia Ferida aspirativa – Ferida aspirativa –
pressão atmosféricapressão atmosférica Colapso pulmonarColapso pulmonar Desvio do contra-lateral Desvio do contra-lateral
do mediastinodo mediastino Shunt veno-arterial Shunt veno-arterial
gravegrave Alteração grave da Alteração grave da
relação V/Prelação V/P Cianose; dificuldade Cianose; dificuldade
respiratóriarespiratória
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Tratamento – 2 hipóteses:Tratamento – 2 hipóteses: Penso c/ gaze gorda – Penso c/ gaze gorda –
oclusão em 3 pontosoclusão em 3 pontos Dreno de tórax noutro localDreno de tórax noutro local
Se ferida pequena Se ferida pequena encerraencerra
EntubaçãoEntubação Pressões positivasPressões positivas
Correção cirúrgica Correção cirúrgica posterior - retalhosposterior - retalhos
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Pneumotórax Pneumotórax hipertensivohipertensivo Ar entra na cavidade Ar entra na cavidade
pleural e não saipleural e não sai Aumento de pressão no Aumento de pressão no
hemitórax afectadohemitórax afectado Colapso pulmonar Colapso pulmonar
homolateralhomolateral Desvio mediastínicoDesvio mediastínico Compressão pulmonar Compressão pulmonar
contra-lateralcontra-lateral < ventilação< ventilação
Diminuição do retorno Diminuição do retorno venosovenoso
PVC PVC ↑↑
TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Pneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo ClínicaClínica
Dispnéia; Dor torácica; Cianose (shunt); Instabilidade hemodinâmica (< retorno Dispnéia; Dor torácica; Cianose (shunt); Instabilidade hemodinâmica (< retorno venoso)venoso)
Sinais clássicosSinais clássicos Traqueia Traqueia →→ Expansão ↓Expansão ↓ Percussão ↓Percussão ↓ Veias do pescoço ↑Veias do pescoço ↑
Geralmente ausentesGeralmente ausentes Ausência de mv; hipersonoridadeAusência de mv; hipersonoridade
Por vezes difícil de avaliarPor vezes difícil de avaliar Pensar no diagnóstico se:Pensar no diagnóstico se:
TaquicardiaTaquicardia TaquipneiaTaquipneia Seguidos de Seguidos de
Colapso circulatórioColapso circulatório HipotensãoHipotensão Actividade eléctrica sem pulsoActividade eléctrica sem pulso
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Pneumotórax Pneumotórax hipertensivohipertensivo Por vezes início insidiosoPor vezes início insidioso
Ventilação com ppVentilação com pp TaquicardiaTaquicardia HipotensãoHipotensão
Não explicadasNão explicadas Pode ocorrer durante Pode ocorrer durante
exames ou cirurgiaexames ou cirurgia PensarPensar
Se alteração da Se alteração da ventilação ou ventilação ou oxigenaçãooxigenação
Drenos torácicos Drenos torácicos colocados não excluicolocados não exclui
CisuraCisura PosteriorPosterior
Rx tóraxRx tórax Pode não mostrarPode não mostrar
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo TratamentoTratamento Drenagem imediataDrenagem imediata
Diagnóstico clínico e não Diagnóstico clínico e não imagiológicoimagiológico
Catéter 14 – 16G ?Catéter 14 – 16G ? Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo → →
Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Muitas vezes não trataMuitas vezes não trata Atitude não tão benignaAtitude não tão benigna
Ter em menteTer em mente Tem complicaçõesTem complicações Não usar de ânimo leveNão usar de ânimo leve Não utilizar só porque hà Não utilizar só porque hà
ausência do mv de um ladoausência do mv de um lado Mas pode salvar uma Mas pode salvar uma
vidavida Choque com distensão das Choque com distensão das
veias do pescoçoveias do pescoço ↓↓MVMV →→TraqueiaTraqueia
Se ausente compromisso Se ausente compromisso hemodinâmicohemodinâmico
Rx. tórax emergenteRx. tórax emergente Evita erros - colapso lobo sup. dto Evita erros - colapso lobo sup. dto
