Post on 30-Jul-2019
Guilherme Sant’Anna, MD, PhD, FRCPCAssociate Professor of PediatricsMcGill University Health Center
Ventilação mecânica e cuidados das vias aéreas
Declaração
Nenhuma relação financeira a declarar e nenhum conflito de
interesse a resolver
Sopa de letrinhas do suporte respiratório
PSV
?
??
???
BiPAP
Respiradores e modos disponíveis
IM SIMV+PSSIMV SIMV+VG
AC AC/VG
PSV APRV
HFOV HFOV/VG HFJV
NAVA
RNs ≠ crianças pequenas
Desafios únicos da ventilação do RNCrianças ≠ Adultos pequenos
RNs ≠ crianças pequenas
Circulação de transição (fetal neonatal) Caixa torácica complacente, pulmões duros Mecânica da caixa torácica desfavorável Força e resistência musculares menores Controle respiratório imaturo FR alta, com constante de tempo curta Resistência do tubo ET elevada Tubo ET sem cuff
É preciso se entender a fisiopatologia da doença
Vida fetal neonatal
Caixa torácica complacente
Pulmões com água
Força muscular limitada
Depressão respiratória
Capacidade limitada de estabelecer CRF
Cesariana e ausência de TP
Dilema e o Desafio
Ventilare salvar Ventilar
e Lesar
Desenvolvimentopulmonar fetal
Crescimento de Desenvolvimento
Pulmonar
Corticóidepré-natal Corticóide
pós natal
CorioamnioniteTP prematuro
Início da respiração Ventilação
Mecânica Oxigênio Infecção
Cannalicular StageSaccular Stage
Alveolar Stage
Displasia Broncopulmonar
DBP
Partoprematuro
Nutrição
Taxa Hídrica
Antioxidantes
Estratégias de Prevenção da Lesão Pulmonar
1. Estabilização ótima na sala de parto2. Evitar ventilação mecânica3. Terapia de reposição com surfactante4. Evitar VC excessivo5. Ventilação com VC-Alvo6. Otimizar volume pulmonar / evitar
atelectasia7. Hipercapnia permissiva / SpO2 alvo8. Ventilação de alta frequência
Sala de parto: Ambú ouNeopuff
Volume ou Pressão?
Bourns LS 104 -150BP 200
Volume vs. PressãoVolume
O fluxo é controladoCiclo ocorre quando o volume desejado é atingidoPressão aumenta passivamente
Pressão
A pressão é controladaCiclo termina quando se atinge o Ti ou quando o fluxo terminaVolume depende da complacência
Porquê ventilação com VG?
Problema é Volutrauma e não Barotrauma
Hiperventilação iatrogênica é comum
Hipocapnia é ruim para cérebro e pulmões
Efeitos da Pressão v. Volume nalesão pulmonar Hernandez, et al, J Appl Physiol 1989
Capillary filtration coefficient: measure of acute lung injury
Dreyfuss D et al. Am Rev Respir Dis. 1988;137:1159-1164.
10
8
6
4
2
0
Qwl/BWQwl/BW(mL/kg)(mL/kg)
DLW/BWDLW/BW(g/kg)(g/kg)
Albumin spaceAlbumin space(%)(%)
* *1.2
0.9
0.6
0.3
0
100
0
80
60
40
20
Lesao Pulmonar Induzida:Volutrauma, não Barotrauma
3 modos (modeloanimal):
– Pressão alta(45 cm H2O), volume alto
– Pressão baixa, volume alto
– Pressão alta (45 cm H2O), volume baixo (strapped chest & abdomen) *P<0.01.
*
Odds Ratio 95% CI PIdade gestacional 0.82 0.74-0.91 <0.001Antenatal steroids 0.51 0,34-0.76 <0.01Apg 5 min 0.87 0.78-0.96 <0.01Mech. ventilation 2.04 1.07-3.89 <0.05Max PaCO2 >60 mmHg 1.97 1.23-3.15 <0.01Min PaCO2 <39 mmHg 2.51 1.53-4.12 <0.001
PCO2 alto e baixo ↑ Risco de HIVFabres, et al, Pediatrics 2007
Os benefícios da ventilação com VG não ocorrem se o
volume não for bemdistribuído aos
pulmões abertos ”!!!
