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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
CURSO DE BIOMEDICINA
BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO
EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA
NATAL-RN
2017
BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO
EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA
Orientadora: Prof. Dra. Louisianny Guerra da Rocha
Natal-RN
2017
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, para obtenção do
título de Bacharel em Biomedicina.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - Centro de Biociências - CB
Marcelino, Brenna Marceliane de Melo.
Eosinofilia associada às Geohelmintoses: uma revisão
literária / Brenna Marceliane de Melo Marcelino. - Natal, 2017.
56 f.: il.
Monografia (Graduação) - Universidade Federal do Rio Grande
do Norte. Centro de Biociências. Curso de Biomedicina.
Orientadora: Profa. Dra. Louisianny Guerra da Rocha.
1. Eosinofilia - Monografia. 2. Helmintíase - Monografia. 3.
Doenças Tropicais Negligenciadas - Monografia. I. Rocha,
Louisianny Guerra da. II. Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. III. Título.
RN/UF/BSE-CB CDU 616.15
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS CURSO DE BIOMEDICINA
Trabalho de Conclusão de Curso:
Eosinofilia Associada às Geohelmintoses: Uma Revisão Literária, elaborado por
Brenna Marceliane de Melo Marcelino e aprovada por todos os membros da Banca
examinadora, foi aceito pelo Curso de Biomedicina e homologada pelos membros da
banca, como requisito parcial à obtenção do título de:
BACHAREL EM BIOMEDICINA
Natal, 05 de Dezembro de 2017
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof. Dra. Louisianny Guerra da Rocha
(Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFRN – DMP)
_________________________________________
Prof. Dra. Cecilia Maria Carvalho Xavier Holanda
(Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFRN – DMP)
_________________________________________
Dra. Antônia Rosangela Soares Penha
(Bióloga do Núcleo de Hematologia e Hemoterapia – UFRN)
AGRADECIMENTOS
A Deus, por cada momento vivido, por me permitir experienciar a Biomedicina,
por possibilitar qυе tudo isso acontecesse. Por me dar forças pаrа superar аs
dificuldades e me fazer seguir em frente nos piores momentos, quando achava que
não conseguiria continuar.
Ao universo por todos os ensinamentos que me levaram a evoluir como ser
humano, por mudar аs coisas, por nunca fazê-las serem da mesma forma, pois
assim não teríamos о qυе pesquisar, о qυе descobrir е o qυе fazer...
A minha orientadora Prof. Louisianny Guerra da Rocha, pelo suporte no
pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos, por me ensinar que
devemos sempre dar o melhor de si e seguir em frente com alegria. Sem você, esse
trabalho não teria sido concluído ou nem mesmo iniciado. Obrigada!
À professora Cecilia Maria Carvalho Xavier Holanda, por sua amabilidade e
cuidado, por sempre acolher seus alunos, a você meu carinho e admiração.
Obrigada também por aceitar fazer parte da banca deste trabalho.
Meus agradecimentos a todos os amigos de turma, por todas as experiências
vividas nesses quatro anos e meio, companheiros dе trabalhos е irmãos nа amizade
qυе fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm minha vida.
Agradeço em especial, as amigas: Mayara Samala por toda a parceria durante a
jornada acadêmica, que por um instante pareceu interminável, mas você sempre
esteve comigo. Agradeço à Mylene Radmila pelo companheirismo, risadas e
convivência que tornaram a caminhada acadêmica mais gostosa e agradável. À
Paloma Pinheiro, pela amizade, ternura e cumplicidade do dia-a-dia nos estágios,
obrigada por partilhar momentos tão especiais em minha vida. À Isabela Fortaleza,
por me alegrar com sua espontaneidade e por sempre torcer por mim. Não tenho
palavras para mensurar meu carinho por vocês, sempre lembrarei com coração
cheio de alegria tudo que nós vivemos.
A minha família e amigos, pelo carinho que cada um, a sua maneira, me
dispensa. Sem vocês, tudo teria sido muito mais difícil.
A todos os animais usados em experimento, afim de proporcionar a evolução
científica. Deixo registrado meu respeito e valorização à vida animal.
A todos aqueles que se fizeram presente e jamais deixaram de acreditar na
minha vitória, obrigada.
“Complicações surgiram, persistiram e foram superadas.”
(SPARROW, JACK; PIRATAS DO CARIBE, 2003).
RESUMO
As helmintoses fazem parte de um grupo de doenças chamadas: Doenças
Tropicais Negligenciadas (DTNs), que são um conjunto de doenças que afetam as
populações mais pobres, muitas vezes vivendo em áreas remotas de clima quente e
úmido, com grandes níveis de desnutrição, falta de água limpa e baixos níveis de
higiene. Dentro do grupo das DTNs, encontram-se os geohelmintos que incluem: o
Ascaris lumbricóides, o Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, e os
ancilostomídeos: Ancylostoma duodenale e o Necator americanus. As infecções por
helmintos ocorrem geralmente em crianças e adultos jovens, o que pode provocar
redução do estado nutricional, retardo no crescimento e baixo aproveitamento
escolar além do surgimento de anemia por deficiência de ferro. Infecções crônicas
por helmintos, como as causadas por geohelmintos, exibem uma resposta
imunológica do tipo TH2, onde ocorre uma superposição de mecanismos
regulatórios exercidos sobre o padrão básico da resposta imune. A resposta imune
humoral aos helmintos é comandada pelo anticorpo IgE. A resposta imunológica
alergênica às parasitoses intestinais é variável e pode ser caracterizada em aguda e
crônica. Nas infecções parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e
proporcional à infecção. Podem ocorrer graus diferentes de eosinofilia, dependendo
do agente etiológico, do nível de infecção e da fase em que se encontra a patologia.
A questão que envolve as parasitoses intestinais em nosso país torna-se ainda mais
acentuada, uma vez que não há uma política eficaz para controle desses parasitos
como: melhorias das condições socioeconômicas, saneamento básico, educação
sanitária. A administração de anti-helmínticos de amplo espectro como forma de
tratamento, a exemplo do Albendazol, reduz tanto a prevalência da doença, quanto a
intensidade da infecção no indivíduo ou na localidade tratada. O tratamento dos
portadores é uma forma efetiva de controle, uma vez que reduz a circulação dos
vermes no ambiente e embora apresentem baixas taxas de mortalidade, as
helmintíases intestinais ainda continuam representando um significativo problema de
saúde pública em todo o mundo.
Palavras-chaves: Eosinofilia, Helmintíase, Doenças Tropicais Negligenciadas.
ABSTRACT
The helminths are part of a call group of diseases: Neglected Tropical
Diseases (NTDs) are a group of diseases that affect the poorest populations often
living in atmosphere of remote regions hot and humid, with high levels of malnutrition,
lack of clean water and low hygiene levels. Within the group of NTDs is the
geohelminths comprising: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides
stercoralis, and hookworms: Ancylostoma duodenale and Necator americanus. The
helminth infections usually occur in children and young adults, which may cause
reduction the nutritional status, growth retardation and low educational attainment
beyond the emergence of iron deficiency anemia. Chronic helminth infections, such
as those caused by geohelminths, exhibit a TH2 type immune response, where there
is a superposition of regulatory mechanisms exerted on the basic pattern of the
immune response. The humoral immune response to helminths is controlled by the
IgE antibody. The allergenic immune response to intestinal parasites are variable and
can be either acute or chronic. In parasitic infections, eosinophilia is usually constant
and proportional to infection. Different degrees of eosinophilia may occur, depending
on the etiologic agent, the level of infection, and the stage of the disease. The
question of intestinal parasitosis in our country becomes even more pronounced,
since there is no effective policy to control these parasites, such as: improvements in
socioeconomic conditions, basic sanitation, and sanitary education. The
administration of broad-spectrum anthelmintics as a form of treatment, such as
Albendazole, reduces both the prevalence of the disease and the intensity of
infection in the individual or the treated locality. Treatment of carriers is an effective
form of control, since it reduces the circulation of worms in the environment and
although they present low mortality rates, intestinal helminthiases still continue to
represent a significant public health problem throughout the world.