simulando pneumotóraxsimulando pneumotórax
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Dreno torácicoDreno torácico Pode ser tratamento Pode ser tratamento
definitivodefinitivo 5 º espaço linha axilar 5 º espaço linha axilar
médiamédia Controle digitalControle digital
Evita gastro-tóraxEvita gastro-tórax Orientação anteriorOrientação anterior
Evita não drenagem Evita não drenagem por compressão do por compressão do pulmãopulmão
Grande calibre Grande calibre (Hemopneumotórax)(Hemopneumotórax)
Broncoscopia – lesão Broncoscopia – lesão aérea majoraérea major
ToracotomiaToracotomia
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Hemotórax maciçoHemotórax maciço Comum em trauma aberto ou Comum em trauma aberto ou
fechadofechado < Volume intravascular< Volume intravascular < Retorno venoso por < Retorno venoso por
compressãocompressão Compressão pulmonar < Compressão pulmonar <
ventilaçãoventilação Tipo de lesões:Tipo de lesões:
Maioria auto-limitadasMaioria auto-limitadas CostelasCostelas Parênquima pulmonarParênquima pulmonar Pequenas veiasPequenas veias
Raras, mas gravesRaras, mas graves PulmãoPulmão Vasos intercostaisVasos intercostais Artérias mamárias internasArtérias mamárias internas Artéria toracoacromialArtéria toracoacromial Artéria torácica lateralArtéria torácica lateral Grandes vasos mediastínicosGrandes vasos mediastínicos CoraçãoCoração Estruturas abdominaisEstruturas abdominais
Hérnia diafragmática – Hérnia diafragmática – baço;fígadobaço;fígado
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Hemotórax maciçoHemotórax maciço Sinais clássicosSinais clássicos Traqueia Traqueia Expansão↓Expansão↓ Percussão↓Percussão↓ MV↓MV↓
ExamesExames Rx tóraxRx tórax
StandardStandard De pé (400 – 500ml)De pé (400 – 500ml)
FASTFAST Para pequenos Para pequenos
hemotóraxhemotórax Significado clínico ?Significado clínico ?
TACTAC Geralmente não Geralmente não
necessárionecessário
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
TratamentoTratamento Toracocentese diagnósticaToracocentese diagnóstica Drenagem torácicaDrenagem torácica
36 French36 French Controle digitalControle digital
Hemotórax – 500/1500mlHemotórax – 500/1500ml Se pára após drenagem – Se pára após drenagem –
suficientesuficiente Hemotórax – 1500/2000ml Hemotórax – 1500/2000ml
imediato ou > 100 a 200 ml/h – 4 a imediato ou > 100 a 200 ml/h – 4 a 5h5h
Cirurgia imediata – 10%Cirurgia imediata – 10% ToracotomiaToracotomia VATSVATS
ProblemasProblemas Drenagem ineficazDrenagem ineficaz
Não diagnosticadoNão diagnosticado Mal drenadoMal drenado
Dreno finoDreno fino Mal colocadoMal colocado CoáguloCoágulo
Compromisso ventilatório (fibrose)Compromisso ventilatório (fibrose) Infecção – EmpiemasInfecção – Empiemas Solução:Solução:
Drenos grossosDrenos grossos Se necessário 2 drenosSe necessário 2 drenos Lavagem por drenoLavagem por dreno VATS precoce (3 a 7 dias)VATS precoce (3 a 7 dias)
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Causa majorCausa major
Trauma penetranteTrauma penetrante 3 Grupos de feridas 3 Grupos de feridas
cardíacascardíacas Feridas por armas de fogo Feridas por armas de fogo
de grande calibrede grande calibre Morte quase imediata por Morte quase imediata por
hemorragiahemorragia Pequenas feridas cardíacas Pequenas feridas cardíacas
por facas, balas de baixa por facas, balas de baixa energia, estiletesenergia, estiletes
Tamponamento cardíaco- Tamponamento cardíaco- chegam vivos ao hospital – chegam vivos ao hospital – tamponamento controla tamponamento controla hemorragiahemorragia
Feridas múltiplas com Feridas múltiplas com lesões graves do tórax e de lesões graves do tórax e de outras áreas do corpo que outras áreas do corpo que em si podem contribuir em si podem contribuir para a morte por para a morte por hemorragiahemorragia
