TUBERCULOSE

TUBERCULOSTUBERCULOSE E

NA CRIANÇANA CRIANÇAAroldo Prohmann de Carvalho Infectologista Pediatra do HIJGProfessor Adjunto de Pediatria

2004

Aroldo P. de Carvalho

Tuberculose na Criança e Adolescente

CASO CLÍNICO 1:T.A.S., 8 anos, dor torácica e febre há 2

semanas, tosse sem expectoração, emagrecimento de 2 Kg em 15 dias.

• Mãe em tratamento para Tb há 2 meses• Peso = 22 Kg• RX: lesão LM e LID• PPD = 30 mm• Pesq. BAAR negativo em 2 amostras• Após 4 m de tto. Peso = 27 Kg.


Tuberculose na Criança e Tuberculose na Criança e AdolescenteAdolescente

CASO CLÍNICO 2:T.R.S., 11 anos, encaminhada para

investigar Tb pelo diagnóstico da irmã. Febre há 1 dia, emagrecimento nos últimos 2 meses. Fez furo na orelha para colocação de brinco, o qual infeccionou.

Não fez BCG.Internação há 3 meses para tto. de

pneumonia com penicilina e cefazolina, sem melhora.

Mãe em tratamento para Tb há 2 meses.PPD = 25 mm Peso = 33 Kg


TB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃOTB NA CRIANÇA - DEFINIÇÃOEnfermidade infEnfermidade infecciosa ecciosa complexa complexa

causada causada pelo pelo MycobactMycobacterium tuberium tuberculosiserculosis, bacilo , bacilo resistente à dresistente à descoloraçãoescoloração pepelo álcool e lo álcool e ácido, capazácido, capaz de atingir de atingir múltiplmúltiplos órgãos os órgãos e sistemas, e sistemas, cujo foco primáriocujo foco primário dede infecção infecção se localiza, se localiza, em 95% dos casos,em 95% dos casos, a nível a nível pulmonar, pulmonar, podendo acometerpodendo acometer menimeninges, nges, ossos, gâossos, gângliosnglios linfáticos, pele, rins,linfáticos, pele, rins, etc.etc.



• Brasil: um dos 4 países do mundo com maior número absoluto de casos de Tb

• 2001: 103.029 casos• Incidência: 60,68/100.000 hab.

< 5 anos: 11,26/100 mil 5 – 9 anos: 5,77/100 mil 10 – 19 anos: 25,78/100 mil

TB NA CRIANÇA - EPIDEMIOLOGIA


Taxa de incidência de tuberculose de todas Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a as formas por 100.000 hab. SC - 1984 a 20002000

0

5

10

15

20

25

30

35

Tx 32 30 27 25 26 27 27 25 27 29 31 30 30 28 31 30 29

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00'

Fonte: SPS/DVE/SES/SC


Distribuição anual de 29.705 casos de tuberculose em SC.

1980 – 2001 (Ministério da Saúde. Funasa 2003.)

025050075010001250150017502000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1

1.827


Taxa de incidência de tuberculose de todas as formas por 100.000 hab. SC - 2000

Fonte: SPS/DVE/SES/SC


• Transmissão: inalação de partículas em aerossol contendo 1 a 2 bacilos (núcleos de Wells) eliminados pela tosse, espirro ou fala

• PI (infecçãolesões primárias) = 4 a 12 semanas

TB NA CRIANÇA - EPIDEMIOLOGIA


O diagnóstico de tuberculose na criança é quase que invariavelmente presuntivopresuntivo.

Por quê?Por quê?

TB NA CRIANÇA - DIAGNÓSTICO


1. 1. DIFÍCIL OBTER O BACILODIFÍCIL OBTER O BACILO::• < 12 anos: geralmente não são

infectantes lesões pequenas, tosse mínima ou inexistente

• < 15 anos:74% forma pulmonar

15% baciloscopia + no escarro



2. 2. CLÍNICA NÃO CLÍNICA NÃO CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA::

• A infecção é quase sempre primária (primo-infecção), excepcionalmente reinfecção (tipo adulto), reativação endógena ou reinfecção exógena;

• Pode ser assintomática, exame físico normal

• Não há quadro típico



TB NA CRIANÇA – QUADRO TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICOCLÍNICO

assintomática

gripe prolongada tosse persistente

sibilânciaperda de pesoanorexia

febre vespertina baixa

pneumonia que não melhora

sudorese


3. 3. RAIO X NÃO RAIO X NÃO CARACTERÍSTICOCARACTERÍSTICO::

•Podem ocorrer alterações radiológicas moderadas

•Não há quadro radiológico típico



TB NA CRIANÇA – RAIO XTB NA CRIANÇA – RAIO X


Tuberculose Extrapulmonar:• Pleural: rara em < 2 anos • Miliar: 1os 6 meses após a infecção

primária, lactentes, crianças pequenas• Meningoencefalite• Linfonodos: pouco comum na infância• Renal: forma tardia (5 a 10 anos)• Osteoarticular e da Coluna Vertebral• Ocular

TB NA CRIANÇA – QUADRO TB NA CRIANÇA – QUADRO CLÍNICOCLÍNICO


EM QUE DADOS

DEVE SE BASEAR

O DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

PRESUNTIVO?PRESUNTIVO?