Keywords: Eosinophilia, Helminthiasis, Neglected Tropical Diseases
LISTA DE ABREVIATURAS
ADCC Citotoxicidade Celular Dependente de Anticorpo
CFU Unidade Formadora de Colônia
CFU-GEMM Unidade Formadora de Colônia Mieloide Mista
CFU-GM Unidade Formadora de Colônia Granulócito Monócito
CFU-GMEo Unidade Formadora de Colônia Granulócito Monócito Eosinófilo
CFU-Eo Unidade Formadora de Colônia Eosinófilo
CSF Fator Estimulador de Colônia
DTNs Doenças Tropicais Negligenciadas
EPO Eritropoietina
FcɛRI Receptores de Alta Afinidade FC
HTS Helmintos Transmitidos pelo Solo
IgE Imunoglobulina E
IFNγ Interferon Gamma
IL-3 Interleucina-3
IL-4 Interleucina-4
IL-5 Interleucina-5
IL-10 Interleucina-10
IL-13 Interleucina-13
MBP Proteína Básica Maior
SCF Fator de Célula Tronco
SIM/MS Sistema de Informação de Mortalidade
TGF-β Fator de Crescimento Transformador Beta
Th1 Células T helper 1
Th2 Células T helper 2
Treg Células T Reguladoras
OMS Organização Mundial da Saúde
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1: Representação da hematopoese evidenciando a formação do eosinófilo..15
Figura 2: Países endêmicos para as DTNs ............................................................... 18
Figura 3: Ovo de Ascaris lumbricóides. Fêmea adulta de Ascaris lumbricóides. ...... 24
Figura 4: Ovo de Trichuris trichiura no aumento de 40X. .......................................... 25
Figura 5: Ovo de ancilostomídeo. Larva filarioide de ancilostomídeo. ...................... 26
Figura 6: Larva filarioide (L3) de Strongyloides stercoralis. ....................................... 27
Figura 7: Processo de absorção do ferro .................................................................. 29
Figura 8: Representação esquemática da diferenciação das células TCD4+ ........... 33
Figura 9: Eliminação de helmintos mediada por IgE e eosinófilos. ........................... 35
Figura 10: Eosinófilo em sangue periférico. .............................................................. 37
Figura 11: Opsonização de helmintos por IgE e eosinófilos ...................................... 40
Figura 12: Distribuição global das HTS. .................................................................... 43
Figura 13: Positividade por tipo de helminto na população examinada na área
endêmica, entre os anos de 1995-2010 .................................................................... 45
Figura 14: Quadro lógico da estratégia de redução drástica da carga de
geohelmintíases ........................................................................................................ 47
Tabela 1: Crianças submetidas ao tratamento para as geohelmintoses ................... 48
Tabela 2: Tratamento das verminoses com Albendazol ............................................ 49
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 20
2.1 Objetivos Gerais ........................................................................................... 20
2.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 20
3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................. 21
3.1 Tipo de Estudo ............................................................................................. 21
3.2 Obtenção dos Dados.................................................................................... 21
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 22
4.1 Aspectos Gerais das Geohelmintoses ......................................................... 22
4.1.1 Ascaridíase ............................................................................................ 24
4.1.2 Tricuríase ............................................................................................... 25
4.1.3 Ancilostomíase ...................................................................................... 26
4.1.4 Estrongiloidíase ..................................................................................... 27
4.2 Helmintoses Associadas à Anemia .............................................................. 28
4.2.1 Aspectos Gerais da Anemia .................................................................. 28
4.2.2 Helmintos e Anemia ............................................................................... 30
4.3 Resposta Imunológica às Helmintoses ........................................................ 32
4.4 Eosinófilos e Helmintíases ........................................................................... 37
4.4.1 O Eosinófilo ........................................................................................... 37
4.4.2 Ativação Eosinofílica Mediada por Helmintos ........................................ 39
4.5 Aspectos Epidemiológicos das Geohelmintoses no Brasil ........................... 42
4.6 Prevenção e Terapia Medicamentosa no Brasil ........................................... 46
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 50
15
1 INTRODUÇÃO
As células circulantes no sangue têm características específicas, sendo em
sua grande maioria células maduras, com funções definidas e vida limitada. Com
isso, há a necessidade de constante renovação dessas células. Essa renovação
celular é feita através da hematopoese (ORKIN; ZON, 2008).
Embora sejam diferentes entre si, no processo de hematopoese as células
sanguíneas partem de uma única célula comum que é a célula tronco
hematopoiética indiferenciada. Essa célula possui duas características: a primeira é
a autorrenovação, onde a célula tronco consegue produzir uma célula idêntica a ela
mesma, para haver manutenção da população de células tronco disponíveis; e
segundo, é a capacidade de produzir células diferentes a si, onde são chamadas de
progenitoras e que darão origem às células sanguíneas (SILVA; et al, 2016).
Assim, a célula tronco dará origem a duas linhagens distintas principais:
progenitor linfoide e progenitor mieloide, as quais tem a característica de serem
comprometidas com determinada linhagem. Esse comprometimento é que orienta o
processo de hematopoese. Portanto, o progenitor linfoide dará origem somente aos
linfócitos e o progenitor mieloide, dará origem às hemácias, plaquetas, eosinófilos e
todos os outros leucócitos (Figura 1) (HOFFBRAND, 2013).
Figura 1: Representação da hematopoese evidenciando a formação do eosinófilo. Adaptado do Hoffbrand (2013).
16
O processo de proliferação e diferenciação das células sanguíneas é mediado
por fatores estimuladores de crescimento, os quais direcionam o caminho que a
célula tronco seguirá antes de iniciar o processo de diferenciação. Os principais
fatores de crescimento que participam da hematopoese são: fatores de células
tronco (SCF), que agem exclusivamente nas células tronco e fatores estimuladores
de colônia (CSF) – onde mais de uma unidade formadora de colônia (CFU) pode ter
receptores para o mesmo fator estimulador. Um exemplo é o fator que direciona a
unidade formadora de colônia CFU-GEMM a seguir o caminho de granulócito,
eritrócito, megacariócitos ou monócitos. Em relação à eritropoiese, a eritropoietina
(EPO), um hormônio polipeptídico, é fundamental para que o processo de formação
da série vermelha ocorra da maneira correta (ORKIN; ZON, 2008).
Para a célula se diferenciar até chegar a eosinófilo, a célula progenitora
mieloide mista (CFU-GEMM), diferencia-se na unidade formadora de colônia CFU-
GMEo que por sua vez pode dar origem ao progenitor de granulócito e monócito
(CFU-GM) ou por fim, ao progenitor de eosinófilo (CFU-Eo). Ao final do processo de
hematopoese, as células do sangue são formadas e atingem a circulação periférica,
com a finalidade de exercerem seu papel dentro do organismo (ZAGO; FALCÃO;
PASQUINI, 2013).
Nas infecções parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e proporcional
à infecção. Existe aumento de eosinófilos em infecções por helmintos e protozoários,
além de graus diferentes de eosinofilia, vai depender também do agente etiológico,
do nível de infecção e da fase em que se encontra a patologia. As infecções por
helmintos ocorrem geralmente em crianças e adultos jovens, o que pode provocar
redução do estado nutricional, retardo no crescimento e baixo aproveitamento
escolar (SANTOS et al., 2011).
Quando a eosinofilia surge como consequência da infecção parasitária, a
reação eosinofílica é resultante do contato entre o parasita e as células do
organismo. Dependente do ciclo do parasita, a quantidade de eosinófilos no sangue
pode ser maior (REIS et al., 2007).
17
Como os parasitos entéricos são patogênicos ao hospedeiro, estes
microorganismos fazem parte da classe de agentes estimuladores da reação
inflamatória, a qual culmina na elevação dos leucócitos circulantes, podendo
acarretar em um quadro de leucocitose. No hemograma, a leucocitose é
caracterizada pelo aumento dos leucócitos totais, acima de 11.000/mm³. Esse
aumento não é uma patologia, mas sim uma resposta do organismo frente a situ-
ações como estresse fisiológico, falta de alimentação, esforço físico prolongado,
processos inflamatórios, doenças metabólicas e infecções microbianas e/ou
parasitárias (NASCIMENTO, 2007).
O diagnóstico precoce das enteroparasitoses é importante devido aos danos
causados ao hospedeiro, os quais podem ser evitados quando detectados
laboratorialmente por exames coproparasitológicos aliados á interpretação do
hemograma (LODO et al., 2010).
Os helmintos gastrointestinais desencadeiam respostas imunes que
estimulam o aumento de eosinófilos na circulação sanguínea e elevação da
produção de Imunoglobulina E (IgE) (CORREA, 2001).
O papel da eosinofilia bem como da IgE na confirmação da presença de
helmintos, é facilmente evidenciado pela reação de Citotoxicidade Celular
Dependente de Anticorpo (ADCC), pois os eosinófilos são considerados mediadores
de reações indutoras de inflamação e os níveis de IgE ficam elevados nessas
infecções (ABBAS & LICHTMAN, 2013).