Expiration
InspirationVentilatedStable
VentilatedUnstable Unventilated
Surfactant inactivationAtelectrauma em SDR
Recruitment/de-recruitment injury
Shear forces
Volutrauma
PIP e PEEP adequados
Boa oxigenação, FiO2 baixa, lesão pulmonar mínima
OLC Prevents Lung InjuryvanKaam, et al Pediatr Res 2003
Benefícios do VG
1. Manutenção de volumes correntes relativamente constantes
2. Prevenção da hipocapnia, overdistenção e volutrauma após administração de surfactante
3. Recrutamento do volume pulmonar
4. Diminuição automática do nível de suporte de pressão durante o desmame
5. Mecanismo de compensação com estabilização do volume corrente e ventilação minuto
Desfechos No. de Estudos
No. dePacientes
RR (95% CI) ouDiferença média (95%CI)
Mortalidade 11 767 0.73 (0.51-1.05)
Qualquer tipo de HIV 11 759 0.65 (0.42-0.99) *HIV 3-4 11 707 0.55 (0.39-0.79) *DBP @ 36 sem 9 596 0.61 (0.46-0.82) *LPV cística 7 531 0.33 (0.15-0.72) *Pneumotórax 8 595 0.46 (0.25-0.86) *
Falha do modo ventilatório 4 405 0.64 (0.43-0.94) *
Qualquer hipocapnia 2 58 0.56 (0.33-0.96) *
Duração da suppl. O2 (d) 2 133 -1.68 (-2.5 to -0.88)*
Pressão vs Volume - Meta-análisePeng, et al, ADC-FNN 2014
Meta-análise do CochraneKlingenberg, et al 2017
Risco relativo oudiferença da
média95% CI
NNT(95% CI)
Óbito ou DBP - 36 sem 0.75 0.53 - 1.07 NA
DBP @ 36 sem 0.73 0.59 - 0.89 8 (5-20)
HIV 3-4 0.53 0.37 - 0.77 11 (7-25)
LPV +/- HIV grave 0.47 0.27 - 0.80 11 (7-33)
Pneumotórax 0.52 0.31 - 0.87 20 (11-100)
Hipocapnia 0.49 0.33 - 0.72 3 (2-5)
Dias em VM -1.35 -1.83 to -0.86
16 estudos = 977 infants + 4 estudos de crossover
Barreiras para usar na prática• Inércia / medo do desconhecido• Racionalização: precisa de mais evidência• Falta de entendimento da:
– Razão– Funcionalidade– Parâmetros corretos– Limitações– Tolerância com escape
Gupta, et al, AJ Perinat 2018
Volume corrente corrigido
Herber-Jonat, Ped Crit Care Med 2008
Volume Guarantido1. Ventilação com VG deve ser inciada imediatamente
2. Volume alvo = 4 - 5 mL/kg durante fase aguda
3. Usar volumes maiores em: (a) prematuros < 1000g, (b) SAM e (c) DBP moderada ou grave estabelecida
4. Limite do PIP dever 25% acima do PIP necessário para se atingir o Volume desejado (ajustado se necessário)
5. É o pH e não o PaCO2 que controla a ventilação – olhe semprepara o pH
6. Se o alarme de “Volume baixo” está soando toda hora, aumente o limite da pressão e INVESTIGAR A CAUSA
Pergunta #1
Qual dos 2 RNs precisa de um VT/kg maiorpara atingir eucapnia?