1. 1. QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

•Febre, tosse, expectoração, adinamia, emagrecimento, sudorese, por mais de 2 semanas

TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇADIAGNÓSTICO PRESUNTIVODIAGNÓSTICO PRESUNTIVO


2. 2. RAIO X DE TÓRAXRAIO X DE TÓRAX• Adenomegalia hilar ou padrão

miliar• Condensação ou infiltrado com ou

sem escavação por mais de 2 semanas

• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 semanas, com piora ou sem melhora com antibióticos comuns



3. 3. PPDPPD• Importância em crianças não

vacinadas• Reação positiva = infecção prévia

BCG?; infecção natural?; doença?

• PPD RT 23 – UT (Brasil - OMS): 0,1 ml na face anterior do

antebraço esquerdo Leitura em 72 h (48 a 96 h)



3. 3. PPDPPD• 0 a 4mm – não reatores• 5 a 9mm – reatores fracos:

infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG

10mm – reatores fortes: infectados pelo bacilo de Koch ou vacinados com BCG



4. BCG TESTE• Aplica-se o BCG, considerando-

se o teste positivo em caso de induração > 5mm após 72 h

– Mais sensível do que o PPD– Menos específico



5. 5. CONTATOCONTATO• Proximidade do contato• Contato prolongado (média de 100

horas) com um adulto bacilífero• Paciente bacilífero sem

tratamento:– Infecta de 10 a 20 indivíduos em 2 anos



6. 6. TESTES INESPECÍFICOSTESTES INESPECÍFICOS

•Anemia normocrômica e normocítica

•Monocitose (- de 10% dos casos)

•VHS elevado (quase sempre)



• Identificação do Identificação do M. tuberculosisM. tuberculosis = confirmação do diagnóstico (20%):–Baciloscopia – Ziehel Neelsen (escarro, lavado brônquico ou gástrico (20% a 52%), líquido pleural, LCR, urina, punção ganglionar, biópsia)

–Cultura – meio de Lowenstein-Jensen: 4 a 6 semanas

TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇACOMPROVAÇÃO COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA


•PCR: especificidade de 60% a 100%

•ELISA, radioimunoensaio, cromatografia gás-líquida, BACTEC

TB NA CRIANÇATB NA CRIANÇACOMPROVAÇÃO COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA


Diagnóstico de tb pulmonar em Diagnóstico de tb pulmonar em crianças e adolescentes com crianças e adolescentes com baciloscopia negativabaciloscopia negativa

Pontos

Febre, tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese, por + de 2 semanas +15

Quadro Clínico

Assintomático ou com sintomas por menos de 2 semanas

0

Infecção respiratória com melhora sem antibióticos ou após antibióticos para germes comuns

-10Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.



Pontos

Raio X

• Adenomegalia hilar ou padrão miliar• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem.• Condensação ou infiltrado com ou sem escavação por mais de 2 sem., com piora ou sem melhora com antibióticos comuns

+15

Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 sem.

+5

Raio X normal -5



Pontos

Vacinados há mais de 2 anos

< 5mm5 a 9mm10 a 14mm 15mm

0+5

+10+15

PPD Vacinados há – 2 anos

< 10mm10 a 14mm 15mm

0+5

+15

Não vacinados< 5mm5 a 9mm 10mm

0+5

+15



Pontos

Adulto Próximo, nos últimos 2 anos +10

com tb Ocasional ou negativo 0

Estado Desnutrição grave ou peso abaixo do percentil 10 +15

nutricional

Peso igual ou acima do percentil 10

0Fonte: Sant´Anna CC. Pronap/SBP jan./fev./mar 2002.

INTERPRETAÇÃO:

40 pontos = diag. muito provável 30 a 35 pontos = diag. possível

25 pontos = diag. pouco provável


Critério para Diagnóstico Clínico de Critério para Diagnóstico Clínico de Tb Pediátrica (Tb Pediátrica (Adaptação de Migliori et al, Adaptação de Migliori et al,

19921992):):Diag. Definitivo Pesquisa de BAAR

(bact. ou cultura)

Diag. Provável (2 ou + critérios):

1. Contato com Tb2. Tosse + de 2 sem.3. PPD 10mm4. Raio X compatível

(Tb miliar, lesão cavitária, linfadenopatia hilar, complexo primário) Salazar GE et al, Pediatrics 2001; 108:448-53.