As helmintoses fazem parte de um grupo de doenças chamadas: Doenças
Tropicais Negligenciadas (DTNs), que são um conjunto de doenças que afetam as
populações mais pobres, muitas vezes vivendo em áreas remotas, rurais, em favelas
urbanas ou em zonas de conflito (Figura 2) (HOTEZ et al., 2009).
Uma considerável variedade de helmintos está envolvida na origem de
diversas enfermidades e neste ponto destacam-se as geohelmintoses, doenças
causadas por nematódeos que necessitam passar, pelo menos uma fase de seu
ciclo no solo e cuja transmissão depende da poluição fecal deste ambiente. As
geohelmintoses estão dentro do grupo das DTNs. Os geohelmintos de maior
18
impacto na saúde da população são o Ascaris lumbricoides, o Trichuris trichiura,
Strongyloides stercoralis e os ancilostomídeos: Ancylostoma duodenale e o Necator
americanus. (CROMPTON & NESHEIM, 2002).
Alguns autores sugerem que as DTNs helmínticas estão relacionadas com
fatores geográficos e socioeconômicos, e com o estado nutricional das crianças,
porque leva ao retardo do crescimento, falta de apetite, competição por nutrientes
(como por exemplo, na ascaridíase intestinal), anemia ferropriva (como na
ancilostomíase), síndrome de diarreia (como na tricuríase) e má absorção entre
outros distúrbios (como na estrongiloidíase) (NAVONE et al., 2017).
O clima quente e úmido, a pobreza, a desnutrição, a falta de água limpa, a
diversidade e a densidade da população, os baixos níveis de higiene, o contato
próximo com os reservatórios infectados e a falta de pesquisa contínua no campo
das infecções por helmintos são consideradas como os fatores mais importantes na
ocorrência e disseminação das doenças causadas por esses parasitas
Figura 2: Países endêmicos para as DTNs. Adaptado de http://unitingtocombatntds.org/resource/burden-map-neglected-tropical-diseases
19
(SHAHDOUST et al., 2016). Aliado ao fato de que metade das crianças em idade
escolar, principalmente na região Nordeste do Brasil, e os adolescentes dos países
subdesenvolvidos, apresentam anemia em virtude da ocorrência das infecções
parasitárias (SILVA, S.I et al., 2011).
Embora apresentem baixas taxas de mortalidade, as helmintoses intestinais
ainda continuam representando um significativo problema de saúde pública, haja
vista o grande número de indivíduos afetados e as várias alterações orgânicas que
podem provocar, inclusive sobre o estado nutricional (PRADO et al., 2010).
20
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Este trabalho tem como objetivo, realizar uma revisão da literatura através de
bases de dados científicas sobre eosinofilia relacionada às geohelmintoses.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar as principais geohelmintoses;
Comentar sobre a relação das geohelmintoses com a anemia;
Comentar sobre a resposta Imunológica nas geohelmintoses;
Explanar a relação entre as geohelmintoses e a eosinofilia;
Falar sobre os aspectos epidemiológicos das geohelmintoses no Brasil;
Relatar as principais formas de prevenção e terapia medicamentosa.
21
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
O presente trabalho baseia-se em uma revisão da literatura sobre a eosinofilia
causada pelas geohelmintoses.
3.2 OBTENÇÃO DOS DADOS
Para discorrer sobre a eosinofilia associada às geohelmintoses, foram
realizadas pesquisas em bases de dados científicas como Pubmed, Google
acadêmico, ScienceDirect e Scielo, fazendo a utilização das palavras chaves em
português e inglês. Para a pesquisa em inglês foram usados os seguintes
descritores: eosinophilia, helminths, epidemiology of helminths, neglected tropical
diseases, anemia and helminth infections, immunology of helminths, laboratory tests.
Para a pesquisa em português foram utilizadas as palavras: eosinofilia, helmintoses,
epidemiologia das helmintoses, doenças tropicais negligenciadas, anemia e
helmintoses, imunologia das helmintoses, exames laboratoriais.
Embora tenham sido apresentados alguns trabalhos com referências dos
anos 90, com a finalidade de realizar a revisão com dados mais atualizados o
referido levantamento bibliográfico priorizou publicações feitas entre os anos 2000 a
2017. Foram avaliados artigos que tivessem como abordagem principal a eosinofilia
causada por helmintoses e suas principais características, fazendo o uso das
informações relevantes presentes nesses artigos, correlacionando informações
fundamentais para o desenvolvimento deste assunto.
22
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 ASPECTOS GERAIS DAS GEOHELMINTOSES
Os helmintos transmitidos pelo solo (HTS) ou Geohelmintos são aqueles cujo
ciclo evolutivo necessariamente precisa ocorrer, em parte, no solo que é a fonte de
infecção contendo larvas e ovos, para seu hospedeiro. Logo, as espécies
geohelmínticas são preocupantes, já que a capacidade de resistência dos ovos às
diversas condições ambientais e aos fatores climáticos é alta (HOLANDA;
VASCONCELLOS, 2015).
Embora sejam bastante resistentes, em maior ou menor grau todos os
geohelmintos sofrem influência das alterações que porventura ocorram nas
características do solo e do clima de determinada região. A sobrevivência e o
desenvolvimento de estágios de vida livre de geohelmintos e, consequentemente,
sua capacidade de transmissão para seres humanos, dependem da temperatura e
umidade ambientais e das características edáficas (CHIEFFI, 2015).
As doenças causadas por helmintos são comuns, principalmente em
ambientes rurais, mas também podem ocorrer em espaços urbanos, dependendo da
qualidade do saneamento e da ausência de cuidados com a higiene (ANDRADE et
al., 2010).
A presença de indivíduos infectados, por meio da contaminação fecal do solo,
de forma continua e habitual, torna o solo favorável (fatores físicos e químicos) para
o desenvolvimento de estádios infecciosos e o contato frequente entre o solo
contaminado e indivíduos sadios, são fatores naturais e culturais que indicam a
prevalência de uma infecção helmíntica (STEPHENSOM et al., 2000).
Os parasitas intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente
encontrados em seres humanos. Dentre os helmintos, os mais constantes são os
geohelmintos nematódeos, tais como: Ascaris lumbricoides, responsável pela
ascaridíase; Trichuris trichiura; agente etiológico da tricuríase; os ancilostomídeos
23
Necator americanos e Ancylostoma duodenale que causam a ancilostomíase e
Strongyloides stercoralis, causador da estrongiloidíase (WHO, 1997).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que existam, em todo o
mundo, cerca de 1 milhão de indivíduos infectados por Ascaris lumbricóides, sendo
apenas pouco menor o contingente infectado por Trichuris trichiura e pelos
ancilostomídeos (WHO, 1997).
Mulheres em idade fértil e crianças estão dentre os grupos de alto risco para
essas doenças parasitárias. A morbidade causada por infecções por geohelmintos é
altamente associada ao tamanho da população de vermes que residem nos
intestinos, também conhecido como carga parasitária de vermes (HOTEZ, et al.,
2009).
Crianças são mais suscetíveis para infecções parasitárias devido ao costume
de entrar em contato com animais de estimação, o que pode estar infectado com
grande número de parasitas. As crianças também têm mais contato com solo
contaminado em caixas de areia e parques (CURTALE, et al., 1999).
As manifestações clínicas são usualmente proporcionais à carga parasitária
contida pelo indivíduo e geralmente quando o indivíduo apresenta baixa carga
parasitária as doenças são assintomáticas e, à medida que, esta carga parasitária
aumenta, vão surgindo os sintomas. Os sintomas mais comuns em indivíduos
acometidos por verminoses desde infecções leves até as infecções maciças, são:
diarreia, dor abdominal, desnutrição, eosinofilia sanguínea, anemia por deficiência
de ferro, obstrução intestinal, prolapso retal e até mesmo a expulsão dos vermes
através dos orifícios pelo organismo quando há uma grande quantidade de vermes
adultos parasitando-o (HOLANDA; VASCONCELLOS, 2015).
Esses helmintos, transmitidos por meio do solo, causam morbidade e, às
vezes, até a morte, porque afetam a situação de nutrição, surgimento de problemas
de crescimento e os processos cognitivos, podendo, inclusive, causar complicações
que exigem intervenção cirúrgica, além de induzirem reações nos tecidos,
especialmente granulomas (BRASIL, 2012).
