UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO … · por helmintos, como as causadas por...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS CURSO DE BIOMEDICINA BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA NATAL-RN 2017

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  • UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

    CENTRO DE BIOCIÊNCIAS

    CURSO DE BIOMEDICINA

    BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO

    EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA

    NATAL-RN

    2017

  • BRENNA MARCELIANE DE MELO MARCELINO

    EOSINOFILIA ASSOCIADA ÀS GEOHELMINTOSES: UMA REVISÃO LITERÁRIA

    Orientadora: Prof. Dra. Louisianny Guerra da Rocha

    Natal-RN

    2017

    Trabalho de Conclusão de Curso

    apresentado à Universidade Federal do

    Rio Grande do Norte, para obtenção do

    título de Bacharel em Biomedicina.

  • Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

    Sistema de Bibliotecas - SISBI

    Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - Centro de Biociências - CB

    Marcelino, Brenna Marceliane de Melo. Eosinofilia associada às Geohelmintoses: uma revisão

    literária / Brenna Marceliane de Melo Marcelino. - Natal, 2017.

    56 f.: il.

    Monografia (Graduação) - Universidade Federal do Rio Grande

    do Norte. Centro de Biociências. Curso de Biomedicina.

    Orientadora: Profa. Dra. Louisianny Guerra da Rocha.

    1. Eosinofilia - Monografia. 2. Helmintíase - Monografia. 3.

    Doenças Tropicais Negligenciadas - Monografia. I. Rocha,

    Louisianny Guerra da. II. Universidade Federal do Rio Grande do

    Norte. III. Título.

    RN/UF/BSE-CB CDU 616.15

  • UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS CURSO DE BIOMEDICINA

    Trabalho de Conclusão de Curso:

    Eosinofilia Associada às Geohelmintoses: Uma Revisão Literária, elaborado por

    Brenna Marceliane de Melo Marcelino e aprovada por todos os membros da Banca

    examinadora, foi aceito pelo Curso de Biomedicina e homologada pelos membros da

    banca, como requisito parcial à obtenção do título de:

    BACHAREL EM BIOMEDICINA

    Natal, 05 de Dezembro de 2017

    BANCA EXAMINADORA

    _________________________________________

    Prof. Dra. Louisianny Guerra da Rocha

    (Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFRN – DMP)

    _________________________________________

    Prof. Dra. Cecilia Maria Carvalho Xavier Holanda

    (Departamento de Microbiologia e Parasitologia da UFRN – DMP)

    _________________________________________

    Dra. Antônia Rosangela Soares Penha

    (Bióloga do Núcleo de Hematologia e Hemoterapia – UFRN)

  • AGRADECIMENTOS

    A Deus, por cada momento vivido, por me permitir experienciar a Biomedicina,

    por possibilitar qυе tudo isso acontecesse. Por me dar forças pаrа superar аs

    dificuldades e me fazer seguir em frente nos piores momentos, quando achava que

    não conseguiria continuar.

    Ao universo por todos os ensinamentos que me levaram a evoluir como ser

    humano, por mudar аs coisas, por nunca fazê-las serem da mesma forma, pois

    assim não teríamos о qυе pesquisar, о qυе descobrir е o qυе fazer...

    A minha orientadora Prof. Louisianny Guerra da Rocha, pelo suporte no

    pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos, por me ensinar que

    devemos sempre dar o melhor de si e seguir em frente com alegria. Sem você, esse

    trabalho não teria sido concluído ou nem mesmo iniciado. Obrigada!

    À professora Cecilia Maria Carvalho Xavier Holanda, por sua amabilidade e

    cuidado, por sempre acolher seus alunos, a você meu carinho e admiração.

    Obrigada também por aceitar fazer parte da banca deste trabalho.

    Meus agradecimentos a todos os amigos de turma, por todas as experiências

    vividas nesses quatro anos e meio, companheiros dе trabalhos е irmãos nа amizade

    qυе fizeram parte dа minha formação е qυе vão continuar presentes еm minha vida.

    Agradeço em especial, as amigas: Mayara Samala por toda a parceria durante a

    jornada acadêmica, que por um instante pareceu interminável, mas você sempre

    esteve comigo. Agradeço à Mylene Radmila pelo companheirismo, risadas e

    convivência que tornaram a caminhada acadêmica mais gostosa e agradável. À

    Paloma Pinheiro, pela amizade, ternura e cumplicidade do dia-a-dia nos estágios,

    obrigada por partilhar momentos tão especiais em minha vida. À Isabela Fortaleza,

    por me alegrar com sua espontaneidade e por sempre torcer por mim. Não tenho

    palavras para mensurar meu carinho por vocês, sempre lembrarei com coração

    cheio de alegria tudo que nós vivemos.

  • A minha família e amigos, pelo carinho que cada um, a sua maneira, me

    dispensa. Sem vocês, tudo teria sido muito mais difícil.

    A todos os animais usados em experimento, afim de proporcionar a evolução

    científica. Deixo registrado meu respeito e valorização à vida animal.

    A todos aqueles que se fizeram presente e jamais deixaram de acreditar na

    minha vitória, obrigada.

  • “Complicações surgiram, persistiram e foram superadas.”

    (SPARROW, JACK; PIRATAS DO CARIBE, 2003).

  • RESUMO

    As helmintoses fazem parte de um grupo de doenças chamadas: Doenças

    Tropicais Negligenciadas (DTNs), que são um conjunto de doenças que afetam as

    populações mais pobres, muitas vezes vivendo em áreas remotas de clima quente e

    úmido, com grandes níveis de desnutrição, falta de água limpa e baixos níveis de

    higiene. Dentro do grupo das DTNs, encontram-se os geohelmintos que incluem: o

    Ascaris lumbricóides, o Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, e os

    ancilostomídeos: Ancylostoma duodenale e o Necator americanus. As infecções por

    helmintos ocorrem geralmente em crianças e adultos jovens, o que pode provocar

    redução do estado nutricional, retardo no crescimento e baixo aproveitamento

    escolar além do surgimento de anemia por deficiência de ferro. Infecções crônicas

    por helmintos, como as causadas por geohelmintos, exibem uma resposta

    imunológica do tipo TH2, onde ocorre uma superposição de mecanismos

    regulatórios exercidos sobre o padrão básico da resposta imune. A resposta imune

    humoral aos helmintos é comandada pelo anticorpo IgE. A resposta imunológica

    alergênica às parasitoses intestinais é variável e pode ser caracterizada em aguda e

    crônica. Nas infecções parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e

    proporcional à infecção. Podem ocorrer graus diferentes de eosinofilia, dependendo

    do agente etiológico, do nível de infecção e da fase em que se encontra a patologia.

    A questão que envolve as parasitoses intestinais em nosso país torna-se ainda mais

    acentuada, uma vez que não há uma política eficaz para controle desses parasitos

    como: melhorias das condições socioeconômicas, saneamento básico, educação

    sanitária. A administração de anti-helmínticos de amplo espectro como forma de

    tratamento, a exemplo do Albendazol, reduz tanto a prevalência da doença, quanto a

    intensidade da infecção no indivíduo ou na localidade tratada. O tratamento dos

    portadores é uma forma efetiva de controle, uma vez que reduz a circulação dos

    vermes no ambiente e embora apresentem baixas taxas de mortalidade, as

    helmintíases intestinais ainda continuam representando um significativo problema de

    saúde pública em todo o mundo.

    Palavras-chaves: Eosinofilia, Helmintíase, Doenças Tropicais Negligenciadas.

  • ABSTRACT

    The helminths are part of a call group of diseases: Neglected Tropical

    Diseases (NTDs) are a group of diseases that affect the poorest populations often

    living in atmosphere of remote regions hot and humid, with high levels of malnutrition,

    lack of clean water and low hygiene levels. Within the group of NTDs is the

    geohelminths comprising: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides

    stercoralis, and hookworms: Ancylostoma duodenale and Necator americanus. The

    helminth infections usually occur in children and young adults, which may cause

    reduction the nutritional status, growth retardation and low educational attainment

    beyond the emergence of iron deficiency anemia. Chronic helminth infections, such

    as those caused by geohelminths, exhibit a TH2 type immune response, where there

    is a superposition of regulatory mechanisms exerted on the basic pattern of the

    immune response. The humoral immune response to helminths is controlled by the

    IgE antibody. The allergenic immune response to intestinal parasites are variable and

    can be either acute or chronic. In parasitic infections, eosinophilia is usually constant

    and proportional to infection. Different degrees of eosinophilia may occur, depending

    on the etiologic agent, the level of infection, and the stage of the disease. The

    question of intestinal parasitosis in our country becomes even more pronounced,

    since there is no effective policy to control these parasites, such as: improvements in

    socioeconomic conditions, basic sanitation, and sanitary education. The

    administration of broad-spectrum anthelmintics as a form of treatment, such as

    Albendazole, reduces both the prevalence of the disease and the intensity of

    infection in the individual or the treated locality. Treatment of carriers is an effective

    form of control, since it reduces the circulation of worms in the environment and

    although they present low mortality rates, intestinal helminthiases still continue to

    represent a significant public health problem throughout the world.