1. 540 g com SDR, 2 dias de vida
2. 980 g com SDR, 2 dias de vida
540 g com SDR, 2 dias de vida
Pergunta #1
Relationship of Birth Weight and VTMontazami,et al, Ped Pulmonol 2009
3
3.5
4
4.5
5
5.5
6
6.5
0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Weight (kg)
VT
(ml/k
g)
R= -0.563 p<0.001
ELBWRLBW *
*RLBW = Ridiculously LBW
Fisiologia (espaço morto)• Espaço morto anatômico é fixo = 2mL / kg
• Espaço morto anatômico + instrumental = 2mL / kg + EM do instrumento (0.9ml) = 2.9 ml em um RN de 1 kg
• Espaço morto anatômico + instrumental = 1.9 ml num RN de 0.5 kg
• VC = 5ml / kg
• 1 kg 5 x 1kg = 5 ml – 2.9 ml do espaço morto anatômico + instrumental = 2.1 ml
• 0.5 kg 5 x 0.5 kg = 2.5 ml – 1.9 ml espaço morto anatômico + instrumental = 0.6 ml
Ventilação alveolar = (volume corrente - volume do espaço morto) x FR
Questão #2
Qual dos dois precisa de um VC maiorpara atingir eucapnia?
1. 650 g 24 sem com 2 dias de vida
2. 650 g 24 sem com 21 dias de vida
Relação Idade Pós Natal e VC (mL/Kg)
Dias 1-2n = 251
Dias 5-7n = 185
Dias 14-17n = 216
Dias 18-21n = 176
VT(mL/kg) 5.15 + 0.6 5.24 + 0.7 5.63 + 1.0 6.07 + 1.4
PCO2 (torr) 44.0 + 5.4 46.3 + 5.2 53.9 + 7.3 53.9 + 6.2
Keszler et al, Arch Dis Child ‘09
Advertências Clínicas com VG: Desmame
1. O desmame ocorre automaticamente (“auto-desmame”)
2. Definir VT na extremidade inferior do normal
3. Se o VT estiver definido muito alto, o bebê não terá um drive respiratório e não irá “desmamar”.
4. Se o VT estiver ajustado muito baixo, haverá um excesso de WOB!
5. Pode tentar extubar quando: VT está no valor alvo ou acima dele com PIP <10-12 cm H2O ou <12-15 cm H2O em > 1 kg com FiO2 <0. 35 e bom esforço respiratório
Trabalho Respiratório @ VC diferentesPatel, et al Pediatrics 2009
Mensagem para casa É hora de abraçar o VG
Um tamanho não serve para todos
Otimize o volume pulmonar / evite atelectasias
Comece cedo!
Verificar a adequação das configurações
Re-avaliar a estratégia com frequência
Use as informações disponíveis (formas de onda)
Antes de qualquer coisa, examine o paciente!
Vias Aéreas
• Via aérea oral• Intubação oro e nasotraqueal• Máscara laringea• Aspiração do tubo traqueal
Via Aérea Oral
Correct Size
Too short Too long
Via aérea nasofaringea
Endotracheal tube as nasal airwayEndotracheal tube as nasal airway
Nasopharyngeal AirwayLength: Nostril to TragusLength: Nostril to Tragus
Laryngeal Mask Airway (LMA)
Máscara Laríngea (LMA)Técnica de Inserção:
A LMA é completamente desinsuflada para formar uma forma de cunha plana e lisa (algumas são a insuflação parcial preferida)
Um lubrificante solúvel em água é colocado na parte de trás da máscara
O paciente é colocado na posição adequada
Um dedo é colocado na superfície anterior, onde o tubo se une à máscara, o aspecto posterior da ML é empurrado ao longo do palato duro, seguindo a curvatura natural da orofaringe, até ficar sentado
A máscara achatada permite que se passe por trás da epiglote / aritenóides e que a ponta se aloje na área do esfíncter esofágico superior
CasoCaso (1)(1)
• IG = 40 sem, • PN = 2900g • Micrognatia,
retrognatia, glossoptose, fendapalatina
• Dispnéia progressiva, estridor• Distress respiratório grave, retração
subcostal, entrada de ar diminuída• Gasometria: pH = 7.22 / PCO2 =
66.6 / PO2 = 65 e HCO3 = 26.5
Distress respiratórioETT
Extubação Distress respiratório. Re-intubado com extremadificuldade, complicações: necessidade de MC, enfisemasubcutâneo e pneumotórax