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Condições do doente à Condições do doente à
entrada na SE, não deve ser entrada na SE, não deve ser usada como índice de usada como índice de gravidadegravidade
Fácil diagnóstico se um alto Fácil diagnóstico se um alto grau de suspeição pelo tipo e grau de suspeição pelo tipo e localização das feridaslocalização das feridas
Despir totalmente o doente e Despir totalmente o doente e observarobservar
AP e AC – atenuação dos sons AP e AC – atenuação dos sons cardíacoscardíacos
Gradiente TAs/TAd < 30 Gradiente TAs/TAd < 30 mmHg + hipotensãommHg + hipotensão
Distensão das veias do Distensão das veias do pescoço - pescoço - ↑ PVC↑ PVC
Rx – alargamento da silhueta Rx – alargamento da silhueta cardíacacardíaca
ECO – sangue no pericárdioECO – sangue no pericárdio ECG – pouca utilidadeECG – pouca utilidade Imperativa actuação imediataImperativa actuação imediata
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Imperativa Imperativa actuação imediataactuação imediata Tratamento do Tratamento do
choquechoque PericardiocentesePericardiocentese Cirurgia:Cirurgia:
ToracotomiaToracotomia VATSVATS
PericardiotomiaPericardiotomia Sutura de lesão Sutura de lesão
cardíacacardíaca
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Lesões com potencial risco de vida - Lesões com potencial risco de vida - podemos investigarpodemos investigar Contusão pulmonarContusão pulmonar Contusão cardíacaContusão cardíaca Retalho costal móvelRetalho costal móvel PneumotóraxPneumotórax Ruptura de traquéia e brônquios principaisRuptura de traquéia e brônquios principais Lesões dos grandes vasos torácicosLesões dos grandes vasos torácicos
Lesão da aorta torácicaLesão da aorta torácica Lesões esofágicasLesões esofágicas Lesões diafragmáticasLesões diafragmáticas
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Retalho Costal MóvelRetalho Costal Móvel 5 % trauma torácico5 % trauma torácico
Mortalidade 16%Mortalidade 16% Segmento de parede torácica Segmento de parede torácica
separado da caixa torácica separado da caixa torácica restanterestante
2 fracturas por costela em 2 fracturas por costela em pelo menos 2 (3) costelaspelo menos 2 (3) costelas
Segmento móvel não contribui Segmento móvel não contribui para expansão pulmonarpara expansão pulmonar
Contusão pulmonar associadaContusão pulmonar associada Mortalidade 42%Mortalidade 42%
Tratamento das fracturas de Tratamento das fracturas de costelas e da contusão costelas e da contusão pulmonarpulmonar
DiagnósticoDiagnóstico Exame objectivoExame objectivo
Tipo de lesãoTipo de lesão Crepitação; equimoseCrepitação; equimose Movimento paradoxalMovimento paradoxal
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
ImagemImagem Rx toráxRx toráx
Fracturas costaisFracturas costais Algumas escapamAlgumas escapam
Laterais ou Laterais ou anterioresanteriores
Lesões associadasLesões associadas PneumotóraxPneumotórax HemotóraxHemotórax Contusão Contusão
pulmonarpulmonar
TAC TAC Pouco útilPouco útil
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Retalho costal móvel (Volet costal)Retalho costal móvel (Volet costal) Tratamento:Tratamento:
Protecção pulmãoProtecção pulmão Oxigenação adequadaOxigenação adequada Ventilação e “toilet” adequadaVentilação e “toilet” adequada
Prevenção de pneumoniasPrevenção de pneumonias Todos c/ 100% O2Todos c/ 100% O2 AnalgesiaAnalgesia
OralOral PCAPCA EpiduralEpidural Bloqueios intercostais posterioresBloqueios intercostais posteriores Anestésico local à volta do drenoAnestésico local à volta do dreno