24
4.1.1 Ascaridíase
A ascaridíase é uma infecção do intestino delgado causada pelo geohelminto
Ascaris lumbricoides, considerada uma das infecções parasitárias humanas mais
comuns. O ovo em sua forma infectante com a larva (L3), é formado no solo a partir
de condições climáticas favoráveis, sendo a ingestão de alimentos e água
contaminados os fatores primordiais para a infecção (FIGURA 3) (CARNEIRO et al.,
2002).
Entretanto, embora ocorra um bom desenvolvimento dos ovos de Ascaris
lumbricoides no solo, os mesmos se tornam vulneráveis quando expostos a luz solar
direta (CROMPTON, 2001).
A ascaridíase é a helmintíase com maior incidência e prevalência mundial. É
endêmica em regiões tropicais e subtropicais, acometendo África, Ásia e América do
Sul, em que a pobreza, as condições sanitárias precárias, a contaminação da
água e os conglomerados humanos contribuem para sua perpetuação (SOUZA et
al., 2014).
A maioria das infecções por Ascaris lumbricoides envolve pequeno número de
parasitos adultos e é assintomática, diagnosticada em exames coproparasitológicos
ou através da eliminação dos vermes adultos nas fezes. A manifestação dos
sintomas da ascaridíase depende do número de parasitos adultos albergados pelo
indivíduo (SILVA, et al., 2011). Os indivíduos parasitados podem experimentar uma
série de complicações agudas quando o verme adulto migra do lúmen do intestino
delgado para locais ectópicos do organismo (WHO, 2002).
Figura 3: À esquerda, ovo fértil de Ascaris lumbricóides. À direita, fêmea adulta de
Ascaris lumbricóides. Adaptado de: https://www.cdc.gov/parasites/ascariasis/index.html
25
4.1.2 Tricuríase
É uma doença causada pelo helminto Trichuris trichiura, que está incluso no
grupo das geohelmintoses, sendo o terceiro verme intestinal mais comum em
humanos (KNOPP et al., 2012). A infecção pelo Trichuris trichiura tem distribuição
cosmopolita, sendo mais prevalente em regiões de clima quente e de condições
sanitárias precárias (GASPARINI & PORTELA, 2004).
Os ovos de Trichuris trichiura eliminados com as fezes do hospedeiro
contaminam o ambiente, resistem às condições ambientais e podem ser
disseminados pelo vento ou pela água, além de contaminar os alimentos sólidos ou
líquidos, sendo então ingeridos. Moscas domésticas podem disseminar os ovos,
transportando-os do local onde as fezes foram depositadas até o alimento (FIGURA
4) (NEVES, 2005).
A infecção geralmente é assintomática, embora crianças que apresentem
infecção crônica possam apresentar dor abdominal, anemia por deficiência de ferro,
diarreia crônica, retardo de crescimento e eosinofilia (GRENCIS et al., 1996).
Embora possa causar anemia, a ingestão de sangue pelo hospedeiro é
considerada pequena em comparação a ingestão de sangue pelos ancilostomídeos
(NEVES, 2000).
Figura 4: Ovo de Trichuris trichiura no aumento de 40X. Fonte: A autora.
26
4.1.3 Ancilostomíase
Ancylostomidae é uma das mais importantes famílias nematóides, cujos
estágios parasitários causam a ancilostomíase. Parasitando o homem encontram-se
as espécies: Necator americanus e Ancylostoma duodenale (NEVES, 2000). Estima-
se que afeta mais de 10% da população mundial, especialmente em áreas
subtropicais (ROCA et al., 2013).
Uma vez que os ovos são eliminados com as fezes, eles amadurecem no solo
para tornarem-se larvas com capacidade infecciosa, quando em condições
adequadas de umidade, calor e sombra. A larva filarioide (L3) tem a capacidade
infectante. Ao entrar em contato com a pele, as larvas penetram no hospedeiro,
sendo mais rara a transmissão feco-oral (FIGURA 5) (KNOPP, et al., 2012).
A perda sanguínea intestinal crônica que resulta em anemia por deficiência de
ferro é comumente encontrada na ancilostomíase (WHO, 2002).
Figura 5: À esquerda, ovo de ancilostomídeo. À direita, larva filarioide de ancilostomídeo. Disponível em: <https://www.cdc.gov/dpdx/hookworm/index.html>
27
4.1.4 Estrongiloidíase
A estrongiloidíase é uma geohelmintose causada pelo Strongyloides
stercoralis, um parasita nematoide mundialmente distribuído, sendo encontrado com
maior intensidade em países de clima tropical (ANDRADE et al., 2010). O homem é
o principal reservatório, a forma infectante do parasita (L3) é capaz de penetrar a
pele e mucosas, sendo o risco de infecção diretamente proporcional às condições de
higiene do indivíduo (ANSCHAU et al., 2013) (FIGURA 6).
Normalmente, a infecção é assintomática, porém, em alguns casos,
manifesta-se com extrema gravidade associada à elevada mortalidade. Em
pacientes imunocomprometidos, como consequência da exacerbação do ciclo de
autoinfecção, as larvas podem invadir maciçamente a parede intestinal alcançando
os pulmões (hiperinfecção), ou ainda todo o organismo (estrongiloidíase
disseminada), condições que apresentam elevada taxa de mortalidade devido ao
seu difícil reconhecimento nesse estágios de doença pulmonar (ANSCHAU et al.,
2013). Entre as manifestações cutâneas, podem surgir lesões que desaparecem em
alguns dias sendo o mais característico, ou ainda, aparecer prurido intenso e
reações inflamatórias. Como as larvas são geralmente encontradas no chão, é muito
comum essas lesões estarem localizadas nos pés (TIMÓN et al., 2014).
O método de Baermann-Moraes é a prova usual para detecção de larvas de
Strongyloides stercoralis em fezes e para acompanhamento após o tratamento. Nos
achados hematológicos, é comum apresentar eosinofilia (MARCOS et al., 2008).
Figura 6: Larva filarioide (L3) de Strongyloides stercoralis. Disponível em: <https://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/index.html>
28
4.2 HELMINTOSES ASSOCIADAS À ANEMIA
4.2.1 Aspectos Gerais da Anemia
Uma das ocorrências mais comuns em virtude das infecções parasitárias é o
surgimento das anemias que, atualmente, afetam metade dos escolares e
adolescentes nos países subdesenvolvidos (SILVA S.I et al., 2011). A anemia é
considerada a doença mais prevalente em todo o mundo, especialmente a anemia
ferropriva, que chega a ser responsável por 95% das anemias (TORRES et al.,
1994).
A anemia é caracterizada não só pela deficiência de ferro, mas pode ser
encontrada também pela falta de alguns micronutrientes, em especial a vitamina B12
e ácido fólico. A escassez desses elementos pode ser causada pela fase de
crescimento, pela diminuição da absorção dos mesmos, ou por infecções
parasitárias (DANI et al., 2008).
No processo de absorção, parte do ferro orgânico da dieta é absorvida como
heme e parte é transformada em ferro inorgânico no intestino. O heme é absorvido
por meio de um receptor ainda não identificado, exposto na membrana apical do
enterócito duodenal, é então, digerido para liberar ferro. A absorção do ferro
inorgânico é favorecida por fatores como ácidos e agentes redutores que mantém o
ferro na luz do intestino na forma ferrosa Fe2+ ao invés de férrica Fe3+. Quase todo o
ferro é absorvido no duodeno (FIGURA 7) (HOFFBRAND, 2013).
A anemia é considerada um dos estados patológicos mais agravantes à
saúde, principalmente em crianças, pelos prejuízos causados à capacidade de
produtividade dos indivíduos, onde há redução da concentração de hemoglobina
circulante a um valor inferior ao considerado pela OMS (12 g/dl) para crianças. É a
principal consequência da falta de ferro, um elemento essencial que possui como
principal função transportar o oxigênio para todos os tecidos do corpo humano
através da circulação sanguínea (WHO, 2001).
29
A dosagem de hemoglobina é eficiente para determinar a presença de
anemia, mas insuficiente para determinar a causa da mesma ou identificar estágios
caracterizados por depleção dos estoques de ferro no organismo, que podem evoluir
para o quadro de anemia (MELO et al., 2010).
É comum se observar à associação entre a presença de parasitas e o
aparecimento de anemias carenciais, como a anemia ferropriva. Isto se explica pela
capacidade espoliativa que os parasitos podem exercer em seus hospedeiros,
geralmente crianças em estados nutricionais já comprometidos. Dessa forma,
existem várias causas para um estado anêmico. (SILVA S.I et al., 2011).
