TUBERCULOSE

TUBERCULOSTUBERCULOSE E

NA CRIANÇANA CRIANÇAAroldo Prohmann de Carvalho Infectologista Pediatra do HIJGProfessor Adjunto de Pediatria

Aroldo P. de Carvalho

Tuberculose na Criança e Adolescente

CASO CLÍNICO 1:T.A.S., 8 anos, dor torácica e febre há 2

semanas, tosse sem expectoração, emagrecimento de 2 Kg em 15 dias.

• Mãe em tratamento para Tb há 2 meses• Peso = 22 Kg• RX: lesão LM e LID• PPD = 30 mm• Pesq. BAAR negativo em 2 amostras• Após 4 m de tto. Peso = 27 Kg.

Tuberculose na Criança e Tuberculose na Criança e AdolescenteAdolescente

CASO CLÍNICO 2:T.R.S., 11 anos, encaminhada para

investigar Tb pelo diagnóstico da irmã. Febre há 1 dia, emagrecimento nos últimos 2 meses. Fez furo na orelha para colocação de brinco, o qual infeccionou.

Não fez BCG.Internação há 3 meses para tto. de

pneumonia com penicilina e cefazolina, sem melhora.

Mãe em tratamento para Tb há 2 meses.PPD = 25 mm Peso = 33 Kg

TB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃOTB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃOEnfermidade infEnfermidade infecciosa ecciosa complexa complexa

causada causada pelo pelo MycobactMycobacterium tuberium tuberculosiserculosis, bacilo , bacilo resistente à dresistente à descoloraçãoescoloração pepelo álcool e lo álcool e ácido, capazácido, capaz de atingir de atingir múltiplmúltiplos órgãos os órgãos e sistemas, e sistemas, cujo foco primáriocujo foco primário dede infecção infecção se localiza, se localiza, em 95% dos casos,em 95% dos casos, a nível a nível pulmonar, pulmonar, podendo acometerpodendo acometer menimeninges, nges, ossos, gâossos, gângliosnglios linfáticos, pele, rins,linfáticos, pele, rins, etc.etc.

• Brasil: um dos 4 países do mundo com maior número absoluto de casos de Tb

• 2001: 103.029 casos• Incidência: 60,68/100.000 hab.

< 5 anos: 11,26/100 mil 5 – 9 anos: 5,77/100 mil 10 – 19 anos: 25,78/100 mil

TB NA CRIANÇA - EPIDEMIOLOGIA

Taxa de incidência de tuberculose de todas Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a 20002000

Tx 32 30 27 25 26 27 27 25 27 29 31 30 30 28 31 30 29

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00'

Fonte: SPS/DVE/SES/SC

Distribuição anual de 29.705 casos de tuberculose em SC.

1980 – 2001 (Ministério da Saúde. Funasa 2003.)

025050075010001250150017502000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1

Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 2000

Fonte: SPS/DVE/SES/SC

• Transmissão: inalação de partículas em aerossol contendo 1 a 2 bacilos (núcleos de Wells) eliminados pela tosse, espirro ou fala

• PI (infecçãolesões primárias) = 4 a 12 semanas

TB NA CRIANÇA - EPIDEMIOLOGIA

O diagnóstico de tuberculose na criança é quase que invariavelmente presuntivopresuntivo.

Por quê?Por quê?

TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO

1. 1. DIFÍCIL OBTER O BACILODIFÍCIL OBTER O BACILO::• < 12 anos: geralmente não são

infectantes lesões pequenas, tosse mínima ou inexistente

• < 15 anos:74% forma pulmonar

15% baciloscopia + no escarro

2. 2. CLÍNICA NÃO CLÍNICA NÃO CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA::

• A infecção é quase sempre primária (primo-infecção), excepcionalmente reinfecção (tipo adulto), reativação endógena ou reinfecção exógena;

• Pode ser assintomática, exame físico normal

• Não há quadro típico

TB NA CRIANÇA – QUADRO TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICOCLÍNICO

assintomática

gripe prolongada tosse persistente

sibilânciaperda de pesoanorexia

febre vespertina baixa

pneumonia que não melhora

sudorese

3. 3. RAIO X NÃO RAIO X NÃO CARACTERÍSTICOCARACTERÍSTICO::

•Podem ocorrer alterações radiológicas moderadas

•Não há quadro radiológico típico

TB NA CRIANÇA – RAIO XTB NA CRIANÇA – RAIO X

Tuberculose Extrapulmonar:• Pleural: rara em < 2 anos • Miliar: 1os 6 meses após a infecção

primária, lactentes, crianças pequenas• Meningoencefalite• Linfonodos: pouco comum na infância• Renal: forma tardia (5 a 10 anos)• Osteoarticular e da Coluna Vertebral• Ocular

TB NA CRIANÇA – QUADRO TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICOCLÍNICO

EM QUE DADOS

DEVE SE BASEAR

O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

PRESUNTIVO?PRESUNTIVO?