Entubação/Ventilação mecânicaEntubação/Ventilação mecânica Hipóxia por contusão pulmonarHipóxia por contusão pulmonar Até cura e estabilização das fracturasAté cura e estabilização das fracturas BroncoscopiaBroncoscopia
Aspiração de secreçõesAspiração de secreções Drenos torácicos profiláticosDrenos torácicos profiláticos
Cirurgias prolongadasCirurgias prolongadas
Estabilidade das fracturas costais após 10 diasEstabilidade das fracturas costais após 10 dias Calo ósseo após 6 semanasCalo ósseo após 6 semanas
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Cirurgia:Cirurgia: Fixação externa do toráxFixação externa do toráx
Raramente necessáriaRaramente necessária Não resolve contusão Não resolve contusão
pulmonarpulmonar Indicações mal definidasIndicações mal definidas
Grandes deformidadesGrandes deformidades Toracotomia por outras Toracotomia por outras
razõesrazões Instabilidade costal Instabilidade costal
claramente impede curaclaramente impede cura Controle da dor ineficazControle da dor ineficaz
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PneumotóraxPneumotórax Lesão pulmonar ou brônquica, com Lesão pulmonar ou brônquica, com
consequente entrada de ar para o consequente entrada de ar para o espaço pleuralespaço pleural
FisiopatologiaFisiopatologia Colapso pulmonarColapso pulmonar Desvio do mediastino para olado opostoDesvio do mediastino para olado oposto Compressão do pulmão contralateralCompressão do pulmão contralateral Alteração da ventilação/perfusão (área Alteração da ventilação/perfusão (área
irrigada mas não ventilada)irrigada mas não ventilada) DiagnósticoDiagnóstico
Exame fisicoExame fisico HiperressonânciaHiperressonância Ausência/diminuição do mumúrio Ausência/diminuição do mumúrio
vesicularvesicular Rx toráxRx toráx TratamentoTratamento
Colocação de dreno torácicoColocação de dreno torácico 4º ou 5º EIC na LMA4º ou 5º EIC na LMA 2º ou 3º EIC na LMC2º ou 3º EIC na LMC Anestesia local ou bloqueio intercostalAnestesia local ou bloqueio intercostal Rx para reavaliaçãoRx para reavaliação
TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Ruptura da traqueia ou brônquio principalRuptura da traqueia ou brônquio principal Traumatismos fechados ou abertosTraumatismos fechados ou abertos Mais frequentemente devido a acidentes de viaçãoMais frequentemente devido a acidentes de viação Mortalidade de 30%Mortalidade de 30% 80% das rupturas brônquicas ocorrem até 2,5 cm 80% das rupturas brônquicas ocorrem até 2,5 cm
da carinada carina Ruptura da traqueia a nível torácico é mais Ruptura da traqueia a nível torácico é mais
frequente que a nível cervical, devido ás frequente que a nível cervical, devido ás estruturas anatómicas que a protegem no pescoçoestruturas anatómicas que a protegem no pescoço
Frequentes lesões associadas:Frequentes lesões associadas: Grandes vasosGrandes vasos CoraçãoCoração PulmõesPulmões
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ClinicaClinica HemoptiseHemoptise DispneiaDispneia Enfisema subcutâneo e Enfisema subcutâneo e
mediastinicomediastinico PneumotoráxPneumotoráx Não há expansão Não há expansão
pulmonar apesar da pulmonar apesar da introdução de dreno introdução de dreno torácico e este apresenta torácico e este apresenta uma drenagem contínua uma drenagem contínua de arde ar
Rx toráxRx toráx PneumotoráxPneumotoráx Derrame pleuralDerrame pleural PneumomediastinoPneumomediastino Enfisema subcutâneoEnfisema subcutâneo
TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
TratamentoTratamento Broncoscopia imediataBroncoscopia imediata
DiagnósticoDiagnóstico Eventual terapêuticaEventual terapêutica
Ruptura brônquica inferior a 1/3 do lúmenRuptura brônquica inferior a 1/3 do lúmen Doente estávelDoente estável Completa expansão pulmonar após colocação de dreno Completa expansão pulmonar após colocação de dreno