Figura 7: Processo de absorção do ferro (HOFFBRAND, 2013).
30
4.2.2 Helmintos e Anemia
As infecções helmínticas são uma das doenças que mais afetam as crianças,
que interferem no crescimento, desenvolvimento escolar e estado nutricional,
apresentando grande frequência em países subdesenvolvidos, muitas vezes
causadas pela falta de saneamento básico e baixas condições sanitárias
(MANFROI, 2009).
Alguns parasitos intestinais espoliadores absorvem os nutrientes do
hospedeiro e consomem o oxigênio da hemoglobina, sendo esses fatores
responsáveis pela diminuição na absorção de até 20% do ferro adquirido através da
alimentação. O parasito adulto ainda pode se fixar à parede intestinal do hospedeiro,
irritando o local, fazendo com que o hospedeiro perca sangue nas fezes. Essa perda
de sangue deixa os indivíduos mais vulneráveis a infecções secundárias (PEZZI;
TAVARES, 2008).
A intensidade da anemia está correlacionada com o estado nutricional, carga
helmíntica e associação com determinadas espécies de helmintos (ROCHA et al.,
2004). Alguns helmintos que podem levar a essa situação são: Os ancilostomídeos,
que levam ao quadro de anemia e transtornos nutricionais devido à perda de sangue
associada aos danos na mucosa. A ingestão de sangue pelo parasita determina a
perda de ferro e albumina que favorecem a desnutrição, especialmente se a
infecção for grave (GRENCIS et al., 1996). Trichuris trichiura, que se alimenta de
sangue pelos danos feitos no intestino delgado, Strongyloides stercoralis, que
acarreta quadros hemorrágicos que surgem no intestino devido a sua penetração na
submucosa do intestino delgado, Ascaris lumbricoides, que leva a uma anemia
secundária ocasionada pelas hemorragias que podem ser produzidas pelas larvas
do parasito (MACEDO, 2005).
Os sinais clínicos comuns ao surgimento de anemias decorrente das
helmintoses são: déficit de crescimento, vertigem, cansaço ao menor esforço,
fraqueza, sonolência, cefaleia e diminuição do raciocínio, fatores que comprometem
o aprendizado escolar em crianças acometidas (CANTOS et al., 2004).
31
Os casos de anemia acompanhada de eosinofilia podem indicar presença de
parasitose associada, porém não podemos considerar isto como um achado
específico. A eosinofilia acentua-se em muitos casos de atopia, uma vez que esta
célula é fundamental na manutenção do processo patológico que caracteriza a asma
e a rinite alérgica. (PEIXOTO, 2004).
O diagnóstico precoce das enteroparasitoses é importante devido aos danos
causados ao hospedeiro, os quais podem ser evitados por exames coproparasito-
lógicos. Quando as enteroparasitoses são diagnosticadas precocemente, o
tratamento medicamentoso se torna mais eficaz, evitando a evolução do parasito,
eliminando assim as possibilidades de surgimento de complicações, como as
anemias. (LODO et al., 2010).
32
4.3 RESPOSTA IMUNOLÓGICA ÀS HELMINTOSES
A resposta imune tem papel fundamental na defesa contra agentes
infecciosos e se constitui no principal impedimento para a ocorrência de infecções
disseminadas. Os mecanismos de resposta imune nas infecções helmínticas são
múltiplos devido ao tamanho e à diversidade metabólica dos parasitas, que são
antigenicamente complexos. Um problema encontrado é que os parasitas podem
sobreviver por muitos anos no hospedeiro, como resultado de mecanismos de
escape, cobrindo-se por antígenos do hospedeiro, deixando de ser estranho para o
sistema imunológico (PINA et al., 2004).
Embora a resposta imune seja fundamental para a defesa contra a maioria de
agentes infectantes, têm sido acumuladas, nos últimos anos, evidências de que em
muitas doenças infecciosas os principais aspectos patológicos não estão
relacionados com uma ação direta do agente agressor, mas sim com uma resposta
imune anormal (MACHADO et al., 2004).
É também conhecido o fato de que, na maioria das doenças infecciosas, o
número de indivíduos expostos à infecção é bem superior ao dos que apresentam
doença, indicando que muitas dessas pessoas têm condições de destruir esses
microorganismos e impedir a progressão da infecção. Em contraste, as deficiências
imunológicas, sejam da imunidade inata (disfunções de células fagocíticas e
deficiência de complemento) ou da imunidade adaptativa (deficiência de produção
de anticorpos ou deficiência da função de células T), são fortemente associadas com
aumento de susceptibilidade a infecções (PINA et al., 2004).
Todos os linfócitos se originam de células-tronco na medula óssea, os
linfócitos T amadurecem no timo e são responsáveis pela imunidade celular. Entre
os linfócitos T, as células TCD4+ são chamadas de células T auxiliares, porque
ajudam os linfócitos B a produzirem anticorpos e as células fagocitárias a ingerir os
microorganismos. As células efetoras T CD4+ produzem proteínas chamadas
citocinas, que ativam as células B, os macrófagos e outros tipos celulares, mediando
assim a função auxiliar dessa linhagem (ABBAS & LICHTMAN, 2013).
33
A população de célula TCD4+ é heterogênea, sendo constituída de duas
subpopulações: as células T helper 1 (Th1) e as células T helper 2 (Th2). Essa
observação tem contribuído bastante para o entendimento da imunopatogênese da
maioria das doenças infecciosas. É fundamental o entendimento de que tanto a
resposta Th1 como a resposta Th2 são importantes na defesa do hospedeiro contra
as infecções. A resposta Th1 está relacionada com a defesa contra protozoários,
bactérias intracelulares e vírus, enquanto a resposta Th2 é mais efetiva contra os
helmintos e bactérias extracelulares (MACHADO, et al., 2004) (FIGURA 8).
Infecções crônicas por helmintos, como as causadas por HTS, exibem uma
resposta de tipo 2 modificada, onde uma superposição de mecanismos regulatórios
exercidos sobre o padrão básico de resposta ocorre. Este regulação é
principalmente alcançada pela expansão e indução de células T reguladoras (Treg).
Aumento dos níveis de citocinas anti-inflamatórias interleucina-10 (IL-10) e o fator de
crescimento transformador beta (TGF-β) são marcas registradas desta resposta
(MACHADO, et al., 2004).
Figura 8: Representação esquemática da diferenciação das células TCD4+ em Th1 e Th2. Fonte: A autora.
34
Sugeriu-se que, durante helmintíases crônicas, esta rede anti-inflamatória
pode desempenhar um papel fundamental na menor prevalência de doenças
alérgicas observadas em populações distorcidas Th2 (GABRIE et al., 2016).
Embora o complemento e outros fatores da resposta imune natural possam
contribuir para a defesa contra a infecção por helmintos, a resposta imune específica
com a produção de anticorpos e citocinas são importantes. As células T CD4+ do
tipo Th2 são produtoras de citocinas como interleucina-4 (IL-4), interleucina-5 (IL-5)
e interleucina-13 (IL-13) que, entre outras funções, induzem à produção de IgE pelas
células B e à ativação de eosinófilos, mastócitos e basófilos. Componentes
fundamentais na defesa contra helmintos (ELSE; FINKELMAN, 1998).
As células do tipo Th2 estão associadas com a resistência à infecção dos
helmintos intestinais, a exemplo do Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides.
A IL-4 estimula a produção de IgE e, juntamente com a IL-13, a de mastócitos,
resultando em aumento da secreção de mediadores da inflamação, secreção de
muco e aumento da contratilidade da musculatura intestinal, facilitando a expulsão
dos vermes adultos (ELSE; FINKELMAN, 1998). Em relação a Strongyloides
stercoralis, indivíduos com imunodeficiência congênita ou adquirida (AIDS),
neoplasias, desnutrição, alcoolismo, transplante ou administração de corticoides,
podem apresentar comprometimento do sistema imune com disfunção de linfócitos
Th2 e portanto, sua resposta será insuficiente (TIMÓN et al., 2014).
A maioria dos helmintos é grande demais para ser fagocitada, e apresentam
integumentos que os tornam resistentes a muitas das substancias microbianas
produzidas por neutrófilos e macrófagos. A resposta imune humoral aos helmintos é
dominada pelo anticorpo IgE. O anticorpo IgE pode ligar-se aos vermes e promover
a ligação de eosinófilos via receptores de alta afinidade FC (FcɛRI) para a IgE, que
são expressos nos eosinófilos e mastócitos. A ativação do FcɛRI, juntamente com a
citocina IL-5 produzida pelas células T auxiliares Th2 que reagem contra os
helmintos, leva à ativação dos eosinófilos, que liberam seus conteúdos granulares,
incluindo proteínas, que podem eliminar os vermes (FIGURA 9) (ABBAS &
LICHTMAN, 2013).