    Keywords: Eosinophilia, Helminthiasis, Neglected Tropical Diseases

  • LISTA DE ABREVIATURAS

    ADCC Citotoxicidade Celular Dependente de Anticorpo

    CFU Unidade Formadora de Colônia

    CFU-GEMM Unidade Formadora de Colônia Mieloide Mista

    CFU-GM Unidade Formadora de Colônia Granulócito Monócito

    CFU-GMEo Unidade Formadora de Colônia Granulócito Monócito Eosinófilo

    CFU-Eo Unidade Formadora de Colônia Eosinófilo

    CSF Fator Estimulador de Colônia

    DTNs Doenças Tropicais Negligenciadas

    EPO Eritropoietina

    FcɛRI Receptores de Alta Afinidade FC

    HTS Helmintos Transmitidos pelo Solo

    IgE Imunoglobulina E

    IFNγ Interferon Gamma

    IL-3 Interleucina-3

    IL-4 Interleucina-4

    IL-5 Interleucina-5

    IL-10 Interleucina-10

    IL-13 Interleucina-13

    MBP Proteína Básica Maior

    SCF Fator de Célula Tronco

    SIM/MS Sistema de Informação de Mortalidade

    TGF-β Fator de Crescimento Transformador Beta

    Th1 Células T helper 1

    Th2 Células T helper 2

  • Treg Células T Reguladoras

    OMS Organização Mundial da Saúde

  • LISTA DE FIGURAS E TABELAS

    Figura 1: Representação da hematopoese evidenciando a formação do eosinófilo..15

    Figura 2: Países endêmicos para as DTNs ............................................................... 18

    Figura 3: Ovo de Ascaris lumbricóides. Fêmea adulta de Ascaris lumbricóides. ...... 24

    Figura 4: Ovo de Trichuris trichiura no aumento de 40X. .......................................... 25

    Figura 5: Ovo de ancilostomídeo. Larva filarioide de ancilostomídeo. ...................... 26

    Figura 6: Larva filarioide (L3) de Strongyloides stercoralis. ....................................... 27

    Figura 7: Processo de absorção do ferro .................................................................. 29

    Figura 8: Representação esquemática da diferenciação das células TCD4+ ........... 33

    Figura 9: Eliminação de helmintos mediada por IgE e eosinófilos. ........................... 35

    Figura 10: Eosinófilo em sangue periférico. .............................................................. 37

    Figura 11: Opsonização de helmintos por IgE e eosinófilos ...................................... 40

    Figura 12: Distribuição global das HTS. .................................................................... 43

    Figura 13: Positividade por tipo de helminto na população examinada na área

    endêmica, entre os anos de 1995-2010 .................................................................... 45

    Figura 14: Quadro lógico da estratégia de redução drástica da carga de

    geohelmintíases ........................................................................................................ 47

    file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814107file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814108file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814109file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814110file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814111file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814112file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814113file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814114file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814115file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814116file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814117file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814118file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814119file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814119file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814120file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc500814120

  • Tabela 1: Crianças submetidas ao tratamento para as geohelmintoses ................... 48

    Tabela 2: Tratamento das verminoses com Albendazol ............................................ 49

    file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc498909963file:///C:/Users/User/Documents/TCC-%20BRENNA%20MELO.docx%23_Toc498909964

  • SUMÁRIO

    1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15

    2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 20

    2.1 Objetivos Gerais ........................................................................................... 20

    2.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 20

    3 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................. 21

    3.1 Tipo de Estudo ............................................................................................. 21

    3.2 Obtenção dos Dados.................................................................................... 21

    4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................... 22

    4.1 Aspectos Gerais das Geohelmintoses ......................................................... 22

    4.1.1 Ascaridíase ............................................................................................ 24

    4.1.2 Tricuríase ............................................................................................... 25

    4.1.3 Ancilostomíase ...................................................................................... 26

    4.1.4 Estrongiloidíase ..................................................................................... 27

    4.2 Helmintoses Associadas à Anemia .............................................................. 28

    4.2.1 Aspectos Gerais da Anemia .................................................................. 28

    4.2.2 Helmintos e Anemia ............................................................................... 30

    4.3 Resposta Imunológica às Helmintoses ........................................................ 32

    4.4 Eosinófilos e Helmintíases ........................................................................... 37

    4.4.1 O Eosinófilo ........................................................................................... 37

    4.4.2 Ativação Eosinofílica Mediada por Helmintos ........................................ 39

    4.5 Aspectos Epidemiológicos das Geohelmintoses no Brasil ........................... 42

    4.6 Prevenção e Terapia Medicamentosa no Brasil ........................................... 46

    5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 50

  • 15

    1 INTRODUÇÃO

    As células circulantes no sangue têm características específicas, sendo em

    sua grande maioria células maduras, com funções definidas e vida limitada. Com

    isso, há a necessidade de constante renovação dessas células. Essa renovação

    celular é feita através da hematopoese (ORKIN; ZON, 2008).

    Embora sejam diferentes entre si, no processo de hematopoese as células

    sanguíneas partem de uma única célula comum que é a célula tronco

    hematopoiética indiferenciada. Essa célula possui duas características: a primeira é

    a autorrenovação, onde a célula tronco consegue produzir uma célula idêntica a ela

    mesma, para haver manutenção da população de células tronco disponíveis; e

    segundo, é a capacidade de produzir células diferentes a si, onde são chamadas de

    progenitoras e que darão origem às células sanguíneas (SILVA; et al, 2016).

    Assim, a célula tronco dará origem a duas linhagens distintas principais:

    progenitor linfoide e progenitor mieloide, as quais tem a característica de serem

    comprometidas com determinada linhagem. Esse comprometimento é que orienta o

    processo de hematopoese. Portanto, o progenitor linfoide dará origem somente aos

    linfócitos e o progenitor mieloide, dará origem às hemácias, plaquetas, eosinófilos e

    todos os outros leucócitos (Figura 1) (HOFFBRAND, 2013).

    Figura 1: Representação da hematopoese evidenciando a formação do eosinófilo. Adaptado do Hoffbrand (2013).

  • 16

    O processo de proliferação e diferenciação das células sanguíneas é mediado

    por fatores estimuladores de crescimento, os quais direcionam o caminho que a

    célula tronco seguirá antes de iniciar o processo de diferenciação. Os principais

    fatores de crescimento que participam da hematopoese são: fatores de células

    tronco (SCF), que agem exclusivamente nas células tronco e fatores estimuladores

    de colônia (CSF) – onde mais de uma unidade formadora de colônia (CFU) pode ter

    receptores para o mesmo fator estimulador. Um exemplo é o fator que direciona a

    unidade formadora de colônia CFU-GEMM a seguir o caminho de granulócito,

    eritrócito, megacariócitos ou monócitos. Em relação à eritropoiese, a eritropoietina

    (EPO), um hormônio polipeptídico, é fundamental para que o processo de formação

    da série vermelha ocorra da maneira correta (ORKIN; ZON, 2008).

    Para a célula se diferenciar até chegar a eosinófilo, a célula progenitora

    mieloide mista (CFU-GEMM), diferencia-se na unidade formadora de colônia CFU-

    GMEo que por sua vez pode dar origem ao progenitor de granulócito e monócito

    (CFU-GM) ou por fim, ao progenitor de eosinófilo (CFU-Eo). Ao final do processo de

    hematopoese, as células do sangue são formadas e atingem a circulação periférica,

    com a finalidade de exercerem seu papel dentro do organismo (ZAGO; FALCÃO;

    PASQUINI, 2013).

    Nas infecções parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e proporcional

    à infecção. Existe aumento de eosinófilos em infecções por helmintos e protozoários,

    além de graus diferentes de eosinofilia, vai depender também do agente etiológico,

    do nível de infecção e da fase em que se encontra a patologia. As infecções por

    helmintos ocorrem geralmente em crianças e adultos jovens, o que pode provocar

    redução do estado nutricional, retardo no crescimento e baixo aproveitamento

    escolar (SANTOS et al., 2011).

    Quando a eosinofilia surge como consequência da infecção parasitária, a

    reação eosinofílica é resultante do contato entre o parasita e as células do

    organismo. Dependente do ciclo do parasita, a quantidade de eosinófilos no sangue

    pode ser maior (REIS et al., 2007).

  • 17

    Como os parasitos entéricos são patogênicos ao hospedeiro, estes

    microorganismos fazem parte da classe de agentes estimuladores da reação

    inflamatória, a qual culmina na elevação dos leucócitos circulantes, podendo

    acarretar em um quadro de leucocitose. No hemograma, a leucocitose é

    caracterizada pelo aumento dos leucócitos totais, acima de 11.000/mm³. Esse

    aumento não é uma patologia, mas sim uma resposta do organismo frente a situ-

    ações como estresse fisiológico, falta de alimentação, esforço físico prolongado,

    processos inflamatórios, doenças metabólicas e infecções microbianas e/ou

    parasitárias (NASCIMENTO, 2007).