torácicotorácico ToracotomiaToracotomia
Entubação selectivaEntubação selectiva Sutura mucosa/mucosa pontos separadosSutura mucosa/mucosa pontos separados
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Lesões esofágicasLesões esofágicas RarasRaras Mais frequente no trauma penetranteMais frequente no trauma penetrante Mortal se não diagnosticada, por mediastiniteMortal se não diagnosticada, por mediastinite
Sinais clínicosSinais clínicos Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil pela escassez de sinais nas pela escassez de sinais nas
primeiras 24h e pela presença de outras lesõesprimeiras 24h e pela presença de outras lesões Suspeitar pela localização e tipo de lesãoSuspeitar pela localização e tipo de lesão Espera por sinais clínicos é Espera por sinais clínicos é
muitas vezes demasiado tardiomuitas vezes demasiado tardio Dor e choque superior ao esperadoDor e choque superior ao esperado Enfisema subcutâneo,pescoço e tóraxEnfisema subcutâneo,pescoço e tórax Pneumotórax e derrame pleural esquerdoPneumotórax e derrame pleural esquerdo Enfisema mediastínicoEnfisema mediastínico Nível aéreo para-mediastino ou retro-cardíacoNível aéreo para-mediastino ou retro-cardíaco Drenagem aérea igual nas duas fases da Drenagem aérea igual nas duas fases da
respiraçãorespiração Saída de conteúdo digestivo por dreno torácicoSaída de conteúdo digestivo por dreno torácico
DiagnósticoDiagnóstico Esofagograma e esofagoscopiaEsofagograma e esofagoscopia VATS se necessárioVATS se necessário
Tratamento:Tratamento: Cirurgia Imediata se doente instável ou lesões Cirurgia Imediata se doente instável ou lesões
associadasassociadas Operar o mais precoce possívelOperar o mais precoce possível
Sutura e drenagemSutura e drenagem Cirurgia com grande destruição tecidular ou Cirurgia com grande destruição tecidular ou
contaminação mediastínica ( >12 a 16h)contaminação mediastínica ( >12 a 16h) Técnicas de exclusão esofágica ou tubo em TTécnicas de exclusão esofágica ou tubo em T
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Lesões diafragmáticasLesões diafragmáticas RarasRaras Trauma aberto ou fechadoTrauma aberto ou fechado ↑ ↑ Acidentes de automóvelAcidentes de automóvel Diagnóstico difícil por lesões abdominais Diagnóstico difícil por lesões abdominais
associadasassociadas Suspeita:Suspeita:
Ferida penetrante abaixo do 4º espaço Ferida penetrante abaixo do 4º espaço anteriormente, 6º espaço lateralmente, 8º anteriormente, 6º espaço lateralmente, 8º espaço posteriormenteespaço posteriormente
Mas qualquer projéctil ou lâmina pode ser Mas qualquer projéctil ou lâmina pode ser desviadadesviada
Consequências:Consequências: Estômago ou qualquer outra víscera abdominal Estômago ou qualquer outra víscera abdominal
pode herniar para o hemitórax esq., colapso do pode herniar para o hemitórax esq., colapso do pulmão esq., Compressão do pulmão direito; pulmão esq., Compressão do pulmão direito; Desvio do mediastino e traqueia para a dta.Desvio do mediastino e traqueia para a dta.
SintomasSintomas ““Quantidade” da hérniaQuantidade” da hérnia DispneiaDispneia CianoseCianose Dor torácica ou no ombroDor torácica ou no ombro Se hérnia estômago – SNG alívio imediatoSe hérnia estômago – SNG alívio imediato
Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico Atelectasia com silhueta do diafragmaAtelectasia com silhueta do diafragma Viscera com ar ou orgâo sólido no tóraxViscera com ar ou orgâo sólido no tórax Sombra curvilínia anormal acima do diafragmaSombra curvilínia anormal acima do diafragma Rx contrastadoRx contrastado ECO e TAC confirmam diagnóstico ?ECO e TAC confirmam diagnóstico ?