35
A associação das helmintoses intestinais e presença de eosinofilia dependem
de uma resposta imunológica, caracterizadas em aguda e crônica. Normalmente, na
fase aguda, há o desenvolvimento de uma resposta específica ao parasito, é
caracterizada por marcada eosinofilia e altos níveis de IgE específica (KLION;
NUTMAN, 2004). Os helmintos, além de estimular o anticorpo específico, também
induzem, de forma inespecífica, uma síntese exagerada e policlonal da IgE
(COOPER, 2002).
Em decorrência desse fato, esses parasitas encontram-se associados a altos
níveis circulantes de IgE total, o que constitui um mecanismo de evasão, pois resulta
em saturação dos receptores Fc épsilon dos mastócitos e inibição de reatividade
alergênica e de qualquer ação de defesa oriunda da IgE específica contra o próprio
parasita (SALES et al., 2002).
Contudo, de uma forma geral, a resposta imunológica alergênica às
parasitoses intestinais é variável e pode ser caracterizada em aguda e crônica. Na
fase aguda síndromes alérgicas podem estar presentes como reações urticariformes
ou quadros de bronco espasmo causados pela migração larvária em tecido
pulmonar. A eosinofilia presente nesta fase não é apenas sanguínea, mas também
tecidual, na tentativa de imobilizar ou mesmo aniquilar o parasito, assim como os
altos níveis de IgE específica agem como fator importante no recrutamento de
eosinófilos para o local da agressão (SOUZA et al., 2009). A IgE sérica, do tipo
Figura 9: Eliminação de helmintos mediada por IgE e eosinófilos (ABBAS & LICHTMAN, 2013).
36
policlonal só elevaria, e muito, em uma fase mais remota, após diversos períodos de
agressão ao hospedeiro, onde há uma acomodação do relacionamento entre o
hospedeiro e o parasita, onde não deixa de existir a infecção parasitária, mas a
migração larvária é mínima. Nesta fase parece haver a produção de citocinas
imunossupressoras como a IL-10 e TGF-β, que atuam promovendo uma regulação
para baixo do número de eosinófilos sanguíneos (COOPER, 2002).
A resposta imune aos helmintos vai depender da cronicidade da infecção, do
ciclo de vida do parasito, do local aonde o parasito irá se localizar como verme
adulto e até da condição nutricional do hospedeiro, pois como demonstrado por
HAGEL et al. (2003), em crianças mal nutridas existiria imunossupressão, fazendo
com que houvesse baixa produção de IgE específica para o parasito com a
possibilidade de existir maior carga parasitária nestes indivíduos. Portanto, nível de
IgE sérica total bastante elevado, ao invés de indicar maior hipersensibilidade e
gravidade da doença alérgica, pode refletir algum fator associado como, por
exemplo, a presença de parasitose intestinal atual ou passada, na qual haveria
aumento policlonal da mesma (PEIXOTO, 2004). No entanto, a parasitose intestinal
não somente estimula a produção de IgE antiparasitária, mas também pode induzir à
produção de IgE policlonal havendo como resultado altos níveis de IgE sérica total
(PEIXOTO, 2004).
37
4.4 EOSINÓFILOS E HELMINTÍASES
4.4.1 O Eosinófilo
O eosinófilo é uma célula sanguínea que possui em média de 8 a 15 μm de
diâmetro, com núcleo geralmente bilobado e caracterizado pela presença de
grânulos intracitoplasmáticos com alta afinidade por eosina. Esses grânulos contêm
peroxidase eosinofílica, proteínas catiônicas e proteína eosinofílica básica maior
(MBP) (FIGURA 10). A MBP constitui a maior proporção dos grânulos proteicos e
lesa diversos parasitas assim como células do epitélio respiratório (SKUBITZ, 2004).
A vida média de um eosinófilo é de aproximadamente 18 horas no sangue,
mas após sinais apropriados envolvendo citocinas e moléculas de adesão, migram
para os tecidos, nos quais podem durar semanas. Estima-se que para cada
eosinófilo na corrente sanguínea existam cerca de 200 na medula óssea e 500 em
nível tecidual (O’BYRME, 2001). Considera-se eosinofilia a contagem sérica de
eosinófilos acima de 500 células/mm3. Pode ser classificada em: Leve – 500 a 1500
células/mm3; Moderada – 1501 a 5000 células/mm3; Intensa – acima de 5000
células/mm3 (REIS et al., 2007).
Figura 10: Eosinófilo em sangue periférico. Disponível em:
https://laces.icb.ufg.br/p/20026-leucocitos
38
O eosinófilo é originado a partir de células precursoras hematopoéticas da
medula óssea, após estímulo de citocinas, tais como: interleucina-3 (IL3), IL5 e fator
estimulador de crescimento granulocítico-macrofágico (GM-CSF). Estas citocinas
são fatores imunorreguladores solúveis liberados por linfócitos T da medula óssea
após estímulo apropriado, mas podem também ser liberadas por linfócitos CD4+ e
CD8+ do sangue periférico assim como por tecidos inflamados (COUISSINIER,
2006).
Uma vez ativado, o eosinófilo adquire características morfológicas, fenotípicas
e funcionais distintas da célula quiescente. Dentre as modificações que sofre estão:
diminuição da densidade, aumento das funções citotóxicas dependentes de
anticorpos; aumento da meia-vida, que passa de algumas horas para dias; aumento
da síntese de mediadores, aumento da produção de citocinas, IL3, IL4, IL5, IL 10,
IL13, GM-CSF e Interferon gamma (IFNγ), com efeitos de natureza autócrina e
parácrina, e que têm ação reguladora sobre os linfócitos T-auxiliar Th2 presentes no
sítio de inflamação; aumento das propriedades de adesão ao endotélio vascular e
aumento da capacidade de migração para os tecidos. A presença de mais de dois
lobos nucleares no eosinófilo sugere sua ativação celular (SKUBITZ, 2004).
Os eosinófilos são considerados células predominantemente teciduais, pois
os órgãos-alvo para a sua localização são aqueles do trato gastrintestinal, pulmões e
pele. Uma vez adentrados os tecidos, os eosinófilos não mais retornam à circulação.
O número de eosinófilos nos tecidos pode permanecer elevado mesmo quando
baixo no sangue periférico (LACY; BECKER; MOQBEL, 2004).
No leucograma, a contagem de eosinófilo sanguíneo e o nível sérico de IgE
podem estar elevados em várias afecções, sendo a parasitose intestinal uma das
mais importantes (REIS et al., 2007).
39
4.4.2 Ativação Eosinofílica Mediada por Helmintos
A literatura científica sintetiza sucintamente a relação entre eosinofilia e
protozoários, pois existem diferentes tipos de eosinofilias, conforme o agente
etiológico, o nível de infecção e da fase de desenvolvimento da doença, entretanto,
é importante ressaltar que a maioria dos parasitos intestinais, principalmente
aqueles que se encontram na luz do intestino, são capazes de provocar a eosinofilia,
porém quando ocorre uma invasão tecidual ela é mais acentuada. Nas infecções
parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e proporcional à infecção. (REIS et
al.,2007 ).
O aumento significativo (>5%) e duradouro dos eosinófilos em circulação é
geralmente devido a doenças parasitárias (eosinofilia severa), alérgicas (eosinofilia
leve a moderada) e inflamatórias ou a situações mais raras, clonais ou idiopáticas,
que cursam com danos severos aos tecidos em consequência da infiltração
eosinofílica. (COUISSINIER, 2006).
A eosinofilia secundária à parasitose é geralmente devida ao ciclo biológico
intratissular de helmintos. A reação eosinofílica é resultante de contato entre o
parasita e as células do organismo. Quanto mais complexo for o ciclo do parasita
dentro do organismo, passando pelo fígado (Fascíola hepatica), pulmão como no
caso do Ascaris lumbricoides ou passando pelos músculos, maior a taxa de
eosinofilia. Quando os parasitas se limitam ao tubo digestivo, a eosinofilia é mais
branda. (SKUBITZ, 2004).