    O diagnóstico precoce das enteroparasitoses é importante devido aos danos

    causados ao hospedeiro, os quais podem ser evitados quando detectados

    laboratorialmente por exames coproparasitológicos aliados á interpretação do

    hemograma (LODO et al., 2010).

    Os helmintos gastrointestinais desencadeiam respostas imunes que

    estimulam o aumento de eosinófilos na circulação sanguínea e elevação da

    produção de Imunoglobulina E (IgE) (CORREA, 2001).

    O papel da eosinofilia bem como da IgE na confirmação da presença de

    helmintos, é facilmente evidenciado pela reação de Citotoxicidade Celular

    Dependente de Anticorpo (ADCC), pois os eosinófilos são considerados mediadores

    de reações indutoras de inflamação e os níveis de IgE ficam elevados nessas

    infecções (ABBAS & LICHTMAN, 2013).

    As helmintoses fazem parte de um grupo de doenças chamadas: Doenças

    Tropicais Negligenciadas (DTNs), que são um conjunto de doenças que afetam as

    populações mais pobres, muitas vezes vivendo em áreas remotas, rurais, em favelas

    urbanas ou em zonas de conflito (Figura 2) (HOTEZ et al., 2009).

    Uma considerável variedade de helmintos está envolvida na origem de

    diversas enfermidades e neste ponto destacam-se as geohelmintoses, doenças

    causadas por nematódeos que necessitam passar, pelo menos uma fase de seu

    ciclo no solo e cuja transmissão depende da poluição fecal deste ambiente. As

    geohelmintoses estão dentro do grupo das DTNs. Os geohelmintos de maior

  • 18

    impacto na saúde da população são o Ascaris lumbricoides, o Trichuris trichiura,

    Strongyloides stercoralis e os ancilostomídeos: Ancylostoma duodenale e o Necator

    americanus. (CROMPTON & NESHEIM, 2002).

    Alguns autores sugerem que as DTNs helmínticas estão relacionadas com

    fatores geográficos e socioeconômicos, e com o estado nutricional das crianças,

    porque leva ao retardo do crescimento, falta de apetite, competição por nutrientes

    (como por exemplo, na ascaridíase intestinal), anemia ferropriva (como na

    ancilostomíase), síndrome de diarreia (como na tricuríase) e má absorção entre

    outros distúrbios (como na estrongiloidíase) (NAVONE et al., 2017).

    O clima quente e úmido, a pobreza, a desnutrição, a falta de água limpa, a

    diversidade e a densidade da população, os baixos níveis de higiene, o contato

    próximo com os reservatórios infectados e a falta de pesquisa contínua no campo

    das infecções por helmintos são consideradas como os fatores mais importantes na

    ocorrência e disseminação das doenças causadas por esses parasitas

    Figura 2: Países endêmicos para as DTNs. Adaptado de http://unitingtocombatntds.org/resource/burden-map-neglected-tropical-diseases

  • 19

    (SHAHDOUST et al., 2016). Aliado ao fato de que metade das crianças em idade

    escolar, principalmente na região Nordeste do Brasil, e os adolescentes dos países

    subdesenvolvidos, apresentam anemia em virtude da ocorrência das infecções

    parasitárias (SILVA, S.I et al., 2011).

    Embora apresentem baixas taxas de mortalidade, as helmintoses intestinais

    ainda continuam representando um significativo problema de saúde pública, haja

    vista o grande número de indivíduos afetados e as várias alterações orgânicas que

    podem provocar, inclusive sobre o estado nutricional (PRADO et al., 2010).

  • 20

    2 OBJETIVOS

    2.1 OBJETIVOS GERAIS

    Este trabalho tem como objetivo, realizar uma revisão da literatura através de

    bases de dados científicas sobre eosinofilia relacionada às geohelmintoses.

    2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

    Caracterizar as principais geohelmintoses;

    Comentar sobre a relação das geohelmintoses com a anemia;

    Comentar sobre a resposta Imunológica nas geohelmintoses;

    Explanar a relação entre as geohelmintoses e a eosinofilia;

    Falar sobre os aspectos epidemiológicos das geohelmintoses no Brasil;

    Relatar as principais formas de prevenção e terapia medicamentosa.

  • 21

    3 MATERIAIS E MÉTODOS

    3.1 TIPO DE ESTUDO

    O presente trabalho baseia-se em uma revisão da literatura sobre a eosinofilia

    causada pelas geohelmintoses.

    3.2 OBTENÇÃO DOS DADOS

    Para discorrer sobre a eosinofilia associada às geohelmintoses, foram

    realizadas pesquisas em bases de dados científicas como Pubmed, Google

    acadêmico, ScienceDirect e Scielo, fazendo a utilização das palavras chaves em

    português e inglês. Para a pesquisa em inglês foram usados os seguintes

    descritores: eosinophilia, helminths, epidemiology of helminths, neglected tropical

    diseases, anemia and helminth infections, immunology of helminths, laboratory tests.

    Para a pesquisa em português foram utilizadas as palavras: eosinofilia, helmintoses,

    epidemiologia das helmintoses, doenças tropicais negligenciadas, anemia e

    helmintoses, imunologia das helmintoses, exames laboratoriais.

    Embora tenham sido apresentados alguns trabalhos com referências dos

    anos 90, com a finalidade de realizar a revisão com dados mais atualizados o

    referido levantamento bibliográfico priorizou publicações feitas entre os anos 2000 a

    2017. Foram avaliados artigos que tivessem como abordagem principal a eosinofilia

    causada por helmintoses e suas principais características, fazendo o uso das

    informações relevantes presentes nesses artigos, correlacionando informações

    fundamentais para o desenvolvimento deste assunto.

  • 22

    4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

    4.1 ASPECTOS GERAIS DAS GEOHELMINTOSES

    Os helmintos transmitidos pelo solo (HTS) ou Geohelmintos são aqueles cujo

    ciclo evolutivo necessariamente precisa ocorrer, em parte, no solo que é a fonte de

    infecção contendo larvas e ovos, para seu hospedeiro. Logo, as espécies

    geohelmínticas são preocupantes, já que a capacidade de resistência dos ovos às

    diversas condições ambientais e aos fatores climáticos é alta (HOLANDA;

    VASCONCELLOS, 2015).

    Embora sejam bastante resistentes, em maior ou menor grau todos os

    geohelmintos sofrem influência das alterações que porventura ocorram nas

    características do solo e do clima de determinada região. A sobrevivência e o

    desenvolvimento de estágios de vida livre de geohelmintos e, consequentemente,

    sua capacidade de transmissão para seres humanos, dependem da temperatura e

    umidade ambientais e das características edáficas (CHIEFFI, 2015).

    As doenças causadas por helmintos são comuns, principalmente em

    ambientes rurais, mas também podem ocorrer em espaços urbanos, dependendo da

    qualidade do saneamento e da ausência de cuidados com a higiene (ANDRADE et

    al., 2010).

    A presença de indivíduos infectados, por meio da contaminação fecal do solo,

    de forma continua e habitual, torna o solo favorável (fatores físicos e químicos) para

    o desenvolvimento de estádios infecciosos e o contato frequente entre o solo

    contaminado e indivíduos sadios, são fatores naturais e culturais que indicam a

    prevalência de uma infecção helmíntica (STEPHENSOM et al., 2000).

    Os parasitas intestinais estão entre os patógenos mais frequentemente

    encontrados em seres humanos. Dentre os helmintos, os mais constantes são os

    geohelmintos nematódeos, tais como: Ascaris lumbricoides, responsável pela

    ascaridíase; Trichuris trichiura; agente etiológico da tricuríase; os ancilostomídeos

  • 23

    Necator americanos e Ancylostoma duodenale que causam a ancilostomíase e

    Strongyloides stercoralis, causador da estrongiloidíase (WHO, 1997).

    A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que existam, em todo o

    mundo, cerca de 1 milhão de indivíduos infectados por Ascaris lumbricóides, sendo

    apenas pouco menor o contingente infectado por Trichuris trichiura e pelos

    ancilostomídeos (WHO, 1997).

    Mulheres em idade fértil e crianças estão dentre os grupos de alto risco para

    essas doenças parasitárias. A morbidade causada por infecções por geohelmintos é

    altamente associada ao tamanho da população de vermes que residem nos

    intestinos, também conhecido como carga parasitária de vermes (HOTEZ, et al.,

    2009).

    Crianças são mais suscetíveis para infecções parasitárias devido ao costume

    de entrar em contato com animais de estimação, o que pode estar infectado com

    grande número de parasitas. As crianças também têm mais contato com solo

    contaminado em caixas de areia e parques (CURTALE, et al., 1999).