TratamentoTratamento Cirurgia por via abdominalCirurgia por via abdominal
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Lesão de grandes vasos Lesão de grandes vasos torácicostorácicos
Vida civilVida civil 8 a 9% das lesões vasculares8 a 9% das lesões vasculares
Trauma aberto e fechadoTrauma aberto e fechado ApresentaçãoApresentação
Dificuldade respiratória pelo hemotóraxDificuldade respiratória pelo hemotórax Grandes volumes iniciais de drenagem Grandes volumes iniciais de drenagem
> 1000ml> 1000ml Sinais de tamponamento cardíacoSinais de tamponamento cardíaco ImagemImagem
Hemotórax; PneumotóraxHemotórax; Pneumotórax Corpos estranhosCorpos estranhos Alargamento do mediastino sup. > 8 cmAlargamento do mediastino sup. > 8 cm Depressão do brônquio principal esq. > Depressão do brônquio principal esq. >
140º140º Exames:Exames:
Doente estável:Doente estável: Aortografia, melhor?Aortografia, melhor? AngioTacAngioTac TACTAC RMNRMN
Operar de imediatoOperar de imediato > 1000 ml drenagem imediata> 1000 ml drenagem imediata Drenagem contínuaDrenagem contínua
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Ruptura da aortaRuptura da aorta Causa comum de morte em colisões Causa comum de morte em colisões
frontais e quedas de grande frontais e quedas de grande altitudealtitude
Lesão próximo do ligamentum Lesão próximo do ligamentum arteriosumarteriosum
85% mortes no local85% mortes no local SobreviventesSobreviventes
50% morrem em 24h50% morrem em 24h Se adventícia contém uma Se adventícia contém uma
laceração parcial é possível tratar e laceração parcial é possível tratar e operaroperar
Se não diagnosticada e não tratada Se não diagnosticada e não tratada o doente morre em horas ou diaso doente morre em horas ou dias
Suspeita:Suspeita: Mecanismo da colisãoMecanismo da colisão Fracturas de omoplataFracturas de omoplata 1ª e 2ª costelas1ª e 2ª costelas 1/3 medial da clavícula1/3 medial da clavícula Dor inter-escapularDor inter-escapular Rouquidão “de novo”Rouquidão “de novo” Hipertensão membros superioresHipertensão membros superiores Diferença da amplitude de pulso Diferença da amplitude de pulso
entre os membros sup. e inf.entre os membros sup. e inf.
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
RxRx Alargamento do Alargamento do
mediastinomediastino Desvio traqueal Dto.Desvio traqueal Dto. Desvio do esófago para Desvio do esófago para
a direitaa direita Elevação e desvio dto.do Elevação e desvio dto.do
brônquio principal dto.brônquio principal dto. Depressão do brônquio Depressão do brônquio
esq.esq. Capacete pleuralCapacete pleural Arco aórtico de limites Arco aórtico de limites
esbatidosesbatidos
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
DiagnósticoDiagnóstico ECO transesofágicoECO transesofágico TACTAC AortografiaAortografia
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Mecanismoda lesãosuspeito
Rx Tórax - Normal Stop
Doente instável
Rx Tórax: + para lesão vascular mediastínicaForte suspeita clínicade lesão aórtica
AngiografiaouCirurgia emergente
Doente estável
Rx tórax - lesão aórtica AngiografiaEnquanto aguardaTac cerebralTac abdominalTac torácico Stop
Rx tóraxLesão vascular
PossivelEquívoca
TAC- Stop
+ Angiografia
-
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TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária
Ruptura da aorta torácicaRuptura da aorta torácica TratamentoTratamento De acordo com localizaçãoDe acordo com localização
Aorta ascendente, arco aórtico ou artéria inominadaAorta ascendente, arco aórtico ou artéria inominada Cirurgia c/ ou s/ “bypass” cardiopulmonarCirurgia c/ ou s/ “bypass” cardiopulmonar
Aorta descendenteAorta descendente Agentes redutores de “afterload”Agentes redutores de “afterload” Lesões abdominais e TCE abordadas 1ºLesões abdominais e TCE abordadas 1º Instável Instável ≤ 6h pós trauma≤ 6h pós trauma
OperarOperar Estável > 6 hEstável > 6 h
Cirurgia imediataCirurgia imediata Cirurgia diferida (sempre stent intra-luminal)Cirurgia diferida (sempre stent intra-luminal)