Tromboembolia pulmonar

II Curso de graduação - SBPT

Veronica M Amado

Obstrução proximal ou distal do leito vascular pulmonar, na grande maioria das

vezes causada por êmbolos hemáticos provenientes de MMII

Epidemiologia Incidência anual (EUA):

Aproximadamente 600.000/ano Mortalidade: antes de tratamento com

anti- coagulantes→ 30%, após 2 a 8%Autópsias → 2/3 dos pacientes não

tinham diagnóstico prévio de TEP

CHEST 2004; 125: 1539

Fatores de risco

Rudolf Virchow 1821-1902

ViscosidadeEstase sangüíneaLesão vascular

Fatores de risco

Idade: > 40 anosHistória prévia de TVP/TEPCirurgia com mais de 30` de duraçãoImobilização prolongadaAVCIICC

Fatores de risco

Fraturas de ossos longosCâncerObesidadeGestaçãoTerapia com estrogênio Trombofilias

Diagnóstico

Clínica•SintomasSintomas: dispnéia(73%), dor : dispnéia(73%), dor pleurítica(66%), tosse seca(37%) (PIOPED-pleurítica(66%), tosse seca(37%) (PIOPED-97%), hemoptise, sibilos97%), hemoptise, sibilos

•SinaisSinais: taquipnéia, taquicardia, febre, : taquipnéia, taquicardia, febre, alterações da ausculta (crepitações, alterações da ausculta (crepitações, sibilância, atrito pleural), segunda bulha sibilância, atrito pleural), segunda bulha proeminenteproeminente

Diagnóstico

•Repercussões circulatórias20% obstrução => mecanismos 20% obstrução => mecanismos

compensatórioscompensatórios

30-40% => aumento da PAP e aumento leve 30-40% => aumento da PAP e aumento leve

da PADda PAD

50-60% => aumento da PAP e disfunção de VD50-60% => aumento da PAP e disfunção de VD

Diagnóstico

Submaciço MaciçoAnatômico Pelo menos 1

artéria segmentar e menos de 50% do leito vascular pulmonar

Pelo menos duas artérias segmentares ou ≥50%

Clínico Disfunção de VD e circulação sistêmica preservada

Choque

Diagnóstico

Rx de tórax PA e perfil•12% - Rx de tórax normal12% - Rx de tórax normal•Inespecíficos: atalectasias, Inespecíficos: atalectasias, derrame pleural, opacidades derrame pleural, opacidades parenquimatosas, elevação de parenquimatosas, elevação de cúpulas diafragmáticascúpulas diafragmáticas

Diagnóstico

Rx de tórax PA e perfil• Infarto com opacidade em cunha, Infarto com opacidade em cunha, base pleural e ápice voltado para o base pleural e ápice voltado para o hilo → (Hampton`s hump) hilo → (Hampton`s hump) → → Infarto Infarto pulmonarpulmonar• Diminuição da vasculatura, com área Diminuição da vasculatura, com área de hipertransparência ( sinal de de hipertransparência ( sinal de Westermark)Westermark)

Diagnóstico

ECG•Alterado em 1/3 dos casosAlterado em 1/3 dos casos•Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal•Alterações de segmento ST e Alterações de segmento ST e onda Tonda T•Sinais de sobrecarga de câmeras Sinais de sobrecarga de câmeras direitas (S1Q3T3)direitas (S1Q3T3)

Diagnóstico

Gasometria arterial•Hipoxemia Hipoxemia •Aumento da diferença alvéolo Aumento da diferença alvéolo arterialarterial•Hipocapnia Hipocapnia

Risco de TEPFatores preditores de probabilidade de TEP Variáveis Pontos Fatores de risco Sinais e sintomas clínicos de trombose venosa profunda 3,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0 Freqüência cardíaca maior que 100bpm 1,5 Imobilidade ou cirurgia nas última 4 semanas 1,5 Trombose venosa ou TEP prévio 1,5 Hemoptise 1,0 Câncer (recebendo tto, tto nos últimos 6m, tto paliativo)

1,0

Probabilidade clínica Baixa < 2,0 I ntermediária 2,0 – 6,0 Alta > 6,0 Thromb Haemost