    As manifestações clínicas são usualmente proporcionais à carga parasitária

    contida pelo indivíduo e geralmente quando o indivíduo apresenta baixa carga

    parasitária as doenças são assintomáticas e, à medida que, esta carga parasitária

    aumenta, vão surgindo os sintomas. Os sintomas mais comuns em indivíduos

    acometidos por verminoses desde infecções leves até as infecções maciças, são:

    diarreia, dor abdominal, desnutrição, eosinofilia sanguínea, anemia por deficiência

    de ferro, obstrução intestinal, prolapso retal e até mesmo a expulsão dos vermes

    através dos orifícios pelo organismo quando há uma grande quantidade de vermes

    adultos parasitando-o (HOLANDA; VASCONCELLOS, 2015).

    Esses helmintos, transmitidos por meio do solo, causam morbidade e, às

    vezes, até a morte, porque afetam a situação de nutrição, surgimento de problemas

    de crescimento e os processos cognitivos, podendo, inclusive, causar complicações

    que exigem intervenção cirúrgica, além de induzirem reações nos tecidos,

    especialmente granulomas (BRASIL, 2012).

  • 24

    4.1.1 Ascaridíase

    A ascaridíase é uma infecção do intestino delgado causada pelo geohelminto

    Ascaris lumbricoides, considerada uma das infecções parasitárias humanas mais

    comuns. O ovo em sua forma infectante com a larva (L3), é formado no solo a partir

    de condições climáticas favoráveis, sendo a ingestão de alimentos e água

    contaminados os fatores primordiais para a infecção (FIGURA 3) (CARNEIRO et al.,

    2002).

    Entretanto, embora ocorra um bom desenvolvimento dos ovos de Ascaris

    lumbricoides no solo, os mesmos se tornam vulneráveis quando expostos a luz solar

    direta (CROMPTON, 2001).

    A ascaridíase é a helmintíase com maior incidência e prevalência mundial. É

    endêmica em regiões tropicais e subtropicais, acometendo África, Ásia e América do

    Sul, em que a pobreza, as condições sanitárias precárias, a contaminação da

    água e os conglomerados humanos contribuem para sua perpetuação (SOUZA et

    al., 2014).

    A maioria das infecções por Ascaris lumbricoides envolve pequeno número de

    parasitos adultos e é assintomática, diagnosticada em exames coproparasitológicos

    ou através da eliminação dos vermes adultos nas fezes. A manifestação dos

    sintomas da ascaridíase depende do número de parasitos adultos albergados pelo

    indivíduo (SILVA, et al., 2011). Os indivíduos parasitados podem experimentar uma

    série de complicações agudas quando o verme adulto migra do lúmen do intestino

    delgado para locais ectópicos do organismo (WHO, 2002).

    Figura 3: À esquerda, ovo fértil de Ascaris lumbricóides. À direita, fêmea adulta de

    Ascaris lumbricóides. Adaptado de: https://www.cdc.gov/parasites/ascariasis/index.html

  • 25

    4.1.2 Tricuríase

    É uma doença causada pelo helminto Trichuris trichiura, que está incluso no

    grupo das geohelmintoses, sendo o terceiro verme intestinal mais comum em

    humanos (KNOPP et al., 2012). A infecção pelo Trichuris trichiura tem distribuição

    cosmopolita, sendo mais prevalente em regiões de clima quente e de condições

    sanitárias precárias (GASPARINI & PORTELA, 2004).

    Os ovos de Trichuris trichiura eliminados com as fezes do hospedeiro

    contaminam o ambiente, resistem às condições ambientais e podem ser

    disseminados pelo vento ou pela água, além de contaminar os alimentos sólidos ou

    líquidos, sendo então ingeridos. Moscas domésticas podem disseminar os ovos,

    transportando-os do local onde as fezes foram depositadas até o alimento (FIGURA

    4) (NEVES, 2005).

    A infecção geralmente é assintomática, embora crianças que apresentem

    infecção crônica possam apresentar dor abdominal, anemia por deficiência de ferro,

    diarreia crônica, retardo de crescimento e eosinofilia (GRENCIS et al., 1996).

    Embora possa causar anemia, a ingestão de sangue pelo hospedeiro é

    considerada pequena em comparação a ingestão de sangue pelos ancilostomídeos

    (NEVES, 2000).

    Figura 4: Ovo de Trichuris trichiura no aumento de 40X. Fonte: A autora.

  • 26

    4.1.3 Ancilostomíase

    Ancylostomidae é uma das mais importantes famílias nematóides, cujos

    estágios parasitários causam a ancilostomíase. Parasitando o homem encontram-se

    as espécies: Necator americanus e Ancylostoma duodenale (NEVES, 2000). Estima-

    se que afeta mais de 10% da população mundial, especialmente em áreas

    subtropicais (ROCA et al., 2013).

    Uma vez que os ovos são eliminados com as fezes, eles amadurecem no solo

    para tornarem-se larvas com capacidade infecciosa, quando em condições

    adequadas de umidade, calor e sombra. A larva filarioide (L3) tem a capacidade

    infectante. Ao entrar em contato com a pele, as larvas penetram no hospedeiro,

    sendo mais rara a transmissão feco-oral (FIGURA 5) (KNOPP, et al., 2012).

    A perda sanguínea intestinal crônica que resulta em anemia por deficiência de

    ferro é comumente encontrada na ancilostomíase (WHO, 2002).

    Figura 5: À esquerda, ovo de ancilostomídeo. À direita, larva filarioide de ancilostomídeo. Disponível em:

  • 27

    4.1.4 Estrongiloidíase

    A estrongiloidíase é uma geohelmintose causada pelo Strongyloides

    stercoralis, um parasita nematoide mundialmente distribuído, sendo encontrado com

    maior intensidade em países de clima tropical (ANDRADE et al., 2010). O homem é

    o principal reservatório, a forma infectante do parasita (L3) é capaz de penetrar a

    pele e mucosas, sendo o risco de infecção diretamente proporcional às condições de

    higiene do indivíduo (ANSCHAU et al., 2013) (FIGURA 6).

    Normalmente, a infecção é assintomática, porém, em alguns casos,

    manifesta-se com extrema gravidade associada à elevada mortalidade. Em

    pacientes imunocomprometidos, como consequência da exacerbação do ciclo de

    autoinfecção, as larvas podem invadir maciçamente a parede intestinal alcançando

    os pulmões (hiperinfecção), ou ainda todo o organismo (estrongiloidíase

    disseminada), condições que apresentam elevada taxa de mortalidade devido ao

    seu difícil reconhecimento nesse estágios de doença pulmonar (ANSCHAU et al.,

    2013). Entre as manifestações cutâneas, podem surgir lesões que desaparecem em

    alguns dias sendo o mais característico, ou ainda, aparecer prurido intenso e

    reações inflamatórias. Como as larvas são geralmente encontradas no chão, é muito

    comum essas lesões estarem localizadas nos pés (TIMÓN et al., 2014).

    O método de Baermann-Moraes é a prova usual para detecção de larvas de

    Strongyloides stercoralis em fezes e para acompanhamento após o tratamento. Nos

    achados hematológicos, é comum apresentar eosinofilia (MARCOS et al., 2008).

    Figura 6: Larva filarioide (L3) de Strongyloides stercoralis. Disponível em:

  • 28

    4.2 HELMINTOSES ASSOCIADAS À ANEMIA

    4.2.1 Aspectos Gerais da Anemia

    Uma das ocorrências mais comuns em virtude das infecções parasitárias é o

    surgimento das anemias que, atualmente, afetam metade dos escolares e

    adolescentes nos países subdesenvolvidos (SILVA S.I et al., 2011). A anemia é

    considerada a doença mais prevalente em todo o mundo, especialmente a anemia

    ferropriva, que chega a ser responsável por 95% das anemias (TORRES et al.,

    1994).

    A anemia é caracterizada não só pela deficiência de ferro, mas pode ser

    encontrada também pela falta de alguns micronutrientes, em especial a vitamina B12

    e ácido fólico. A escassez desses elementos pode ser causada pela fase de

    crescimento, pela diminuição da absorção dos mesmos, ou por infecções

    parasitárias (DANI et al., 2008).

    No processo de absorção, parte do ferro orgânico da dieta é absorvida como

    heme e parte é transformada em ferro inorgânico no intestino. O heme é absorvido

    por meio de um receptor ainda não identificado, exposto na membrana apical do

    enterócito duodenal, é então, digerido para liberar ferro. A absorção do ferro

    inorgânico é favorecida por fatores como ácidos e agentes redutores que mantém o

    ferro na luz do intestino na forma ferrosa Fe2+ ao invés de férrica Fe3+. Quase todo o

    ferro é absorvido no duodeno (FIGURA 7) (HOFFBRAND, 2013).

    A anemia é considerada um dos estados patológicos mais agravantes à

    saúde, principalmente em crianças, pelos prejuízos causados à capacidade de

    produtividade dos indivíduos, onde há redução da concentração de hemoglobina

    circulante a um valor inferior ao considerado pela OMS (12 g/dl) para crianças. É a

    principal consequência da falta de ferro, um elemento essencial que possui como

    principal função transportar o oxigênio para todos os tecidos do corpo humano

    através da circulação sanguínea (WHO, 2001).