2d/o 4 d/o 19d/o 28d/o
ETT trocado para LMA. Distress respiratórioresolvido 4 diasdepois
Transferidopara UTI nível II
CasoCaso (2)(2)
Intubação EndotraquealPosição da cabeça
Sedação para intubação eletiva
• Pentotal de sódio (6 mg / kg) • Propofol (1-2 mg / kg) • Ketamina (1-2 mg / kg IV ou 2-4 mg / kg IM) • Versed (0,1 mg / kg IV ou 0.2 mg / kg intranasal) • Fentanil (2-5 mcg / kg) • Morfina (0.1mg / kg) P• Precedex (dexmedetomidina, 0.1 - mcg / kg)
(Segurança e eficácia não estabelecidas para crianças)
Lâmina de laringoscópio (Miller)
Oxyscope
Intubação Orotraqueal
•Usado em situações de emergência
•Mais difícil manter no lugar • Interfere com o uso da boca pelo
bebê e lábios. •Ranhuras de palato
Intubação Nasotraqueal
• Melhor fixação • Menos extubação acidental• Menos irritação traqueal • Mais confortável • Melhor higiene bucal • Ranhuras de palato são evitadas
Endotracheal Tube SizeSame size for naso- ou orotraqueal
• 2.5 mm I.D. = <1000 gm
• 3.0 mm I.D. = 1000 – 2000 gm
• 3.5 mm I.D. = >2000 gm
Distância Tubo Endotraqueal
•Para intubação oral: – 6 cm + peso do bebê em kg
•Para intubação nasal: Veja a Tabela – 8 cm para o bebê de 1000 g – 10 cm para bebê de 2500 gm
Crown Heel Length
Nasotracheal Tube Length (cm)
30 6.50
32 7.00
34 7.50
36 8.00
38 8.25
40 8.75
42 9.25
44 9.50
46 10.00
48 10.25
50 10.50
52 11.00
54 11.50
56 12.00
58 12.50
Orotracheal IntubationToo high
Orotracheal IntubationToo low
NeoBar ET tube Holder
NeoBar ET tube Holder
Nasotracheal Intubation
Usar sonda com guia
Alligator Clamp
Nasotracheal Tube TapingSecuring the Nasal tracheal tube carefully is
time well spent
Tubo endotraquealConfirmar posição correta
• Raio x de tórax (com cabeça na posiçãoneutra)
• Ponta do Tubo deve estar:1 cm acima da carina = <1000 gm2 cm acima da carina = >2000 gm
Nome:___________________________
Comprimento (C-C):_____________________
Distância para sucção: __ cm. =
NTT length (__cm inside + __cm outside) + 3 to 5 cm
TNT tamanho:________________________
Nurse signature:___________________
Date:____________________________
Endotracheal Tube SuctioningVery Important!
Before suction After suction
Endotracheal Tube Suctioning
Catheter size:
• Use 6.5 Fr. catheter for 2.5 mm ETT
• Use 8 Fr. catheter for 3 or 3.5 mm ETT
Suction Catheter In-line suction catheter
Endotracheal Tube Suctioning• Suction ET tube every 2-4 hours and prn
• Increase FiO2
• Lubricate catheter with normal saline or sterile water, if necessary
• To prevent prolonged hypoxemia, limit duration of suctioning to minimum
Suction catheter insertion length:
Length of ET tube (inside +outside)
• + 3 cm for 1000 gm baby
• + 4 cm for 1001 – 2000 gm baby
• + 5 cm for >2000 gm baby
Endotracheal Tube SuctioningSuction of Mainbronchus
Position of baby’s head:
• Turn head to the right to suction left main stem bronchus
• Turn head to the left to suction right main stem bronchus
Endotracheal Tube Suctioning
Set suction pressure at:
-100 to - 200 cmH2O
(-80 to -150 mmHg)
Extubation1. Condition is improved and stable
2. Active and have spontaneous breathing
3. IMV rate < 20/min
4. Flip-flopped PaCO2 due to ET tube obstruction from retention of secretions or tube bevel against tracheal wall, otherwise, patient is active.
5. After ET tube suctioning, direct laryngoscopy and painting larynx with vaponephrine
6. Bubble nasal CPAP