2000;83:416

Risco de TEPAlto risco clínico (10 a 30% dos casos) –

prevalência de TEP 70 a 90%Risco moderado (25 a 65% dos casos) –

prevalência de 25 a 45%Baixo risco (25 a 65% dos casos) –

prevalência de 5 a 10%

NEJM 2003;349:1247

Diagnóstico

Dímero-D•Produto de degradação de fibrina, Produto de degradação de fibrina, plasmina mediadaplasmina mediada•Pode ocorrer em qualquer situação Pode ocorrer em qualquer situação em que há formação de fibrinaem que há formação de fibrina

Diagnóstico

Dímero-D•Muito sensível e pouco específicoMuito sensível e pouco específico•Importante quando é negativo!Importante quando é negativo!•Não descarta TEP quando (-) com Não descarta TEP quando (-) com alta probabilidade clínica!!!!alta probabilidade clínica!!!!

Jama 2006; 295: 172

Diagnóstico

Ecocardiograma Diagnóstico x prognóstico

Diagnóstico

Cintilografia

•Alta probabilidade clínica + cintilográfica: Alta probabilidade clínica + cintilográfica:

VPP 95%VPP 95%

•Baixa probabilidade clínica + cintilográfica: Baixa probabilidade clínica + cintilográfica:

VPN 4%VPN 4%

•Alta probabilidade clínica + V/Q baixa: 40%Alta probabilidade clínica + V/Q baixa: 40%JAMA1990;263:2753

Diagnóstico

Cintilografia - limitações•Compressão extrínsecaCompressão extrínseca•Alterações de parede vascularAlterações de parede vascular•Alterações vasculares congênitasAlterações vasculares congênitas•Pneumopatas crônicosPneumopatas crônicos

Diagnóstico

CT helicoidal •Avaliação do parênquima pulmonarAvaliação do parênquima pulmonar•Avaliação de MMII (poplíteas, Avaliação de MMII (poplíteas, femorais comuns, veia cava inferior)femorais comuns, veia cava inferior)•Método não invasivoMétodo não invasivo•EvoluçãoEvolução

Diagnóstico

NEJM 2006;354:2317

Diagnóstico

Arteriografia •Desvantagens: invasivo, caro, Desvantagens: invasivo, caro, examinador dependente, uso de examinador dependente, uso de contrastecontraste•Vantagens: dados hemodinâmicos, Vantagens: dados hemodinâmicos, tratamento pode ser feito durante o tratamento pode ser feito durante o procedimentoprocedimento

Risco clínico alto a moderado

Angio CT (multislice) avaliação de tórax e MMII

Exame (+)

Confirma TEP

Exame (-)

Descarta TEP

Exame (-)

Dupplex

(-) (+)

Arteriografia

Confirma TEP

Cintilografia se Rx nl

(+) (-)

J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

DiagnósticoRisco clínico baixo

Dímero D

Exame (-)

Descarta TEP

Exame (+)

Angio CT de tórax

Exame (+)

Confirma TEP

Exame (-)

Descarta TEP

J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Estratificação de risco

AJRCCM 2005; 172: 1041

Estratificação de risco

Maior número de recorrência e mortalidade associados à disfunção de VD avaliada pelo EcocardiogramaTroponinaBNP

CHEST 2004; 125: 1539Circulation 2003; 108:2191

Tratamento

Suporte ventilatório e hemodinâmicoHeparina não fracionada – TTPa 1,6 a 2,3 x padrão (1A)Heparina de baixo peso molecular – Enoxiparina, Delteparina, NadroparinaFondaparinux 5 – 10mg/diaCHEST 2008;133:454S

Tratamento

Anticoagulação oral – RNI 2-3, manter heparina até estabilidade de RNI – 4 a 5 dias (1A)

•Com fator de risco – 3 meses (1A)

•Idiopática – 6 meses (1A)

•Coagulopatias – 12 meses? Definitiva? (1C)

Indicações para filtro de veia cava inferior

J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

TratamentoIndicação de trombólise (rtPA ou estreptoquinase):

•TEP maciço com instabilidade hemodinâmica

•Menos de 14 dias do episódio •TEP sub maciço com disfunção ventricular direita sem instabilidade hemodinâmica → Casos individuais

CHEST 2008;125:1539J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Tratamento

Contra-indicação à trombólise• Embolectomia cirúrgica/hemodinâmica

CHEST 2008;125:1539J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

O melhor tratamento e prevenir!