  • 29

    A dosagem de hemoglobina é eficiente para determinar a presença de

    anemia, mas insuficiente para determinar a causa da mesma ou identificar estágios

    caracterizados por depleção dos estoques de ferro no organismo, que podem evoluir

    para o quadro de anemia (MELO et al., 2010).

    É comum se observar à associação entre a presença de parasitas e o

    aparecimento de anemias carenciais, como a anemia ferropriva. Isto se explica pela

    capacidade espoliativa que os parasitos podem exercer em seus hospedeiros,

    geralmente crianças em estados nutricionais já comprometidos. Dessa forma,

    existem várias causas para um estado anêmico. (SILVA S.I et al., 2011).

    Figura 7: Processo de absorção do ferro (HOFFBRAND, 2013).

  • 30

    4.2.2 Helmintos e Anemia

    As infecções helmínticas são uma das doenças que mais afetam as crianças,

    que interferem no crescimento, desenvolvimento escolar e estado nutricional,

    apresentando grande frequência em países subdesenvolvidos, muitas vezes

    causadas pela falta de saneamento básico e baixas condições sanitárias

    (MANFROI, 2009).

    Alguns parasitos intestinais espoliadores absorvem os nutrientes do

    hospedeiro e consomem o oxigênio da hemoglobina, sendo esses fatores

    responsáveis pela diminuição na absorção de até 20% do ferro adquirido através da

    alimentação. O parasito adulto ainda pode se fixar à parede intestinal do hospedeiro,

    irritando o local, fazendo com que o hospedeiro perca sangue nas fezes. Essa perda

    de sangue deixa os indivíduos mais vulneráveis a infecções secundárias (PEZZI;

    TAVARES, 2008).

    A intensidade da anemia está correlacionada com o estado nutricional, carga

    helmíntica e associação com determinadas espécies de helmintos (ROCHA et al.,

    2004). Alguns helmintos que podem levar a essa situação são: Os ancilostomídeos,

    que levam ao quadro de anemia e transtornos nutricionais devido à perda de sangue

    associada aos danos na mucosa. A ingestão de sangue pelo parasita determina a

    perda de ferro e albumina que favorecem a desnutrição, especialmente se a

    infecção for grave (GRENCIS et al., 1996). Trichuris trichiura, que se alimenta de

    sangue pelos danos feitos no intestino delgado, Strongyloides stercoralis, que

    acarreta quadros hemorrágicos que surgem no intestino devido a sua penetração na

    submucosa do intestino delgado, Ascaris lumbricoides, que leva a uma anemia

    secundária ocasionada pelas hemorragias que podem ser produzidas pelas larvas

    do parasito (MACEDO, 2005).

    Os sinais clínicos comuns ao surgimento de anemias decorrente das

    helmintoses são: déficit de crescimento, vertigem, cansaço ao menor esforço,

    fraqueza, sonolência, cefaleia e diminuição do raciocínio, fatores que comprometem

    o aprendizado escolar em crianças acometidas (CANTOS et al., 2004).

  • 31

    Os casos de anemia acompanhada de eosinofilia podem indicar presença de

    parasitose associada, porém não podemos considerar isto como um achado

    específico. A eosinofilia acentua-se em muitos casos de atopia, uma vez que esta

    célula é fundamental na manutenção do processo patológico que caracteriza a asma

    e a rinite alérgica. (PEIXOTO, 2004).

    O diagnóstico precoce das enteroparasitoses é importante devido aos danos

    causados ao hospedeiro, os quais podem ser evitados por exames coproparasito-

    lógicos. Quando as enteroparasitoses são diagnosticadas precocemente, o

    tratamento medicamentoso se torna mais eficaz, evitando a evolução do parasito,

    eliminando assim as possibilidades de surgimento de complicações, como as

    anemias. (LODO et al., 2010).

  • 32

    4.3 RESPOSTA IMUNOLÓGICA ÀS HELMINTOSES

    A resposta imune tem papel fundamental na defesa contra agentes

    infecciosos e se constitui no principal impedimento para a ocorrência de infecções

    disseminadas. Os mecanismos de resposta imune nas infecções helmínticas são

    múltiplos devido ao tamanho e à diversidade metabólica dos parasitas, que são

    antigenicamente complexos. Um problema encontrado é que os parasitas podem

    sobreviver por muitos anos no hospedeiro, como resultado de mecanismos de

    escape, cobrindo-se por antígenos do hospedeiro, deixando de ser estranho para o

    sistema imunológico (PINA et al., 2004).

    Embora a resposta imune seja fundamental para a defesa contra a maioria de

    agentes infectantes, têm sido acumuladas, nos últimos anos, evidências de que em

    muitas doenças infecciosas os principais aspectos patológicos não estão

    relacionados com uma ação direta do agente agressor, mas sim com uma resposta

    imune anormal (MACHADO et al., 2004).

    É também conhecido o fato de que, na maioria das doenças infecciosas, o

    número de indivíduos expostos à infecção é bem superior ao dos que apresentam

    doença, indicando que muitas dessas pessoas têm condições de destruir esses

    microorganismos e impedir a progressão da infecção. Em contraste, as deficiências

    imunológicas, sejam da imunidade inata (disfunções de células fagocíticas e

    deficiência de complemento) ou da imunidade adaptativa (deficiência de produção

    de anticorpos ou deficiência da função de células T), são fortemente associadas com

    aumento de susceptibilidade a infecções (PINA et al., 2004).

    Todos os linfócitos se originam de células-tronco na medula óssea, os

    linfócitos T amadurecem no timo e são responsáveis pela imunidade celular. Entre

    os linfócitos T, as células TCD4+ são chamadas de células T auxiliares, porque

    ajudam os linfócitos B a produzirem anticorpos e as células fagocitárias a ingerir os

    microorganismos. As células efetoras T CD4+ produzem proteínas chamadas

    citocinas, que ativam as células B, os macrófagos e outros tipos celulares, mediando

    assim a função auxiliar dessa linhagem (ABBAS & LICHTMAN, 2013).

  • 33

    A população de célula TCD4+ é heterogênea, sendo constituída de duas

    subpopulações: as células T helper 1 (Th1) e as células T helper 2 (Th2). Essa

    observação tem contribuído bastante para o entendimento da imunopatogênese da

    maioria das doenças infecciosas. É fundamental o entendimento de que tanto a

    resposta Th1 como a resposta Th2 são importantes na defesa do hospedeiro contra

    as infecções. A resposta Th1 está relacionada com a defesa contra protozoários,

    bactérias intracelulares e vírus, enquanto a resposta Th2 é mais efetiva contra os

    helmintos e bactérias extracelulares (MACHADO, et al., 2004) (FIGURA 8).

    Infecções crônicas por helmintos, como as causadas por HTS, exibem uma

    resposta de tipo 2 modificada, onde uma superposição de mecanismos regulatórios

    exercidos sobre o padrão básico de resposta ocorre. Este regulação é

    principalmente alcançada pela expansão e indução de células T reguladoras (Treg).

    Aumento dos níveis de citocinas anti-inflamatórias interleucina-10 (IL-10) e o fator de

    crescimento transformador beta (TGF-β) são marcas registradas desta resposta

    (MACHADO, et al., 2004).

    Figura 8: Representação esquemática da diferenciação das células TCD4+ em Th1 e Th2. Fonte: A autora.

  • 34

    Sugeriu-se que, durante helmintíases crônicas, esta rede anti-inflamatória

    pode desempenhar um papel fundamental na menor prevalência de doenças

    alérgicas observadas em populações distorcidas Th2 (GABRIE et al., 2016).

    Embora o complemento e outros fatores da resposta imune natural possam

    contribuir para a defesa contra a infecção por helmintos, a resposta imune específica

    com a produção de anticorpos e citocinas são importantes. As células T CD4+ do

    tipo Th2 são produtoras de citocinas como interleucina-4 (IL-4), interleucina-5 (IL-5)

    e interleucina-13 (IL-13) que, entre outras funções, induzem à produção de IgE pelas

    células B e à ativação de eosinófilos, mastócitos e basófilos. Componentes

    fundamentais na defesa contra helmintos (ELSE; FINKELMAN, 1998).

    As células do tipo Th2 estão associadas com a resistência à infecção dos

    helmintos intestinais, a exemplo do Strongyloides stercoralis e Ascaris lumbricoides.

    A IL-4 estimula a produção de IgE e, juntamente com a IL-13, a de mastócitos,

    resultando em aumento da secreção de mediadores da inflamação, secreção de

    muco e aumento da contratilidade da musculatura intestinal, facilitando a expulsão

    dos vermes adultos (ELSE; FINKELMAN, 1998). Em relação a Strongyloides

    stercoralis, indivíduos com imunodeficiência congênita ou adquirida (AIDS),

    neoplasias, desnutrição, alcoolismo, transplante ou administração de corticoides,

    podem apresentar comprometimento do sistema imune com disfunção de linfócitos

    Th2 e portanto, sua resposta será insuficiente (TIMÓN et al., 2014).