CASO DE TUBERCULOSECASO DE TUBERCULOSE:

“Todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico e tuberculose.”

TB – DEFINIÇÃO DE CASO (TB – DEFINIÇÃO DE CASO (M.S., M.S.,

20022002))


TB NA CRIANÇA – TB NA CRIANÇA – MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Droga mg/Kg/dia

Máximo

Apres.

Isoniazida (INH)

10-20 400 comp. 100

Rifampicina (RIF)

10-20 600 5ml = 100 comp. 150

Pirazinamida (PZA)

30-35 2.000 5ml = 150 comp. 500

Etambutol (EBM)

20-25 1.200 5ml = 125 comp. 400

Estreptomicina (SM)

20-25 1.000 Fr. 1,0 g


TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS TB NA CRIANÇA – ESQUEMAS

Peso (Kg)

Fases do Até 20 >20-35

>35-45

>45

Tto Drogas

mg/Kg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

1a fase(2 meses)

RIFINHPZA

101035

300200

1000

450300

1500

600400

2000

2a fase

(4 meses)

RIFINH

1010

300200

450300

600400

Esquema I: Casos novos de Tb pulmonar e extra pulmonar, exceto meningoencefatite. Brasil, MS 2001.



Peso (Kg)


>35-45

>45

Tto Drogas

mg/Kg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

1a fase(2 meses)

RIFINHPZA

202035

300200

1000

450300

1500

600400

2000

2a fase

(7 meses)

RIFINH

2020

300200

450300

600400

Esquema II: Casos de Tb meningoencefálica. Brasil, MS 2001.



Peso (Kg)


>35-45

>45

Tto Drogas

mg/Kg/dia

mg/dia

mg/dia

mg/dia

1a fase(2 meses)

RIFINHPZAEBM

10103525

300200

1000600

450300

1500800

600400

20001200

2a fase

(4 meses)

RIFINHEBM

101025

300200600

450300800

600400

1200

Esquema IR: Casos de retratamento ou retorno após, abandono. Brasil, MS 2001.


• Diagnóstico precoce e tratamento adequado de adultos bacilíferos

• BCG no primeiro mês de vida• Quimioprofilaxia: visa impedir que a

primoinfecção ou infecção latente evoluam para doença clínica– Eficácia de 80% por mais de 10

anos ou toda a vida– Isoniazida 10mg/Kg/dia, 6-12 meses

TB NA CRIANÇA - PROFILAXIATB NA CRIANÇA - PROFILAXIA


• Quimioprofilaxia:PrimáriaPrimária = Crianças sem BCG e não infectadas em contato com indivíduo bacilífero para que não para que não se infectemse infectem

SecundáriaSecundária = crianças com BCG prévio em contato com indivíduo bacilífero ou recém-infectadas para que não adoeçampara que não adoeçam



Quimioprofilaxia – indicações:1) RN coabitantes de foco tuberculoso ativo.

Isoniazida por 3 meses, após faz-se PPD, se reator manter mais 3 meses, se não faz-se o BCG e interrompe-se a isoniazida;

2) < 15 anos, sem sinais de Tb ativa, contactantes de bacilíferos:

• Não vacinados com BCG, com PPD 10mm• Vacinados com BCG, com PPD 15mm;

3) Viragem tuberculínica recente (até 2 meses), aumento no PPD de até 10mm;



Quimioprofilaxia – indicações:4) Indígenas com contato com bacilíferos,

reator forte ao PPD, independente da idade ou estado vacinal, após afastada doença;

5) Imunodeprimidos com contato intradomiciliar com doentes de Tb, sob criteriosa decisão médica;

6) Reatores fortes ao PPD, sem sinais de Tb ativa, com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la como: diabetes, nefropatias graves, sarcoidose, linfomas, alcoolismo, silicose.



• Brasil. Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Caderno de Atenção Básica n. 6. Brasília, DF. 2002

• Sant´Anna CC. Aspectos atuais da tuberculose em crianças e em adolescentes. Correios da SBP. Pronap jan., fev., mar. 2002.

• Succi RCM. Tuberculose. In: Carvalho ES & Carvalho WB. (Eds.) Terapêutica e Prática Pediátrica, 2a. ed. Atheneu, São Paulo 2000, p.852-6.

• Bedran MBM et al. Tuberculose. In: Tonelli E & Freire LMS (Eds). Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência, 2a ed. Medsi, Rio de Janeiro 2000, p.516-36

• American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000. p. 593-613.

• Salazar GE et al. Pulmonary tuberculosis in children in a developing country. Pediatrics 2001; 108:448-53.

• Ministério da Saúde. Funasa 2003• Sant’Anna CC et al. J Pediatr 2002; 78(supl.2): S205-14.

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