A eosinofilia sanguínea varia conforme o estágio evolutivo do parasita. Na
ascaridíase, a eosinofilia ascende nas primeiras três semanas, atingindo níveis de
1.000 a 5.000 eosinófilos/μl, e depois decresce lentamente nas semanas
subsequentes. Na infecção por Trichuris trichiura costuma estar associada a
eosinofilia de baixo grau. Em relação a ancilostomíase, a eosinofilia sanguínea surge
cerca de uma semana após a penetração transcutânea das larvas infectantes, logo
quando elas chegam aos pulmões. A eosinofilia durante a migração larvar varia de
indivíduo para indivíduo, oscilando na infecção aguda entre 10-25%, mas, de
qualquer modo, no vigésimo dia da infecção já é bem marcante (SKUBITZ, 2004).
40
Quando a infecção ocorre por Strongyloides stercoralis, a cada ciclo de auto-
infecção do parasita a eosinofilia exacerba-se podendo ser de até 60% das células
circulante (REIS et al., 2007).
A presença dos eosinófilos como células efetoras na destruição do parasito é
caracterizada pela ação tóxica de seus grânulos citoplasmáticos, uma função
importante para danificar organismos não fagocitáveis, tendo como exemplo os
helmintos na sua fase de migração tecidual. A eosinofilia é mais significante entre os
estágios de invasão aguda, desenvolvimento larvário e migração, acontecendo por
ação direta ou indireta, sendo mais comum na infecção por helmintos, o que não
ocorre regularmente em infecções por protozoários. Na espoliação direta, o parasito
alimenta-se a partir de sangue, líquidos intersticiais, células, tecidos e reserva
orgânica do hospedeiro, levando a quadros de anemia (PEZZI; TAVARES, 2008).
A IgE age como anticorpo opsonizante para “colar” os eosinófilos fagocitários
aos helmintos e permitir que as principais proteínas básicas e catiônicas dos
eosinófilos sejam liberadas para se centrarem sob os alvos de morte extracellular
dos helmintos. A porção Fab de IgE reconhece epítopos sobre os helmintos,
enquanto que a porção Fc se liga a eosinófilos ativados (Figura 11). A IgE também
promove uma inflamação para que os fagócitos sejam recrutados (ZHANG, 2006).
Figura 11: Opsonização de helmintos por IgE e eosinófilos (ZHANG, 2006).
41
Outro fator que podemos observar é a presença de eosinofilia em algumas
crianças, sem a presença de parasitoses. Sabe-se que a presença de eosinófilos
aumentados pode estar relacionada a outras doenças. Entre eles destacam-se as
doenças alérgicas (asma brônquica, febre do feno e urticária), distúrbios
gastrintestinais (gastroenterite eosinofílica, colite ulcerativa,), hematológicas (doença
de Hodgkin, recuperação de linfocitose), pulmão (eosinofilia pulmonar), viral
(hepatite e mononucleose infecciosa), e após o uso de certos medicamentos como a
penicilina, fenobarbital (HAUCK, 1999).
Assim, a ativação do eosinófilo é um fenômeno dinâmico e contínuo no curso
do qual a célula sofre de maneira simultânea ou sequencial uma série de
modificações para sair do estado de célula circulante e infiltrar tecidos. Com a
ativação, o eosinófilo se torna célula multifuncional complexa, pois tanto atua na
inflamação com funções citotóxicas ligadas à sua capacidade de liberar mediadores
inflamatórios proteicos e lipídicos, como tem ação regulatória da resposta
inflamatória tissular por meio da secreção de citocinas e interação direta entre as
moléculas de membrana com outros tipos celulares, em especial de imunidade.
Portanto observa-se que o eosinófilo tem função benéfica, efetora ao destruir
helmintos e intermediar reação inflamatória na asma e na alergia. (COUISSINIER,
2006).
42
4.5 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS GEOHELMINTOSES NO BRASIL
As doenças parasitas ainda são um importante problema de saúde pública
tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos. Há muitos
parasitas intestinais que podem levar à infecção humana e esses parasitas podem
desenvolver uma ampla variedade de sintomas clínicos que dependem de doenças
imunológicas, fisiológicas e fatores demográficos. Vários fatores, como superlotação,
condições meteorológicas, falta ou ausência de instalações de saúde, pobreza e, em
alguns casos, situações políticas especiais e conflitos regionais são fatores que
afetam a disseminação de parasitas nessas regiões do mundo. Em alguns casos, os
países desenvolvidos não estão a salvo dos impactos destrutivos de parasitas e
muitos surtos foram relatados (SHAHDOUST et al., 2016).
As doenças causadas pelas enteroparasitoses são comuns, principalmente
em ambientes rurais, mas também podem ocorrer em espaços urbanos,
dependendo da qualidade do saneamento e da ausência de cuidados com a higiene
(ANDRADE et al., 2010).
De acordo com dados da Organização Pan-Americana de Saúde, as
geohelmintoses são altamente frequentes na América Latina, com prevalência
estimada de 30%, mas alcançando 50% em comunidades vulneráveis e até 95% em
algumas tribos indígenas (CORDÓN et al., 2008).
Entre estas, espécies colonizam o trato gastrointestinal e tornam-se motivo de
preocupações na morbidade global a exemplo do Ascaris lumbricoides que infecta
mais de um bilhão de pessoas, Trichuris trichiura (795 milhões), os ancilostomídeos
(Necator americanus e Ancylostoma duodenale) que acometem 740 milhões de
indivíduos no mundo inteiro (WHO, 2002) Estima-se que a estrongiloidíase afeta de
30 a 100 milhões de pessoas no mundo sendo endêmico em regiões tropicais e
subtropicais, estimando uma prevalência superior a 25% (ANSCHAU et al., 2013).
(FIGURA 12).
A intensidade da infecção por Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura
geralmente atinge seu pico em crianças de idade escolar e as infecções por
43
ancilostomídeos também podem ter considerável intensidade de infecção em
crianças, mas geralmente mantêm-se alta na vida adulta (WHO, 2001).
O dimensionamento da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil tem
sido buscado desde a década de 40 (BASSO et al., 2008). Dentre os helmintos, os
mais frequentes no Brasil assim como no mundo são os nematelmintos Ascaris
lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos Necator americanus e
Ancylostoma duodenale (FERREIRA et al., 2000).
Em municípios das regiões Norte e Nordeste brasileiro constatam-se que
entre 2523 crianças analisadas, 36,5% estavam parasitadas por geohelminto, sendo
Ascaris lumbricoides a mais frequente com 25%. E por meio da aplicação de
questionários, observou-se que das 1181 crianças parasitadas 52,8% que residiam
em zona rural viviam com mais de 5 pessoas na casa em contrapartida com 44,1%
que residiam em zona urbana. E das 1496 crianças parasitadas 57,1% que residiam
Figura 12: Distribuição global das HTS. Adaptado de GAHI (2017) Disponível em: <http://www.thiswormyworld.org/maps/distribution-of-global-sth-survey-data>
44
em zona rural vivem em casas com menos ou igual a 4 cômodos em contrapartida
com 60,6% das crianças que residiam em área urbana (FONSECA et al., 2010).
Sendo assim, o Ascaris lumbricoides encontra-se presente em indivíduos que
vivem em condições de aglomeração, sendo sua prevalência maior em crianças,
como é possível ver em crianças de áreas rurais na Amazônia (SILVA et al., 2012).
A questão que envolve as parasitoses intestinais em nosso país torna-se
ainda mais acentuada, uma vez que, lamentavelmente, não há uma política séria
para controle desses parasitos como melhorias das condições socioeconômicas,
saneamento básico, educação sanitária, além de mudanças de alguns hábitos
culturais; dessa forma, a educação e o tratamento individual só resultarão em
controle definitivo de medidas preventivas e melhoria dos padrões sanitários se
forem concomitantemente implementados (ANDRADE et al., 2010).
Porém, o Brasil está em fase de estruturação de um programa específico de
vigilância e controle das geohelmintíases. Os portadores das parasitoses são
detectados de forma passiva pelas unidades de saúde. Estima-se que, no Brasil, a
prevalência do país varia entre 2 a 36% em municípios de baixo IDH – 70% em
escolares (BRASIL, 2012).