    A maioria dos helmintos é grande demais para ser fagocitada, e apresentam

    integumentos que os tornam resistentes a muitas das substancias microbianas

    produzidas por neutrófilos e macrófagos. A resposta imune humoral aos helmintos é

    dominada pelo anticorpo IgE. O anticorpo IgE pode ligar-se aos vermes e promover

    a ligação de eosinófilos via receptores de alta afinidade FC (FcɛRI) para a IgE, que

    são expressos nos eosinófilos e mastócitos. A ativação do FcɛRI, juntamente com a

    citocina IL-5 produzida pelas células T auxiliares Th2 que reagem contra os

    helmintos, leva à ativação dos eosinófilos, que liberam seus conteúdos granulares,

    incluindo proteínas, que podem eliminar os vermes (FIGURA 9) (ABBAS &

    LICHTMAN, 2013).

  • 35

    A associação das helmintoses intestinais e presença de eosinofilia dependem

    de uma resposta imunológica, caracterizadas em aguda e crônica. Normalmente, na

    fase aguda, há o desenvolvimento de uma resposta específica ao parasito, é

    caracterizada por marcada eosinofilia e altos níveis de IgE específica (KLION;

    NUTMAN, 2004). Os helmintos, além de estimular o anticorpo específico, também

    induzem, de forma inespecífica, uma síntese exagerada e policlonal da IgE

    (COOPER, 2002).

    Em decorrência desse fato, esses parasitas encontram-se associados a altos

    níveis circulantes de IgE total, o que constitui um mecanismo de evasão, pois resulta

    em saturação dos receptores Fc épsilon dos mastócitos e inibição de reatividade

    alergênica e de qualquer ação de defesa oriunda da IgE específica contra o próprio

    parasita (SALES et al., 2002).

    Contudo, de uma forma geral, a resposta imunológica alergênica às

    parasitoses intestinais é variável e pode ser caracterizada em aguda e crônica. Na

    fase aguda síndromes alérgicas podem estar presentes como reações urticariformes

    ou quadros de bronco espasmo causados pela migração larvária em tecido

    pulmonar. A eosinofilia presente nesta fase não é apenas sanguínea, mas também

    tecidual, na tentativa de imobilizar ou mesmo aniquilar o parasito, assim como os

    altos níveis de IgE específica agem como fator importante no recrutamento de

    eosinófilos para o local da agressão (SOUZA et al., 2009). A IgE sérica, do tipo

    Figura 9: Eliminação de helmintos mediada por IgE e eosinófilos (ABBAS & LICHTMAN, 2013).

  • 36

    policlonal só elevaria, e muito, em uma fase mais remota, após diversos períodos de

    agressão ao hospedeiro, onde há uma acomodação do relacionamento entre o

    hospedeiro e o parasita, onde não deixa de existir a infecção parasitária, mas a

    migração larvária é mínima. Nesta fase parece haver a produção de citocinas

    imunossupressoras como a IL-10 e TGF-β, que atuam promovendo uma regulação

    para baixo do número de eosinófilos sanguíneos (COOPER, 2002).

    A resposta imune aos helmintos vai depender da cronicidade da infecção, do

    ciclo de vida do parasito, do local aonde o parasito irá se localizar como verme

    adulto e até da condição nutricional do hospedeiro, pois como demonstrado por

    HAGEL et al. (2003), em crianças mal nutridas existiria imunossupressão, fazendo

    com que houvesse baixa produção de IgE específica para o parasito com a

    possibilidade de existir maior carga parasitária nestes indivíduos. Portanto, nível de

    IgE sérica total bastante elevado, ao invés de indicar maior hipersensibilidade e

    gravidade da doença alérgica, pode refletir algum fator associado como, por

    exemplo, a presença de parasitose intestinal atual ou passada, na qual haveria

    aumento policlonal da mesma (PEIXOTO, 2004). No entanto, a parasitose intestinal

    não somente estimula a produção de IgE antiparasitária, mas também pode induzir à

    produção de IgE policlonal havendo como resultado altos níveis de IgE sérica total

    (PEIXOTO, 2004).

  • 37

    4.4 EOSINÓFILOS E HELMINTÍASES

    4.4.1 O Eosinófilo

    O eosinófilo é uma célula sanguínea que possui em média de 8 a 15 μm de

    diâmetro, com núcleo geralmente bilobado e caracterizado pela presença de

    grânulos intracitoplasmáticos com alta afinidade por eosina. Esses grânulos contêm

    peroxidase eosinofílica, proteínas catiônicas e proteína eosinofílica básica maior

    (MBP) (FIGURA 10). A MBP constitui a maior proporção dos grânulos proteicos e

    lesa diversos parasitas assim como células do epitélio respiratório (SKUBITZ, 2004).

    A vida média de um eosinófilo é de aproximadamente 18 horas no sangue,

    mas após sinais apropriados envolvendo citocinas e moléculas de adesão, migram

    para os tecidos, nos quais podem durar semanas. Estima-se que para cada

    eosinófilo na corrente sanguínea existam cerca de 200 na medula óssea e 500 em

    nível tecidual (O’BYRME, 2001). Considera-se eosinofilia a contagem sérica de

    eosinófilos acima de 500 células/mm3. Pode ser classificada em: Leve – 500 a 1500

    células/mm3; Moderada – 1501 a 5000 células/mm3; Intensa – acima de 5000

    células/mm3 (REIS et al., 2007).

    Figura 10: Eosinófilo em sangue periférico. Disponível em:

    https://laces.icb.ufg.br/p/20026-leucocitos

  • 38

    O eosinófilo é originado a partir de células precursoras hematopoéticas da

    medula óssea, após estímulo de citocinas, tais como: interleucina-3 (IL3), IL5 e fator

    estimulador de crescimento granulocítico-macrofágico (GM-CSF). Estas citocinas

    são fatores imunorreguladores solúveis liberados por linfócitos T da medula óssea

    após estímulo apropriado, mas podem também ser liberadas por linfócitos CD4+ e

    CD8+ do sangue periférico assim como por tecidos inflamados (COUISSINIER,

    2006).

    Uma vez ativado, o eosinófilo adquire características morfológicas, fenotípicas

    e funcionais distintas da célula quiescente. Dentre as modificações que sofre estão:

    diminuição da densidade, aumento das funções citotóxicas dependentes de

    anticorpos; aumento da meia-vida, que passa de algumas horas para dias; aumento

    da síntese de mediadores, aumento da produção de citocinas, IL3, IL4, IL5, IL 10,

    IL13, GM-CSF e Interferon gamma (IFNγ), com efeitos de natureza autócrina e

    parácrina, e que têm ação reguladora sobre os linfócitos T-auxiliar Th2 presentes no

    sítio de inflamação; aumento das propriedades de adesão ao endotélio vascular e

    aumento da capacidade de migração para os tecidos. A presença de mais de dois

    lobos nucleares no eosinófilo sugere sua ativação celular (SKUBITZ, 2004).

    Os eosinófilos são considerados células predominantemente teciduais, pois

    os órgãos-alvo para a sua localização são aqueles do trato gastrintestinal, pulmões e

    pele. Uma vez adentrados os tecidos, os eosinófilos não mais retornam à circulação.

    O número de eosinófilos nos tecidos pode permanecer elevado mesmo quando

    baixo no sangue periférico (LACY; BECKER; MOQBEL, 2004).

    No leucograma, a contagem de eosinófilo sanguíneo e o nível sérico de IgE

    podem estar elevados em várias afecções, sendo a parasitose intestinal uma das

    mais importantes (REIS et al., 2007).

  • 39

    4.4.2 Ativação Eosinofílica Mediada por Helmintos

    A literatura científica sintetiza sucintamente a relação entre eosinofilia e

    protozoários, pois existem diferentes tipos de eosinofilias, conforme o agente

    etiológico, o nível de infecção e da fase de desenvolvimento da doença, entretanto,

    é importante ressaltar que a maioria dos parasitos intestinais, principalmente

    aqueles que se encontram na luz do intestino, são capazes de provocar a eosinofilia,

    porém quando ocorre uma invasão tecidual ela é mais acentuada. Nas infecções

    parasitárias, a eosinofilia costuma ser constante e proporcional à infecção. (REIS et

    al.,2007 ).

    O aumento significativo (>5%) e duradouro dos eosinófilos em circulação é

    geralmente devido a doenças parasitárias (eosinofilia severa), alérgicas (eosinofilia

    leve a moderada) e inflamatórias ou a situações mais raras, clonais ou idiopáticas,

    que cursam com danos severos aos tecidos em consequência da infiltração

    eosinofílica. (COUISSINIER, 2006).

    A eosinofilia secundária à parasitose é geralmente devida ao ciclo biológico

    intratissular de helmintos. A reação eosinofílica é resultante de contato entre o

    parasita e as células do organismo. Quanto mais complexo for o ciclo do parasita

    dentro do organismo, passando pelo fígado (Fascíola hepatica), pulmão como no

    caso do Ascaris lumbricoides ou passando pelos músculos, maior a taxa de

    eosinofilia. Quando os parasitas se limitam ao tubo digestivo, a eosinofilia é mais

    branda. (SKUBITZ, 2004).