1. 1. QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

•Febre, tosse, expectoração, adinamia, emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas

TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

2. 2. RAIO X DE TÓRAXRAIO X DE TÓRAX• Adenomegalia hilar ou padrão

miliar• Condensação ou infiltrado com ou

sem escavação por mais de 2 semanas

• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 semanas, com piora ou sem melhora com antibióticos comuns

3. 3. PPDPPD• Importância em crianças não

vacinadas• Reação positiva = infecção prévia

BCG?; infecção natural?; doença?

• PPD RT 23 – UT (Brasil - OMS): 0,1 ml na face anterior do

antebraço esquerdo Leitura em 72 h (48 a 96 h)

3. 3. PPDPPD• 0 a 4mm – não reatores• 5 a 9mm – reatores fracos:

infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG

10mm – reatores fortes: infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG

4. BCG TESTE• Aplica-se o BCG, considerando-

se o teste positivo em caso de induração > 5mm após 72 h

– Mais sensível do que o PPD– Menos específico

5. 5. CONTATOCONTATO• Proximidade do contato• Contato prolongado (média de 100

horas) com um adulto bacilífero• Paciente bacilífero sem

tratamento:– Infecta de 10 a 20 indivíduos em 2 anos

6. 6. TESTES INESPECÍFICOSTESTES INESPECÍFICOS

•Anemia normocrômica e normocítica

•Monocitose (- de 10% dos casos)

•VHS elevado (quase sempre)

• Identificação do Identificação do M. tuberculosisM. tuberculosis = confirmação do diagnóstico (20%):–Baciloscopia – Ziehel Neelsen (escarro, lavado brônquico ou gástrico (20% a 52%), líquido pleural, LCR, urina, punção ganglionar, biópsia)

–Cultura – meio de Lowenstein-Jensen: 4 a 6 semanas

TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇACOMPROVAÇÃO COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

•PCR: especificidade de 60% a 100%

•ELISA, radioimunoensaio, cromatografia gás-líquida, BACTEC

TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇACOMPROVAÇÃO COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA

Diagnóstico de tb pulmonar em Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com crianças e adolescentes com baciloscopia negativabaciloscopia negativa

Pontos

Febre, tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese, por + de 2 semanas +15

Quadro Clínico

Assintomático ou com sintomas por menos de 2 semanas

Infecção respiratória com melhora sem antibióticos ou após antibióticos para germes comuns

-10Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.

Pontos

Raio X

• Adenomegalia hilar ou padrão miliar• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem.• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem., com piora ou sem melhora com antibióticos comuns

Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 sem.

Raio X normal -5

Pontos

Vacinados há mais de 2 anos

< 5mm5 a 9mm10 a 14mm 15mm

+10+15

PPD Vacinados há – 2 anos

< 10mm10 a 14mm 15mm

Não vacinados< 5mm5 a 9mm 10mm

Pontos

Adulto Próximo, nos últimos 2 anos +10

com tb Ocasional ou negativo 0

Estado Desnutrição grave ou peso abaixo do percentil 10 +15

nutricional

Peso igual ou acima do percentil 10

0Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.

INTERPRETAÇÃO:

40 pontos = diag. muito provável 30 a 35 pontos = diag. possível

25 pontos = diag. pouco provável

Critério para Diagnóstico Clínico de Critério para Diagnóstico Clínico de Tb Pediátrica (Tb Pediátrica (Adaptação de Migliori et al, Adaptação de Migliori et al,

19921992):):Diag. Definitivo Pesquisa de BAAR

(bact. ou cultura)

Diag. Provável (2 ou + critérios):

1. Contato com Tb2. Tosse + de 2 sem.3. PPD 10mm4. Raio X compatível

(Tb miliar, lesão cavitária, linfadenopatia hilar, complexo primário) Salazar GE et al, Pediatrics 2001; 108:448-53.

CASO DE TUBERCULOSECASO DE TUBERCULOSE:

“Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico e tuberculose.”