No período de 1995 a 2010, os serviços locais de saúde realizaram nos
estados endêmicos em média 1.374.000 exames por ano. Neste período, foram
detectados em média 248.775 casos positivos para Ascaris lumbricoides, 137.826
para ancilostomideos e 82.449 para Trichuris trichiura (BRASIL, 2011). No mesmo
período, a positividade média para ascaridíase foi de 13,7% (variação entre 2 a
37,8%); para os ancilostomídeos foi de 8,2% (variação entre 0,3 a 25,1%); e para
tricuríase, 5,1% (variação de 0,1 a 20,9%). Nos estados do Nordeste, foram
detectadas altas positividades, com prevalências médias de 20,6% para A.
lumbricoides, 11,0% para Ancylostoma spp. e 7,7% para Trichuris trichiura (BRASIL,
2011) (FIGURA 13). O tratamento preventivo e coletivo é indicado em áreas onde o
acesso aos serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são
deficientes (WHO, 2011).
45
Nas últimas décadas, ocorreram importantes melhoras nas condições de vida
e saúde da população no Brasil. As melhorias estão associadas a mudanças nas
políticas econômicas e sociais que resultaram em benefício para o país. Entretanto,
as doenças, os atrasos em acordos ambientais e a deficiência no saneamento
especialmente na área rural, ainda são problemas enfrentados pelas autoridades em
saúde como também pela sociedade (OMS, 2013).
Visando ao fortalecimento das ações de vigilância das geohelmintíases, o
Ministério da Saúde propõe a implantação do tratamento preventivo (coletivo) em
crianças de 5 a 14 anos, um importante grupo de risco para as infecções por
geohelmintos por estar em um período de crescimento físico intenso, rápido
metabolismo e com maiores necessidades nutricionais, que, se não satisfeitas
adequadamente, as tornam mais susceptíveis. Também, por estarem em um período
de aprendizagem intensa, sabe-se do impacto negativo da infecção sobre as tarefas
cognitivas e, ainda, pelas contínuas exposições ao solo e à água contaminados
muitas sem conscientização sobre a necessidade de uma boa higiene pessoal. Essa
proposta tem um caráter focal e considera como prioritários os municípios
endêmicos para geohelmintíases com prevalência acima de 20%, que usualmente
coincidem com municípios identificados no programa Brasil sem Miséria (BRASIL,
2012).
Figura 13: Positividade por tipo de helminto na população examinada na área endêmica, entre os anos de 1995-2010. (BRASIL, 2012).
46
4.6 PREVENÇÃO E TERAPIA MEDICAMENTOSA NO BRASIL
No período de 1996 a 2009 foram registrados no Sistema de Informação de
Mortalidade – SIM/MS uma média de 563 óbitos pelos principais helmintos sendo a
ascaridíase responsável por uma média de 52,4% dos óbitos em média no período
analisado. O sistema ainda detectou 10 óbitos por ancilostomíase e 01 por tricuríase
no mesmo período de avaliação (BRASIL, 2012).
O impacto negativo da infecção por geohelmintos produz, além da redução no
desenvolvimento físico e mental, uma diversidade de quadros mórbidos que incluem
diarreia, dores abdominais, perda de peso, até complicações como a formação de
granulomas e processos obstrutivos que exigem intervenção cirúrgica, podendo
inclusive levar o paciente ao óbito (BRASIL, 2016).
As crianças em idade escolar compõem um importante grupo de risco para as
infecções por geohelmintos, devido à contínua exposição ao solo e água
contaminados, bem como em virtude de hábitos de higiene pessoal não adequados.
(WHO, 2011)
A utilização da caixa de areia para recreação, principalmente no turno
vespertino e durante os meses mais quentes do ano, favorece a viabilidade de ovos
de helmintos e potencializa o risco de infecção em seres humanos (CHIEFFI, 2015).
Desenvolver junto as comunidades ações centradas em praticas educativas e
preventivas, tais como higiene pessoal, saneamento básico e ainda legislação
proibindo animais em praias, parques e praças, são medidas profiláticas importantes
que podem ser tomadas (NOGARI et al., 2004).
O tratamento preventivo periódico em escolares, recomendado pela OMS, é
uma medida efetiva para redução da carga parasitária dos geohelmintos e das suas
complicações. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento coletivo em
localidades cuja prevalência seja acima de 20%, em áreas onde o acesso aos
serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são deficientes
(BRASIL, 2012) (FIGURA 14).
47
Em 2011 foi iniciado o Plano integrado de ações estratégicas para eliminação
da hanseníase, filariose, esquistossomose e oncocercose, tracoma e controle das
geohelmintíases em todas as unidades da federação. O plano assume o
compromisso de enfrentamento dessas doenças que acometem, em sua maioria,
grupos mais vulneráveis da população brasileira. O objetivo deste inquérito é realizar
o levantamento da prevalência dessas parasitoses no país, realizando exames
coproscópicos em escolares na faixa etária de 5 a 14 anos de idade, com o intuito
de subsidiar a formulação de políticas direcionadas ao seu controle. A meta proposta
para a campanha foi a de tratar 75% dos escolares em 2013 e 80% em 2014, nos
municípios que aderiram à ação. Nos resultados da campanha de 2014 o tratamento
para as verminoses foi realizado em 4.754.092 crianças, o que corresponde a 84,4%
dos escolares que participaram da ação (TABELA 1). Não receberam o tratamento
aqueles que trouxeram o termo de recusa assinado (BRASIL, 2016b).
Figura 14: Quadro lógico da estratégia de redução drástica da carga de geohelmintíases (BRASIL, 2012).
48
Com o objetivo de reduzir a carga parasitária dos geohelmintos (Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale e
Necator americanus) nos escolares, foi implantada a quimioprofilaxia, mediante o
tratamento coletivo preventivo com a administração de dose única anual de
Tabela 1: Crianças submetidas ao tratamento para as geohelmintoses. Adaptado de (BRASIL, 2016b).
49
Albendazol (comprimido de 400mg), sob a supervisão das equipes locais de saúde.
Esse medicamento é eficaz, não tóxico, e já foi utilizado em milhões de indivíduos
em diversos países, sendo os efeitos colaterais raros e sem gravidade (WHO, 2015)
(TABELA 2).
O Albendazol é o medicamento de primeira escolha, disponibilizado pelo
Ministério da Saúde, em embalagem de 100 ou 200 comprimidos. É distribuído aos
estados por meio do Sistema de Informação de Insumos Estratégicos – SIES, no
módulo Endemias Focais. O nível estadual faz a distribuição dos medicamentos para
o nível municipal (BRASIL, 2016).
A administração de anti-helmínticos de amplo espectro como forma de
tratamento, reduz tanto a prevalência da doença, quanto a intensidade de infecção
no indivíduo ou na localidade tratada. O tratamento dos portadores também é uma
forma efetiva de controle, uma vez que reduz a circulação dos vermes no ambiente
(BRASIL, 2016).
Tabela 2: Tratamento das verminoses com albendazol (BRASIL, 2016).
50
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a finalização deste estudo de revisão, pode-se concluir que os casos de
helmintoses podem ser relatados sob diferentes aspectos. Em associação à
eosinofilia, que é o tema central deste trabalho, reconhece-se que o eosinófilo
juntamente à resposta imunológica mediada por IgE, têm função benéfica, efetora ao
destruir helmintos e intermediar reação inflamatória na asma e na alergia, mas
nociva ao liberar enzimas catiônicas ou mediadores pró-inflamatórios em
consequência à ativação.
Em relação à anemia acompanhada de eosinofilia, pode-se indicar presença
de parasitose associada, porém não podemos considerar isto como um achado
específico. A eosinofilia acentua-se em muitos casos de atopia, uma vez que esta
célula é fundamental na manutenção do processo patológico que caracteriza a asma
e a rinite alérgica. A eosinofilia também pode existir em outras doenças como
leucemias, hipersensibilidade à drogas, e parasitoses intestinais.
Apesar da maioria dos artigos pesquisados afirmarem que as doenças
causadas por geohelmintos são de alta prevalência em áreas rurais, constatam-se
casos em áreas urbanas. Através do levantamento de dados epidemiológicos,
observou-se ainda, grande incidência de geohelmintoses no Brasil.
Deve-se ressaltar que o hemograma é uma importante ferramenta de
diagnóstico e deve ser usada em conjunto aos exames coproparasitológicos, a fim
de investigar a partir da interpretação hematológica, consequências ocasionadas
pela helmintoses, como o surgimento de anemias e o alto número de eosinófilos.
Por fim, para tentar diminuir a disseminação das geohelmintoses, se faz
necessária a implantação de projetos de saneamento com uso de instalações
sanitárias adequadas e descarte apropriado dos dejetos. Tratamento dos doentes,
evitando que esses sejam fontes de infecção tendo em vista a prevenção. Além de
investimento em conscientização com ênfase para os bons hábitos de higiene para
enfim, proporcionar uma melhor qualidade de vida à população.
51
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