    A eosinofilia sanguínea varia conforme o estágio evolutivo do parasita. Na

    ascaridíase, a eosinofilia ascende nas primeiras três semanas, atingindo níveis de

    1.000 a 5.000 eosinófilos/μl, e depois decresce lentamente nas semanas

    subsequentes. Na infecção por Trichuris trichiura costuma estar associada a

    eosinofilia de baixo grau. Em relação a ancilostomíase, a eosinofilia sanguínea surge

    cerca de uma semana após a penetração transcutânea das larvas infectantes, logo

    quando elas chegam aos pulmões. A eosinofilia durante a migração larvar varia de

    indivíduo para indivíduo, oscilando na infecção aguda entre 10-25%, mas, de

    qualquer modo, no vigésimo dia da infecção já é bem marcante (SKUBITZ, 2004).

  • 40

    Quando a infecção ocorre por Strongyloides stercoralis, a cada ciclo de auto-

    infecção do parasita a eosinofilia exacerba-se podendo ser de até 60% das células

    circulante (REIS et al., 2007).

    A presença dos eosinófilos como células efetoras na destruição do parasito é

    caracterizada pela ação tóxica de seus grânulos citoplasmáticos, uma função

    importante para danificar organismos não fagocitáveis, tendo como exemplo os

    helmintos na sua fase de migração tecidual. A eosinofilia é mais significante entre os

    estágios de invasão aguda, desenvolvimento larvário e migração, acontecendo por

    ação direta ou indireta, sendo mais comum na infecção por helmintos, o que não

    ocorre regularmente em infecções por protozoários. Na espoliação direta, o parasito

    alimenta-se a partir de sangue, líquidos intersticiais, células, tecidos e reserva

    orgânica do hospedeiro, levando a quadros de anemia (PEZZI; TAVARES, 2008).

    A IgE age como anticorpo opsonizante para “colar” os eosinófilos fagocitários

    aos helmintos e permitir que as principais proteínas básicas e catiônicas dos

    eosinófilos sejam liberadas para se centrarem sob os alvos de morte extracellular

    dos helmintos. A porção Fab de IgE reconhece epítopos sobre os helmintos,

    enquanto que a porção Fc se liga a eosinófilos ativados (Figura 11). A IgE também

    promove uma inflamação para que os fagócitos sejam recrutados (ZHANG, 2006).

    Figura 11: Opsonização de helmintos por IgE e eosinófilos (ZHANG, 2006).

  • 41

    Outro fator que podemos observar é a presença de eosinofilia em algumas

    crianças, sem a presença de parasitoses. Sabe-se que a presença de eosinófilos

    aumentados pode estar relacionada a outras doenças. Entre eles destacam-se as

    doenças alérgicas (asma brônquica, febre do feno e urticária), distúrbios

    gastrintestinais (gastroenterite eosinofílica, colite ulcerativa,), hematológicas (doença

    de Hodgkin, recuperação de linfocitose), pulmão (eosinofilia pulmonar), viral

    (hepatite e mononucleose infecciosa), e após o uso de certos medicamentos como a

    penicilina, fenobarbital (HAUCK, 1999).

    Assim, a ativação do eosinófilo é um fenômeno dinâmico e contínuo no curso

    do qual a célula sofre de maneira simultânea ou sequencial uma série de

    modificações para sair do estado de célula circulante e infiltrar tecidos. Com a

    ativação, o eosinófilo se torna célula multifuncional complexa, pois tanto atua na

    inflamação com funções citotóxicas ligadas à sua capacidade de liberar mediadores

    inflamatórios proteicos e lipídicos, como tem ação regulatória da resposta

    inflamatória tissular por meio da secreção de citocinas e interação direta entre as

    moléculas de membrana com outros tipos celulares, em especial de imunidade.

    Portanto observa-se que o eosinófilo tem função benéfica, efetora ao destruir

    helmintos e intermediar reação inflamatória na asma e na alergia. (COUISSINIER,

    2006).

  • 42

    4.5 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS GEOHELMINTOSES NO BRASIL

    As doenças parasitas ainda são um importante problema de saúde pública

    tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos. Há muitos

    parasitas intestinais que podem levar à infecção humana e esses parasitas podem

    desenvolver uma ampla variedade de sintomas clínicos que dependem de doenças

    imunológicas, fisiológicas e fatores demográficos. Vários fatores, como superlotação,

    condições meteorológicas, falta ou ausência de instalações de saúde, pobreza e, em

    alguns casos, situações políticas especiais e conflitos regionais são fatores que

    afetam a disseminação de parasitas nessas regiões do mundo. Em alguns casos, os

    países desenvolvidos não estão a salvo dos impactos destrutivos de parasitas e

    muitos surtos foram relatados (SHAHDOUST et al., 2016).

    As doenças causadas pelas enteroparasitoses são comuns, principalmente

    em ambientes rurais, mas também podem ocorrer em espaços urbanos,

    dependendo da qualidade do saneamento e da ausência de cuidados com a higiene

    (ANDRADE et al., 2010).

    De acordo com dados da Organização Pan-Americana de Saúde, as

    geohelmintoses são altamente frequentes na América Latina, com prevalência

    estimada de 30%, mas alcançando 50% em comunidades vulneráveis e até 95% em

    algumas tribos indígenas (CORDÓN et al., 2008).

    Entre estas, espécies colonizam o trato gastrointestinal e tornam-se motivo de

    preocupações na morbidade global a exemplo do Ascaris lumbricoides que infecta

    mais de um bilhão de pessoas, Trichuris trichiura (795 milhões), os ancilostomídeos

    (Necator americanus e Ancylostoma duodenale) que acometem 740 milhões de

    indivíduos no mundo inteiro (WHO, 2002) Estima-se que a estrongiloidíase afeta de

    30 a 100 milhões de pessoas no mundo sendo endêmico em regiões tropicais e

    subtropicais, estimando uma prevalência superior a 25% (ANSCHAU et al., 2013).

    (FIGURA 12).

    A intensidade da infecção por Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura

    geralmente atinge seu pico em crianças de idade escolar e as infecções por

  • 43

    ancilostomídeos também podem ter considerável intensidade de infecção em

    crianças, mas geralmente mantêm-se alta na vida adulta (WHO, 2001).

    O dimensionamento da prevalência das parasitoses intestinais no Brasil tem

    sido buscado desde a década de 40 (BASSO et al., 2008). Dentre os helmintos, os

    mais frequentes no Brasil assim como no mundo são os nematelmintos Ascaris

    lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos Necator americanus e

    Ancylostoma duodenale (FERREIRA et al., 2000).

    Em municípios das regiões Norte e Nordeste brasileiro constatam-se que

    entre 2523 crianças analisadas, 36,5% estavam parasitadas por geohelminto, sendo

    Ascaris lumbricoides a mais frequente com 25%. E por meio da aplicação de

    questionários, observou-se que das 1181 crianças parasitadas 52,8% que residiam

    em zona rural viviam com mais de 5 pessoas na casa em contrapartida com 44,1%

    que residiam em zona urbana. E das 1496 crianças parasitadas 57,1% que residiam

    Figura 12: Distribuição global das HTS. Adaptado de GAHI (2017) Disponível em:

  • 44

    em zona rural vivem em casas com menos ou igual a 4 cômodos em contrapartida

    com 60,6% das crianças que residiam em área urbana (FONSECA et al., 2010).

    Sendo assim, o Ascaris lumbricoides encontra-se presente em indivíduos que

    vivem em condições de aglomeração, sendo sua prevalência maior em crianças,

    como é possível ver em crianças de áreas rurais na Amazônia (SILVA et al., 2012).

    A questão que envolve as parasitoses intestinais em nosso país torna-se

    ainda mais acentuada, uma vez que, lamentavelmente, não há uma política séria

    para controle desses parasitos como melhorias das condições socioeconômicas,

    saneamento básico, educação sanitária, além de mudanças de alguns hábitos

    culturais; dessa forma, a educação e o tratamento individual só resultarão em

    controle definitivo de medidas preventivas e melhoria dos padrões sanitários se

    forem concomitantemente implementados (ANDRADE et al., 2010).

    Porém, o Brasil está em fase de estruturação de um programa específico de

    vigilância e controle das geohelmintíases. Os portadores das parasitoses são

    detectados de forma passiva pelas unidades de saúde. Estima-se que, no Brasil, a

    prevalência do país varia entre 2 a 36% em municípios de baixo IDH – 70% em

    escolares (BRASIL, 2012).