TB – DEFINIÇÃO DE CASO (TB – DEFINIÇÃO DE CASO (M.S., M.S.,

20022002))

TB NA CRIANÇA – TB NA CRIANÇA – MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Droga mg/Kg/dia

Máximo

Apres.

Isoniazida (INH)

10-20 400 comp. 100

Rifampicina (RIF)

10-20 600 5ml = 100 comp. 150

Pirazinamida (PZA)

30-35 2.000 5ml = 150 comp. 500

Etambutol (EBM)

20-25 1.200 5ml = 125 comp. 400

Estreptomicina (SM)

20-25 1.000 Fr. 1,0 g

TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS

Peso (Kg)

Fases do Até 20 >20-35

>35-45

Tto Drogas

mg/Kg/dia

mg/dia

1a fase(2 meses)

RIFINHPZA

101035

300200

450300

600400

2a fase

(4 meses)

RIFINH

300200

450300

600400

Esquema I: Casos novos de Tb pulmonar e extra pulmonar, exceto meningoencefatite. Brasil, MS 2001.

Peso (Kg)

>35-45

Tto Drogas

mg/Kg/dia

mg/dia

1a fase(2 meses)

RIFINHPZA

202035

300200

450300

600400

2a fase

(7 meses)

RIFINH

300200

450300

600400

Esquema II: Casos de Tb meningoencefálica. Brasil, MS 2001.

Peso (Kg)

>35-45

Tto Drogas

mg/Kg/dia

mg/dia

1a fase(2 meses)

RIFINHPZAEBM

10103525

300200

1000600

450300

1500800

600400

20001200

2a fase

(4 meses)

RIFINHEBM

101025

300200600

450300800

600400

Esquema IR: Casos de retratamento ou retorno após, abandono. Brasil, MS 2001.

• Diagnóstico precoce e tratamento adequado de adultos bacilíferos

• BCG no primeiro mês de vida• Quimioprofilaxia: visa impedir que a

primoinfecção ou infecção latente evoluam para doença clínica– Eficácia de 80% por mais de 10

anos ou toda a vida– Isoniazida 10mg/Kg/dia, 6-12 meses

TB NA CRIANÇA - PROFILAXIATB NA CRIANÇA - PROFILAXIA

• Quimioprofilaxia:PrimáriaPrimária = Crianças sem BCG e não infectadas em contato com indivíduo bacilífero para que não para que não se infectemse infectem

SecundáriaSecundária = crianças com BCG prévio em contato com indivíduo bacilífero ou recém-infectadas para que não adoeçampara que não adoeçam

Quimioprofilaxia – indicações:1) RN coabitantes de foco tuberculoso ativo.

Isoniazida por 3 meses, após faz-se PPD, se reator manter mais 3 meses, se não faz-se o BCG e interrompe-se a isoniazida;

2) < 15 anos, sem sinais de Tb ativa, contactantes de bacilíferos:

• Não vacinados com BCG, com PPD 10mm• Vacinados com BCG, com PPD 15mm;

3) Viragem tuberculínica recente (até 2 meses), aumento no PPD de até 10mm;

Quimioprofilaxia – indicações:4) Indígenas com contato com bacilíferos,

reator forte ao PPD, independente da idade ou estado vacinal, após afastada doença;

5) Imunodeprimidos com contato intradomiciliar com doentes de Tb, sob criteriosa decisão médica;

6) Reatores fortes ao PPD, sem sinais de Tb ativa, com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la como: diabetes, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, alcoolismo, silicose.

• Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Caderno de Atenção Básica n. 6. Brasília, DF. 2002

• Sant´Anna CC. Aspectos atuais da tuberculose em crianças e em adolescentes. Correios da SBP. Pronap jan., fev., mar. 2002.

• Succi RCM. Tuberculose. In: Carvalho ES & Carvalho WB. (Eds.) Terapêutica e Prática Pediátrica, 2a. ed. Atheneu, São Paulo 2000, p.852-6.

• Bedran MBM et al. Tuberculose. In: Tonelli E & Freire LMS (Eds). Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência, 2a ed. Medsi, Rio de Janeiro 2000, p.516-36

• American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 593-613.

• Salazar GE et al. Pulmonary tuberculosis in children in a developing country. Pediatrics 2001; 108:448-53.

• Ministério da Saúde. Funasa 2003• Sant’Anna CC et al. J Pediatr 2002; 78(supl.2): S205-14.

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