    No período de 1995 a 2010, os serviços locais de saúde realizaram nos

    estados endêmicos em média 1.374.000 exames por ano. Neste período, foram

    detectados em média 248.775 casos positivos para Ascaris lumbricoides, 137.826

    para ancilostomideos e 82.449 para Trichuris trichiura (BRASIL, 2011). No mesmo

    período, a positividade média para ascaridíase foi de 13,7% (variação entre 2 a

    37,8%); para os ancilostomídeos foi de 8,2% (variação entre 0,3 a 25,1%); e para

    tricuríase, 5,1% (variação de 0,1 a 20,9%). Nos estados do Nordeste, foram

    detectadas altas positividades, com prevalências médias de 20,6% para A.

    lumbricoides, 11,0% para Ancylostoma spp. e 7,7% para Trichuris trichiura (BRASIL,

    2011) (FIGURA 13). O tratamento preventivo e coletivo é indicado em áreas onde o

    acesso aos serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são

    deficientes (WHO, 2011).

  • 45

    Nas últimas décadas, ocorreram importantes melhoras nas condições de vida

    e saúde da população no Brasil. As melhorias estão associadas a mudanças nas

    políticas econômicas e sociais que resultaram em benefício para o país. Entretanto,

    as doenças, os atrasos em acordos ambientais e a deficiência no saneamento

    especialmente na área rural, ainda são problemas enfrentados pelas autoridades em

    saúde como também pela sociedade (OMS, 2013).

    Visando ao fortalecimento das ações de vigilância das geohelmintíases, o

    Ministério da Saúde propõe a implantação do tratamento preventivo (coletivo) em

    crianças de 5 a 14 anos, um importante grupo de risco para as infecções por

    geohelmintos por estar em um período de crescimento físico intenso, rápido

    metabolismo e com maiores necessidades nutricionais, que, se não satisfeitas

    adequadamente, as tornam mais susceptíveis. Também, por estarem em um período

    de aprendizagem intensa, sabe-se do impacto negativo da infecção sobre as tarefas

    cognitivas e, ainda, pelas contínuas exposições ao solo e à água contaminados

    muitas sem conscientização sobre a necessidade de uma boa higiene pessoal. Essa

    proposta tem um caráter focal e considera como prioritários os municípios

    endêmicos para geohelmintíases com prevalência acima de 20%, que usualmente

    coincidem com municípios identificados no programa Brasil sem Miséria (BRASIL,

    2012).

    Figura 13: Positividade por tipo de helminto na população examinada na área endêmica, entre os anos de 1995-2010. (BRASIL, 2012).

  • 46

    4.6 PREVENÇÃO E TERAPIA MEDICAMENTOSA NO BRASIL

    No período de 1996 a 2009 foram registrados no Sistema de Informação de

    Mortalidade – SIM/MS uma média de 563 óbitos pelos principais helmintos sendo a

    ascaridíase responsável por uma média de 52,4% dos óbitos em média no período

    analisado. O sistema ainda detectou 10 óbitos por ancilostomíase e 01 por tricuríase

    no mesmo período de avaliação (BRASIL, 2012).

    O impacto negativo da infecção por geohelmintos produz, além da redução no

    desenvolvimento físico e mental, uma diversidade de quadros mórbidos que incluem

    diarreia, dores abdominais, perda de peso, até complicações como a formação de

    granulomas e processos obstrutivos que exigem intervenção cirúrgica, podendo

    inclusive levar o paciente ao óbito (BRASIL, 2016).

    As crianças em idade escolar compõem um importante grupo de risco para as

    infecções por geohelmintos, devido à contínua exposição ao solo e água

    contaminados, bem como em virtude de hábitos de higiene pessoal não adequados.

    (WHO, 2011)

    A utilização da caixa de areia para recreação, principalmente no turno

    vespertino e durante os meses mais quentes do ano, favorece a viabilidade de ovos

    de helmintos e potencializa o risco de infecção em seres humanos (CHIEFFI, 2015).

    Desenvolver junto as comunidades ações centradas em praticas educativas e

    preventivas, tais como higiene pessoal, saneamento básico e ainda legislação

    proibindo animais em praias, parques e praças, são medidas profiláticas importantes

    que podem ser tomadas (NOGARI et al., 2004).

    O tratamento preventivo periódico em escolares, recomendado pela OMS, é

    uma medida efetiva para redução da carga parasitária dos geohelmintos e das suas

    complicações. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento coletivo em

    localidades cuja prevalência seja acima de 20%, em áreas onde o acesso aos

    serviços de saúde e as condições de saneamento básico ainda são deficientes

    (BRASIL, 2012) (FIGURA 14).

  • 47

    Em 2011 foi iniciado o Plano integrado de ações estratégicas para eliminação

    da hanseníase, filariose, esquistossomose e oncocercose, tracoma e controle das

    geohelmintíases em todas as unidades da federação. O plano assume o

    compromisso de enfrentamento dessas doenças que acometem, em sua maioria,

    grupos mais vulneráveis da população brasileira. O objetivo deste inquérito é realizar

    o levantamento da prevalência dessas parasitoses no país, realizando exames

    coproscópicos em escolares na faixa etária de 5 a 14 anos de idade, com o intuito

    de subsidiar a formulação de políticas direcionadas ao seu controle. A meta proposta

    para a campanha foi a de tratar 75% dos escolares em 2013 e 80% em 2014, nos

    municípios que aderiram à ação. Nos resultados da campanha de 2014 o tratamento

    para as verminoses foi realizado em 4.754.092 crianças, o que corresponde a 84,4%

    dos escolares que participaram da ação (TABELA 1). Não receberam o tratamento

    aqueles que trouxeram o termo de recusa assinado (BRASIL, 2016b).

    Figura 14: Quadro lógico da estratégia de redução drástica da carga de geohelmintíases (BRASIL, 2012).

  • 48

    Com o objetivo de reduzir a carga parasitária dos geohelmintos (Ascaris

    lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale e

    Necator americanus) nos escolares, foi implantada a quimioprofilaxia, mediante o

    tratamento coletivo preventivo com a administração de dose única anual de

    Tabela 1: Crianças submetidas ao tratamento para as geohelmintoses. Adaptado de (BRASIL, 2016b).

  • 49

    Albendazol (comprimido de 400mg), sob a supervisão das equipes locais de saúde.

    Esse medicamento é eficaz, não tóxico, e já foi utilizado em milhões de indivíduos

    em diversos países, sendo os efeitos colaterais raros e sem gravidade (WHO, 2015)

    (TABELA 2).

    O Albendazol é o medicamento de primeira escolha, disponibilizado pelo

    Ministério da Saúde, em embalagem de 100 ou 200 comprimidos. É distribuído aos

    estados por meio do Sistema de Informação de Insumos Estratégicos – SIES, no

    módulo Endemias Focais. O nível estadual faz a distribuição dos medicamentos para

    o nível municipal (BRASIL, 2016).

    A administração de anti-helmínticos de amplo espectro como forma de

    tratamento, reduz tanto a prevalência da doença, quanto a intensidade de infecção

    no indivíduo ou na localidade tratada. O tratamento dos portadores também é uma

    forma efetiva de controle, uma vez que reduz a circulação dos vermes no ambiente

    (BRASIL, 2016).

    Tabela 2: Tratamento das verminoses com albendazol (BRASIL, 2016).

  • 50

    5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

    Com a finalização deste estudo de revisão, pode-se concluir que os casos de

    helmintoses podem ser relatados sob diferentes aspectos. Em associação à

    eosinofilia, que é o tema central deste trabalho, reconhece-se que o eosinófilo

    juntamente à resposta imunológica mediada por IgE, têm função benéfica, efetora ao

    destruir helmintos e intermediar reação inflamatória na asma e na alergia, mas

    nociva ao liberar enzimas catiônicas ou mediadores pró-inflamatórios em

    consequência à ativação.

    Em relação à anemia acompanhada de eosinofilia, pode-se indicar presença

    de parasitose associada, porém não podemos considerar isto como um achado

    específico. A eosinofilia acentua-se em muitos casos de atopia, uma vez que esta

    célula é fundamental na manutenção do processo patológico que caracteriza a asma

    e a rinite alérgica. A eosinofilia também pode existir em outras doenças como

    leucemias, hipersensibilidade à drogas, e parasitoses intestinais.

    Apesar da maioria dos artigos pesquisados afirmarem que as doenças

    causadas por geohelmintos são de alta prevalência em áreas rurais, constatam-se

    casos em áreas urbanas. Através do levantamento de dados epidemiológicos,

    observou-se ainda, grande incidência de geohelmintoses no Brasil.

    Deve-se ressaltar que o hemograma é uma importante ferramenta de

    diagnóstico e deve ser usada em conjunto aos exames coproparasitológicos, a fim

    de investigar a partir da interpretação hematológica, consequências ocasionadas

    pela helmintoses, como o surgimento de anemias e o alto número de eosinófilos.

    Por fim, para tentar diminuir a disseminação das geohelmintoses, se faz

    necessária a implantação de projetos de saneamento com uso de instalações

    sanitárias adequadas e descarte apropriado dos dejetos. Tratamento dos doentes,

    evitando que esses sejam fontes de infecção tendo em vista a prevenção. Além de

    investimento em conscientização com ênfase para os bons hábitos de higiene para

    enfim, proporcionar uma melhor qualidade de vida à população.

  • 51

    REFERÊNCIAS

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